AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖT JA MASENNUS Risto Vataja Ylilääkäri, HUS Psykiatria/ Gero-neuro-päihdepsykiatrian linja Sidonnaisuudet: Vakuutusoikeuden asiantuntijajäsen VALVIRAn pysyvä asiantuntija
Aivohalvauksen jälkeiset neuropsykiatriset oireet Häiriö Vallitsevuus (Metaanalyyseissa) Keskeiset piirteet Masennus 31% Alakulo, anhedonia, uupumus Ahdistuneisuus 18% Huolestuneisuus, levottomuus, äreys, keskittymisvaikeudet, jännittyneisyys, unettomuus PTSD: traumaperäinen stressihäiriö 10 % Takautumat, välttämiskäyttäytyminen, kognition, kireä virittyneisyys, kognition ja emootioiden ongelmat Apatia 35% Mielenkiinnon ja motivaation menetys, tunteiden latistuminen Aggressiivisuus 15-50% Hoitotilanteissa tai jatkuvasti Psykoosi 3-8 % Harhaluulot, aistiharhat Impulsiivisuus, estottomuus 10 % Sosiaalisesti sopimaton käytös, kontrolloimattomuus Ferro J ym. Nat Rev Neurology 2016
AIVO- VERENKIERTO HÄIRIÖT Aivohalvauksen jälkeinen depressio Hiljainen AVH depressio: vaskulaarinen depressio
Depressio AIVO- VERENKIERTO HÄIRIÖT Aivohalvauksen jälkeinen depressio Hiljainen AVH depressio: vaskulaarinen depressio
AIVOHALVAUKSEN JÄLKEISET OIREET JA OIREYHTYMÄT Neurologiset/ somaattiset Halvausoireet Tajunnan häiriöt Somaattiset komplikaatiot: sydäninfarkti, laskimotromboosi ym. Neuropsykologiset Muistivaikeudet ja dementia Puheen häiriöt Toiminnanohjaukse n häiriöt Hahmotuksen häiriöt ym. Neuropsykiatriset Masennus Ahdistuneisuus Apatia Psykoottiset oireet ym. Toimintakyvyn heikentyminen Elämänlaadun heikentyminen Laitoshoito
MASENNUKSEN KEHITTYMISEEN VAIKUTTAVIA TEKIJÖITÄ Keskushermoston biologiset vauriot Persoonallisuus: resilienssi, neurotisismi Muut sairaudet, lääkitykset Perimä Aikaisempi masennus tai muu psykiatrinen oireilu Masennus Kognition häiriöt ml. dysfasia Terveyden menetys, toimintakyvyn menetys, roolimuutokset Post-traumaattinen stressi Ympäristö, omaiset ym.
AVH JÄLKEISEN DEPRESSIO: KESKUSHSERMOSTO JA BIOLOGISET TEKIJÄT Välittäjäainejärjestelmät: 5-HT, dopamiini, noradrenaliini ym Neuroinflammaatio; sytokiiniaktivaatio (IL-1, Il-6, IL-18, TNF-a) Neuroendokriininen: hypotalamus-aivolisäkeakselin stressihormonituotanto haitallisia vaikutuksia laajasti elimistöön, CNS plastisiteettiin, kasvutekijätuotantoon, hippocampuksiin Valkean ja harmaan aineen vaurioituminen ja rappeutuminen, hermorataverkoston vaurioituminen ja rappeutuminen
HERMOVERKOSTOJEN VAURIOITUMINEN JA AIVOHALVAUKSEN JÄLKEINEN MASENNUS
Bejjani ym NEJM 1999
Fronto-subkortikaaliset ratajärjestelmät (otsalohkopiirit) Viisi erillistä mutta anatomisesti läheistä piiriä 1. Motorinen piiri 2. Silmien liikkeistä vastaava piiri 3. Dorsolateraalinen piiri: Kognitio 4. Cingulumin etuosasta lähtevä piiri: Motivaatio 5. Orbitofrontaalinen piiri: Sosiaalinen kontrolli, impulssikontrolli, affektin kontrolli Alexander ym. Prog Brain Res 1990 Davidson R ym. Science 2000 Tang W ym. J Ger Psychiatry and Neurology 2011
PITKÄLLE EDENNYT SUBKORTIKAALINEN VASKULAARINEN SAIRAUS T 2 T 1 Valkean aineen muutokset Atrofia Pienet syvät infarktit (lacunat)
AIVOHALVAUKSEN JÄLKEISEN MASENNUKSEN MERKITYS
MASENNUKSEN VALLITSEVUUS AIVOHALVAUKSEN JÄLKEEN Prosenttia potilaista Robinson RG AM J Psychiatry 2016
AIVOHALVAUKSEN JÄLKEISET NEUROPSYKIATRISET OIREET, ELÄMÄNLAATU JA KUNTOUTUMINEN Masennus on tärkein aivohalvauspotilaan elämänlaatua heikentävä tekijä Masennus heikentää kuntoutumista ja lisää vammaisuutta Masennus heikentää potilaiden kognitiivisia toimintoja Masennus lisää muistisairauden kehittymisen vaaraa Kauhanen ym, 2000; Kotila ym. 1999; Pohjasvaara ym. 2001; Robinson RG Am J Psychiaty 2016
AIVOHALVAUKSEN JÄLKEINEN MASENNUS JA KUOLLEISUUS Meta-analyysi kuoleman riskistä verrattuna eimasentuneisiin stroke potilaisiin (13 tutkimusta): HR 1.5 (0.8-2.8) 0-2 v HR 1.2 (1.1-1.3) 2-5 v HR 1.4 (0.9-1.9) > 5 v Riski sitä suurempi mitä vanhempi potilas Bartoli F ym. Stroke Res Treatment 2013 Razmara A ym. J Stroke Cerbrovasc Dis 2017
AIVOHALVAUSPOTILAAN MASENNUKSEN TUNNISTAMINEN
MASENNUS ICD:N MUKAAN 1. Masentunut mieliala 2. Mielihyvän menetys 3. Uupumus Itseluottamuksen menetys Syyllisyydentunteet Kuolemaan liittyvät ajatukset Keskittymisvaikeudet Psykomotoriikan hidastuminen Unihäiriöt Ruokahalun ja painon muutos Kaksi oiretta oltava kohdista 1-3 Lievä masennus Keskivaikea masennus Vaikea masennus 4 oiretta 6 oiretta 8 oiretta
AIVOHALVAUSPOTILAAN MASENNUSOIREET VERRATTUNA MUIHIN ATEROSKLEROOSIPOTILAISIIN JA YLEISLÄÄKÄRIN MASENNUSPOTILAISIIN de Man van Ginkel J ym. PloS One 2015
AIVOHALVAUSPOTILAAN MASENNUKSEEN TYYPILLISESTI LIITTYVIÄ OIREITA Ärtyneisyys, aggressiivisuus, levottomuus, kielteinen suhtautuminen Motoriikan hidastuminen Mielenkiinto ympäristöön ja ihmisiin vähenee Ulkoiset tapahtumat eivät vaikuta mielialaan Kognitiivisten oireiden vaikeutuminen Kuntoutumisen hidastuminen Carota ym. Neurology 2005
Geriatrinen depressioasteikko GDS (Yesavage, Brink, Rose, ym. 83 ) Pvm: Pistemäärä: Haastattelija: Potilaan nimi ja henkilötunnus: Nämä kysymykset koskevat jokapäiväistä mielialaa, asenteita ja tunteita. Haluaisin tietää, miltä Teistä (Sinusta) on tuntunut viimeksi kuluneen viikon aikana, tämä päivä mukaan lukien. Luen kysymykset Teille (Sinulle) ja toivon Teidän (Sinun) vastaavan kyllä tai ei. KYLLÄ EI 1. Oletteko pohjimmiltanne tyytyväinen elämäänne? 0 1 2. Oletteko joutunut luopumaan monista kiinnostavista asioista ja harrastuksista? 1 0 3. Tuntuuko elämänne tyhjältä? 1 0 4. Tunnetteko olonne usein ikävystyneeksi? 1 0 5. Oletteko toiveikas tulevaisuuden suhteen? 0 1 6. Vaivaavatko Teitä ajatukset, jotka pyörivät jatkuvasti mielessänne? 1 0 7. Oletteko enimmäkseen hyvällä tuulella? 0 1 8. Pelkäättekö, että jotain pahaa tulee tapahtumaan Teille? 1 0 9. Oletteko useimmiten onnellinen? 0 1 10. Tunnetteko itsenne usein avuttomaksi? 1 0 11. Oletteko usein levoton ja hermostunut? 1 0 12. Oletteko mieluummin kotona sen sijaan, että lähtisitte ulos? 1 0 13. Oletteko usein huolissanne tulevaisuudesta? 1 0 14. Onko Teillä mielestänne enemmän muistivaikeuksia kuin muilla? 1 0 15. Onko elämä mielestänne ihanaa? 0 1 16. Tuntuuko Teistä usein synkältä ja alakuloiselta? 1 0 17. Tunnetteko olonne arvottomaksi? 1 0 18. Kannatteko paljon huolta menneestä? 1 0 19. Onko elämänne mielestään innostavaa? 0 1 20. Onko Teidän vaikea aloittaa uusia asioita? 1 0 21. Tunnetteko itsenne tarmokkaaksi? 0 1 22. Tuntuuko elämäntilanteenne toivottomalta? 1 0 23. Tuntuuko Teistä, että muiden asiat ovat paremmin kuin Teidän? 1 0 24. Saavatko pienet asiat Teidät usein pois tolaltanne? 1 0 25. Itkettääkö Teitä usein? 1 0 26. Onko Teillä keskittymisvaikeuksia? 1 0 27. Onko mielestänne mukavaa nousta aamuisin? 0 1 28. Välttelettekö toisten ihmisten tapaamista? 1 0 29. Onko Teidän helppo tehdä päätöksiä? 0 1 30. Kykenettekö ajattelemaan yhtä selkeästi kuin ennen? 0 1 Summapisteet: 0-10 normaali, 11-20 lievä depressio ja 21-30 keskivaikea - vaikea depressio
KAHDEN KYSYMYKSEN MASENNUSSEULA 1. Oletko viimeisen kuukauden aikana ollut alakuloinen, masentunut tai toivoton? 2. Oletko viimeisen kuukauden aikana ollut vain vähän kiinnostunut asioista tai koetko vähemmän mielihyvää kuin yleensä? Tsoi K ym. Br J Psychiatry 2017
VASKULAARINEN DEPRESSIO
YLI 50 V ENSIMMÄISEEN MASENNUKSEEN SAIRASTUNEET VS YLI 50 V MASENTUNEET, JOILLA MASENNUSTA OLLUT AIKAISEMMIN ELÄMÄSSÄ: Enemmän kognitiivisia muutoksia, varsinkin toiminnanohjauksen häiriöitä Suvussa vähemmän mielialahäiriöitä Enemmän vaskulaarisia riskitekijöitä Enemmän yleistä ateroskleroosia Enemmän syvän ja periventrikulaarisen valkean aineen muutoksia MRI:ssa Enemmän oireettomia ( silent ) aivoinfarkteja MRI:ssa Valkean aineen muutokset ja niiden progressio ennustavat masennuksen ilmaantumista Thomas AJ. Neuropsychiatric symptoms of cerebrovascular diseases, Springer 2013 Das RR ym. Stroke 2008 Teodorczuk A ym. Br J Psychiatry 2012 Taylor W ym Am J Psychiatry 2018
VASKULAARINEN DEPRESSIO Depressio, sekä jokin näistä: Tiedossa AVH (anamneesissa tai kliinisiä löydöksiä) MRI / CT: aivoverenkiertohäiriöön sopivia löydöksiä Kognition häiriö, varsinkin toiminnanohjauksessa Diagnoosia tukevat: Depressio alkaa >50 v iässä Psykomotorinen hidastuminen Mielenkiinnon ja mielihyvän häviäminen Pakkonauru, pakkoitku, sairaudentunnottomuus Sukuanamneesin puute Toimintakyvyn huomattava lasku Steffens D ym. Biol Psychiatry 1998 Alexopoulos ym. Arch Gen Psychiatry 1997
MASENNUS AIVOHALVAUKSEN RISKITEKIJÄNÄ Stress, life events and depression oli INTERSTROKE tutkimuksen yksi 10:sta ennaltaestettävästä riskitekijästä Prospektiivisista kohorttitutkimuksissa tehdyissä meta-analyyseissa seuranta-aikana sairastettu masennus lisää myöhäisemmän aivohalvauksen riskiä 1.3-1.4 kertaiseksi Mekanismit: Masentunut elää epäterveemmin? Masennukseen liittyy stressihormonien ja tulehdusvälittäjäaineiden aktivoituminen? Masentuneen trombosyyttifunktio on muuttunut? O Donnell M ym Lancet 2010 Pan A ym. JAMA 2011 Dong J ym. Stroke 2011 Steffens DC m. Am J Geriatr Psychiatry 2007
AIVOHALVAUKSEN JÄLKEISEN MASENNUKSEN HOITO
AIVOHALVAUKSEN JÄLKEINEN MASENNUS KUINKA HOIDAN? 1. Potilaan ja omaisen neuvominen, ohjaaminen ja tukeminen 2. Lääkehoito: 1. SSRI lääkkeet: sertraliini tai sitalopraami 2. Mirtatsapiini, venlafaksiini, reboksetiini, tratsodoni, mianseriini jne. 3. Nortriptyliini tai imipramiini 3. Vakava, psykoottinen tai hoitoresistentti masennus: ECT 4. Psykoottinen masennus: lisäksi atyyppinen neurolepti (ketiapiini tai risperidoni) 5. Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia tai muu soveltuva psykoterapia; IPT, KAT, perheterapia
VASKULAARISEN DEPRESSION HOITO Vaskulaarinen depressio on vaskulaarisen dementian riskitila Vaskulaaristen riskitekijöiden hoito -hyperkolesterolemia, verenpainetauti ym. Kuten yleensä ikääntyvän masennus: SSRIt :sertraliini, sitalopraami, muut masennuslääkkeet Interpersonaalinen psykoterapia, kognitiivinen psykoterapia Transkraniaalinen magneettistimulaatio ECT Jorge RE ym. Arch Gen Psychiatry 2008 Korczyn AD ym. J Neurol Sci 2009 Taylor W ym Am J Psychiatry 2018
AIVOHALVAUKSEN JÄLKEISEN MASENNUKSEN ESTÄMINEN JA TOIMINTAKYVYN KOHENTAMINEN MASENNUSLÄÄKKEILLÄ Meta-analyyseissa heti aivohalvauksen jälkeen aloitettu SSRI masennuslääke näyttää vähentävän masennuksen riskiä Aivohalvauksen jälkeinen motorinen kuntoutuminen saattaa parantua, mutta ei välttämättä toimintakyky Chollet F ym Lancet Neurol 2011 Salter K ym. J Stroke Cerbrovasc Dis 2013 Dennis M ym Lancet 2018
AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖT JA NEUROPSYKIATRIA Verenkiertohäiriöiden vaara-riskitekijät, perimä Suurten suonien tukos Pienten suonien tukos Pienten suonien ahtauma Hypotensio/ perfuusio Suuret (kortikaaliset) infarktit Pienet syvät infarktit (lacunat) Valkean aineen muutokset Vauriot kognitiota, emootioita ja psykomotoriikkaa säätelevissä hermoverkostoissa; tulehdukselliset tekijät; neuro-endokriiniset tekijät Verenkiertohäiriöperäiset kognitiiviset oireet tai muistisairaus Vaskulaarinen masennus ja muut psykiatriset oireet