Tieteessä alkuperäistutkimus Teemu L. Ahola LT, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri TYKS Sydänkeskus THL, Terveysosasto teemu.ahola@tyks.fi Jouni K. Johansson LT, terveydenhuollon erikoislääkäri, lääkäritutkija THL, Terveysosasto Antti M. Jula LKT, sisätautien erikoislääkäri, tutkimusprofessori THL, Terveysosasto Komplisoitumattoman hypertension lääkehoito ei vastaa hoitosuosituksia Lähtökohdat Kohonneen verenpaineen eli hypertension lääkehoidossa olevista naisista vain noin 4 % ja miehistä 5 % on hoitotavoitteessa. Yhdistelmähoidon käyttö on ollut liian vähäistä. Beetasalpaajien kyky vähentää aivohalvauksia on huonompi kuin ACE:n estäjien, ATR-salpaajien, diureettien ja kalsiumkanavan salpaajien. Tämän takia niitä ei suositella ilman erityisindikaatioita hypertension ensisijaisiksi lääkkeiksi. Tutkimuksen tavoitteena oli arvioida, noudattavatko komplisoitumattoman hypertension hoidon lääkevalinnat hoitosuosituksia? Menetelmät Kelan lääkeosto- ja erityiskorvausrekistereistä poimittiin kaikki verenpainetta alentavat lääkeostot syys-marraskuulta vuosina 2, 26 ja 211. Lääkeostoja tehneistä suljettiin tämän tarkastelun ulkopuolelle Kelan erityiskorvausrekistereistä saadun tiedon perusteella diabetesta, sepelvaltimotautia, sydämen vajaatoimintaa ja kroonisia rytmihäiriöitä sairastavat. Tulokset Kroonisen verenpainetaudin erityiskorvausoikeuden ulkopuolella olevien, verenpainelääkkeitä ostavien, määrä on 11 vuodessa 2,5-kertaistunut. Potilasta kohti laskettu keskimääräinen verenpainelääkkeiden lukumäärä lisääntyi 1,4:stä 1,6:een henkilöillä, joilla ei ollut erityiskorvausoikeutta ja 2,:sta 2,2:een niillä, joille erityiskorvausoikeus oli myönnetty. Yhtä lääkettä käyttävien hoidoista lähes 4 % perustui beetasalpaajiin, ja beetasalpaaja oli mukana 4 %:ssa kahden lääkkeen yhdistelmähoidossa ja 7 %:ssa kolmen tai useamman lääkkeen yhdistelmähoidossa. Päätelmät Kohonneen verenpaineen erityiskorvausoikeuskriteerien ulkopuolella olevan hypertension hoito on suosituksia noudattaen lisääntynyt. Yhdistelmälääkehoitoa käytetään aiempaa enemmän, mutta ei riittävästi. Beetasalpaajia määrätään runsaasti silloinkin, kun indikaatioita niiden valinnalle ei ole. Vertaisarvioitu Beetasalpaajia ei suositella ilman erityis indikaatiota hypertension ensisijaisiksi lääkkeiksi. Kohonnut verenpaine on maailmanlaajuisesti yksi merkittävimmistä ennenaikaiselle kuolemalle altistavista riskitekijöistä (1). Hypertension hoito vähentää sydän- ja verisuonitautiriskiä (2). Suomalaisten väestötutkimusten mukaan 3 vuotta täyttäneistä miehistä keskimäärin joka toisella ja naisista kahdella viidestä on kohonnut verenpaine (systolinen verenpaine vähintään 14 mmhg tai diastolinen verenpaine vähintään 9 mmhg tai lääkehoito kohonneen verenpaineen takia) (3). Lisääntyneestä suolan saannista ja alkoholin käytöstä johtuen suomalaisten verenpaineen lasku on pysähtynyt ja diastolinen verenpaine kääntynyt nousuun vuoden 27 jälkeen (4). Noin puolet hypertensiopotilaista käyttää lääkehoitoa (3,5). Lääkehoitoa käyttävistä naisista noin 4 % ja miehistä noin puolet on nykyisessä hoitotavoitteessa, joka on alle 14/9 mmhg (3,5,6). Huonoa hoitotasapainoa voivat selittää elintavat, erityisesti runsas suolan käyttö, sekundaarinen verenpainetauti, yhdistelmälääkkeiden liian vähäinen käyttö ja puutteellinen lääkehoitoon sitoutuminen (6,7,8,9,1). Lääkevalinnat ja lääkeyhdistelmät eivät ole aina olleet optimaalisia, eikä niissä ole otettu Suomen Lääkärilehti 4/216 vsk 71 219
Kirjallisuutta 1 Lim SS, Vos T, Flaxman AD, ym. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 199 21: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 21. Lancet 212;38:2224 6. 2 Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectivelydesigned overviews of randomised trials. Lancet 23;362:1527 35. 3 Koskinen S, Lundqvist A, Ristiluoma N, toim. Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 211. THL, Raportti 68/212. http://urnfi/ URN:ISBN:978-952-245-769-1 4 Laatikainen T, Jula A, Kastarinen M ym. Verenpainetasot ja hoitotasapaino FINRISKI-tutkimusalueilla 1982-212. Suom Lääkäril 213;68:183 9. 5 Borodulin K, Saarikoski L, Lund L ym. Kansallinen FINRISKI 212 -terveystutkimus Osa I: Tutkimuksen toteutus ja menetelmät. THL Raportti 22/213. http://urn.fi/ URN:ISBN:978-952-32-53-5 6 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus, julkaistu 22.9.214. www.kaypahoito.fi 7 Ahola TL, Jula AM, Kantola IM, Maki J, Klaukka T, Reunanen A. Positive change in the utilization of antihypertensive and lipid-lowering drugs among adult diabetics in Finland. Results from large national database between 2 and 26. J Hypertens 29;27:2283 93. 8 Ahola TL, Kantola IM, Maki J, Reunanen A, Jula AM. Adding a low-dose antihypertensive regimen would substantially improve the control of hypertension and reduce cardiovascular morbidity among uncomplicated hypertensive patients. Eur J Prev Cardiol 212;19:712 22. 9 Ahola TL, Kantola IM, Puukka P ym. Positive change in the utilization of antihypertensive and lipid-lowering drugs among adult CHD patients in Finland: results from a large national database between 2 and 26. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 21;17:477 85. Yhdistelmälääkehoitoa käyttävien osuus kasvoi 11 vuodessa noin 2 %. huomioon potilaan liitännäissairauksia ja muita yksilöllisiä tekijöitä riittävästi (7,8,9). Toisaalta lääkehoidon pienenkin lisäyksen on arvioitu vähentävän huomattavasti aivohalvauksia ja iskeemisiä sydäntapahtumia (8). Beetasalpaajat ovat pysyneet Suomessa eniten käytettyinä verenpainelääkkeinä, vaikka niiden teho aivohalvauksen ehkäisyssä on muihin lääkkeisiin verrattuna huonompi. Päivitetyssä kohonneen verenpaineen hoitosuosituksessa beetasalpaajia suositellaan käytettäväksi ensisijaisesti vain silloin, kun se muiden sairauksien, kuten sepelvaltimotaudin, kroonisten rytmihäiriöiden tai sydämen vajaatoiminnan johdosta on aiheellista. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida komplisoitumattoman hypertension lääkehoitoa ja siinä tapahtuneita muutoksia aikavälillä 2 211. Tiedot on poimittu Kelan lääkeosto- ja erityiskorvausrekisteristä. Tarkastelun ulkopuolelle jätettiin henkilöt, joilla oli Kelan myöntämä erityiskorvausoikeus diabeteksen, kroonisen sepelvaltimotaudin, kroonisten rytmihäiriöiden ja/tai sydämen vajaatoiminnan lääkehoitoon. Aineisto ja menetelmät Kelan lääkeosto- ja erityiskorvausrekistereistä poimittiin kaikki 3 vuotta täyttäneiden henkilöiden verenpainetta alentavat lääkeostot syysmarraskuulta vuosina 2, 26 ja 211. Henkilön katsottiin saavan verenpainetta alentavaa lääkehoitoa, mikäli hän oli hankkinut vähintään yhden lääkkeen seuraavista lääkeaineryhmistä tai niiden yhdistelmistä: beetasalpaajat, diureetit, kalsiumkanavan salpaajat, ACE:n (angiotensiinikonvertaasin) estäjät, ATR- (angiotensiinireseptorin) salpaajat, sekä muut verenpainelääkkeet (klonidiini, moksonidiini ja pratsosiini). Viimeksi mainittujen lääkkeiden ryhmää ei tässä tutkimuksessa erikseen käsitelty, sillä niiden osuudet olivat pieniä. Arvioitaessa lääkkeiden lukumäärää yhdistelmävalmisteiden kaikki verenpainetta alentavat lääkeaineet laskettiin erillisiksi valmisteiksi. Tutkimuksesta suljettiin pois ne henkilöt, joille oli myönnetty erityiskorvausoikeus sepelvaltimotaudin (korvausnumero 26), sydämen kroonisen vajaatoiminnan (korvausnumero 21), sydämen kroonisten rytmihäiriöiden (korvausnumero 27) tai diabeteksen (korvausnumero 13) lääkehoitoon. Täten muut merkittävimmät sairaudet, joiden hoitoon käytetään myös verenpainetta alentavia lääkkeitä, voitiin sulkea tutkimuksen ulkopuolelle. Jäljelle jääneet määriteltiin komplisoitumatonta hypertensiota sairastaviksi. Tähän ryhmään kuuluville voidaan myöntää erityiskorvausoikeus (korvausnumero 25), jos systolinen verenpainetaso on vähintään 2 mmhg tai diastolinen verenpainetaso vähintään 15 mmhg kuuden kuukauden mittaisen seurannan ja lääkkeettömän hoidon aikana. Tässä tutkimuksessa kroonisen verenpainetaudin erityiskorvausoikeuden piiriin kuuluvien katsottiin sairastavan vaikeaa tautimuotoa ja niiden, jotka eivät kuuluneet erityiskorvausoikeuden piiriin, katsottiin sairastavan ei-vaikeaa tautimuotoa. Tilastolliset menetelmät Kelan lääkeosto- ja rekisteriaineisto ei ole otos, vaan se kuvaa todellista tilannetta Suomessa. Siksi esim. lääkkeiden käytössä tapahtuneita muutoksia ei tarvitse analysoida tilastotieteellisin menetelmin. Analyysit suoritettiin käyttäen SAS-versiota 9.3. Tulokset on raportoitu absoluutti sina lukumäärinä, keskiarvoina ja prosentteina. Tulokset Verenpainetta alentavien lääkkeiden ostot Verenpainetta alentavia lääkkeitä ostaneiden määrä kasvoi vuoden 2 noin 67 :sta vuoden 211 noin miljoonaan henkilöön. Komplisoitumattoman hypertension hoitoon verenpainelääkkeitä ostaneiden määrä kasvoi vastaavasti noin 42 :sta noin 69 :een (kuvio 1). Eivaikeaan hypertensioon (ei erityiskorvausoikeutta) lääkehoitoa käyttäneiden määrä lisääntyi 16 prosenttia vuodesta 2 vuoteen 211, mutta erityiskorvauksen piirissä olevaan vaikeaan hypertensioon lääkehoitoa käyttäneiden määrä lisääntyi vain kolme prosenttia (kuvio 1). Yhdistelmälääkkeiden käyttö Yhdistelmähoito, jolla tarkoitetaan vähintään kahden eri tavalla vaikuttavan verenpainelääkkeen samanaikaista käyttöä, lisääntyi asteittain vuodesta 2 vuoteen 211. Ei-vaikeaa hyper 22 Suomen Lääkärilehti 4/216 vsk 71
Kuvio 1. Komplisoitumattomaan hypertensioon lääkkeitä käyttävien henkilöiden lukumäärät vuosina 2, 26 ja 211. 8 7 6 5 4 3 2 1 Taulukko 1. Kaikki Erityiskorvausoikeus Ei erityiskorvausoikeutta Yksi lääke Kaksi lääkettä Vähintään kolme lääkettä Komplisoitumatonta hypertensiota sairastavat ja verenpainelääkkeitä käyttävät suomalaiset vuosina 2, 26 ja 211. Tulokset esitetty keskiarvoina ja prosentteina. Lukumäärä, n 425 41 584 653 693 229 Ikä, v 63 64 65 Erityiskorvausoikeus 1 62 65 67 Ei erityiskorvausoikeutta 61 62 63 Naisia, % 61 6 58 Erityiskorvausoikeus 1 59 58 57 Ei erityiskorvausoikeutta 65 63 59 Keskimääräinen verenpainelääkkeiden 1,8 1,8 1,8 lukumäärä, n Erityiskorvausoikeus 1 2, 2,1 2,2 Ei erityiskorvausoikeutta 1,4 1,5 1,6 Yhdistelmälääkehoito, % 51 55 55 Erityiskorvausoikeus 1 61 7 74 Ei erityiskorvausoikeutta 34 4 42 Kiinteät lääkeyhdistelmät, % 34 35 32 Erityiskorvausoikeus 1 39 44 45 Ei erityiskorvausoikeutta 25 25 23 1 Henkilöt, joilla on erityiskorvausoikeus krooniseen verenpainetautiin (Kelan korvausnumero 25). tensiota sairastavien yhdistelmälääkkeiden käyttö lisääntyi keskimäärin 1,4:stä 1,6:een ja vai keaa hypertensiota sairastavien keskimäärin 2,:sta 2,2:een (taulukko 1). Yhdistelmälääkehoitoa käyttävien osuus kasvoi 11 vuodessa molemmissa ryhmissä noin 2 %. Kiinteiden lääkeyhdistelmien käyttö lisääntyi, vaikka niiden osuus yhdistelmähoidosta väheni ei-vaikeaa hypertensiota sairastavilla 19 % ja taudin vaikeaa muotoa sairastavilla 3 % (taulukko 1). Vähintään kolmea verenpainelääkettä käytti tutkimusvuosina 8 12 % ei-vaikeaa hypertensiota sairastavista ja 27 36 % vaikeaa hypertensiota sairastavista henkilöistä (kuvio 1). Lääkevalinnat Beetasalpaajat olivat eniten käytettyjä verenpainelääkkeitä komplisoitumattoman hypertension hoidossa vuosina 2, 26 ja 211 (kuvio 2). Beetasalpaajien käyttö lisääntyi määrällisesti, vaikka niiden suhteellinen osuus muihin verenpainetta alentaviin lääkkeisiin verrattuna väheni seuranta-aikana 51 prosentista 45 prosenttiin. Beetasalpaajia käytettiin eniten ei-vaikean hypertension hoitoon (kuvio 2). Ne olivat eniten käytetty lääkeaineryhmä vaikean hypertension hoidossa vuonna 2, mutta menettivät vuonna 26 johtoasemansa diureeteille. Niin yhden lääkkeen kuin yhdistelmähoidossakin reniiniangiotensiinijärjestelmää (RAS) estävien lääkkeiden, erityisesti ATR:n salpaajien, käyttö lisääntyi huomattavasti (kuvio 3). Monoterapiana käytetyistä lääkkeistä beetasalpaajat olivat tutkimusvuosina eniten käytetty lääkeaineryhmä komplisoitumattoman hypertension hoidossa (kuvio 3). Vuonna 211 noin 4 % yhden lääkkeen hoidoista toteutui beetasalpaajilla ja noin 44 % ACE:n estäjillä tai ATRsalpaajilla. Eniten käytetty kahden lääkkeen yhdistelmä oli RAS-estäjä yhdessä diureetin kanssa, mutta vuodesta 26 vuoteen 211 RAS-estäjän ja kalsiumkanavan salpaajan yhdistelmä lisääntyi suhteellisesti eniten (kuvio 3). Beetasalpaajat olivat kuitenkin vielä vuonna 211 mukana noin 4 %:ssa kahden lääkkeen yhdistelmähoidossa ja 7 %:ssa vähintään kolmen lääkkeen yhdistelmähoidossa (kuvio 3). Pohdinta Komplisoitumattoman hypertension lääkehoito lisääntyi 11 vuodessa. Kroonisen verenpaine Suomen Lääkärilehti 4/216 vsk 71 221
Kuvio 2. Verenpainetta alentavien lääkeaineryhmien käyttö komplisoitumattomassa hypertensiossa vuosina 2, 26 ja 211. 35 3 25 2 15 1 5 15 12 9 6 3 2 15 1 5 1 Kastarinen M, Antikainen R, Peltonen M ym. Prevalence, awareness and treatment of hypertension in Finland during 1982-27. J Hypertens 29;27:1552 9. 11 Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 29;338:b1665. Kaikki henkilöt Erityiskorvattavuus Ei erityiskorvausoikeutta Beetasalpaajat Diureetit ATR-salpaajat Kalsiumkanavan salpaajat ACE:n estäjät Diureetit Beetasalpaajat ATR-salpaajat Kalsiumkanavan salpaajat ACE:n estäjät Beetasalpaajat Diureetit ATR-salpaajat ACE:n estäjät Kalsiumkanavan salpaajat taudin erityiskorvausoikeuden piirissä olevien määrä pysyi oleellisesti ennallaan, mutta ei-vaikean hypertension lääkehoidossa olevien määrä kasvoi 2,5-kertaiseksi. Eri tavalla vaikuttavien lääkkeiden määrä laskettuna hoidettavaa kohti lisääntyi ei-vaikeaa ja vaikeaa komplisoitumatonta hypertensiota sairastavien hoidossa keskimäärin,2 lääkkeellä. Hoitosuosituksista poiketen beetasalpaajat ovat edelleen eniten käytetty lääkeryhmä komplisoitumattoman hypertension monoterapiassa, ja niitä käytettiin vuonna 211 suhteellisesti enemmän ei-vaikeaan kuin vaikeaan hypertensioon. Ei-vaikean hypertension hoidon yleistyminen noudattaa Kohonneen verenpaineen Käypä hoito -suosituksia (6). Lääkehoito suositellaan aloitettavaksi jo silloin, kun Kelan erityiskorvausoikeuskriteerit eivät täyty. Erityiskorvausoikeuksien piirissä olevien määrä tuleekin tulevaisuudessa vähenemään, jos korvattavuuskriteereitä ei lievennetä. Hoitosuositusten mukaan lääkehoito aloitetaan, jos lääkkeettömästä hoidosta huolimatta systolinen tai diastolinen paine ylittää raja-arvot 14 ja 9 mmhg ja kohonnut painetaso on varmistettu kotimittauksin tai pitkäaikaisrekisteröinnin avulla (6). Kela myöntää erityiskorvausoikeuden kroonisen verenpainetaudin lääkehoidolle, jos sydän- ja verisuonitaudin riskitekijöistä ja kohde-elinvaurioista riippuen systolinen painetaso on vähintään 18 2 mmhg tai diastolinen painetaso vähintään 95 15 mmhg. Lääketieteelliset perusteet erityiskorvausoikeuksien edellyttämien painerajojen alentamiseen ovat olemassa (6). Toisaalta huhtikuussa 213 voimaan tulleen lääkevaihdon (geneerinen substituutio) myötä verenpainelääkitysten kustannusten pienentyminen on vähentänyt erityiskorvausoikeuden merkitystä suhteessa peruskorvattavuuteen. Yhdistelmähoito Terveys 2 -tutkimuksen perusteella 3 % suomalaisista verenpaineen lääkehoitoa käyttävistä aikuisista oli vuonna 2 hoitotavoitteessa alle 14/9 mm Hg (8). Lääkehoidon tehostamisen vaikutuksia selvitettiin Malcolm R. Law:n matemaattista mallia hyödyntäen (11). Sen mukaan laskettiin, että kun lääkehoitoa tehostetaan yhdellä ja tarvittaessa kahdella lääkkeellä ja nykyisillä annossuosituksilla niille, jotka eivät olleet hoitotavoitteessa, hoitoisuus lisääntyy 67 prosenttiin (8). Tehostetun hoidon laskettiin vähentävän hoidossa olevien aivohalvauksia 28 % ja sydäninfarkteja 21 % (8). Lääkehoidon tehostamiseen tulisi siksi panostaa. Terveys 211 -tutkimuksen mukaan hypertension lääkehoitoa käyttävistä 4 % oli hoitotavoitteessa (< 14/9 mmhg) (3,6). Tämän tutkimuksen mukaan potilasta kohti laskettu verenpainelääkkeiden määrä lisääntyi 11 vuodessa keskimäärin,2 lääkkeellä. Ei-vaikeaa hypertensiota sairastavat käyttivät keski 222 Suomen Lääkärilehti 4/216 vsk 71
Kuvio 3. Verenpainetta alentavien lääkeaineryhmien käyttö monoterapiassa ja yhdistelmälääkehoidossa. 12 1 8 6 4 2 1 8 6 4 2 8 7 6 5 4 3 2 1 Monoterapia Kahden lääkkeen yhdistelmä Kolmen ja tai useamman lääkkeen yhdistelmä Beetasalpaajat ATR-salpaajat ACE:n estäjät Kalsiumkanavan salpaajat Diureetit RAS-estäjä ja diureetti RAS-estäjä ja beetasalpaaja RAS-estäjä ja kalsiumkanavan salpaaja Beetasalpaaja ja kalsiumkanavan salpaaja Beetasalpaaja ja diureetti RAS-estäjä, beetasalpaaja ja diureetti RAS-estäjä, kalsiumkanavan salpaaja ja diureetti RAS-estäjä, beetasalpaaja ja kalsiumkanavan salpaaja Diureetti, beetasalpaaja ja kalsiumkanavan salpaaja määrin 1,6 ja taudin vaikeaa muotoa sairastavat keskimäärin 2,2 lääkettä. Molemmat ryhmät huomioiden keskimääräinen verenpainelääkkeiden lukumäärä säilyi silti 1,8 lääkkeessä, koska ei-vaikeaa hypertensiota sairastavien osuus kasvoi merkittävästi. Ei-vaikean hypertension hoitoon tarvitaan vähemmän lääkkeitä kuin vaikean hypertension hoitoon. Tulosten mukaan näyttää siltä, että kohonneen verenpaineen hoidossa tyydytään taudin vaikeusasteesta riippumatta suosituksia korkeampiin painetasoihin, vaikka hoitotavoite olisi useimmiten saavutettavissa hoitoa tehostamalla. Elintapahoidon toteutumiseen tämä tutkimus ei anna vastauksia. Aiempien tutkimusten mukaan elintapahoito toteutuu perusterveydenhuollossa huonosti, jos lainkaan (12). Lääkevalinnat Verenpaineen nousu johtuu ääreisverenkierron vastuksen asteittaisesta suurenemisesta ja suurten valtimoiden kimmoisuuden vähenemisestä. Beetasalpaajien vaikutus perustuu sydämen lyöntitiheyden ja minuuttitilavuuden pienenemiseen. Ääreisverenkierron vastukseen ja suurten valtimoiden jäykkyyteen ne eivät vaikuta ehkä nebivololia ja karvedilolia (jolla on myös alfasalpaajavaikutus) lukuun ottamatta (13). Beetasalpaajat vähentävät vasemman kammion hypertrofiaa huonommin kuin muut lääkkeet. Aivohalvausten estossa muut verenpainetta alentavat lääkkeet ovat beetasalpaajia tehokkaampia (14,15). Hemodynamiikan ja tautitapahtumien eston kannalta paras kohonneen verenpaineen hoito toteutuu nykytiedon perusteella Käypä hoito -suosituksessa esitetyillä lääkkeettömän ja lääkehoidon keinoilla. Komplisoitumattoman hypertension ensisijaisiksi lääkkeiksi suositellaan ACE:n estäjää tai ATR-salpaajaa, kalsiumkanavan salpaajaa ja pieniannoksista diureettia sekä näihin perustuvia yhdistelmähoitoja (6). Tämän tutkimuksen mukaan beetasalpaajat ovat olleet ja ovat edelleen yleisimmin käytetty verenpainelääke. Beetasalpaajia käytettiin yleisimpänä ensilinjan lääkkeenä silloinkin, kun niiden käytölle ei ollut erityisindikaatiota, kuten oireinen sepelvaltimotauti, sairastettu sydäninfarkti, krooninen rytmihäiriö tai sydämen vajaatoiminta. Vasodilatoivien beetasalpaajien karvedilolin ja nebivololin yhteenlaskettu osuus kaikista beetasalpaajista oli seuranta-aikana pieni, vain noin 5 7 prosenttia. Näillä lääkkeillä ei kuitenkaan ole näyttöä hypertensiopotilaiden tautitapahtumien estosta (16). RAS-estäjien käyttö yksin ja yhdistelmissä lisääntyi. ACE:n estäjän tai ATR-salpaajan ja diureetin yhdistelmät olivat yhdessä yleisimmin käytetty kahden lääkeryhmän yhdistelmähoito. Suomen Lääkärilehti 4/216 vsk 71 223
12 Niiranen TJ, Leino K, Puukka P, Kantola I, Karanko H, Jula AM. Lack of impact of a comprehensive intervention on hypertension in the primary care setting. Am J Hypertens 214;27:489 96. 13 Ripley TL, Saseen JJ. betablockers: a review of their pharmacological and physiological diversity in hypertension. Ann Pharmacother 214;48:723 33. 14 Khan N, McAlister FA. Re-examining the efficacy of beta-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis. Can Med Assoc J 26;174:1737 42. 15 Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 25;366:1545 53. 16 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K ym. 213 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 213;34:2159 219. 17 Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB ym. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA 22;288:1491 8. 18 Yusuf S, Teo KK, Pogue J ym. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 28;358:1547 59. 19 Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. New-onset diabetes and antihypertensive drugs. J Hypertens 26;24:3-1. Sidonnaisuudet Teemu L. Ahola: apuraha (Valtion tutkimusrahoitus, Kela), matkakorvaus (Suomen Verenpaineyhdistys), luentopalkkiot (St. Jude Medical Finland, KSSHP/koulutusyksikkö), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Medtronic, Bayer Pharma). Jouni K. Johansson ja Antti M. Jula: ei sidonnaisuuksia. Tämä on perustellusti looginen ja hyvä valinta kahden verenpainetta alentavan lääkkeen yhdistelmäksi essentiaalista komplisoitumatonta hypertensiota sairastaville (6,17). Positiivista oli myös se, että RAS-estäjän ja kalsiumkanavan salpaajan lääkeyhdistelmän käyttö kasvoi, erityisesti vuodesta 26 vuoteen 211. Epäsuotuisaa ACE:n estäjän ja ATR-salpaajan yhteiskäyttöä ei juurikaan esiintynyt (18). Kahden lääkkeen valinnassa tapahtui pääsääntöisesti positiivista kehitystä, joskin hieman ei-toivottavana muutoksena voidaan pitää myös beetasalpaaja-diureettiyhdistelmän käytön kasvua. Kyseistä yhdistelmää tulisi välttää, etenkin jos potilaalla on suurentunut riski sairastua diabetekseen. Beetasalpaaja-diureettiyhdistelmän käyttäjillä diabeteksen riski on suurin verrattuna muita verenpainelääkeyhdistelmiä käyttäviin (6,19). Vähintään kolmen lääkkeen yhdistelmissä yleisin oli RAS-estäjän, beetasalpaajan ja diureetin kombinaatio ja vasta toiseksi yleisin RASestäjän, kalsiumkanavan salpaajan ja diureetin kombinaatio, jota hoitosuositusten mukaan pidetään suositeltavimpana kolmen lääkkeen yhdistelmänä (16). Kohonneen verenpaineen hoidossa tyydytään taudin vaikeusasteesta riippumatta suosituksia korkeampiin painetasoihin. Tutkimuksen luotettavuus Suljimme tutkimuksestamme pois erityisryhmät (Kelan erityiskorvausnumerot 13, 21, 26 ja 27). Tästä huolimatta saattoi tutkimusaineistossa mukana olevilla henkilöillä esiintyä elinkomplikaatioita (esim. vasemman kammion hypertrofia), sillä sydämen ultraäänitutkimuksista tai EKG-rekisteröinneistä ei ollut tutkimuksessamme tietoa. Tämän takia käyttämämme termi komplisoitumaton hypertensio on hieman epätarkka. On mahdollista myös, että tutkimaamme kohderyhmään on jäänyt joitakin sydämen vajaatoimintaa, sepelvaltimotautia ja kroonisia rytmihäiriöitä sairastavia potilaita, koska uutta erityiskorvaushakemusta ei aina välttämättä tehdä, jos olemassa oleva erityiskorvausoikeus kattaa tarvittavan lääkityksen. TÄSTÄ ASIASTA TIEDETTIIN Vain alle puolet kohonneen verenpaineen lääkehoitoa käyttävistä on hoitotavoitteessa. Yhdistelmähoidon käyttö on liian vähäistä beetasalpaajia käytetään runsaasti kohonneen verenpaineen hoitoon. TÄMÄ TUTKIMUS OPETTI Verenpainetaudin erityiskorvauskriteerien ulkopuolella olevan hypertension hoito on suosituksia noudattaen lisääntynyt 11 vuodessa. Yhdistelmähoito on lisääntynyt, mutta ei riittävästi beetasalpaajia määrätään runsaasti silloinkin, kun indikaatioita niiden valinnalle ei ole. Yhdistelmähoitoa tulisi lisätä kiinnittäen samalla tarkempaa huomioita suositusten mukaisiin lääkevalintoihin. Tutkimusaineisto koostui kolmesta eri aikapisteestä, ja se sisälsi vuosilta 2, 26 ja 211 kaikki Suomessa ostetut kohonneen verenpaineen hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden ostot. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin lähemmin ainoastaan suurimpia verenpainetta alentavia lääkeaineryhmiä, joihin kuuluivat beetasalpaajat, diureetit, kalsiumkanavan salpaajat, ACE:n estäjät sekä ATR-salpaajat. Rekisteritarkastelun etuna on, että Kelan rekisteristä nähdään ne potilaat, jotka ovat kyseistä lääkettä todella ostaneet verrattuna siihen, että tarkasteltaisiin niitä lääkkeitä, jotka potilaalle on määrätty. Toisaalta tämänkään rekisterin perusteella emme voi olla varmoja siitä, että kaikki potilaat olisivat käyttäneet ostamiaan lääkkeitä säännöllisesti. On myös mahdollista, että joissakin tapauksissa verenpainelääkitys vaihtui kolmen kuukauden poiminta-ajan kuluessa. Tuolloin henkilö on virheellisesti tullut luokitelluksi sekä uusien että vanhojen lääkkeiden käyttäjäksi. Lääkkeitä vaihtaneiden osuus on arviomme mukaan kuitenkin siinä määrin pieni, ettei sillä ole merkitystä tutkimustuloksiin. Verenpainetta alentavaa lääkettä voidaan myös määrätä muuhun kuin kohonneen verenpaineen hoitoon. Esimerkiksi beetasalpaajia on voitu määrätä rytmihäiriöiden ja essentiaalisen vapinan hoitoon, beetasalpaajia ja ATR-salpaajia migreenin hoitoon, kalsiumkanavan salpaajia Raynaud n oireeseen ja diureetteja turvotus 224 Suomen Lääkärilehti 4/216 vsk 71
ten vähentämiseen. Suurin osa ostetuista beetasalpaajistakin on todennäköisesti määrätty kohonneen verenpaineen hoitoon. Tämä on pääteltävissä muun muassa siitä, että propranololin osuus kaikista ostetuista verenpainetta alentavista lääkkeistä oli 5 % vuonna 2 ja 4 % vuonna 211. Päätelmät Kroonisen verenpainetaudin erityiskorvausoikeuden ulkopuolella olevien, eli lievempää hypertensiota sairastavien lääkehoito lisääntyi vuosien 2 ja 211 välillä 2,5-kertaiseksi. Vastaavasti vaikean hypertension hoidossa olevien määrä säilyi ennallaan. Verenpainetta alentavien lääkkeiden määrä lisääntyi hoidettavaa kohti keskimäärin,2 valmisteella sekä ei-vaikeaa että vaikeaa hypertensiota sairastavien ryhmissä. Beetasalpaajia käytetään edelleen yksin ja yhdistelmissä paljon ja ilman erityisindikaatiota. Kohonneen verenpaineen yhdistelmähoitoa tulisi lisätä kiinnittäen samalla tarkempaa huomioita oikeisiin lääkevalintoihin elintapahoitoa unohtamatta. Tehokkaammalla hoidolla ja paremmilla valinnoilla voitaisiin olennaisesti vähentää hoidossa olevien tautitaakkaa. Tutkimusryhmä kiittää Kelaa saamastamme aineistosta sekä apurahasta, jotka ovat mahdollistaneet tämän tutkimuksen tekemisen. English summary www.laakarilehti.fi in english Prescription drug treatment of uncomplicated hypertension doesn t follow recommendations Suomen Lääkärilehti 4/216 vsk 71 225
English summary Teemu L. Ahola M.D., Ph.D., Specialist in Cardiology and Internal Medicine Heart Center, Turku University Hospital Department of Health, National Institute for Health and Welfare Turku, Finland teemu.ahola@tyks.fi Jouni K. Johansson Antti M. Jula Prescription drug treatment of uncomplicated hypertension doesn t follow recommendations Background On average, about 4 percent of the treated hypertensive women, and 5 percent of the men, have blood pressure (BP) levels within current recommendations. Utilization of combination therapy for hypertension has been too low. Beta-blockers are less effective than other antihypertensive drugs in reducing strokes. Betablockers are therefore not recommended as a first-line antihypertensive drug for hypertension. Methods Comprehensive information on all antihypertensive drugs purchased in Finland was gathered from the database of the Social Insurance Institution of Finland during three months (September, October and November) in the years 2, 26 and 211. We excluded from this study subjects who were eligible for reimbursed medication for diabetes, coronary heart disease, chronic heart failure or chronic cardiac arrhythmias. Results In the 11-year period studied the use of antihypertensive medication has increased 2.5-fold among subjects with non-severe hypertension, whereas the number of severely hypertensive subjects treated has remained unchanged. The mean number of antihypertensive drugs per patient increased during the period studied from 1.4 to 1.6 for subjects with non-severe hypertension and from 2. to 2.2 for subjects with severe hypertension. Forty percent of the subjects on monotherapy or dual therapy used beta-blockers, whereas 7 percent of the subjects who were using a combination of at least 3 antihypertensive drugs used beta-blockers. Conclusions Treatment of non-severe hypertension has increased following the recommendations of the current evidencebased hypertension guidelines. The use of combination drug therapy in the management of hypertension has also increased but is still not optimal. Beta-blockers are frequently prescribed as a first-line antihypertensive drug for hypertension without a clear medical need. 225a Suomen Lääkärilehti 4/216 vsk 71