Endoskopia Leena Kylänpää, Marianne Udd ja Jorma Halttunen Kroonisen haimatulehduksen komplikaatioiden endoskooppinen hoito Krooninen pankreatiitti on haimaa arpeuttava tauti, joka kehittyy akuuttien haimatulehdusten pohjalta. Siinä vaiheessa, kun haimassa todetaan kalkkiumia, taudin etenemistä ei voida enää pysäyttää. Sairaus johtaa haiman eksokriinisen ja endokriinisen toiminnan lakkaamiseen, jonka oireina ovat rasvaripuli ja diabetes. Tavallisimmat krooniseen haimatulehdukseen liittyvät hoitoa vaativat paikalliset ongelmat ovat krooninen kipu, pseudokysta, haimafisteli, sappitieahtauma ja ääritapauksessa jopa pohjukaissuolitukos. Kaikki nämä ovat seurausta haiman ja sitä ympäröivien kudosten arpeutumisesta tai tulehdukseen liittyvästä turvotuksesta. Pseudokysta tai haimafisteli syntyy haimatiehyttukoksen seurauksena. Harvinaisempia akuuttiin ja krooniseen haimatulehdukseen liittyviä ongelmia ovat akuutit nestekertymät, nekroosiontelot sekä pernalaskimon tukos ja siihen liittyvä vasemmanpuoleinen portahypertensio ja ruokatorven variksit. Pseudokystan seinämään syntynyt pseudoaneurysma aiheuttaa joskus hengenvaarallisen verenvuodon. E nsimmäinen endoskooppinen toimenpide kroonisen haimatulehduksen hoitamiseksi tehtiin jo vuonna 1977 (Phillip ym. 1978). Akuutin ja kroonisen haimatulehduksen komplikaatioiden hoito on muuttunut lähes kokonaan tähystystoimenpitein tehtäväksi kuitenkin vasta viimeisten 15 vuoden aikana. Tähystimen ja muiden työkalujen kehittyminen on mahdollistanut toimenpidevalikoiman laajenemisen. Tärkeimpiä välineitä ovat hydrofiiliset ohjainvaijerit, veitset, ohuet laajennuspallot ja haimatieproteesit. Tähystystoimenpiteiden ainoa selkeä este tai vasta-aihe on vaikea pohjukaissuolen ahtauma, joka estää pääsyn tähystimellä sappija haimatiehyen suulle. Kipu kroonisen haimatulehduksen oireena Duodecim 2008;124:1425 9 Kroonisen haimatulehduksen tavallisin oire krooninen kipu on yleisin kajoavan hoidon aihe. Kivun ajatellaan johtuvan haimakapselin ja haimatiehyen sisäisen paineen noususta sekä tulehduksesta hermojen ympärillä. Haimatiehyen kaventuma tai suoranainen tukos johtaa paineen nousuun ja haimatiehyen laajenemiseen, kun ahtauma estää haimanesteen vapaan pääsyn suoleen. On todettu, että 60 80 % potilaista hyötyy painetta alentavista toimenpiteistä, joko endoskooppisista tai operatiivisista. Tähystystoimenpiteet ovat tehokkaita kivun hoidossa, mutta kroonisen pankreatiitin endoskooppinen hoito on haastavaa ja vaatii usein pitkäaikaista hoitoa ja toistuvia haimatiehytproteesien vaihtoja. Hoito aloitetaan tekemällä haimatiehyen kuvaus varjoaineella. Kuvauksella pyritään paikantamaan mahdollinen striktuura ja viemään johtovaijeri sen ohitse. Ennen muita toimenpiteitä tehdään sulkijalihaksen avaus haimatiehyen suuntaan. Tämän jälkeen voidaan striktuura yleensä laajentaa ja asentaa haimatieproteesi. Käytäntönä on, että haimaproteesia pidetään paikoillaan useita kuukausia, mutta aiheesta ei 1425
vittaessa tähystystoimenpitein. Leikkaushoito on kuitenkin paras vaihtoehto silloin, kun haimatiehyt on häntään saakka täynnä kiviä ja niiden poisto katsotaan oireiden vuoksi aiheelliseksi. Pseudokysta Kuva 1. Kivi haiman päässä aiheuttaa haimatiehyen tukoksen ja distaalisen laajentumisen (nuoli). ole tutkimustietoa. Jos päädytään pitkäaikaiseen hoitoon, proteesi vaihdetaan tavallisesti noin vuoden välein. Toisin kuin sappitieproteesi haimatieproteesi tukkeutuu harvoin. Proteesi voi kuitenkin kasvaa kiinni haiman arpeutumisen seurauksena, ja sen poisto saattaa olla pitkän ajan jälkeen mahdotonta ilman avoleikkausta. Haimatiehyen ahtauman takana on usein myös tukkiva haimatiehytkivi (kuva 1). Yksittäinen papillan lähellä sijaitseva kivi pystytään tavallisesti poistamaan endoskooppisesti haimatiehyen laajennuksen jälkeen pallolla tai korilla. Kookas kivi voidaan hajottaa kehonulkoisella painemurskauksella (ESWL) munuaiskiven tapaan. Kivisora poistuu sitten itsestään tai tar Haiman pseudokysta tarkoittaa haimaan liittyvää nestekertymää, jossa ei ole epiteeliseinämää. Pseudokystiksi kutsutaan vasta yli kuuden viikon ikäisiä haimaan liittyviä ja haimanestettä sisältäviä nesteonkaloita. Akuuttiin pankreatiittiin liittyvä nestekertymä voi hävitä itsestään ilman, että siitä kehittyy varsinaista pseudokystaa. Pseudokystia esiintyy 20 %:lla akuutin tai kroonisen pankreatiitin jälkeen (Norton ja Petersen 1999). Oireettomia pieniä pseudokystia ei yleensä tarvitse hoitaa, mutta ne voivat kasvaa ja aiheuttaa kipujen lisäksi sappi- tai suolitukoksen. Lisäksi pseudokystiin liittyy verenvuodon ja infektoitumisen riski. Pseudokystien perkutaaniseen dreneeraamiseen liittyy suuri komplikaatioriski. Hankalin ongelma on mahdollinen pankreatokutaaninen fisteli (Gumaste ja Dave 1991). Tämän vuoksi dreneeraustoimenpiteet tehdään endoskooppisesti suolistoon joko transpapillaarisesti tai suolen seinämän läpi, jolloin hoito yleensä onnistuu (Catalano ym. 1995, Weckman ym. 2006). Toisin kuin ihofistelitapauksissa haiman ja suolen välisen fistelin toivotaan jäävän auki pysyvästi. A B Kuva 2. A) Haiman pään pseudokystaan (nuoli) on tiehytyhteys, ja se hoidetaan B) transpapillaarisella saparokatetrilla. 1426 L. Kylänpää ym.
A B Kuva 3. A) Kookas haiman pseudokysta (musta nuoli) ja haima-askites (valkoinen nuoli) hoidetaan B) haimatiehytstentillä (valkoinen nuoli) ja endoskooppisella pseudokystagastrostomialla (musta nuoli) useamman stentin avulla. Endoskooppinen dreneeraustapa riippuu pseudokystan sijainnista. Noin kaksi kolmasosaa voidaan hoitaa haimatiehyen kautta (kuva 2). Pseudokystan syynä oleva haimatiehytstriktuura laajennetaan ja ohitetaan proteesilla. Ellei tämä transpapillaarinen toimenpide onnistu tai ole mahdollinen, pseudokysta voidaan tyhjentää tekemällä avanne mahalaukun tai pohjukaissuolen seinämän läpi (kuva 3). Mahalaukun seinämän pullottavaan kohtaan, jossa pseudokysta sijaitsee, tehdään reikä neulaveitsellä. Neulaveitsikatetri viedään pseudokystaan ja sitten katetrin kautta myös johtovaijeri. Johtovaijeria pitkin viedään pallo laajentamaan kanavaa. Tämän jälkeen asetetaan yksi tai useampia saparokatetreja pitämään avanne avoinna ja tyhjentämään pseudokysta. Pseudokystagastrostoomakatetrit voidaan jättää pysyviksi. Jos katetrit poistetaan, avanne voi sulkeutua ja pseudokysta uusiutuu. Pseudokystaduodenostoomakatetrit yleensä poistetaan myöhemmin. Jos pseudokysta on infektoitunut ja sisältö on paksua, antibioottihoidon lisäksi on nenän kautta kystaan viety letku huuhteluineen joskus tarpeellinen. Haimafisteli on pseudokystaa harvinaisempi akuutin ja kroonisen pankreatiitin sekä haimaleikkauksen komplikaatio. Leikkauksenjälkeinen fistelikäytävä johtaa yleensä iholle dreenikanavaa pitkin. Muulloin fisteli johtaa haiman vierelle ja aiheuttaa epämääräisen nestekertymän retroperitoneaalitilaan tai vatsaonteloon, haimaaskiteksen (kuva 3). Mahdollinen pleuromediastinaalinen fistelöinti on myös syytä pitää mielessä (kuva 4). Fistelin endoskooppinen hoito on aina tehtävä transpapillaarisesti, jolloin asennetaan proteesi tiehyen striktuuran ja fistelin ohitse niiden proksimaalipuolelle. Käytäntönä on ollut, että haimatieproteesia pidetään kaksi kuukautta (Halttunen ym. 2005). Kun tietokonetomografialla on varmistettu, että nestekertymät ovat kuivuneet, proteesi voidaan poistaa. Jos leikkauksenjälkeinen haimafisteli on haiman katkaisupinnasta haiman hännän poiston jälkeen, pelkkä sulkijalihaksen halkaisu voi riittää hoidoksi. Varmistukseksi asennetaan yleensä lyhyt haimatieproteesi pitämään sulkijalihas avoinna ja estämään arpeutumista. Pankreatoduodenektomian jälkeen haiman ja suolen välisestä saumasta tuleva fisteli ei ole endoskooppisesti hoidettavissa, koska tähystimellä ei päästä saumaan saakka. Haimafisteli Sappitietukos Krooniseen ja etenkin akuuttiin haimatulehdukseen liittyvä sappitietukos hoidetaan tähystysteitse putkittamalla sappitie ja ohittamalla tukos Kroonisen haimatulehduksen komplikaatioiden endoskooppinen hoito 1427
Kuva 4. Pankreatomediastinaalinen fisteli. Kummassakin kuvassa nuoli osoittaa fistelikanavan sijainnin. alue. Kun akuuttiin tulehdukseen liittyvä turvotus häviää, putket voidaan poistaa muutaman kuukauden kuluttua. Kroonisen pankreatiitin hoito vaatii pitempää, ainakin vuoden hoitoa. Käytäntö on, että putket vaihdetaan kolmen kuukauden välein, koska sappitieputket sakkautuvat ajan mittaan tukkoon. Kun 3 4 vierekkäistä putkea on ollut useita kuukausia laajentamassa ahtaumaa, tilanne vakiintuu niin, että putkien poiston jälkeen ei enää synny kliinisesti merkittävää ahtaumaa. Tämä menetelmä toimii leikkauksenjälkeisissä sappitieahtaumissa. Jos haiman pää on pahasti kalkkiutunut ja arpeutunut pitkällisen taudin seurauksena, putkitus voi antaa vain väliaikaisen avun ja se joudutaan toistamaan. Jos pohjukaissuoli on lisäksi ahtautunut estäen tähystystoimenpiteet, sappiteiden ohitusleikkaus on parempi tai jopa ainoa pysyväisratkaisu. mittaisesti haiman kylkeä pitkin, johon ohutsuoli liitetään. Laajempi leikkaus on pankreatoduodenektomia eli Whipplen leikkaus, jossa poistetaan haiman pää ja pohjukaissuoli haimasyöpäleikkausta vastaavasti. Pitkittäisen pankreatojejunostomian ja haiman pään osittaisen poiston yhdistelmää kutsutaan Freyn leikkaukseksi ja pohjukaissuolen säästävää haiman pään osittaista resektiota Begerin leikkaukseksi. Haiman hännän katkaisu tai koko haiman poisto voivat myös tulla kysymykseen joissakin tapauksissa. Kroonisen haimatulehduksen yhteydessä pyritään mahdollisimman säästävään kirurgiaan. Mitä enemmän pystytään jättämään saarekesoluja, sitä pienempi on diabeteksen ris y d i n a s i a t Leikkaushoito Ellei haimaongelmien endoskooppinen hoito johda toivottuun tulokseen tai on teknisesti mahdotonta, on syytä harkita leikkausta. Leikkaukset voidaan jakaa kolmeen päätyyppiin: tiehyen avaukseen, haiman osittaiseen poistoon ja näiden yhdistelmään. Tiehyt avataan pitkittäin lähes haiman Kroonisen pankreatiitin hoidon yleisin aihe on hankala kipuoireisto. Kroonisen pankreatiitin komplikaatioiden (tiehyttukos, pseudokysta, fisteli) hoito tulisi aloittaa endoskooppisesti. Leikkaushoitoa harkitaan, jos endoskopia ei ole mahdollinen tai ei tuota tulosta. 1428 L. Kylänpää ym.
ki tai diabetes jää lievemmäksi. Koko haiman poisto aiheuttaa hyvin hankalasti hoidettavan insuliinista riippuvaisen diabeteksen, jonka ennuste on huono. Käytännössä hoitovaihtoehdot ovat lateraalinen pankreatojejunostomia, mahdollisesti laajennettuna Freyn leikkaukseksi, tai haiman hännän poisto. Laajemmat leikkaukset ovat aiheellisia vain epäiltäessä lisäksi syöpää. Lopuksi Invasiivista hoitoa vaativa krooninen haimatulehdus hoidetaan ensisijaisesti tähystysteitse, jolla voidaan hoitaa valtaosa ongelmista ja päästään käytännössä yli 80-prosenttiseen hoitotulokseen. Lisäksi endoskooppisiin toimenpiteisiin liittyy pienempi sairastuvuus kuin leikkaukseen. Leikkausta harkitaan, jos endoskopia ei ole mahdollinen tai ei tuota tulosta. HYKS:n Meilahden sairaalassa tehdään kroonisen pankreatiitin vuoksi vuosittain yli kaksisataa endoskooppista toimenpidettä, pseudokystan vuoksi noin 60 ja haimafistelin vuoksi toistakymmentä, samoin sappitieahtauman. Loput ovat haimatiestriktuuroiden ja kroonisen kivun vuoksi tehtyjä stenttauksia ja stenttien vaihtoja. Kirjallisuutta Catalano M, Geenen J, Schmalz M, ym. Treatment on pancreatic pseudocysts with ductal communication by transpapillary pancreatic duct endoprosthesis. Gastrointest Endosc 1995;42:214 8. Gumaste V, Dave P. Pancreatic pseudocyst drainage: The needle or the scalpel? J Clin Gastroenterol 1991;13:500 5. Halttunen J, Weckman L, Kemppainen E, Kylänpää ML. The endoscopic management of pancreatic fistulas. Surg Endosc 2005;19:559 62. Norton I, Petersen B. Interventional treatment of acute and chronic pancreatitis. Surg Clin North Am 1999;79:895 911. Phillip J, Koch H, Rösch W, Bötticher R, Schwemmle K. Follow-up after endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) guided therapy of chronic pancreatitis. Acta Hepatogastroenterol 1978;25:463 9. Weckman L, Kylänpää L, Puolakkainen P, Halttunen J. Endoscopic treatment on pancreatic pseudocysts. Surg Endosc 2006;20:603 7. LEENA KYLÄNPÄÄ, dosentti, erikoislääkäri MARIANNE UDD, LT, osastonlääkäri JORMA HALTTUNEN, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n gastroenterologian ja yleiskirurgian klinikka PL 340, 00029 HUS Kroonisen haimatulehduksen komplikaatioiden endoskooppinen hoito 1429