Henry Kissinger painosti Israelia myönnytyksiin

Geriatria Epäluuloinen vanhus paranoidisillakin on vihollisia Tuula Saarela Epäluuloinen vanhus elää todellisten ja kuviteltujen uhkien alla. Psykiatrinen ja somaattinen tutkimus, elämäntilanteen kartoittaminen ja epäluuloisuuden aiheellisuuden selvittäminen ovat hoidon suunnittelun perusta. Arkielämässä selviytymisen tukeminen ja turvallisuuden tunteen lisääminen, käyttäytymisen ohjaaminen vähemmän häiriötä aiheuttavaan suuntaan sekä somaattisten sairauksien asianmukainen hoito on tärkeää. Monet potilaat hyötyvät lääkehoidosta. Myös dementiaan liittyvät epäluuloisuusoireet edellyttävät usein hoitoa. Henry Kissinger painosti Israelia myönnytyksiin Lähi-idän neuvotteluissa vuonna 1973. Pääministeri Golda Meir epäröi, jolloin Kissinger moitti häntä paranoidiseksi. Meirin kerrotaan vastanneen, että paranoidisillakin on vihollisia (Berke ym. 1998). Paranoidisuus ei suojele vainolta, eikä vainottuna oleminen estä paranoidisuuden kehittymistä. Epäluuloinen vanhus elää todellisten ja kuviteltujen uhkien alla. Psykiatrinen ja somaattinen tutkimus, elämäntilanteen kartoittaminen ja epäluuloisuuden aiheellisuuden selvittäminen ovat hoidon suunnittelun perusta. Epäluuloisuus sairautena Terve epäluuloisuus on tarkoituksenmukaista kriittisyyttä, jonka puuttuessa voi tulla helposti petetyksi. Patologisella epäluuloisuudella tarkoitetaan korostunutta epäluuloisuutta ja varuillaan oloa, johon usein liittyy korostunut herkistyminen ympäristöstä tuleville ärsykkeille. Epäluuloisuus voi olla kapea-alaista tai kaiken kattavaa ja myös ohjata toimintaa. Epäluuloisuuden diagnostisia vaihtoehtoja ovat psykoosit (harhaluuloisuushäiriö, skitsofrenia, skitsoaffektiivinen häiriö), dementia, epäluuloinen persoonallisuus, delirium, elimellinen hallusinoosi, mania ja psykoottinen depressio (Koponen ja Leinonen 1999). Epäluuloisuuteen liittyvien diagnostisten määrittelyjen vakiintumattomuus hankaloittaa erityisesti psykoositasoisten häiriöiden luokittelua. Parafrenia-termiä alettiin käyttää uudelleen 1950-luvulla ilmauksessa»myöhäisiän parafrenia» viittaamaan yli 60-vuotiaina sairastuneisiin, joilla paranoidiseen harhaluulojärjestelmään liittyy hallusinaatioita mutta persoonallisuus ja tunne-elämä säilyvät eheinä (Howard ja Levy 1997). Keskustelua käydään edelleen siitä, onko myöhään alkava skitsofreniaa muistuttava psykoottinen oireilu (late-onset schizophrenia) samaa sairautta kuin paljon tavallisempi aiemmin alkava skitsofrenia (early-onset schizophrenia) ja myöhäisiän parafrenia väljästi määriteltyä skitsofreniaa (Jeste ym. 1998, Roth ja Kay 1998). Parafrenia diagnoosina jätettiin pois ICD-10 -järjestelmästä. DSM IV -luokitukseen ei sisälly erillisenä myöhään alkavaa skitsofreniaa. Käsite»myöhäisiän psykoosi» ei poista luokitusongelmaa. Vanhusten psykoottisten häiriöiden esiintyvyydeksi arvioidaan 0.2 4.7 %; laitoshoidossa ja dementiapotilailla luvut ovat selvästi suurem- Duodecim 1999; 115: 1619 24 1619

mat (Zayas ja Grossberg 1998). Harhaluuloisuushäiriötä esiintyy 0.5 0.9 %:lla vanhuksista (Koponen ja Leinonen 1999). Forsellin ja Hendersonin (1998) tutkimuksessa paranoidisia ajatuskulkuja esiintyi 6.3 %:lla yli 75-vuotiaista, kun mukana olivat myös laitoshoidossa olevat vanhukset. Epäluuloisuus, harhaluulot ja aistiharhat ovat tavallisia Alzheimer-potilailla ja vaskulaarisessa dementiassa, ja erityisen tyypillisiä ne ovat Lewyn kappale -dementiassa (Molchan ym. 1995, Oinas ym. 1998). Harhaluuloja esiintyy 10 75 %:lla dementiapotilaista, joskus jopa ensimmäisenä oireena. Muistihäiriöissä tyypillisiä ovat varkausharhaluulot ja väärin tunnistamiset (Burns ym. 1990). Epäluuloisuuden taustaa vanhan ihmisen viholliset Julkaistuissa tutkimuksissa vanhana sairastumisen ikäraja vaihtelee. Iäkkäämpinä sairastuneiden lähisukulaisilla esiintyy vähemmän skitsofreniaa kuin nuorempana sairastuneiden (Howard ja Levy 1997). Naisten osuus parafreniaan sairastuneista suurenee tarkasteltaessa vanhimpia ikäryhmiä, joissa heitä on lähes 90 %. Havainnolle ei ole selitystä, mutta mm. estrogeenivaikutuksen osuutta on pohdittu (Howard 1996, Häfner ym. 1998). Kuvantamistutkimusten potilasaineistot ovat pieniä. Vertailtaessa Alzheimer-potilaiden, myöhäisiän paranoidista psykoosia sairastavien ja verrokkien aivokammioiden kokoa kvantitatiivisessa TT-mittauksessa psykoosipotilaiden arvot asettuivat Alzheimer-potilaiden ja verrokkien arvojen väliin (Förstl ym. 1994). Magneettikuvauksessa todettuja valkean aineen muutoksia ei ole arvioitu standardoitusti (Howard ja Levy 1997). Harvat tehdyt SPECT-tutkimukset tukevat käsitystä, että vaskulaarisilla tekijöillä olisi merkitystä skitsofreniaa muistuttavien myöhäisiän psykoosien kehittymisessä. Hypoperfuusiolöydökset kohdentuvat ohimo- ja otsaalueelle. Toiminnallisilla kuvantamistutkimuksilla ei ole voitu toistaiseksi osoittaa poikkeavuutta parafreniaan tai myöhäisiän skitsofreniaan sairastuneiden, neurolepteja käyttämättömien henkilöiden D 2 -dopamiinireseptoreiden määrässä tai toiminnassa (Howard ja Levy 1997). Aistivajavuus on itsellistä elämää uhkaava vihollinen. Kuulon heikkeneminen on epäluuloisilla vanhuksilla tavallisempaa kuin masentuneilla tai verrokkipotilailla. Huono kuulo saattaa voimistaa taipumusta eristäytyvään epäluuloisuuteen ja altistaa vanhuusiän psykoosin kehittymiselle (Stein ja Thienhaus 1993). Näön heikkeneminen on paranoidisilla vanhuksilla tavallisempaa kuin affektihäiriöistä kärsivillä (Howard 1996). Premorbidia persoonallisuutta arvioivissa retrospektiivisissa selvityksissä on havaittu skitsoidin tai paranoidisen persoonallisuuden piirteitä, ihmissuhdevaikeuksia, ujoutta ja kykenemättömyyttä osoittaa tunteita. Lapsuudessa tai varhaisnuoruudessa koettu sosiaalinen trauma lisää alttiutta myöhemmälle paranoidiselle reagoinnille (Howard ja Levy 1997). Vihamielisessä ympäristössä asuvilla vanhuksilla epäluuloisuus voi olla asianmukainen reaktio ympäristöön eikä psykopatologiaa (Blazer ym. 1996, Hernton 1998). Kognitiivisten toimintojen heikkeneminen on ilmeinen riskitekijä (Forsell ja Henderson 1998). Almeidan ym. (1995a) parafrenia-aineistossa»funktionaalisilla» potilailla korostuivat psykoottiset oireet ja neurologinen poikkeavuus oli lievää mutta»orgaanisilla» tilanne oli päinvastainen. Sosiaalinen eristäytyminen on sekä riskitekijä että epäluuloisuuden seuraus (Forsell ja Henderson 1998, Almeida ym. 1995b). Forsellin ja Hendersonin (1998) tutkimuksen mukaan Tukholman alueen paranoidiset vanhukset käyttivät yhteiskunnan palveluja enemmän kuin ei-paranoidiset, mikä saattaa olla puuttuvien sosiaalisten suhteiden korvaamista tai tulosta ammattihenkilöstön toiminnasta. Epäluuloisuuden kliininen kuva Iäkkäillä potilailla vainoharhaluulot ovat tavallisia mutta skitsofreeniset ajatushäiriöt harvinaisia (Howard ja Levy 1997). Skitsofreniapotilailla on havaittu iän myötä hajanaisuuden vähentyvän mutta paranoidisten harhaluulojen voimistuvan (Häfner ym. 1998). Vanhuksen 1620 T. Saarela

epäluuloisuus kohdistuu tyypillisesti lähiympäristöön. Kuvitellut häiritsijät käyvät asunnossa omilla avaimillaan, vievät tavaroita tai vaihtavat niitä huonompiin. Valitukset koskevat usein naapureiden paheellista elämää tai päihteiden valmistusta. Harhaluuloissa on monesti avointa seksuaalista sisältöä. Läpäisyharhaluulot (kokemus siitä, että seinät, katot ja lattiat eivät enää suojaa asukasta tunkeilijoilta, säteilyltä tai hajuilta) ovat merkitsevästi tavallisempia vanhana psykoosiin sairastuneilla kuin eri-ikäisillä skitsofreniapotilailla tai harhaluuloista depressiota sairastavilla vanhuksilla (Howard ym. 1992). Kuulohallusinaatioita esiintyy lähes 80 %:lla parafreniapotilaista (Almeida ym. 1995b). Visuaaliset, kosketusharhat ja hajuhallusinaatiot ovat harvinaisempia. Huolestuneisuus, ärtyisyys, keskittymisvaikeudet, pakko-oireet ja masennus voivat jäädä havaitsematta, kun harhaluulot hallitsevat oirekuvaa (Almeida ym. 1995b). Sitkeä vakuuttuneisuus kodin ja oman ruumiin pienistä eläimistä (infestaatiodeluusio) on harvinainen monosymptomaattinen hypokondristyyppinen harhaluulo. Potilaat kääntyvät usein ihotautilääkärin puoleen tai käyttävät hyönteismyrkkyjä hävittääkseen kuvitellut tuholaiset (Wrigley 1994). Epäluuloisen vanhuksen tutkiminen Epäluuloinen vanhus tutkitaan hänen omasta aloitteestaan tai ulkopuolisten pyynnöstä ja usein tilanteessa, jossa vanhus häiritsee käyttäytymisellään ympäristöään. Vihamielinen ja ärtynyt vanhus voi aluksi kieltäytyä kaikesta yhteistyöstä. Ammatillinen esittäytyminen ja neutraali, hyväksyvä ja ymmärtävä asenne tukevat keskinäisen luottamuksen syntymistä (Koskinen ja Kontkanen 1993). Potilasta pyydetään kertomaan oma käsityksensä tapahtumien kulusta. Myös omaisten, kotisairaanhoidon ja naapureiden antamat taustatiedot kootaan, ja samalla hahmotetaan, mitä uutta tilanteessa on (Hiltunen ja Saarela 1998). On tärkeää selvittää, onko vanhus todella kiusanteon tai rikoksen uhri. Vuodevaatteita kuluneiksi turmeleva, seinän läpi kulkeva naapuri on mielen maailman tuote, mutta varkaudet ja petokset voivat olla totta. Huonomuistisuus ei aina tule heti esiin. Muistin toimintaa voidaan arvioida potilaan toiminnan ja puheen sisällön perusteella. Vihainen vanhus on harvoin motivoitunut MMSE-testiin, jonka ehdottaminen yleensäkin vaatii tahdikkuutta. Potilaan ulkoinen olemus sekä ravitsemus- ja asumistilanne kuvaavat toimintakykyä. Selkeätajuntaiset paranoidiset vanhukset, joilla on harhaluuloja ja jotka samaan aikaan uskovat olevansa vaarassa joutua hyökkäyksen kohteeksi, voivat olla vakava uhka muille (Petrie ym. 1982). Dementiapotilaan aggression takana on usein harhainen kokemus vaarasta tai väärin tunnistaminen (Eccles ym. 1998). On tarpeen selvittää, onko vanhus aiheuttamassa toiminnallaan vaara- tai vahinkotilanteita, esimerkiksi vesivahinkoja laimentaessaan»huumevettä». Tutkimuksessa selvitetään muut hoitoa vaativat sairaudet.»naapurin sairaaksi säteilyttämää» jalkaa tutkittaessa voi paljastua säärihaava tai ruusu. Monet somaattiset sairaudet saattavat aiheuttaa psykoosin kaltaisia oireita. Esimerkkejä niistä ovat infektiot, sydän- ja verisuonisairaudet, pahanlaatuiset kasvaimet, endokriiniset ja aineenvaihduntahäiriöt, anemiat ja päävammat. Lääkeaineista mainitaan mm. antikolinergit, Parkinsonin taudin lääkkeet, digitalis, steroidit ja trisykliset masennuslääkkeet (Cummings 1985). Tutkimisen päätteeksi ilmaistaan arvio tilanteesta ja tarvittavista toimista (Aalberg 1989). Epäluuloinen, kotiinsa linnoittautunut, itsestään huolehtimaan kykenemätön vanhus, joka lisäksi voi olla väkivaltainen, on sairaalahoidon tarpeessa (Savijärvi ym. 1994). Sairaalatutkimuksiin lähettäminen tulee selittää potilaalle tavalla, jota hänen oletetaan ymmärtävän. Myös epäluuloisissa vanhuksissa on»ainakin vähäinen todellisuuden alue, jolla hän pystyy vastaanottamaan tietoa itseään koskevista ratkaisuista. Lääkärin tehtävä on luoda järjestystä, luottamusta ja mielekkyyttä sinne, missä se on katoamassa» (Aalberg 1989). Epäluuloisuus prosessinäkökulmasta Harhaluulot alkavat usein tavallisista tai tavanomaisen oloisista ajatuksista. Paranoialle alt- Epäluuloinen vanhus paranoidisillakin on vihollisia 1621

tiilla ihmisellä oletetaan olevan korostunut tarve kontrolloida ympäristöä. Kontrollin menettämisen uhka aiheuttaa voimakasta ahdistuneisuutta. Harhaluuloisuuden puhkeaminen voi liittyä psyykkisen sopeutumiskyvyn ylittävään rasitukseen, kuten somaattiseen sairastumiseen, vanhenemismuutosten selvään ilmenemiseen, muistin heikentymiseen tai itsetunnon sietämättömään kolaukseen. Harhaluulo syntyy adaptiiviseksi suojaksi psyykkisen tasapainon järkkymistä vastaan (Roberts 1992, Salokangas ja Saarela 1994). Psykoosia edeltävä hämmennyksen tila on kokemuksena epämiellyttävä. Ihmisen mieli pyrkii saamaan asiat järjestykseen ja kokemukselle haetaan selitystä. Tuloksena voi olla»imaginaarinen loikkaus», jolla ohitetaan tavallinen logiikka ja päädytään oudot kokemukset selittävään ajatusrakennelmaan, josta on vaikea luopua, koska sen avulla usein myös ahdistus lievittyy (Roberts 1992). Psykoottinen minä muodostaa uuden todellisuuden, jolloin sietämättömille konflikteille löytyy kärsimystä taianomaisesti lievittävä ratkaisu. Harhaluulo on näin nähtynä adaptaation ohella myös yritys hoitaa itseä (McDougall 1986). Paranoidiset oireet voivat suojella vanhusta kivuliaalta masennukselta, joka vältetään ulkoistamalla menetyksiin liittyvät itsetunnon loukkaukset. Vanhusta nolostuttavat vanhenemisen fyysiset merkit iholla ovatkin seurausta»liigan» asuntoon salaa sumuttamasta höyrystä. Epäluuloisuus antaa myös elämänsisältöä ja syyn lähteä kertomaan koetuista vääryyksistä poliisille (Asplund ja Bäckström 1988). Verwoerdt (1987) kertoo yksinäisen naisen harhaluulosta, jossa yövartija on asettunut ullakolle, tarkkailee naista sieltä ja varastaa naisen rahat. Suojellakseen itseään nainen pukeutuu ja peseytyy pimeässä, ehkä samalla projisoiden oman ikääntyvän ruumiinsa näkemistä pahaan tarkkailijaan. Nainen lukitsee asuntonsa paremmin, mutta yövartija tulee ullakolle katossa olevan reiän kautta. Vähitellen yövartija muuttuu vanhaksi mieheksi ja lopulta nuoreksi mieheksi, jolla on jo auttamistarkoituksiakin. Nainen toteaa, että hänellä on ase, jolla voi ampua miestä 25 kertaa. Verwoerdtin mukaan yövartijassa menetykset ja toiveet konkretisoituvat: miten hyvä onkaan, kun joku vartioi ja suojaa. Turvaa ei kuitenkaan tule riittävästi, ei vanhasta eikä nuoresta miehestä, ja siksi naisen on vielä turvauduttava aseeseen. Monet epäluuloiset vanhukset kokevat, että heidän asuntoonsa tunkeudutaan mitä ovelimmin keinoin, ja puolustautuvat lukoin ja turvalaittein, joskus turhaan asuntoakin vaihtamalla. Asunnon ja ikääntyneen ruumiin analogia on ymmärrettävä. Kuolemaa ei yleensä mainita pahimpana asuntoon tunkeutujana ilkeät naapurit ja ryöstelevät poikajengit ovat vastustajina vähemmän ylivoimaisia. Epäluuloisen vanhuksen hoito Hoidon perusteena on diagnostinen arvio. Potilas-lääkärisuhteen merkitys on suuri. Somaattisten sairauksien asianmukainen hoito ja terveydentilan optimointi voivat lievittää myös paranoidisia oireita (Koskinen ja Kontkanen 1993). Lievässä epäluuloisuudessa, jonka yhteydessä ei esiinny toimintakyvyn vajetta eikä elämänlaadun heikkenemistä, oireen sietäminen ja läheisten tukeminen ovat hoidon keskeistä sisältöä (Savijärvi ym. 1994). Paranoidisen suojarakennelman alla on usein masennusta, jonka hoituessa myös epäluuloisuus lievittyy (Mulsant ja Gershon 1993). Ei ole olemassa yhtä hoidollista strategiaa, jonka olisi osoitettu olevan muita parempi. Jokaiselle vanhukselle on räätälöitävä oma hoitosuunnitelma. Hoitavan henkilön luotettavuus ja rehellisyys ovat tärkeitä, samoin neutraalin työskentelyetäisyyden säilyttäminen. Paranoidinen ihminen puhuu eri kieltä kuin ympäristö ja jää yksin. Yritys ymmärtää potilaan sanomaa voi auttaa hulluuden ilmapiirin purkamisessa. Joskus on aihetta ohjata potilasta raportoimaan intiimejä psykoottisia kokemuksia»yksityisasioina» vain häntä hoitaville ammatti-ihmisille. Keskustelussa selvitetään harhaluulojen vaikutusta potilaan elämään ja ohjataan toimia vähemmän destruktiiviseen suuntaan. Arkitodellisuutta korostetaan ja turhaa dramatiikkaa vältetään:»radioviesteistä» huolimatta ruokaa on laitettava ja roskat vietävä (Asplund ja Bäckström 1988). Potilaan kertomuksen mahdottomissa kohdissa ihmetel- 1622 T. Saarela

lään ja tarjotaan tilaisuuden tullen vaihtoehtoisia selitysmalleja. Hoitoon liittyy usein opetuksellisia ja myös kognitiivisen työskentelytavan aineksia. Yksilö- ja pariterapian yhdistämisestä on myös yksittäisiä julkaisuja (Dupree 1993). Päiväsairaalahoito sekä ateria- ja muut palvelut ovat joskus hyödyllisiä. Fysioterapia tai kuntoiluun kannustaminen voivat tukea toimintakykyä ja autonomiaa. Dementiapotilailla turvallisen ja oireita sietävän hoitoympäristön merkitys on suuri. Epäluuloisuuden ymmärtäminen sairauden oireeksi on tärkeää myös dementiapotilaan läheisten jaksamiselle. Lääkehoidon mahdollisuudet Lääkehoidon edellytys on diagnostinen arvio. Selvitykset lääkehoidon vaikuttavuudesta ovat enimmäkseen olleet avoimia tutkimuksia tai retrospektiivisia seurantoja. Epäluuloisista vanhuksista tulee lääkehoidolla oireettomiksi alle kolmannes ja runsaat puolet hyötyy lääkityksestä, mutta psykoosioireet jatkuvat 73 48 %:lla (Howard 1996, 1997). Joskus pelkkä hoitokontakti hillitsee oireilua, vaikka potilas kieltäytyisi lääkkeistä (Howard ja Levy 1997). Lääkehoidon pituudesta ei toistaiseksi ole selkeitä suosituksia. Motivointi lääkehoitoon on usein ongelma. Huonosti nukkunut potilas voi hyväksyä iltalääkkeen. Jotkut potilaat toivovat voivansa itse päättää lääkkeenottoajoista, jolloin heillä säilyisi määräysvaltaa omiin asioihinsa. Yleensä suositellaan, että vanhuspotilaiden lääkeannosten tulisi olla 25 50 % nuorten aikuisten annoksista, ja osa voidaan hoitaa vielä pienemmillä annoksilla. Kauan skitsofreniaa sairastaneet iäkkäät saavat suurempia lääkeannoksia kuin vanhoina sairastuneet, mutta yksilöllisiä eroja esiintyy (Howard 1997). Lääkehoitoa valittaessa tulee ottaa huomioon muut sairaudet ja lääkehoidot ja etsiä lääkeaine, jota potilas todennäköisesti sietää parhaiten. Aloitusannokset ovat yleensä pieniä (esim. haloperidolia 0.25 mg:sta alkaen ad 2 mg/vrk tai perfenatsiinia aluksi 2 4 mg, jota suurennetaan maksimiannokseen 12 mg/vrk). Suuriannosneurolepteihin suhtaudutaan pidättyvästi (Zayas ja Grossberg 1998). Vaikeissa tilanteissa voidaan käyttää lihakseen annettavia valmisteita, kuten haloperidolia (2.5 5 mg) tai tsuklopentiksoliasetaattia (25 50 mg) (Savijärvi ym. 1994). Infestaatioharhaluuloisuuden hoidossa on pimotsidia usein pidetty parhaana neuroleptina, mutta asiasta ei ole vakuuttavaa näyttöä (Wrigley 1994). Iäkkäillä henkilöillä depotvalmisteet voivat tukea hoitomyöntyvyyttä. Pieniä annoksia käytettäessä potilaiden saama lääkemäärä voi jäädä vähäisemmäksi ja ei-toivotut vaikutukset pienemmiksi kuin tavallisia oraalisia valmisteita käytettäessä. Hoitavan lääkärin on seurattava mahdollisten sivuoireiden kehittymistä vähintään neljän kuukauden välein, pistoksen antajan jokaisen lääkkeenantokerran yhteydessä (Howard 1997, Howard ja Levy 1997). Potilaan ja omaisten asianmukaisen informoimisen ohella hoitohenkilöstö on koulutettava lääkevaikutusten seurantaan (Burns ym. 1998). Uuden polven psykoosilääkkeiden käyttöä suositellaan erityisesti silloin, kun potilaalla esiintyy parkinsonismin oireita tai ekstrapyramidaalioireita on kehittynyt käytettäessä tavanomaisia neurolepteja (Zayas ja Grossberg 1998, Koponen ja Leinonen 1999). Tardiivin dyskinesian mahdollisuus on otettava huomioon, samoin lääkehoidon vaikutus iäkkäimpien potilaiden kognitiivisiin toimintoihin (Koponen ja Leinonen 1999). Epätyypilliset neuroleptit soveltuvat myös monisairaiden iäkkäiden psykoosipotilaiden hoitoon (Kumar 1997). Dementiapotilaan psykoosioireiden hoidossa voidaan käyttää määräaikaista psykoosilääkitystä, jos oire aiheuttaa kärsimystä potilaalle tai ympäristölle eikä lääkkeettömistä keinoista ole saatu riittävästi apua. Lääkeannokset ovat usein hyvin pieniä. Lääkehoidon vaikutusta kohdeoireeseen tulisi arvioida 4 6 viikon välein (Pollock ja Mulsant 1995) ja harkita neuroleptihoidon jatkamisen tarvetta. Epäiltäessä Lewyn kappale -dementiaa on varottava tavanomaisten neuroleptien käyttöä (Tariot 1996, Eccles ym. 1998, Oinas ym. 1998). Epäluuloisuuden hoidon tulokset Lääkäri ottaa harhaluuloista vanhusta tutkiessaan vastaan vääristyneen maailmankuvan, Epäluuloinen vanhus paranoidisillakin on vihollisia 1623

jota hän ei parhaimmillakaan perusteluilla pysty oikaisemaan. Iäkäs potilas kantaa lääkärilleen pelkonsa ja kokemansa vääryydet, jotka hoitosuhteessa voivat muokkaantua siedettäviksi. Kuulluksi tulemisen kautta yhteinen todellisuus vahvistuu. Oireiden lievittyessä»kiusaajat muuttavat pois» tai»poliisi takavarikoi tarkkailukamerat». Hoidon tulos näkyy kuviteltujen vihollisten etääntymisenä, todellisten uhkien arkipäiväistymisenä ja pelon vähenemisenä. Kirjallisuutta Aalberg V. Psykiatrisen potilaan kohtaaminen. Duodecim 1989; 105: 1867 71. Almeida O P, Howard R J, Levy R, ym. Clinical and cognitive diversity of psychotic states arising in late life (late parafrenia) Psychol Med 1995(a); 25: 699 714. Almeida O P, Howard R J, Levy R, David A S. Psychotic states arising in late life (late paraphrenia): Psychopathology and nosology. Br J Psychiatry 1995(b); 166: 205 14. Asplund I, Bäckström C. Paranoia hos äldre kvinnor symptom ach behandling. Psykisk Hälsa 1988; 1: 45 50. Berke J H, Pierides S, Sabbadini A, Schneider S. General introduction. Kirjassa: Berke J H, Pierides S, Sabbadini A, Schneider S, toim. Even paranoids have enemies. New perspectives on paranoia and persecution. London: Routledge, 1998, s. 1 15. Blazer D G, Hays J C, Salive M E. Factors associated with paranoid symptoms in a community sample of older adults. Gerontologist 1996; 36: 70 5. Burns A, Jacoby R, Levy R. Psychiatric phenomenona in Alzheimer s disease. I: disorders of thought content. Br J Psychiatry 1990; 157: 72 6. Burns T, Millar E, Harland C, ym. Randomized controlled trial of teaching practice nurses to carry out structured assessments of patients receiving depot antipsychotic injections. Br J Gen Pract 1998; 48: 1845 8. Cummings J L. Organic delusions: phenomenology, anatomical correlations and review. Br J Psychiatry 1985; 146: 184 97. Dupree L W. Treatment of paranoid ideation and hostile verbalizations in an elderly woman using thought-stopping, assertiveness training and marital and discharge contracting: a case study. Clin Gerontologist 1993; 13: 29 43. Eccles M, Clarke J, Livingstone M, ym. North of England evidence based guidelines development project: guideline for the primary care management of dementia. BMJ 1998; 317; 802 8. Forsell Y, Henderson A S. Epidemiology of paranoid symptoms in an elderly population. Br J Psychiat 1998;172; 429 32. Freyne A, Wrigley F A. Delusional infestation in an elderly population. Irish Med J 1994; (87): 86 8. Förstl H, Dalgarrondo P, Riecher-Rossler A, ym. Organic factors and the clinical features of late paranoid psychosis: a comparison with Alzheimer s disease and normal ageing. Acta Psychiat Scan 1994; 89: 335 40. Hernton C C. Between history and me. Persecution paranoia and the police. Kirjassa: Berke J H, Pierides S, Sabbadini A, Schneider S, toim. Even paranoids have enemies. New perspectives on paranoia and persecution. London: Routledge, 1998, s. 166 76. Hiltunen P, Saarela T. Paranoidinen vanhus. Kirjassa: Kunnamo I. ym. toim. Yleislääkärin käsikirja. 4. painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1998, s. 656 9. Howard R. Schizophrenia and delusional disorder in late life. Rev Clin Gerontol 1996; 6: 63 73. Howard R. Drug treatments in paranoid states of the elderly. Kirjassa: Holmes C, Howard R, toim. Advances in old age psychiatry. Chromosomes to community care. Petersfield: Wrightson Biomedical Publishing Ltd, 1997, s. 254 64. Howard R, Castle D, O Brien J, ym. Permeable walls, floors, ceilings and doors. Partition delusions in late parafrenia. Int J Geriat Psychiat 1992; 7: 719 24. Howard R, Levy R. Late-onset schizophrenia, late paraphrenia, and paranoid states of late life. Kirjassa: Jacoby R, Oppenheimer C, toim. Psychiatry in the elderly 2. painos. Oxford: Oxford University press, 1997, s. 617 31. Häfner H, Hambrecht M, Löffler W, ym. Is schizophrenia a disorder of all ages? A comparison of first episodes and early course across the life-cycle. Psychol Med 1998; 28: 351 65. Jeste D V, Palmer B W, Harris M J. Respose to Almeida. Am J Geriat Psychiat 1998; 6; 4: 346 7. Koponen H, Leinonen L. Vanhuspsykiatria. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1999, s. 528 45. Koskinen T, Kontkanen J. Vanhusten paranoidisuuden diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 1993; 48: 137 43. Kumar V. Use of atypical antipsychotic agents in geriatric patients: a review. Int J Geriat Psychopharmacol 1997; 1: 15 23. McDougall J. Theatres of the Mind. Illusion and truth on the psychoanalytic stage. London: Free Association Books, 1986, s. 61 3. Molchan S E Little J T, Cantillon M, ym. Psychosis. Kirjassa: Lawlor B A, toim. Behavioral complications in Alzheimer s disease. Washington DC, American Psychiatric Press Inc. 1995, s. 55 73. Mulsant, B H, Gershon S. Neuroleptics in the treatment of psychosis in late life: A rational approach. Int J Geriat Psychiat 1993; 8: 979 92. Oinas M, Polvikoski T, Sulkava R, ym. Lewyn kappale-dementia. Duodecim 1998; 114: 1476 83. Petrie W M, Lawson E C, Hollender M C. Violence in geriatric patients. JAMA 1982; 248; 443 5. Pollock B G, Mulsant B H. Antipsychotics in older patients. A safety perspective. Drugs Aging 1995; 6 84: 312 23. Roberts G. The origins of delusion. Br J Psychiat 1992; 161: 298 308. Roth M, Kay D W. Late paraphrenia: a variant of szhizophrenia manifest in late life or an organic clinical syndrome? A review of recent evidence. Int J Geriat Psychiat 1998; 13: 775 84. Salokangas R, Saarela T. Vanhuusiän paranoidisuus sairaus vai yritys selviytyä. Suom Lääkäril 1994; 49: 1367 70. Savijärvi M, Hiltunen P. Viukari M. Paranoidisen vanhuspotilaan hoito. Suom Lääkäril 1994; 49: 1506 9. Stein L M, Thienhaus O J. Hearing imparment and psychosis. Int Psychogeriatr 1993; 5: 49 56. Tariot P N. Treatment strategies for agitation and dementia. J Clin Psychiat 1996; 57 Suppl 14: 21 9. Verwoerdt A. Psychodynamics of paranoid phenomena in the aged. Kirjassa: Sadavoy J, Leszcz M, toim. Treating the elderly with psychotherapy. The Scope for change in later life. Madison: International Universities Press Inc, 1987, s. 67 93. Zayas E M, Grossberg T. The treatment of psychosis in late life. J Clin Psychiat 1998; 59 Suppl 1: 5 10. TUULA SAARELA, LL, FK, ylilääkäri tuula.saarela@soster.hel.fi Helsingin kaupungin psykiatristen sairaaloiden tulosyksikkö Hesperian sairaala Välskärinkatu 10 00260 Helsinki 1624