Epävakaa persoonallisuushäiriö ja sen hoitaminen dialektisella käyttäytymisterapialla Anu Huikuri, psykologi Heidi Suihkonen, koulutettu kokemusasiantuntija marraskuu 2018 Diat Alan Fruzzetti, suomennos Miikka Häkkinen, Teemu Ryhänen, Ville Viinikka, Satu Aaltonen, Anna-Liisa Tsokkinen, Anu Huikuri
Diagnostiset kriteerit Persoonallisuushäiriöiden yleiset diagnostiset kriteerit: A. Pysyväisluonteinen sisäinen kokemus- ja käyttäytymistapa, joka poikkeaa selvästi henkilön kulttuuriympäristön odotuksista ja ilmenee vähintää kahdella seuraavista alueista: - kognitiot (tavat havainnoida ja tulkita itseä, muita henkilöitä ja tapahtumia) - affektiivisuus (emotionaalisten reaktioiden laajuus, voimakkuus, vaihtelevuus ja asianmukaisuus) - vuorovaikutuskyky - impulssikontrolli. 2
B. Käyttäytymistapa on joustamaton ja ulottuu moniin henkilökohtaisiin ja sosiaalisiin tilanteisiin. C. Käyttäytymistapa johtaa kliinisesti merkittävään kärsimykseen tai haittaan sosiaalisella, ammatillisella tai muulla tärkeällä toiminnan alueella. D. Käyttäytymistapa on vakaa ja pitkäaikainen, ja se on alkanut jo nuoruudessa tai varhaisaikuisuudessa. E. Käyttäytymistapa ei ole paremmin tulkittavissa muun mielenterveyden häiriön ilmenemismuodoksi tai seuraukseksi. F. Käyttäytymistapa ei johdu minkään kemiallisen aineen (esim. huumeen tai lääkkeen) suorasta fysiologisesta vaikutuksesta tai ruumiillisesta häiriöstä. 3
Epävakaa persoonallisuushäiriö Laaja-alaista ihmissuhteisiin, minäkuvaan ja affekteihin liittyvää epävakautta ja huomattavaa impulsiivisuutta. Alkaa varhaisaikuisuudessa ja esiintyy monissa yhteyksissä vähintään viidellä seuraavista tavoista: 1. Kiihkeitä yrityksiä välttyä todelliselta tai kuvitellulta hylätyksi tulemiselta. 2. Epävakaita ja intensiivisiä ihmissuhteita, joita luonnehtii äärimmäisen ihannoinnin ja vähättelyn vaihtelu. 3. Identiteettihäiriö: merkittävästi ja jatkuvasti epävakaa minäkuva tai kokemus itsestä. 4. Impulsiivisuus ainakin kahdella potentiaalisesti itselle vahingollisella alueella (esim. tuhlaaminen, seksi, kemiallisten aineiden käyttö, holtiton liikennekäyttäytyminen, ahmiminen). 4
5. Toistuva itsetuhoinen käytös, siihen viittaavat eleet tai uhkaukset tai itsensä viiltely ym. vahingoittaminen. 6. Affektiivinen epävakaus, joka johtuu mielialan merkittävästä reaktiivisuudesta esim. intensiivinen jaksoittainen dysforia, ärtyneisyys tai ahdistuneisuus, joka kestää tavallisesti muutamia tunteja ja vain harvoin muutamaa päivää kauemmin). 7. Krooniset tyhjyyden tuntemukset. 8. Asiaankuulumaton, voimakas suuttumus tai vaikeus kontrolloida suuttumusta (esim. toistuva äkkipikaisuus, jatkuva vihaisuus, toistuva tappeleminen). 9. Hetkellinen stressiin liittyvä paranoidinen ajattelu tai vakava dissosiatiivinen oireilu. 5
TAUSTATEORIANA Biososiaalinen ja Transaktionaalinen malli = malli epävakaan persoonallisuuden ja muiden tunnesäätelyhäiriöiden kehittymisestä ja ylläpysymisestä 6
Tunnehaavoittuvuus
Tunnehaavoittuvuus edellyttää kaikkien kolme osatekijän läsnäoloa: 1. Suuri sensitiivisyys Herkkyys erottaa/havaita tunteita herättävät vihjeet 2. Suuri reaktiivisuus Kun vihje on havaittu, tunnereaktiot ovat erittäin voimakkaita 3. Hidas paluu perustasolle Hitaan palautumisen takia yksilö jää haavoittuvaiseksi seuraavalle tunneärsykkeelle 40
2 3 1
Invalidoiva ympäristö
Invalidoiva ympäristö Viestii laaja-alaisesti ja toistuvasti, että henkilön validit henkilökohtaiset reaktiot (esim. tunteet, ajatukset, toiveet) ovat epäasiallisia tai muulla tavoin virheellisiä 44
Validoiva ympäristö Pitää yksilön kokemuksia, erityisesti henkilökohtaisia, pätevinä (tunteet, tarpeet, toiveet, ajatukset, uskomukset, aistimukset jne.) Validoi kokemuksia SILLOINKIN kun ne ovat hyvin erilaisia kuin muiden kokemukset Hyväksyy: sietää/arvostaa erilaisuutta; ei yritä muuttaa tai kontrolloida Ei käytä aversiivisia hallintakeinoja Viestittää hyväksyntää ja välittämistä Tukee ongelmien ratkaisussa ja niistä selviämisessä 45
Validoiva, todesta ottava käyttäytyminen Validoi validia eli ottaa todesta paikkaansa pitävät seikat Invalidoi invalidia eli mitätöi paikkaansa pitämätöntä (vain ajoittain ja lempeästi sen jälkeen, kun on otettu todesta validit asiat) Ei vaadi yksimielisyyttä Ei ole aina kritiikitöntä Ei ole aina miellyttävää 47
Invalidoiva / mitätöivä perhe-/ sosiaalinen ympäristö Ei ole välttämättä: ilkeä, julma, hyväksikäyttävä, loukkaava tai negatiivinen laiminlyövä, piittaamaton, toimimaton patologinen Mitä tämä tarkoittaa? Riittää kun - validi käyttäytyminen, erityisesti tarpeet ja tunteet jätetään säännöllisesti huomioimatta, sivuutetaan, ymmärretään väärin, kritisoidaan, patologisoidaan jne. - invalidia käyttäytymistä, varsinkin passiivista tai vaarallista käyttäytymistä pidetään oikeutettuna ja hyväksyttynä 48
Mitätöivä perhe- / sosiaalinen ympäristö Käyttää paljon aversiivista hallintaa Torjuu/rankaisee kokonaisvaltaisesti validia käyttäytymistä, erityisesti itseaktivoitua käyttäytymistä - ehdollistumaton ja sisäisesti motivoitunut käyttäytyminen Rankaisee tunteen & tuskan tarkasta ja/tai normatiivisesta ilmaisusta Voi ajoittain vahvistaa ongelman tai tuskan kärjistymistä Voi vähätellä tehtävien vaikeutta tai tuskan sietämistä tai yliyksinkertaistaa ongelmanratkaisua 49
Mitätöinti / invalidointi on todennäköisempää silloin kun: Käyttäytyminen viestittää yksityisiä kokemuksia Käyttäytyminen on itsetuotettua (eli ei välittömän lähipiirin hallinnassa olevaa) Käyttäytyminen asettaa toisille vaatimuksia, jotka ovat yli heidän haluamansa tason Toisilla ei ole kykyä vastata tarpeeseen sillä tasolla mikä viestitetty Henkilöllä on erilaiset tarpeet, tunteet, uskomukset, toimintatavat jne. kuin toisilla 50
Kokonaisvaltaisen invalidoinnin/mitätöinnin seuraukset Henkilö ei opi: Nimeämään omia kokemuksiaan normatiivisella tavalla Ilmaisemaan tunteitaan tarkasti Viestittämään tuskaa tehokkaasti Hakemaan apua tehokkaasti Sietämään tuskallisia tunteita, jotta voi myöhemmin lievittää niitä Säätelemään tunteitaan tehokkaasti Ratkaisemaan kohtalaisia tai vaikeita ongelmia Luottamaan, että omat kokemukset ovat valideja/todenmukaisia Luomaan johdonmukaista/yhtenäistä minäkuvaa 51
SÄÄDELLÄ SIETÄMÄTTÖMIÄ TUNTEITA Tai ne ovat EPÄONNISTUNEEN SÄÄTELYN SEURAUKSIA
Vaikeaa ahdinkoa selittää 1. Tunnehaavoittuvuus (kaikkien 3 tekijän yhdistelmä) a) Herkkyys ärsykkeelle b) Tunteen voimakkuus c) Hidas paluu perustasolle PLUS 2. Kyvyttömyys säädellä tunteita (itsehallintataitojen puute) PLUS 3. Invalidoiva perhe-/ sosiaalinen ympäristö 42
Hieman kohonnut emotionaalinen vireystila (Fruzzetti, Shenk, & Hoffman, 2005)
Terve tunteiden käsittely Tapahtumaan törmääminen primaari tunnevaste Primaaritunteen havaitseminen ja salliminen Tunteen kohtaaminen kiinnostuneena ja itseä validoiden Toiset validoivat, tarjoavat apua ja tukea Ongelmanratkaisu, jos tarpeen Virittyneisyys laskee (luonnollinen kulku) Elämän jatkuminen, negatiivisten asioiden vastapainona positiivisia Törmääminen uudelleen, ja uudeleen 22
Mikä menee pieleen? Liian paljon suuria negatiivisia törmäyksiä (liian vähän positiivisia) ja/tai erittäin suuri haavoittuvuus Lisääntyvä tilanteiden välttäminen, primaaritunteiden/reaktioiden sivuuttaminen (tukahduttaminen, itse-invalidaatio) Tuomitsevuus toisia tai itseä kohtaan Sekundaaritunteeseen hyppääminen Toiset invalidoivat, lisäävät vaatimuksia Primaari- tai sekundaaritunteeseen juuttuminen Säätelemättömyys avuttomuus, lisääntynyt haavoittuvuus jne. prosessi kiihtyy 23
1 2 Kohonnut emotionaalinen vireystila
Tuomitsevat ajatukset 3 Kohonnut emotionaalinen vireystila
Tuomitsevat ajatukset Kohonnut emotionaalinen vireystila
Tuomitsevat ajatukset Kohonnut emotionaalinen vireystila Ympäristön Tuomitsevat ajatukset Ympäristön Haavoittuvuudet Ympäristön Emotionaalinen vireystila
Tuomitsevat ajatukset Kohonnut emotionaalinen vireystila (Fruzzetti, Shenk, & Hoffman, 2005)
KENELLE DKT?
30 30 DKT-hoidon funktiot ja toteuttamisen osa-alueet (= hoidon kanavat)
DKT:n funktiot ja hoidon osa-alueet 1. Kyvykkyyden lisääminen TAITOHARJOITTELU (taitojen hankkiminen, tyypillisesti TAITORYHMÄ), lääkehoito 2. Muutosmotivaation vahvistaminen (ensisijaisten hoidonkohteiden määrittäminen, ketjuanalyysi & ratkaisuanalyysi, sitoutumisen hankkiminen validaatiota käyttäen) YKSILÖTERAPIA, ryhmä- tai perheterapia
3. Taitojen yleistymisen varmistaminen luonnolliseen ympäristöön TAITOVALMENNUS tositilanteessa paikan päällä tai PUHELINKONSULTAATIONA, päivystys- ja kriisipalvelut, lähiympäristön antama konsultaatio, taitojen ja taitavan käyttäytymisen yleistymisen suunnittelu 4. Terapeutin osaamisen ja motivaation lisääminen KONSULTAATIOTIIMI, työnohjaus, jatkuva kouluttautuminen, henkilökunnan palkitseminen 5. Ympäristöön vaikuttaminen siten, että edistyminen on mahdollista Hallinnossa ja hoitoasetelmassa Perhe- ja ympäristöinterventiot
1. Kyvykkyyden lisääminen Taitoharjoitteluryhmä 2. Muutosmotivaation vahvistaminen Yksilöterapia 3. Taitojen yleistyminen Puhelintuki 4. Terapeutin motivaation ja taitojen lisääminen Tiimikonsultaatio 5. Ympäristöön vaikuttaminen Perheinterventiot
Hoidon tavoitteet Hoidon kohteet
Hoidon käytännön puoli: Aloitetaan organisoimalla ongelmat hoidon kohteiksi, ei muserruta niiden alle
Häiriön vaiheet, Hoidon vaiheet ja Hoidon kohteet hoidon eri vaiheissa
Kokonaistavoite DKT:ssa: Potilas pystyy luomaan itselleen elämisen arvoisen elämän!
Häiriön taso ja hoidon vaiheet Pre-treatment: arviointi, orientointi, sopiminen ja sitoutuminen ******************************************************************* Vaihe 1: Vaikea käyttäytymisen kontrolloimattomuus Tavoite: Käyttäytymisen itsekontrolli (= turvallisuus ja vakaus) Vaihe 2: Kärsimys Tavoite: Emotionaalinen kokeminen/ilmaisu ******************************************************************* Vaihe 3: Ongelmat elämisessä Tavoite: Tavanomainen onnellisena ja onnettomana oleminen Vaihe 4: Keskeneräisyys Tavoite: Kyky tyytyväisyyteen ja läheisyyteen
Hoidon vaiheiden tavoitteet ja ensisijaiset hoidonkohteet
Vaihe 1 Vaikea käyttäytymisen kontrolloimattomuus Turvallisuus ja vakaus (Käyttäytäytymisen kontrolli) Ensisijaiset hoidonkohteet Vähennetään Elämää uhkaavaa käyttäytymistä: itsemurhakäyttäytyminen, itsensä vahingoittaminen, henkirikos, aggressiivisuus, lapsen laiminlyönti Terapiaa haittaavaa käyttäytymistä Elämän laatua haittaavaa käyttäytymistä Lisätään taitavaa käyttäytymistä ja itsekontrollia (self-management) Tietoisuustaidot Vuorovaikutuksen tehokkuus Tunteensäätely Ahdingonsieto
Tavoitteet vaiheessa 1 Turvallisuus Suisidaalisen ja itseä vahingoittavan käyttäytymisen, aggressiivisuuden ja muun elämää uhkaavan käyttäytymisen eliminoiminen Vakaus Hoito Asumisolosuhteet Yksi tai useampi ihmissuhde Merkitykselliset päivittäiset aktiviteetit (esim. työ, perheestä huolehtiminen, koulutus)
Elämää uhkaavat käyttäytymiset Itsemurhaan liittyvät käyttäytymiset Itsen vahingoittaminen Muutokset itsemurha-ajatuksissa ja itsemurhasta viestittäminen Aggressiivinen ja väkivaltainen käyttäytyminen Lapsen kaltoinkohtelu ja laiminlyönti Muut elämää uhkaavat käyttäytymiset
Terapiaa haittaava käyttäytyminen: Potilas Käyttäytymiset, jotka haittaavat terapiaprosessia Poisjääminen sessioista (yksilötapaamiset, ryhmä jne.) Yhteistyöhaluttomuus hoidossa (not collaborating) Sopimusten noudattamatta jättäminen (esim. ketjuanalyysissä yhteisesti sovitut ratkaisut) Käyttäytymiset, jotka haittaavat toisia potilaita Käyttäytymiset, jotka todennäköisesti uuvuttavat terapeutin tai muut tiimin jäsenet Käyttäytymiset, jotka venyttävät terapeuttien rajoja Käyttäytymiset, jotka heikentävät terapeutin motivaatiota
Terapiaa haittaava käyttäytyminen: Esimerkkejä Terapeutti Käyttäytymiset, jotka heikentävät terapian tasapainoa (esim. hyväksynnän ja muutoksen epätasapaino) Tuomitseva käyttäytyminen Oman motivaation puute Liiallinen tai liian vähäinen huolenpito Toimimattoman/haitallisen käyttäytymisen vahvistaminen Epäkunnioittava käyttäytyminen
Muista: DKT:ssa oletetaan, että potilaan ongelmakäyttäytyminen joko toimii pyrkimyksenä säädellä tunteita tai on luonnollinen seuraus epäonnistuneesta tunteensäätelystä. Siispä jopa ne käyttäytymiset, jotka venyttävät terapeutin/tiimin rajoja tulee nähdä tämän olettamuksen valossa ketjuanalyysi, ratkaisuanalyysi, sitoutuminen, harjoittelu (validin validointi) Niitä ei tule käsitellä ensisijaisesti aversiivisen kontrollin avulla tai vain selventämällä seuraussuhteita.
Elämänlaatua haittaavat käyttäytymiset Hankalat dysfunktionaaliset käyttäytymiset, jotka haittaavat työtä, opiskelua, jne. Terveyteen liittyvät dysfunktionaaliset käyttäytymiset Vakaiden asumisjärjestelyjen puute Hankalat psyykkisen terveyden ongelmat (syöminen, päihteet, masennus, ahdistuneisuus, muut häiriöt) Seksuaalinen riskikäyttäytyminen Äärimmäiset taloudelliset ongelmat, jotka haittaavat ravitsemusta, turvallisuutta tai elämän vakautta Kriminaalinen käyttäytyminen, joka lisää vankilaan joutumisen riskiä Äärimmäiset dysfunktionaaliset interpersoonalliset käyttäytymiset
Vaihe 2 Hiljaisesta epätoivosta Kärsimyksestä Tunteiden tukahduttamisesta Tunteiden kokemiseen Validoivaan ympäristöön Itsevalidaatioon Ensisijaiset hoidon kohteet PTSD:n liittyvien ongelmien vähentäminen Emotionaalisten vihjeiden välttämisen vähentäminen Toissijaisten emotionaalisten reaktioiden / kärsimyksen vähentäminen Itsen invalidoimisen vähentäminen Ihmissuhdekonfliktien vähentäminen Tavoitteet Lisätä tunteiden tunnistamista, kokemista ja ilmaisua; itsevalidaatiota Yhteys perheenjäseniin ja muihin Validoivampi sosiaalinen ympäristö ja perheympäristö
DKT-taitoharjoittelu Taustalla biososiaalinen teoria - invalidoivassa ympäristössä kasvanut lapsi ei ole riittävästi oppinut psykososiaalisia taitoja. DKT:ssa ajatellaan, että monet epävakaiden potilaiden vaikeuksista johtuvat taitopuutoksista. On tärkeää, että potilas liittää voinnin korjaantumisen omaan toimintaansa. Taidot ovat ratkaisu: passiivisesta avun pyytäjästä aktiiviseksi oman elämän toimijaksi. DKT:ssa taitoja ymmärretään toimintoina, jotka auttavat potilasta pääsemään tavoitteisiinsa. Taitoharjoittelu on väline siihen, että potilaat pääsevät hoitonsa/terapiansa aktiivisiksi toteuttajiksi.
Taitoharjoittelun tavoitteet Tietoista läsnäoloa identiteetin epävarmuutta ja tyhjyyden tunnetta. Vuorovaikutustaitoja ihmissuhdeongelmia ja hylätyksitulemisen pelkoa. Tunteidensäätelyä tunteiden labiliteettia ja ylivireyttä Ahdingonsietoa Validaatiota ja impulsiivisuutta, itsetuhoisuutta, aggressiivisuutta arvostelua, itsemitätöintiä, itsevalidaatiota tuomitsevuutta
Validaatio Validitaation tasot Kuuntelu, huomion kohdistaminen Toisen henkilön kokemuksen tunnustaminen Ymmärryksen lisääntymisen työstäminen esittämällä kysymyksiä ja tekemällä hypoteeseja Tilanteeseen liittyvien ongelmien tunnustaminen Normatiivisten reaktioiden normalisointi Oman haavoittuvuuden paljastaminen Tekemällä tekoja, jotka ilmaisevat ymmärrystä 50
Tunteiden ymmärtäminen
Tunteen osatekijät Laukaiseva tapahtuma 1 (sisäinen tai ulkoinen) Tapahtuman tulkinta Laukaiseva tapahtuma 2 Aivomuutokset (neurokemialliset) Kasvojen ja kehon muutokset (fyysiset) Tuntemukset (tunteen kokeminen) Toimintayllykkeet TUNNE Tunteen nimi Kasojen ja kehon kieli (esim. ryhti, ilmeet) Sanallinen ilmaisu Toiminta (jonkin tekeminen) JÄLKIVAIKUTUKSET
Tunne verkostona Ajattelu, tulkinta Elimistön reaktiot Tunne Vaikutukset havainnointiin Asento Eleet Ilmeet
Primaari- ja sekundaaritunteet Primaaritunne: välitön ja alkuperäinen reaktio, normatiivinen, useimmiten sopeutumista edistävä, tehokas Sekundaaritunne: tunnereaktio primaaritunteeseen; ylioppimisen kautta sekundaaritunteesta voi muodostua ongelmallinen, välitön tunnereaktio Tavoite tai strategia: hoidetaan primaaritunteita, sivuutetaan/sammutetaan sekundaaritunne / viedään huomio toisaalle 54
Tunteiden käsittely ketjuanalyysissä
Käyttäytymisen muuttaminen & vanhan kaavan murtaminen HAAVOITTUVUUS ONGELMA- KÄYTTÄYTYMIN EN LAUKAISEVA TAPAHTUMA VAHVISTAVAT SEURAUKSET TAIDOKAS KÄYTTÄYTYMINEN PLUS TERAPEUTIN OHJEET, RAUHOITTELU, HUOMION POISSUUNTAAMINEN, TITRAATIO JA VALIDAATIO 56
Olettamukset
Potilaat tekevät parhaansa Potilaat haluavat edistyä Jos muutosta ei tapahdu: Potilaiden täytyy tehdä vielä enemmän, yrittää vielä kovemmin ja olla vielä motivoituneempia, jotta muutos olisi mahdollinen
Potilaat eivät tietenkään ole aiheuttaneet kaikkia ongelmiaan, mutta heidän täytyy kuitenkin aktiivisesti osallistua ongelmiensa ratkaisemiseen Uutta käyttäytymistä täytyy opetella kaikissa olennaisissa yhteyksissä (ei pelkästään vastaanotolla) Kaikella käyttäytymisellä (toiminta, ajattelu, tunteet) on syynsä
!
Dialektiset olettamukset 2: Terapiasta ja terapeuteista Välittävintä, mitä terapeutti voi tehdä, on auttaa potilaita muuttumaan tavoilla, jotka auttavat heitä pääsemään lähemmäs omia tavoitteitaan (eikä vain puhua niistä). Selkeys, täsmällinen ilmaisu ja myötäeläminen ovat ensisijaisen tärkeitä DKT:aa toteutettaessa. Terapiasuhde on kahden tasavertaisen ihmisen välinen todellinen ihmissuhde. 60
Käyttäytymisen lainalaisuudet ovat yleismaailmallisia, ja ne vaikuttavat terapeuttiin siinä missä potilaaseen. Kun halutaan saada aikaan muutosta, käyttäytymisen syiden selvittäminen ja muuttaminen on paljon tehokkaampaa kuin tuomitseminen ja syyttäminen. (Tuomitseminen ja syyttäminen on helpompaa, mutta aina jos haluaa muutosta tilanteeseen, pitää muuttaa käyttäytymisen osatekijöitä.)
Työntekijä voi epäonnistua / Tiimi voi epäonnistua DKT:n toteuttamisessa tehokkaasti DKT voi epäonnistua terapeutista/tiimistä riippumatta Kun työntekijä hoitaa vaikeista tunnesäätelyongelmista kärsivää ihmistä, hän tarvitsee tukea!