Pulmonaali hypertensio perioperatiivinen hoito Markku Salmenperä Angiologiayhdistys 1.4.2011
Pulmonaalihypertensio perioperatiivisena haasteena PAH potilaan kirurgia Koholla oleva keuhkoverenkierron vastus preoperatiivisesti pitkään seurattu AS HTx Regionaarisen alveolihypoksian aiheuttama vasokonstriktio (HPV) yhden keuhkon ventilaatio COPD OSA Keuhkojen reperfuusion lisäämä keuhkoverenkierron vastus CPB Keuhkonsiirto Protamiinireaktio Pulmonaaliendarterektomian anestesia
Pulmonaalihypertension määritelmä PAMP > 25 mmhg levossa lisäksi PVR > 240 dyne. sec. cm -5 TPG > 12 mmhg jos PCWP > 15 ja/tai TPG < 12 mmhg mukana postkapillaarista hypertensiota (vasemman eteisen paineen nousu) Vaikeusasteet 25-35 mmhg mild 35-45 mmhg moderate > 45 mmhg - severe
Pulmonaalihypertensio oikea kammio jälkikuormaherkkyys Trying to succeed when the right ventricle fails. McDonald MA; Ross HJ Current Opinion in Cardiology. 24(3):239-45, 2009 May.
Pulmonaalihypertensio oikea kammion paine RV iskemia
Pulmonaalihypertensio oikea kammio RV iskemia, diastolinen LV dysfunktio NORMAL PULMONARY HYPERTENSION The right ventricle in pulmonary hypertension. Chin KM; Kim NH; Rubin LJ Coronary Artery Disease. 16(1):13-8, 2005 Feb.
Leikkausriski ja hemodynaamisen hoidon päämäärät ja tarve riippuvat oikean kammion ja keuhkoverenkierron adaptaatiotilasta(remodeling) Ei invasiivista hemodynamiikan monitorintia - Verivolyymin ylläpito PA-katetri, TEE - inotropia, vasodilaattorit Inoperaabeli VAD?, HL-Tx?
PH:n liittyvä leikkausriski ( eisydänkirurgiassa ) 1/3 Kolme potilassarjaa n kuolleisuus morbidity 145 7% 42% (Ramakrishna et al, JACC 2005; 45: 1691-1699) 28 18% 14% (Minai et al, Conn Med 2006; 70: 239-243) 28 7% 29% (Price LC et al 2010; Eur Respir J 2010; 35: 1294-1302)
PH:n liittyvä leikkausriski ( eisydänkirurgiassa ) 2/3 WHOn luokka >3 (4) potilaat eivät elektiivisen leikkaushoidon piirissä WHOn luokka >1 (2-3) potilaiden leikkausriski huomattava (ainakin 10x) Keuhkoleikkausten riski erityisen suuri (Cave! biopsiat) Pitkä leikkausaika lisää riskiä Puudutukset aina kun mahdollista Leikkaustulokset parantuneet viime vuosina parantunut PH:n hoito parantunut perioperatiivinen hoito
PH:n liittyvä leikkausriski (LTx ja periportaalinen hypertensio, Ramsay M, Curr Opin Anesth 2010; 23: 145-150) 3/3 5-6% kirroosipotilaista, jotka transplantaatiokandidaatteja MPAP > 50 mmhg, vasoreaktiivisuustesti kontraindikaatio LTx:lle Arvioidaan dopplerilla TI-jetistä, jos RVSP > 35 mmhg oikean puolen katetrisaatio ja vasoreaktiivisuustesti Oikean puolen arvio toistetaan puolen vuoden välein Leikkauksen aikana MPAP pyritään pitämään < 35 mmhg Samanaikainen keuhkojen- ja maksansiirto?
Mitä anestesiologi ja tehohoitolääkäri voi tehdä PH potilaan leikkausriskin pienentämiseksi Anestesian syvyys Ventilaatio Normotensio Inotropia Keuhkoverenkierron vastuksen laskeminen
PH potilaan ventilaatio 1/2 Korkea FiO 2 HPV:n hillitsemiseksi. SaO 2 > 92% Vältä akuuttia hyperkarbiaa. Permissiivinen hyperkapnia huono ajatus näillä potilailla. V-v ECMO ajoissa. Matala PEEP ja ilmatiepaine
PH potilaan ventilaatio - PaCO2 2/2 Salmenperä M et al, Anesthesiology 1986; 64: 311- Viitanen A et al, Anesthesiology 1990; 73; 393-
Akuutti oikean kammion vajaatoiminta PHpotilaalla - hemodynaaminen arviointi MPAP laskee! CI laskee CVP koholla CVP/PCWP > 0.6 tamponaatio-hemodynamiikka oliguria-anuria TEE: iso oikea puoli (vs vasen), septumin siirtymä
Inotroopit PH potilaalla oikean kammion vajaatoiminnassa RV vaste vain hypertrofiassa LV-inotropia ehkäisee keuhkoödeemaa pulmonaalivasodiltaatiovasteeseen liittyen Inotrooppivalinta Noradrenaliini Milrinoni Dobutamiini < 5 g/kg/min Levosimendan heikko pulmonaalivasodilataattori?
Pulmonaalivasodilataattorit 1/2 Treatment of pulmonary arterial hypertension. Humbert M; Sitbon O; Simonneau G New England Journal of Medicine. 351(14):1425-36, 2004 Sep 30.
Pulmonaalivasodilataattorit 2/2 Endoteliini polku Endoteliinin reseptorien salpaajat: sentaanit (bosentan, ambrisentan, sitaksentan) - ei akuutti käyttöä... vielä Typpioksidi polku NO donorit: (nitroprussidi, nitroglyseriini) ino PDE-V-inhibiittorit: sildenafil (Revatio ) Prostaglandiinipolku PDE-III-inhbiittorit: milrinoni (Primacor ) prostasykliinin johdokset: epoprostenol (Flolan ), iloprost (Ilomedin, Ventavis )
Inhaloitavat pulmonaalivasodilaattorit annostelun edut Keuhkoselektiivisyys (ino>i-iloprost) Vaikutus rajoittuu ventiloiduille alueille eivät aiheuta hypoksemiaa Inhaled nitric oxide therapy in adults. Griffiths MJ; Evans TW New England Journal of Medicine. 353(25):2683-95, 2005 Dec 22.
ino keuhkoselektiivinen? Creagh-Brown BC et al, Critical Care 2009; 13
Perioperatiivisen pulmonaalihypertension hoito Meilahden sairaalassa Keuhkoprotektiivinen ventilaatio, PEEP + FiO2 niin, että SaO2 > 92%, normokarbia Sinusrytmi (eteistahdistus), syke 80-100 /min Noradrenaliini, tarvittaessa vasopressiini, MAP>70 mmhg Milrinoni ino 20-40 ppm, MPAP < 25-35 mmhg Sildenafil 20 mg nml, Revatio iv? VAD, ECMO