Katsaus tieteessä Juha Grönroos professori, ylilääkäri TYKS, vatsaelinkirurgian ja urologian klinikka juha.gronroos@tyks.fi Arto Saarela LT, kirurgian apulaisylilääkäri OYS, operatiivinen tulosalue Sappitietukoksen mini-invasiivinen hoito Sappitietukoksen syynä on tavallisimmin sappitiekivi tai kasvain. Vaikea sapenkulkuhäiriö tulee hoitaa muutaman päivän ja lievempi muutaman viikon kuluessa. Leikkauskomplikaatiosta aiheutuva tukos tai tukoksen komplikaatio, kuten sappitietulehdus tai vaikea akuutti haimatulehdus, vaatii usein välittömän hoidon. Sappitietukos laukaistaan ensisijaisesti endoskooppisesti ja toissijaisesti perkutaanisesti, hankalissa tapauksissa näiden yhdistelmällä, ns. rendezvous-tekniikalla. Sappitietukospotilaan hoitopaikassa on oltava endoskooppisen sappitiekirurgian ja interventioradiologian erityisosaamista. Vertaisarvioitu VV Potilaan keltaisuuden syy ei useinkaan selviä tarkasti alkuvaiheessa ylävatsan kaikukuvauksella, mutta lähes aina kuvauksessa saadaan käsitys sappiteiden leveydestä, ja tällä on merkitystä hoitopaikan valinnassa. Laajentuneet sappitiet viittaavat sappitietukokseen eli gastrokirurgiseen syyhyn, laajentumattomat taas maksaperäiseen syyhyn, jolloin potilas ohjataan gastroenterologiselle osastolle. Bilirubiiniin ja alkaliseen fosfataasiin painottuva maksa- ja sappiarvojen nousu viittaa sapenkulun häiriöön, alaniiniaminotransferaasi- ja gammaglutamyylitransferaasiarvoihin painottuva nousu puolestaan maksan toimintahäiriöön. Sappitietukoksen syynä on tavallisimmin sappitiekivi tai kasvain (taulukko 1), ja kookkaat näistä näkyvät yleensä jo kaikukuvauksessa. Maksansisäisten sappiteiden laajeneminen viittaa kasvaimeen (1), mutta maksanulkoisten sappiteiden laajeneminen on epäspesifisempi löydös (2). Korkea bilirubiiniarvo ja sen jatkuva nousu herättää epäilyn kasvaimesta. Kun päätösrajana käytetään bilirubiiniarvoa 145 μmol/l, neljä viidestä sairaalan tulevasta sappitietukospotilaasta kyetään ryhmittelemään oikein kasvainpotilaisiin ja sappitiekivipotilaisiin (3). Yleensä sappitietukoksen syy selviää viimeistään varjoainetehosteisessa tietokonetomografiatutkimuksessa, magneettikuvauksessa tai tarvittaessa PET-kuvauksessa. Hyvin harvoin diagnoosi tehdään vasta endoskooppisessa retrogradisessa kolangiopankreatografiassa (ERCP), laparoskopiassa tai laparotomiassa. Vähitellen paheneva sapenkulkuhäiriö hoidetaan yleensä muutaman päivän tai viimeistään noin kahden viikon kuluessa. Leikkauskomplikaatiosta aiheutuva tukos tai tukoksen komplisoituminen esimerkiksi sappitietulehduksen tai vaikean akuutin haimatulehduksen vuoksi vaatii kuitenkin usein välittömän hoidon. Sappitietukos laukaistaan ensisijaisesti endoskooppisesti, toissijaisesti perkutaanisesti (taulukko 2). Hankalissa tapauksissa voidaan käyttää edellisten tekniikoiden yhdistelmää, ns. rendezvous-tekniikkaa. Mikäli potilaan muu tautitila vaatii laparoskopiaa tai laparotomiaa, voidaan harkita sappitietukoksen hoitamista samassa yhteydessä. Endoskooppinen hoito Sappi- ja haimateiden endoskooppiset toimenpiteet, kuten muukin endoskooppinen kirurgia, tehdään yleensä endoskopiayksikössä, mutta näitä toimenpiteitä voidaan tehdä myös leikkaussalissa tai kuvantamisyksikössä. Sappitietukoksen laadukas endoskooppinen hoito edellyttää keskittämistä. Suuressa osassa Suomea tässä on jo onnistuttukin, sillä kolmessa suurimmassa keskuksessa (HYKS, TYKS ja OYS) tehdään nykyään jo yli puolet (n. 2 100/vuosi) maamme kaikista endoskooppisista sappi- ja haimatietoimenpiteistä (n. 4 000/vuosi). Sappitietukoksen endoskooppinen hoito toteutetaan duodenoskopiateitse: sappitiet kanyloidaan ja kuvataan diagnoosin varmistamiseksi ja anatomian hahmottamiseksi, sappiteiden suuaukko usein väljennetään toimenpiteiden mahdollistamiseksi, ja tukos joko poistetaan tai ahdas kohta laajennetaan tai ohitetaan yhdellä tai useammalla endoproteesilla. Toimenpiteet tehdään läpivalaisukontrollissa potilaan ollessa kevyesti sedatoituna, useimmiten midatsolaa 833
katsaus Kirjallisuutta 1 Grönroos JM, Karvonen J, Hurme S, Salminen P. Stone or stricture: does the calibre of intrahepatic bile ducts predict the diagnosis? ANZ J Surg 2012;82:89. 2 Karvonen J, Kairisto V, Grönroos JM. The diameter of common bile duct does not predict the cause of extrahepatic cholestasis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009;19:25 8. 3 Karvonen J, Kairisto V, Grönroos JM. Stone or stricture as a cause of extrahepatic cholestasis do liver function tests predict the diagnosis? Clin Chem Lab Med 2006;44:1453 6. 4 Brand M, Bizos D, O Farrell P Jr. Antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Cochrane Database Syst Rev 2010;6:CD007345. 5 Cheung J, Tsoi K, Quan W-L, Lau J, Sung J. Guidewire versus conventional contrast cannulation of the common bile duct for the prevention of post-ercp pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2009;70:1211 9. 6 Löhr M, Aabakken L, Arnelo U ym. How to cannulate? A survey of the Scandinavian Association for Digestive Endosopy (SADE) in 141 endoscopists. Scand J Gastroenterol 2012;47:861 9. 7 Grönroos JM, Vihervaara H, Gullichsen R, Laine S, Karvonen J, Salminen P. Double-guidewireassisted biliary cannulation: experiences from a single tertiary referral center. Surg Endosc 2011;25:1599 602. 8 Halttunen J, Keränen I, Udd M, Kylänpää L. Pancreatic sphincterotomy versus needle knife precut in difficult biliary cannulation. Surg Endosc 2009;23:745 9. 9 Vihervaara H, Grönroos JM. Feasibility of the novel 3-step protocol for biliary cannulation a prospective analysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012;22:161 4. 10 Palm J, Saarela A, Mäkelä J. Safety of Erlangen precut papillotomy: an analysis of 1044 consecutive ERCP examinations in a single institution. J Clin Gastroenterol 2007;41:528 33. 11 Weinberg BM, Shindy W, Lo S. Endoscopic balloon sphincter dilatation (sphincteroplasty) versus sphincterotomy for common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD004890. 12 Liu Y, Su P, Lin S ym. Endoscopic papillary balloon dilatation versus endoscopic sphincterotomy in the treatment for choledocholithiasis: A meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2012;27:464 71. 13 Katanuma A, Maguchi H, Osanai M, Takahashi K. Endoscopic treatment of difficult common bile duct stones. Dig Endosc 2010;22:S90 7. Sappitiekivi Sappitiekivi (kuva 1) poistetaan tavallisesti pallokatetrilla tai joskus ns. Dormian korilla (13). Hankalissa poistoissa, esimerkiksi kivien ollessa kookkaita, distaalinen sappitierunko voidaan laajentaa sfinkterotomian jälkeen suurikaliiberisella pallolla (large balloon dilatation, LBD) kitaulukko 1. Sappitietukoksen tavallisimmat syyt. Sappitiekivi Kasvain Sappitietulehdus Akuutti sappirakkotulehdus Akuutti tai krooninen haimatulehdus Mirizzin oireyhtymä Sklerosoiva kolangiitti Iatrogeeninen sappitievaurio Sappitiekirurgian myöhäiskomplikaatiot taulukko 2. Sappitietukoksen mini-invasiiviset hoitomenetelmät. Endoskooppiset toimenpiteet Perkutaaniset toimenpiteet Rendezvous-toimenpiteet Laparoskooppiset toimenpiteet mia käyttäen. Nykyään suuri osa potilaista kotiutetaan jo toimenpidepäivänä toiminnan ollessa siten ns. päiväkirurgian luonteista. Hiljattain julkaistu Cochrane-katsaus (4) puoltaa jo pitkään vallinnutta kliinistä hoitokäytäntöä, jonka mukaan endoskooppisten sappi- ja haimatoimenpiteiden yhteydessä käytetään antibioottiprofylaksiaa. Ohjainvaijeriavusteinen sappiteiden kanylointi onnistuu paremmin kuin perinteinen katetrikanylointi, ja komplikaatiot ovat vähäisempiä (5). Gastroenterologisen endoskopian ja endoskooppisen kirurgian pohjoismaisen kehittämis- ja yhteistyöverkoston ANDRE:n (Allied Network for the Development and Research in Endoscopy) tuoreen selvityksen mukaan suurin osa johtavista pohjoismaisista endoskooppisen kirurgian keskuksista on siirtynyt ohjainvaijerikanylointitekniikkaan (6). Mikäli ohjainvaijeri luiskahtaa sappiteiden sijasta toistuvasti haimateihin, voidaan sappitiekanylointiin käyttää ns. kaksoisohjainvaijerimenetelmää. Omassa prospektiivisessa aineistossamme (7) sappiteiden kanylointi onnistui tällä menetelmällä kahdessa kolmasosassa tapauksista, ja tämä vähensi merkittävästi invasiivisempien kanylointimenetelmien tarvetta ja todennäköisesti myös komplikaatioita. Jos sappiteihin ei näilläkään keinoilla päästä, valitaan jokin ns. precut-avauksista. Selviä eroja eri precut-toimenpiteiden paremmuudessa ei ole. Kolmesta maamme suurimmasta keskuksesta helsinkiläiset suosivat haimasfinkterotomiaa, turkulaiset neulaveitsiavausta ja oululaiset Erlangen-papillotomiaa. Lopulta sappiteihin päästään lähes aina. Toimenpiteiden keskittämisen ansiosta suuren volyymin keskuksissa sappitiekanylointien onnistumisprosentti on lähes 100 % (8,9,10). Toimenpiteitä varten sappiteiden suuaukko väljennetään yleensä katkaisemalla sappiteiden sulkijalihas (endoskooppinen sfinkterotomia, EST). Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää perinteistä pallolaajennusta. Vuodelta 2006 peräisin olevan Cochrane-katsauksen (11) ja tuoreen meta-analyysin (12) mukaan endoskooppinen sfinkterotomia on jonkin verran tehokkaampi ja turvallisempi, mutta pallolaajennusta kannattaa kuitenkin harkita esimerkiksi hyytymishäiriöpotilaille. kuva 1. Sappiteiden varjoainekuvauksessa nähdään runsaasti kiviä sappirakossa ja sappiteissä. 834
tieteessä 14 Feng Y, Zhu H, Chen X ym. Comparison of endoscopic papillary large balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for retrieval of choledocholithiasis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol 2012;47:655 63. 15 Antoniou SA, Antoniou GA, Makridis C. Laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome: a systematic review. Surg Endosc 2010;24:33 9. 16 Grönroos JM. How to avoid unnecessary laparotomies in Mirizzi syndrome? Gastrointest Endosc 2009;69:1196 7. 17 Bonin EA, Baron TH. Preoperative biliary stents in pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011;18:621 9. 18 Wang Q, Gurusamy KS, Lin H, Xie X, Wang C. Preoperative biliary drainage for obstructive jaundice. Cochrane Database Syst Rev 2008;16:CD005444. 19 Moss AC, Morris E, Mac Mathuna P. Palliative biliary stents for obstructing pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev 2006;19:CD004200. 20 Grönroos JM, Gullichsen R, Laine S, Salminen P. Endoscopic palliation of malignant obstructive jaundice in extremely elderly patients: plastic stent is enough. Minim Invasive Ther Allied Technol 2010;19:122 4. 21 Bakhru MR, Kahaleh M. Expandable metal stents for benign biliary disease. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011;21:447 62. 22 Perri V, Familiari P, Tringali A, Boskoski I, Costamagna G. Plastic biliary stents for benign biliary diseases. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011;21:405 33. 23 Nordin A, Grönroos JM, Mäkisalo H. Treatment of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. Scand J Surg 2011;100:42 8. 24 Aljiffry M, Renfrew PD, Walsh MJ, Laryea M, Molinari M. Analytical review of diagnosis and treatment strategies for dominant bile duct strictures in patients with primary sclerosing cholangitis. HPB (Oxford) 2011;13:79 90. 25 Ho CS, Warkentin AE. Evidencebased decompression in malignant biliary obstruction. Korean J Radiol 2012;13:556 61. 26 Grönroos JM. How to avoid unnecessary laparotomies in iatrogenic bile duct injuries? Am J Surg 2009;197:133 4. 27 Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2006;19:CD003327. 28 Grönroos J. Sappitiehytkivien poisto endoskooppinen hoitovaihtoehto selvästi suosituin. Duodecim 2010;126:2532 3. venpoiston helpottamiseksi (14). Tämä tekniikka on osoittautunut hyvin käyttökelpoiseksi menetelmäksi haastavissa tilanteissa. Mikäli kivenpoiston epäillään jäävän epätäydelliseksi, on väliaikaisen sappitie-endoproteesin asettaminen usein aiheellista, etenkin sappitietulehduksissa. Sappirakon laskutiehyeeseen juuttunut kivi saattaa joskus ahtauttaa sappiteitä. Tämä harvinainen ns. Mirizzin oireyhtymä on useimmiten viisainta hoitaa avoleikkauksella (15), mutta tietyissä tilanteissa endoskooppinen kirurgia yhdistettynä laparaskooppiseen kirurgiaan voi olla potilaalle miellyttävämpi hoitovaihtoehto (16). Muut tukokset Akuutissa sappirakkotulehduksessa ja haimatulehduksessa paikalliseen tulehdusreaktioon liittyvät lievät sapenkulun häiriöt korjautuvat yleensä itsestään, ja endoskooppista hoitoa tarkuva 2. Sappiteiden varjoainekuvauksessa nähdään kasvaimen aiheuttama sappitieahtauma kanyylin kärjen kohdalla. Kasvain Toinen yleinen sappitietukoksen aiheuttaja on kasvain (kuva 2), tavallisimmin haimasyöpä, joka valitettavan usein on diagnosointivaiheessa jo karannut leikkaushoidon ulottumattomiin. Jos leikkaus voidaan tehdä, sappitietukos kannattaa laukaista ensin endoskooppisesti ainakin sappitietulehdustilanteissa. Tuoreimman Medline-, Embase- ja Cochrane-tietokantoihin perustuneen katsausartikkelin (17) mukaan stenttausta tulee harkita ennen toimenpidettä myös vaikeissa sapenkulkuhäiriöissä tai leikkaukseen pääsyn viivästyessä sitä edeltäneessä Cochrane-katsauksessa (18) ei sen sijaan selvää suositussa kyetty antamaan ja preoperatiivista palliaatiota pidettiin tietyissä tilanteissa jopa haitallisena. Mikäli kasvaimen poistoleikkaus ei ole mahdollinen, endoskooppinen stenttaus (kuva 3) on leikkausta parempi palliaatio (19). Usein endoproteesin asettaminen onnistuu ilman sfinkterotomiaa, ja tarvittaessa papillan ulkoaukkoa voidaan laajentaa puikkolaajentimella. Endoproteesina voidaan käyttää pienikaliiberista muovistenttiä tai suurikaliiberista metalliverkkostenttiä. Muovistentit pysyvät auki 3 6 kuukautta. Metalliverkkostenttien käyttöä rajoittaa niiden moninkertainen hinta verrattuna muovistentteihin, mutta Cochrane-katsauksen (19) suosituksen mukaisesti metalliverkkostenttejä käytetään yhä enemmän, koska ne pysyvät auki 6 12 kuukautta. Vanhoille potilaille ja laajalti metastasoineissa taudeissa muovistentti on kuitenkin riittävä (20). Tukkeutunut tai paikaltaan siirtynyt stentti yleensä vaihdetaan, mutta metalliverkkostenttitukos hoidetaan tavallisesti asettamalla uusi stentti vanhan sisään. kuva 3. Sappitieahtauma hoidettu endoskooppisesti asetetulla muovistentillä. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Juha Grönroos, Arto Saarela: Ei sidonnaisuuksia. 835
katsaus Sappitietukos tulee hoitaa aina viipymättä. vitaan harvoin. Krooniseen haimatulehdukseen liittyvä sapenkulun häiriö voi sen sijaan olla hankalasti hoidettavissa, etenkin haiman ollessa kalkkeutunut. Osaamisen ja välineistön kehittymisen myötä suuri osa näistäkin potilaista voidaan kuitenkin hoitaa endoskooppisesti asettamalla ahtauman laajentamisen jälkeen sappiteihin itsestään laajeneva metalliverkkostentti (21) tai vierekkäin 3 6 muovistenttiä (22), jotka poistetaan 6 12 kuukauden kuluttua. Näitä hoitomuotoja vertaileva pohjoismainen satunnaistettu etenevä monikeskustutkimus on parhaillaan meneillään. Väliaikaiseen stenttaukseen on kehitetty myös biohajoavia sappitiestenttejä, mutta niiden käyttö ei ole toistaiseksi laajamittaista, sillä hajoamisvaiheessa stentin palaset saattavat aiheuttaa sapenkulun häiriöitä. Sappileikkauksiin liittyvät sappitievauriot ovat valitettavasti lisääntyneet laparoskooppiseen tekniikkaan siirryttäessä. Niiden diagnosoinnin ja hoidon kulmakivi on monialainen yhteistyö. Iatrogeenisissa sappitievaurioissa sappitiet eivät yleensä ole täysin tukossa (Amsterdamin luokituksessa tyypin A, B ja C vauriot), ja tällöin vaurio saadaan yleensä hoidetuksi endoskooppisesti. Endoskooppisessa hoidossa käytetään laajennuksia ja joko useita vierekkäin asetettuja muovistenttejä tai poistettavaa, päällystettyä metalliverkkostenttiä. Viime aikoina on näissäkin tapauksissa käytetty yhä enemmän metalliverkkostenttejä. Mikäli iatrogeeninen sappitietukos ei reagoi suotuisasti endoskooppiseen hoitoon, tulee operatiivista hoitoa harkita. Täydellinen tukos (Amsterdam D) on aina laparotomian aihe (23). Leikkaushoitoon päädyttäessäkin mahdollinen sappiperitoniitti tulee kuitenkin ensin rauhoittaa mini-invasiivisin menetelmin (23). Sklerosoivassa kolangiitissa sappitietukoksia on yleensä useita ja ne sijaitsevat pääosin intrahepaattisissa sappiteissä. Laajennusta ja stenttausta käytetään lähinnä yhden pääahtauman hoidossa, joskaan kirjallisuudesta ei löydy asiaa käsitteleviä satunnaistettuja tutkimuksia (24). Perkutaaninen hoito Toimenpideradiologien perkutaanista reittiä (perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia) käytetään sappitietukoksen hoidossa mm. kasvaimen tukkiessa maha-suolikanavan yläosan tai leikkauksen muutettua anatomisia rakenteita niin, että endoskooppinen hoito ei ole mahdollinen tai se on vaikea toteuttaa, esimerkiksi ahtautuneen hepatikojejunostomian hoidossa. Myös korkealla sijaitsevien, esimerkiksi hilusalueen, pahanlaatuisten sappitietukosten palliatiivisessa hoidossa perkutaaninen menetelmä on edelleen ensisijainen ja paras (25). Tarvittaessa molemmat maksansisäiset päähaarat voidaan stentata erikseen, joko perkutaanisesti tai endoskooppisesti. Mikäli sen sijaan useat maksansisäiset sappitiet ovat tukossa, päästään tyydyttävään tulokseen vain harvoin, vaikka käytettäisiin sekä endoskooppisia että perkutaanisia menetelmiä. Kasvaimen aiheuttama tukos on hoidettu perkutaanista reittiä käytettäessä perinteisesti kaksivaiheisesti asettamalla ensin dreeni ja myöhemmin endoproteesi, mutta nykyään suositaan yksivaiheista välitöntä stenttausta. Sappitiekivien hoidossa perkutaanista hoitomuotoa käytetään hyvin harvoin. Rendezvous-hoito Erityisen hankalissa tilanteissa parhaat tulokset saavutetaan yhdistämällä perkutaaninen ja endoskooppinen toimenpide eli ns. rendezvoustoimenpiteellä. Tässä tekniikassa toimenpideradiologi vie ohjainvaijerin maksan läpi sappiteihin ja edelleen ongelma-alueen läpi pohjukaissuoleen endoskopistille, jolloin haluttu toimenpide onnistutaan yleensä tekemään. Erityisesti sappitievauriopotilaiden hoidon varhaisvaiheessa, jolloin laparotomiaa tulee useimmiten välttää hankalan sappiperitoniitin vuoksi, yhdistelmätoimenpide voi osoittautua erinomaiseksi hoitovaihtoehdoksi (26). Yhdistelmätekniikka saattaa myös helpottaa papillan löytymistä, kanylointia ja toimenpiteiden suorittamista potilaille, joille on aiemmin tehty ventrikkeliresektio. Näiden potilaiden toimenpiteissä kaksoispalloavusteinen ohutsuolitähystin helpottaa etenemistä ohutsuolessa. Laparoskooppinen hoito Jos sappirakko on aiemmin poistettu, on endoskooppinen sappitiekivenpoisto ensisijainen menetelmä. Jos sappirakko on tallella ja kiviä todetaan sekä sappirakossa että sappiteissä, voidaan sappitiekivet poistaa laparoskooppisesti sappirakon poistoleikkauksen yhteydessä tai endoskooppisesti, yleensä ennen sappirakon poistoa. Cochrane-katsauksessa (27) yksi- ja kaksivaiheisen toimenpiteen välillä ei todettu lääke 836
tieteessä tieteellisiä eikä kustannuseroja. Laparoskooppinen tekniikka sappitiekiven poistamiseksi ei ole ainakaan toistaiseksi yleistynyt laajamittaiseen käyttöön Suomessa (28). Kasvaimen aiheuttamassa sappitietukoksessa laparoskooppista hoitomuotoa käytetään hyvin harvoin. Lopuksi Sappitietukos tulee hoitaa aina viipymättä, mielellään lähipäivinä mutta viimeistään lähiviikkoina, sillä tilan pitkittyminen lisää sairastavuutta ja jopa kuolleisuutta. Tukos hoidetaan ensisijaisesti endoskooppisesti ja toissijaisesti perkutaanisesti, ja hankalissa tapauksissa käytetään näiden yhdistelmää, ns. rendezvoustekniikkaa. Mikäli potilaan muu tautitila vaatii laparoskopiaa tai laparotomiaa, voidaan harkita sappitietukoksen hoitamista samassa yhteydessä. Sappitietukoksen laadukkaan hoidon kulmakivi on keskittäminen, ja potilaat tuleekin hoitaa sellaisissa kirurgisissa keskuksissa, joissa on avokirurgian kokemuksen lisäksi riittävä asiantuntemus ja osaaminen erityisesti endoskooppisen sappitiekirurgian mutta myös sappi teiden interventioradiologian alalla. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Mini-invasive treatment of bile duct obstruction Lääkärikompassi kouluttaa Lääkäri yrittäjänä 15.5. Kun lääkäri perustaa osakeyhtiön Koulutuksessa opitaan, mitä toimenpiteitä osakeyhtiön perustaminen edellyttää. Tilaisuudessa käsitellään mm. verotusta, osingon jakoa sekä menestyksellistä talouden hoitoa. 28.5. Lääkärin ja osakeyhtiön verokohtelu Koulutus selvittää verolakien muutokset yrityksen, henkilön ja osakkeenomistajan verotuksessa. Lisäksi annetaan korkeimman hallinto-oikeuden viimeisimpien ratkaisujen avulla kuva verotuksen soveltamiskysymyksistä Suomessa. Kurssilla käsitellään myös arvonlisäverolakia terveydenhuoltoon soveltuvin osin. Kouluttaja KHT Riitta Kallio-Saukkonen Koulutuspaikka Lääkäritalo, Mäkelänkatu 2, Helsinki Hinta 240 + alv. 24 % / kurssi Ilmoittautuminen www.fimnet.fi/koulutus tai puh. (09) 3930 805 viimeistään kaksi viikkoa ennen kurssia Suomen LKOMP Lääkärilehti ilmoituspohjat.indd 11/20133vsk 68 1.8.2012 13.12 837
english summary Juha Grönroos M.D., Ph.D., Professor, Chief Surgeon Division of Digestive Surgery and Urology, Turku University Hospital E-mail: juha.gronroos@tyks.fi Arto Saarela M.D., Ph.D., Associate Chief of Surgery Department of Surgery, Oulu University Hospital E-mail: arto.saarela@ppshp.fi Mini-invasive treatment of bile duct obstruction Bile duct obstruction is usually caused by bile duct stones or strictures. As a rule, the treatment of biliary obstruction should be active and occur in severe cases within the next few days and in mild cases within the next few weeks, since any delay is associated with an increase in morbidity and even mortality. Mini-invasive treatment, particularly endoscopic and percutaneous procedures, is the treatment of choice in bile duct disorders such as biliary obstruction. In difficult cases, rendezvous procedures are of utmost importance. Patients suffering from bile duct obstruction should be treated in expert surgical centres by a multidisciplinary team including experienced ERCP endoscopists and interventional radiologists. 837a