Psyykkinen trauma 2 -traumatisoitumisen hoito 9.4.2019 Sini Kirvesmäki, kokemusasiantuntija Kirsi Kiviluoma, sh, kouluttajapsykoterapeutti Elina Rantanen, psykologi, kouluttajapsykoterapeutti
Terapeuttinen suhde on keskeisin tekijä hoidettaessa vakavasti traumatisoitunutta asiakasta. Asiakas eheytyy varhaisessa kiintymyssuhteessa tapahtuneesta traumasta turvallisessa terapeuttisessa suhteessa, joka on ennustettavaa, johdonmukaista, kunnioittavaa, ymmärtävää, empaattista, ei-defensiivistä ja hyvin rajattua. Steele, 2012 2
Sietoikkuna Ylivireystila: Liiallinen puolustautuminen Emotionaalinen reaktiivisuus Ylivalppaus Mielikuvien tunkeutuvuus Pakonomainen kognitiivinen prosessointi Jäätyminen: Korkea ylivireys, johon liittyy liikkumattomuus Jäätyneet puolustusreaktiot Halvaantumisen tunne Ylivireystila "Toleranssi-ikkuna" (sietoikkuna) Optimaalinen vireystilan alue Alivireystila Saarinen, 2011 Alivireystila: Lysähdys, romahdus Matala affekti Kognitiivisesti kyvytön Turtuneisuus Alistuminen 3
Sisäinen tai ulkoinen Ärsyke Arviointi Neuroseptio (Punkanen, luennot) Parasympaattinen hermosto: Sosiaalinen liittyminen (VVK) Sympaattinen hermosto: Taistelu, pakeneminen Parasympaattinen hermosto: Totaalinen alistuminen (DVK) 4
Keskeistä hoidossa Huomion suuntaamistaidon kehittäminen tärkeää, koska traumatisoituneiden huomio kiinnittyy helposti erilaisiin traumalaukaisijoihin, jolloin läsnäolo nykyhetkessä heikkenee, huomio kiinnittyy menneisyydestä kumpuavaan mutta tässä hetkessä koettuun uhkaan, menneisyys ja nykyhetki sekoittuvat. (Punkanen, luennot) Toisaalta huomion suuntaamisen kautta tulemme myös tietoisiksi, kuinka puhuminen vaikuttaa sisäiseen kokemukseemme 5
Keskeistä hoidossa (jatkuu) Terapeutti voi pyrkiä tarkoituksellisesti palauttamaan potilaan vireystilan sietoikkunalle, mikä auttaa saavuttamaan terapeuttisia tuloksia Keskeisessä roolissa turvallisuutta vahvistamassa terapeutin avoin asento, ilmeet, pehmeä katsekontakti, rauhalliset eleet ja puheen prosodia (äänen sävy, äänen korkeus, sävelkulku) Aina kun katsomme jotakuta tekemässä jotain, meillä aktivoituvat samat motoriset hermoyhteydet, kuin jos itse suorittaisimme liikkeen (Gallese & Goldman, 1998) 6
Harjoitus: asennot/peilaaminen *Miltä kehosi tuntuu? *Mitä tunteita koet? *Miten arvelet muiden reagoivan sinuun tässä asennossa? *Minkälainen viesti tällaisen asennon kautta voisi välittyä muille? *Tuntuuko tämä asento tutulta tai muistuttaako jostakin? 7
Onko vaarallista voida paremmin? Mistä joutuu luopumaan, jos vointi paranee? Miten arki muuttuu? Yhteys ihmisiin muuttuu (suhteet läheisiin eivät muutu aina paremmiksi) Menettää suloisen välinpitämättömyyden 8
Vaiheorientoitunut hoitomalli 1. Vakauttaminen ja oireiden lievittäminen 2. Traumaattisten muistojen käsitteleminen 3. Persoonallisuuden integroiminen ja kuntoutuminen Vaiheet etenevät spiraalimaisesti Hoidon tärkeimmät tavoitteet: Sietokyvyn parantaminen ENSIN normaalielämässä ja nykyhetkessä (=sosiaalisen sitoutumisen järjestelmän, sietoikkuna, toiminnan parantaminen) Potilaan kokemusten yhdistämiskyvyn parantaminen Traumakokemusten dissosioituneet osat voidaan omaksua osaksi minuutta 9
Vaiheorientoitunut hoitomalli: Vakauttaminen ja oireiden lievittäminen Tavoitteet: (vaihe 1) Arviointi Terapiakehyksen luominen ja asettaminen Turvallisuuden luominen ja traumamuistojen säilöminen Traumaattisen uudelleen kokemisen hallitseminen Psykoedukaatio Taitojen kehittäminen (vireystilan säätely) Terveellisten elämäntapojen luominen: nukkuminen, syöminen, työ, lepääminen, mahd. lääkitys, leikki, sosiaalisuus 10
Vakauttaminen Ilmenee potilaassa: Pystyy lohduttamaan ja rauhoittamaan itseään sekä sietämään yksinoloa Kokee yhteyttä muihin ihmisiin ja pystyy hakemaan heiltä turvaa ja apua tarvittaessa Pystyy näkemään itsensä arvokkaana niin hyvine kuin huonoine puolineen 11
Vakauttaminen Turvallisuuden (ulkoinen sisäinen, toiset - itse) luominen arjessa ja hoitosuhteessa Huomioi hoitosuhteeseen liittyvä pelko ja toisaalta pelko sen menettämisestä Terveellisten elämäntapojen luominen / elämänhallinta: nukkuminen, syöminen, työ, lepääminen, mahd. lääkitys, leikki, sosiaalisuus Sosiaalisten taitojen kehittäminen / parantaminen Arviointi 12
Vakauttaminen Traumaattisen uudelleen kokemisen hallitseminen (Traumaprotokolla) Taitojen kehittäminen (vireystilan säätely) Sietoikkunan ja kehotietoisuuden ymmärrys suhteessa reaktioihin Nähdään tunteet, ajatukset ja kehoreaktiot toisessa valossa, ymmärrys lisääntyy Opetellaan tunnistamaan kehon signaalit yli- ja alivireystiloista sekä sietoikkunasta Opetellaan tunnistamaan traumalaukaisijat (triggerit) nykyhetkessä, jotka aktivoivat puolustusjärjestelmät (yli- ja tai alivireystilan) 13
14
Vakauttaminen (Saarinen & Steele) Tärkeintä on tässä hetkessä (sietoikkunassa) pysyminen istunnon aikana (aikuisen puolen vahvistaminen) Integraatiokyky mahdollinen Tutkitaan / kyseenalaistetaan ehdollistuneita uskomuksia (esim. kaikki ihmiset eivät edusta uhkaa; tunteet, jotka olivat sietämättömiä traumatisoituneelle lapselle, voivat olla siedettäviä nykyhetken aikuiselle) 15
Vakauttaminen (Saarinen & Steele) Lisätään energiaa Ruoka, uni, liikunta, lepo tasapainossa (pelkkä lepo ei aina hoitoa) Mahdollinen lääkitys kohdilleen Vähennetään energiaa vieviä asioita (arki yksinkertaisemmaksi, kaoottiset suhteet selkeämmiksi, takaumien hallinnan opettelu ) 16
Ylivireystilasta sietoikkunalle: Jos silmät kiinni, avaa ne Vakauttaminen (Saarinen & Steele) Unohda traumatapahtuman sisältö hetkeksi ja keskity kehoon Suuntaudu nykyhetkeen, katso itseä tai mitä tahansa voimaannuttavaa Nimeä, mitä näet ympärillä (tämänhetkinen tilanne tulee todeksi) Etsi huoneesta esim. eri värisiä esineitä ja riittävän nopeasti, jotta tarkkaavuus todella palautuu nykyhetkeen Maadoittuminen (nouse seisomaan, kävele, tunnustele jalkoja, tömistele ) 17
Vakauttaminen Ylivireystilasta sietoikkunalle (jatkuu): Koskettaminen (itse tai toinen, jos etukäteen sovittu) Syvähengitys koko hengityselimistöön: keuhkot, pallea, vatsa (normaali sisäänhengitys + uloshengittäessä S-kirjain kädellä / vain keskittyminen uloshengitykseen, ruotsalainen hengitysharjoitus ) Seinään nojaaminen Kehoon keskittyminen (käsi sydämellä - käsi vatsalla, keskittyminen kehon fyysiseen painopisteeseen 10 cm vyötäröstä alaspäin) 18
Vakauttaminen (Saarinen & Steele) Ylivireystilasta sietoikkunalle (jatkuu): Jalat lattiaan, selkä suorana, lihaksiin lievä jännitys ja hitaasti palauttaminen Hoidossa/läheisenä: o Käydään reagointi läpi, kun palattu normaalitilaan sietoikkunalle, autetaan ymmärtämään, mitä tapahtui ja että sen kanssa voidaan työskennellä o Seuraa omaa vireystilaa, maadoittumista, hengitystä ja kehon reaktioita (ja tarvittaessa yritä saada itsesi takaisin sietoikkunalle samalla) 19
Vakauttaminen (Saarinen & Steele) Alivireystilasta sietoikkunalle: Pitkälti samoja tekniikoita kuin ylivireydessä: orientaatiokysymyksiä (nimi, paikka, vuosi), silmät auki, katseen suuntaaminen tietoisesti, maadoitus jalkojen kautta, puhuminen (kontaktissa oleminen), hengitys aktiiviseksi (keskittyminen sisäänhengitykseen) Aloita aktiivinen, tahdonalainen liike Koskettaminen, jotta tulisi voimakkaampi tuntemus jähmettyneeseen kehon alueeseen (itse tai toinen, jos etukäteen sovittu) 20
Vakauttaminen (Saarinen & Steele) Alivireystilasta sietoikkunalle (jatkuu): Hoidossa/läheisenä: o Ole ohjaava pysäyttämään alivireystila tai takaumatilanne, houkuttele takaisin kontaktiin (mikä auttanut aiemmin?) o Käytä ääntä herättämään kehon tahdonalainen tai tahaton liike o Ylläpidä yhteys myös itkun tai muiden tunnereaktioiden aikana (nyökkäys, reflektointi, vahvemmat keinot) 21
Vakauttaminen (Punkanen, luennot) Lisää toiminnallisia menetelmiä Aistiharjoitukset (tietoisuuden suuntaaminen aistiärsykkeiden kautta, väkevä pastilli, kylmä vesi, kolmen äänen / pinnan / värin erottaminen ympäristöstä) Kehotietoisuus (huomion suuntaaminen kehon eri osiin) Kehonhahmotus (itsen koskeminen, taputtelu) Raja 22
Vakauttaminen (Punkanen, luennot) Rentoutus (mielikuva-, progressiivinen-, huomion suuntaaminen ) Hyvän olon ja rauhoittumisen kokemusten löytäminen esim. musiikin, liikkeen, mielikuvien (ja näihin yhdistetyn kehollisen ilmaisun kautta) Musiikin ja positiivisten mielikuvien liittäminen kehotietoisuuteen Siirtyilytekniikat 23
24
Vireystilan säätely Itsesäätelykyky voidaan jakaa sisäiseen säätelyyn ja vuorovaikutukselliseen säätelyyn (Schore, 2012) Sisäinen säätely: kyky säädellä omaa vireys- ja tunnetilaa ilman toisten ihmisten apua kyky rauhoittaa itsensä silloin, kun vireystaso nousee oman sietokyvyn rajoille kyky aktivoida itsensä silloin, kun vireystaso laskee liian alas 25
Vireystilan säätely (jatkuu) Vuorovaikutuksellinen säätely: Kyky käyttää vuorovaikutusta ja suhteita muihin ihmisiin vireys- ja tunnetilojen säätelyssä Terapeutti on potilaan vuorovaikutteinen, psykobiologinen säätelijä potilas oppii hiljalleen sisäisen säätelyn keinoja, jotka auttavat oman vireystilan säätelyssä 26
Sisäinen säätely (jatkuu) (Punkanen, luennot) Tietoisuus kehon ytimeen (lantionseutu, selkäranka, rintakehä, niska, pää kasvot) Maadoittaminen / juurtuminen (jalat maahan, huomio jalkoihin, hierominen, seisominen) Toiminnallinen keskusta ja keskittäytyminen, yhteyden palauttaminen itseen, kun on ahdistunut, poissa tolaltaan Vertikaalinen (pystysuora) linjaus 27
Sisäinen säätely (jatkuu) (Punkanen, luennot) Hengitys: hengityksen tapa, nopeus, syvyys, tehokkuus Sisällyttäminen Mukautuminen ja energian käyttö: huomio orgaanisiin tarpeisiin (ruoka, uni, seksuaalisuus, vireystilan säätely) Mielihyvä: kyky kokea fyysistä mielihyvää aistimuksista, liikkeistä, seksuaalisuudesta, ruoasta, kosketuksesta 28
Vuorovaikutuksellinen säätely (Punkanen, luennot) Suuntautuminen: toisiin ihmisiin ja ympäristöön Liikkuminen: liike Sopeutumiskyky: kyky reagoida tilanteisiin, joustavuus Suojautuminen ja rajat: kyky työntää pois, kyky asettaa rajat Suhteet: kurottaminen, tarttuminen, irti laskeminen, kiinni pitäminen Kasvot: kasvojen ilmeet ja ilmaisut 29
30
Vaiheorientoitunut hoitomalli: Traumaattisten muistojen käsitteleminen (vaihe 2) Tavoitteet: Traumamuistojen synteesi ja realisaatio eri persoonallisuuden osien kesken Turvattomaan kiintymyssuhteeseen liittyvän pelon voittaminen Traumamuistoihin liittyvän pelon voittaminen 31
Traumaattisten muistojen käsitteleminen (jatkuu) Prosessoidaan: Traumaattisiin kokemuksiin liittyviä tunne- ja kehomuistoja Traumaattisiin tapahtumiin liittyviä ydinuskomuksia suhteessa itseen ja ympäröivään maailmaan 32
Traumaattisten muistojen käsitteleminen (jatkuu) Tavoitteena: personalisoituminen tapahtui minulle ajallistuminen tapahtui kun olin lapsi / ei tapahdu enää Tärkeät kysymykset: Mistä tapahtuma alkaa? Mihin se loppuu? Muista: työskentely tapahtuu sietoikkunassa keskeneräisten muistojen säilöminen arjen toimintakyvyn tarkistaminen 33
Traumaattisten muistojen käsitteleminen (jatkuu)(saarinen, luennot) Olennaista ei ole niinkään traumamuiston mieleen palauttaminen, vaan muiston kauhunsekaisen välttelyn voittaminen ja keskeytyneiden tai epätäydellisiksi jääneiden puolustustoimien työstäminen Tärkeää vahva tukiverkosto, kyky tehdä selkeitä sopimuksia pitää niistä kiinni (esim. ei tee itsemurhaa) ja nykyisyydessä ei kaltoinkohtelua Jos dissosiatiivisia osia, edellytyksenä: Ei kontrolloimatonta vaihtelua ANP:n ja EP:den välillä, ANP niin vahva, etteivät EP:t tunkeudu koko ajan päiväpuoleen Osat pystyvät sietämään ja säätelemään mielensisältöjä Ovat kehittäneet empatiaa ja yhteistyötä Useampi puoli motivoitunut hoitoon 34
Työskentelymenetelmiä Keskustelu, sanoittaminen, kaksoistietoisuus Piirtäminen, kuvakortit, maalaaminen jne EMDR Ohjattu synteesi Asteittainen altistaminen (tunteille, muistoille) Sensomotorinen lähestymistapa (alhaalta ylös, kaksoistietoisuus!) TRE EFT 35
36
Vaiheorientoitunut hoitomalli: Persoonallisuuden integroiminen ja kuntoutuminen (vaihe 3) (Saarinen, luennot) Tavoitteet: Normaaliin arkeen liittyvien pelkojen läpikäyminen, kykenee ottamaan vastaan aikuisen kehitystasoa vastaavia tehtäviä Terveeseen riskinottoon ja muutoksiin liittyvä pelon voittaminen Läheisyyteen liittyvien pelkojen käsittely, ihmissuhteet, erityisesti parisuhteet (emotionaalinen, fyysinen ei-seksuaalinen, seksuaalinen) Parannetaan kykyä sietää myönteisiä tunteita Surun läpikäynti menetetystä elämästä 37
Persoonallisuuden integroiminen ja kuntoutuminen (jatkuu) (Saarinen, luennot) Saattaa olla vaikein vaihe alkaa kun suurin osa traumamuistoista on integroitunut omaelämäkerrallisiksi kertomuksiksi Syvempi realisaatio (todentuminen) surua, luopumista totutuista uskomuksista, taistelua ollakseen yhteydessä maailmaan uudella tavalla ja uusine selviytymiskeinoineen Läheisyyden ja pelon voittaminen välttämätöntä Ydinuskomusten työstäminen / haastaminen 38
Minä olen toivonut vastoin parempaa tietoa, että elämäni tulisi olemaan onnellista ja huoletonta viimeisen fuusioitumisen jälkeen. Nyt minun täytyy myöntää, ettei asia voi olla näin. Kaikki ne menetykset tai pikemminkin vaikeudet, tuskalliset vuodet, kaikki se yksinäisyys, pelko ja paniikki vaikuttivat siihen, millainen kasvattaja olin lapsilleni. Kaikki se, mikä puuttui päivittäisistä toimista, tunteista, sosiaalisista suhteista tulee aina muistuttamaan itsestään lopun elämääni. 39
Vaikka kolmas vaihe ei onnistuisi, on usein saavutettu jo riittävä tulos = traumamuistot eivät tunkeudu 40
Kiitos! 41
Lähdeluettelo Kirjallisuutta Boon, S., Steele, K. & Van der Hart, O. (2011). Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen. Taito-ohjelma potilaille ja terapeuteille. Oulu: Kalevaprint Oy. Levine, P. & Frederick, A. (2012). Kun tiikeri herää. Trauma ja toipuminen. Oulu: Ouluprint. Ogden, P. & Fisher, J. (2016). Sensomotorinen psykoterapia. Keinoja trauman ja kiintymyssuhdevaurioiden hoitoon. Helsinki: Kopio Niini Oy. Ogden, P., Minton, K. & Pain, C. (2009). Trauma ja keho. Sensomotorinen psykoterapia. Oulu: Kalevaprint Oy. Steele, K., Boon, S. & Van der Hart, O (2017). Traumaperäisen dissosiaation hoito. Käytännöllinen, integroiva lähestymistapa. Suokas-Cunliffe, A. (2006). Trauma omaan elämäntarinaan yhdistymätön mielen loinen. Yleislääkärilehti 5/2006, 19-23. Suokas-Cunliffe, A. (Toim.) (2015). Häpeästä myötätuntoon. Näkökulmia vakavaan traumatisoitumiseen. Helsinki: Kopio Niini Oy. Van der Hart, O., Nijenhuis, E. & Steele, K. (2009). Vainottu mieli. Rakenteellinen dissosiaatio ja kroonisen traumatisoitumisen hoitaminen. Oulu: Kalevaprint Oy. Luennot: Jarno Katajisto, Marko Punkanen, Päivi Saarinen. Erityistason traumapsykoterapeuttikoulutus 2011-2014 sekä Traumapsykoterapeuttikouluttajakoulutus 2017-2019. Päivi Saarinen Kompleksinen trauma 2008 sekä Kompleksisen trauman hoito 2010. 42