Alueellinen kotikuntoutusmalli Uusimaa Loppuraportti Muutosagentti Soili Partanen ja puheenjohtaja Johanna Sinkkonen

Alueellinen kotikuntoutusmalli Uusimaa Loppuraportti 2018 Muutosagentti Soili Partanen ja puheenjohtaja Johanna Sinkkonen

Raportin sisältö 1. Yleistä I&O Kärkihankkeesta 2. Ikääntyneiden terveiset kotikuntoutuksen valmistelijoille 3. Uudenmaan kotikuntoutusmalli 4. Kotikuntoutusmallin taustaa ja valmistelu 5. Miten etenimme 6. Vaikutusten arviointi 7. Loppuraportin tuloksia 8. Yhteystiedot

1. Yleistä I&O Kärkihankkeesta

I & O: Uudenmaan kehittämiskärjet I&O-kärkihankkeessa (2016-2018) kehitetään iäkkäiden sekä omais- ja perhehoitajien palvelut nykyistä yhdenvertaisemmiksi ja paremmin koordinoiduiksi. Uudenmaan muutosagentti Soili Partanen vastaa Uudenmaan alueellisen kotikuntoutuksen kehittämiskärjestä

2. Ikääntyneiden terveiset kotikuntoutuksen valmistelijoille

Ikääntyneiden kommentteja ja terveisiä kotikuntoutuksen valmistelijoille Kuntoutusresursseja tarvitaan lisää ja muitakin kuin liikunnallista, toimintaterapia, mielenterveyttä tukevaa Rehabilitering i hemmet så långt som möjligt Kuntoutuksessa pitäisi keskittyä vielä enemmän jälkihoitoon eli miten pystytään varmistamaan henkilön omatoimisen kuntoutuksen eteneminen jatkossa 6 30.11.2018 Lähde: Kysely Uudenmaan vanhusneuvostoille Yhtenäiset ja kattavat kriteerit maakuntatasolla Etupainotteista kuntoutusta! Intervallihoito turvattava Kuntoutukseen pääsy taitaa olla vaikeata, sinne pitäisi päästä ajoissa ja lähipaikkakunnalle Vaikea löytää tietoa kuntoutusmahdollisuuksista, tieto pirstaleista Ohjattua ryhmäkuntoutusta tulisi järjestää, siihen sisältyisi sosiaalisia kohtaamisia Käyttäkää käyttäjiä, omaisia, asiantuntijoita ym. hyväksi

3. Uudenmaan kotikuntoutusmalli TAVOITE Maakunnallisen kotikuntoutusmallin tuloksena ikääntyneet säilyttävät nykyisen toimintakykynsä pidempään, joka edesauttaa kotona asumista ja omatoimista elämää

Uudenmaan kotikuntoutusmalli Kuntoutus Asiakkaan havahtuminen Itsenäisen ja omatoimisen elämän vahvistuminen Ennakoiva Asiakkaan pärjääminen Elämänhallinnan, omatoimisuuden ja toimintakyvyn säilyminen Ylläpitävä Asiakkaan voimaantuminen Elämänhallinnan ja toimintakyvyn parantuminen tai palautuminen Aktivoiva Tehostettu kotikuntoutus Kotona asumista tukeva kuntoutus Varhainen ennaltaehkäisevä tuki Aktiivinen asiakas 8 30.11.2018 Monitoimijuus Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Varhainen ennaltaehkäisevä tuki Asiakkaan havahtuminen 3-SEKTORIN JA 4-SEKTORIN TUKI Nettiterapiat Vertaisohjaajatoiminta TOIMIVA ARKI Oman näköinen aktiivinen arki Omatoiminen harjoittelu Tukitoimet (kuljetuspalelut, avustaja, palvelut ja asuminen) Omat voimavarat Itsenäisen ja omatoimisen elämän vahvistuminen Ennakoiva MATALAN KYNNYKSEN TUKI Sähköiset palvelut Vertaistoiminta Senioritoiminta HYVINVOINNIN TUKI Toimintakykyä ylläpitävät ja edistävät palvelut TERVEYSPALVELUIDEN TUKI Monialainen palvelutarpeen kartoitus ja arviointi ITSENÄISEN ELÄMÄN TUKI Päivittäistoimet Riskiryhmien tunnistaminen 9 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Kotona asumista tukeva kuntoutus Asiakkaan pärjääminen Elämänhallinnan, omatoimisuuden ja toimintakyvyn säilyminen Ylläpitävä KUNTOUTUS JA KUNTOUTUMINEN Kuntoutussuunnitelma Sosiaalinen kuntoutus Vertaisryhmät Kuntoutusryhmät OMATOIMISUUDEN TUKI Motivaatio, asenne Voimavarat Nettiterapiat 3- ja 4-sektori Verkostot Osallisuus ITSEHOITO JA TUKI Sähköiset palvelut Sähköinen terveystarkastus Teknologia Ikäryhmätarkastukset, Kunnan hyvinvointipalvelut TOIMINTAKYVYN TUKI Jatkuvaa omaehtoista tai ohjattua harjoittelu Liikuntaresepti Tukipalvelut: Kuljetukset, apuvälineet INTENSIIVISEMPI TUKI Ennaltaehkäisevät kotikäynnit Monialainen palvelutarpeen arviointi Kotihoidon arviointijakso TOIMNITAYMPÄRISTÖSS Ä TOIMIMINEN Asunnon muutostyöt Asuinympäristön arviointi 10 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Tehostettu kotikuntoutus Asiakkaan voimaantuminen VOIMAVARAT Kuntoutuksen lähtökohta TOIMINTAKYVYN EDISTYMINEN Toimintakyvyn arviointi Asiakkaan oma käsitys Alku- ja loppuarviointi Toimintakyvyn seuranta Elämänhallinnan ja toimintakyvyn parantuminen tai palautuminen MONIALAINEN TIIMI Asiakkaan tarpeen mukainen Läheiset ja omaiset Yhdyspinnat ASIAKKAAN AKTIIVINEN OSALLISUUS Asiakkaan oma tavoite Asiakkaan toiminta ELÄMÄNTILANNE JA LÄHTÖKOHDAT Palvelutarpeen kartoitus Yksilöllinen palvelu MOTIVAATIO JA SITOUTUMINEN Asiakkaan oma näkemys Tulevaisuuden suunnitelmat Sitoutuminen toimintaan Aktivoiva 11 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

4. Kotikuntoutusmallin taustaa ja valmistelu

LÄHTÖTILANNE Ikääntyneille asiakkaille, jotka hyötyisivät moniammatillisesta tehokuntoutuksesta, ei pystytä tarjoamaan tavoitteellisia määräaikaisia kuntoutusjaksoja. Toteutuu osittain paikallisesti, mutta alueellista mallia ei ole. Alueellisesti sovittua prosessia tehostetun kotikuntoutuksen toteuttamiseen ei ole käytössä Asiakkaita ohjautuu monelta eri taholta / erilaisissa tilanteissa, useita eri käytäntöjä sairaanhoitoalueiden ja kuntien välillä Ei selkeää sovittua prosessia ja käytäntöä tehostetusta kotikuntoutuksesta ja työnjako eri toimijoiden väillä on epäselvä Jos asiakkaalle on pystyttykin tarjoamaan jakso, hän ei välttämättä ole motivoitunut ja näkee jakson ylimääräisenä palveluna, josta aiheutuu hänelle lisäkustannuksia Kuntoutusjaksot ovat olleet lyhyitä, onko jaksot kohdentuneet oikein, mikäli palvelua on ollut tarjolla? 13 30.11.2018

KOTIKUNTOUTUKSEN TAVOITTEET ASIAKKAAN TOIMINTAKYVYN EDISTYMINEN ASIAKKAAN ROOLIN VAHVISTUMINEN KUNTOUTUKSESSA ASIAKKAAN ELÄMÄNLAADUN KOHENEMINEN ASIAKKAAN PALVELUTARPEEN VÄHENEMINEN PALVELUN KUSTANNUSVAIKUTTAVUUS IKÄÄNTYNEIDEN KOTONA ASUMISEN ENSISIJAISUUS Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

Alueellinen kotikuntoutus Mukana olevat kunnat Mukana olevat sairaanhoitoalueet Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

ALUEELLISUUDEN TOTEUTTAMINEN Uusimaa Alue Kunta Palvelumallin kehittäminen - tavoite - asiakassegmentointi - palvelukuvaus ja -muotoilu - asiakasprosessi - seuranta ja arviointi Yhteinen alueellisesti toimiva malli KÄSIKIRJA Itä-, Keski- ja Länsi-Uusimaa - alueellinen pilotointisuunnitelma - yhtenäiset alueelliset palveluprosessit Palvelun tuottaminen - asiakkaan palvelun tuottaminen - resursointi Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

KÄRKIHANKKEEN TOTEUTTAJAT Uusimaa Alueet UUSIMAA edustajat 2-3 / kunta sekä sairaanhoitoalueet = noin 40 osallistujaa vastaa koko kärkihankkeen toteuttamisesta yhteistä työskentelyä ja tapaamisia 3/2017 alkaen kerran kuussa pj. Johanna Sinkkonen, Järvenpää muutosagentti Soili Partanen tiedonkeruu suunnittelija Nina Nyholm ITÄ-, KESKI- JA LÄNSI-UUSIMAAN OMAT PROJEKTIRYHMÄT edustajat jokaisesta kunnasta sekä sairaanhoitoalueelta = noin 10 osallistujaa vastaa pilotoinnin toteuttamisesta yhteistä työskentelyä ja tapaamisia syksystä 2017 alkaen kerran kuussa pj. Itä-Uusimaa Merja Skogster/Jaana Lindlöf, Porvoo, Keski-Uusimaa Leena Lauttanen, Nurmijärvi sekä Länsi- Uusimaa Marja-Liisa Karjalainen/Päivi Degerholm, Lohja Kunta Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä KUNNAT toteuttavat pilotoinnin asiakkaan kanssa toimijoiden tapaamisia kunnista nimetyt vastuuhenkilöt

Alueellisen kotikuntoutusmallin suunnittelu ja toteutus 2017-2018 MALLI kevät 2017 syksy 2017 kevät 2018 syksy 2018 Mallinnus Alueellisten pilotointien suunnittelu Pilotoinnit Mallinnus Asiakassegmentointi Palvelukuvaus ja muotoilu Asiakasprosessin kuvaus Käsikirjan laadinta Uudenmaan kuntien ja sairaanhoitoalueiden edustajien tapaamiset Pilotointisuunnitelman laadinta Itä-, Keski- ja Länsi-Uudellamaalla Pilotointisuunnitelmien yhdenmukaistaminen ja yhteenveto Alueelliset teemat: osaaminen, asiakasprosessi ja mittarit Suunnitelman mukaisen palvelun tuottaminen Vaikuttavuuden arviointi Mallin päivittäminen ja jatkokehittäminen kokemusten pohjalta YHTEISKEHITTÄMINEN Koko alueen vaikuttavuusarviointi Mallin lopullinen kuvaus Käsikirja luovutetaan STM:lle ja Uusimaa2019 hankkeelle 12.12.2018 Puheenjohtajakunta Järvenpää Itä-, Keski- ja Länsi-Uudenmaan omat kuntatapaamiset YHTEISKEHITTÄMINEN Syntyvät työvälineet ja menetelmät sekä dokumentit Käsikirja Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä Mittarit Arviointivälineet Asiakassuunnitelma Pilotointisuunnitelma Vaikuttavuusarviointivälineet Malli Linkittyminen: muun Suomen hyvät mallit, pääkaupunkiseudun kärkihanketyö, STM:n kuntoutuksen uudistaminen, maakuntauudistuksen eteneminen ja sen vaikutukset sekä Keski- ja Itä-Uudenmaan osalta linkittyy meneillään olevaan alueyhteistyöhön, Uusimaa2019 kuntoutus ja maakuntien bencmarkkaus

Uudenmaan kotikuntoutusmalli Kuntoutus Asiakkaan havahtuminen Itsenäisen ja omatoimisen elämän vahvistuminen Ennakoiva Asiakkaan pärjääminen Elämänhallinnan, omatoimisuuden ja toimintakyvyn säilyminen Ylläpitävä Asiakkaan voimaantuminen Elämänhallinnan ja toimintakyvyn parantuminen tai palautuminen Aktivoiva Tehostettu kotikuntoutus Varhainen ennaltaehkäisevä tuki Kotona asumista tukeva kuntoutus Aktiivinen asiakas 19 30.11.2018 Monitoimijuus Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Alueellinen kotikuntoutusmalli Uudenmaan alueella 1. Varhainen ennaltaehkäisevä tuki ennakoidaan ja poistetaan esteitä 2. Kotona asumista tukeva kuntoutus tuetaan itsenäisyyttä ja omatoimisuutta 3. Tehostettu kotikuntoutus takaisin aktiiviseen arkeen Jatkossa tämän esityksen aiheena Alueellisen Kotikuntoutusmallin osakokonaisuus Tehostettu kotikuntoutus. Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

Tehostetun kotikuntoutuksen tavoite Tavoitteena on iäkkään ihmisen toimintakyvyn palautuminen ennalleen edeltävälle tasolle tai parantuu edelleen. Asiakkaan voimaantuminen ja elämän hallinnan parantuminen. Asiakkaan itsenäisyys ja omatoiminen selviytyminen omien voimavarojen vahvistumisen ja verkoston turvin. Asiakkaan toimintakyky romahtanut Palveluntarve suuri Tehostettu kotikuntoutus Mahdollisimman toimintakykyinen Asiakas Palvelutarve pieni Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

Onnistuneen kotikuntoutuksen tunnusmerkkejä: -tavoitteiden asettaminen asiakkaan kanssa, jossa keskiössä asiakkaan - voimavarat VOIMAVARAT - motivaatio ja sitoutuminen - aktiivinen osallisuus - elämäntilanne ja lähtökohdat MOTIVAATIO JA SITOUTUMI- NEN AKTIIVINEN OSALLISUUS -kokonaisvaltainen arviointi ELÄMÄNTILANNE JA LÄHTÖKOHDAT -moniammatillinen tiimi -laaja näkökulma kotona asumiseen ja kotikuntoutuksen sisältöön -fyysinen harjoittelu osana päivittäistä toimintaa -henkilöstön osaaminen ja asiakasta aktivoiva työote Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

Asiakkaan näkökulma Asiakkaan rooli on keskeisin koko palveluprosessin ajan Asiakas itse asettaa jakson tavoitteen, jotta hän motivoituu ja sitoutuu sen noudattamiseen ja näin palvelun vaikuttavuus hänen elämässään vahvistuu. Jokaisen asiakkaan jakso on sisällöllisesti ja toiminnallisesti yksilöllinen, jonka vuoksi tässä kuvattu prosessi muovautuu ja muuntuu jokaisen asiakkaan tarpeen mukaisesti Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

PILOTIN ASIAKAS PÄRJÄÄJÄMALLIN POHJALTA Pilotoinnin aikana on tarkoitus kehittää palvelua ja sen sisältöä alueellisesti, jonka vuoksi palvelu kohdennetaan erityisesti yhteistyöasiakkaille. Pilotoinnin jälkeen palvelun kohderyhmää laajennetaan, sillä palvelun on tarkoitus jäädä pysyväksi osaksi ikääntyneiden kuntoutuksen palveluvalikoimaa. vaikeaa Arjessa pärjääminen/ voimavarojen hyödyntäminen helppoa TUKIASIAKAS PÄRJÄÄJÄ- ASIAKAS HUOLENPITO- ASIAKAS YHTEISTYÖ- ASIAKAS toimintakyvyn alenema Vaarantunut kotona asuminen lievä Sairauden vaikeusaste/ monimutkaisuus vaikea Lähde: Koivuniemi & Simonen 2010, Kekomäki 2010

Asiakas Pilotin asiakas on yhteistyöasiakas, jolla on toimintakyky äkillisesti romahtanut ja toimintakyky pyritään tehokkaasti saamaan romahdusta edeltävälle tasolle. Asiakas on pärjännyt yleisesti arjessaan. Asiakas tarvitsee paljon apua nopeasti. Asiakkaan motivaatio on korkea ja hän kykenee ja on halukas osallistumaan kuntoutukseen ja sen suunnitteluun. ( Esim. infektion jälkitila, murtuma) Asiakas on kotiutumassa laitoshoidosta kotihoidossa tai on uhka, että hän joutuu kotihoitoon Asiakas voi tulla tehostettuun kotikuntoutukseen: alueellinen kotiutushoitaja (Itä-Uusimaa) ja/tai kotiutustiimi erikoissairaanhoito kotiutushoitaja, sosiaalityöntekijä, hoitava terapeutti avoterveydenhuollon palvelut terveyskeskuksen osasto tai kuntoutusyksikkö palvelutarpeen arviointi kotihoito palveluohjausyksikkö Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin 25 30.11.2018 työryhmä

Mallimme pähkinänkuoressa 26 30.11.2018

5. Miten etenimme

Tehostettu kotikuntoutus: asiakkaan silmin TARVE Toimintakyvyn / palvelutarpeen muutos Yksilöllinen jakso Jakson jälkeiseen omatoimiseen elämään / toimintaan / tukeen sitoutuminen Oman jakson loppuarvioiminen ja tulevaisuuden arviointi Sovitun omaehtoisen tai tuetun toiminnan ylläpitäminen Arviointi 3 kk ja 6 kk kuluttua Ensikontakti Elämän tilanteesta kertominen Tulevaisuuden tavoitteesta kertominen Sopiminen palvelusta Oman asiakassuunnitelman toteuttaminen: sitoutuminen toteuttamiseen jatkuva väliarviointi Oman suunnitelman laatiminen jaksolle Oman elämän tavoitteen asettaminen (tulevaisuuteen ja jaksolle) Oman tilanteen arviointi / motivaation löytäminen Toimintakyky heikentynyt / palvelutarve kasvanut Ohjauksen ja neuvonnan saaminen Toimintakyky ja palvelutarve säilynyt ennallaan Suunnitelman mukaisen toiminnan jatkaminen Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

Tehostettu kotikuntoutus: ammattilaisen toiminta Ennen jaksoa asiakkaan tunnistaminen palvelutarpeen kartoittaminen kotikäynti asiakassuunnitelma Tukiasiakas Huolenpitoasiakas Pärjääjäasiakas Yhteistyöasiakas Jakson aikana asiakkaan motivointi, tukeminen, neuvonta ja ohjaus verkoston ja läheisten aktivointi ja tukeminen asiakassuunnitelman toteuttamisessa asiakkaan avustaminen: omatoiminen arki, omahoito kuntoutus ja toimintakyvyn tukeminen kokonaisvaltainen hyvinvointi palvelu ja tuki teknologia ja elinympäristö väliarviointi ja loppuarviointi yhdessä asiakkaan kanssa Jakson jälkeen omatoimiseen elämään ohjaaminen jatko-ohjaaminen tarvittavan tuen piiriin arviointi 3kk, 6kk Keskeiset toimijat lähettävä taho Asiakas, läheinen Tukijakso, vastuutyöntekijä ja moniammatillinen tiimi, Tukipalvelut Monialainen kotikuntoutus, fysio-, toiminta- ja ravitsemusterapeutit ym. jatko Syntyvät dokumentit Palvelutarpeen arviointi Asiakassuunnitelma ja väliarviointi Loppuarviointi Jatkosuunnitelma Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

Tehostettu kotikuntoutus 2018 Asiakkaalla toimintakyvyn tukemisen ja arjessa selviytymisen tuen tarve Palvelutarpeen arviointi TEHOSTUN KOTIKUNTOUTUKSEN JAKSO Yksilöllisesti painottuen jakso voidaan määritellä: 1. Arjessa selviytyminen = tukijakso 2. Terapiaan painottuva = monialainen kotikuntoutus 3. Laajalainen palvelukokonaisuus OMATOIMINEN ARKI Jatko-ohjaus tarpeen mukaisen tuen, toiminnan tai palvelujen piiriin 1. Tukijakso = vahvaa ja intensiivistä tukea arjessa selviytymiseen, tukea omatoimisuuden oppimiseen toimintakykyä edistäen. 2. Monialainen kotikuntoutus = terapiaan painottuvaa kuntoutusta asiakkaan kotona ja kotiympäristössä. 3. Tukijakso ja monialainen kotikuntoutus yhdessä = laajin palvelukokonaisuus 30 30.11.2018 Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

Palvelutarjotin Asiakas: ikääntynyt, jolla toimintakyvyn aleneminen, motivaatio oman toimintakyvyn edistämiseen ja asuu omassa kodissa Tarve: arjessa selviytyminen ja toimintakyvyn tukeminen asiakkaan määräaikainen palvelu muodostuu monialaisen kotikuntoutuksen ja tukijakson kokonaisuudesta yksilöllisen tarpeen mukaan palvelut voivat olla omina kokonaisuuksina tai yksilöllisesti suunniteltuna ja räätälöitynä kokonaisuutena tukijakson ja monialaisen kotikuntoutuksen suhde toisiinsa voi olla asiakkaalla erilainen, esim. toisella korostuu terapiapainotteinen kuntoutus ja toisella arjen tukeminen myös jakson aikana näiden kahden painotus palvelussa voi vaihdella esim. arjen tuki vähenee ja terapian rooli vahvistuu tai toisin päin Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin 31 30.11.2018 työryhmä Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Alueellinen kotikuntoutusmallin pilotointi: monialainen kotikuntoutus Mitä? Miksi? Kenelle? Miten? Resurssit Monialainen tehostettu kotikuntoutusinterventio kuntoutujan kotona fysio- ja toimintaterapeutin toimesta. Tavoitteena on asiakkaan toimintakyvyn palautuminen mahdollisimman nopeasti äkillisen laskun jälkeen. Sairaalasta kotiutumisen tukeminen, palvelutarpeen ehkäisy ja omatoimisuuden saavuttaminen. Kaikille kotiutuville, joilla tapahtunut toimintakyvyn lasku, palvelutarpeen kasvua, mutta arjessa asiakas ei tarvitse intensiivistä tukea tai tuki on järjestynyt muuta kautta (esim. omaiset, kotihoito). Uhka toimintakyvyn alenemisesta ja palvelutarpeen kasvamisesta. Prosessi käynnistyy lähettävän tahon yhteydenotolla palvelutarpeen arviointiin. Sairaanhoitaja / sosiaaliohjaaja sekä fysioterapeutti -pari tekevät ennen kotiutumista moniammatillisen alkuarvioinnin sekä kuntoutussuunnitelman. Palvelun keskeinen sisältö: tavoitteellinen ja suunnitelmallinen fyysinen terapiapainotteinen kuntoutus sekä toimintaterapia, painopisteenä omassa kodissa omatoiminen selviytyminen (esim. apuvälineet), toiminnallinen harjoittelu ja elinpiirin laajentuminen. Fysioterapeutti / toimintaterapeutti Kesto Tavoite Interventio keskimäärin 6-8 viikkoa, asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaan Kuntoutujan palvelutarpeen siirtyminen tai väheneminen Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin 32 30.11.2018 työryhmä Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Alueellinen kotikuntoutusmallin pilotointi: tukijakso Mitä? Miksi? Kenelle? Miten? Resurssit Kesto Tavoite Ikääntyneen arjen selviytymistä tukeva intensiivinen, määräaikainen ja vahvaa tukea sisältävä jakso Tavoitteena on asiakkaan toimintakyvyn palautuminen mahdollisimman nopeasti äkillisen laskun jälkeen. Kotiutumisen tukeminen, palvelutarpeen ehkäisy ja omatoimisuuden saavuttaminen. Asiakkaalla on toimintakyvyn laskun jälkeen tarve arjen tukemiseen Uhka toimintakyvyn alenemisesta ja palvelutarpeen kasvamisesta. Prosessi käynnistyy lähettävän tahon yhteydenotolla palvelutarpeen arviointiin. Asiakkaan kotiin tehdään moniammatillisen palvelutarpeen arviointi ja käynnistetään tarvittavat käynnistävät tarvittavat tukiprosessit palvelun onnistumiseksi ja edistämiseksi. Palvelun keskeinen sisältö: arjessa selviytymisen tukeminen sekä omatoimisuuden ja toimintakyvyn harjoittaminen asiakkaan yksilöllisen tarpeen ja sen pohjalta laaditun suunnitelman mukaan. Jakson aikana ja sen päätteeksi arvioidaan toimintakyvyn muutokset ja järjestetään asiakkaan mahdollisesti tarvitsema tuki arjessa selviytymiseen. Jakson aikana tuen määrä vähenee. Tiimi: kuntouttava lh / sh (määrä sovitaan tarkemmin kunnittain) Mukana muu asiakkaan tarpeen mukaan: fysioterapeutti / toimintaterapeutti, lääkäri, sosiaalityöntekijä, ravitsemusterapeutti jne. Keskimäärin 2-6 viikkoa 75 % asiakkaista toimintakyky vahvistuu niin, että palvelutarve vähenee jakson aikana. Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin 33 30.11.2018 työryhmä Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Alueellinen kotikuntoutusmallin pilotointi: tukijakson ja monialainen kotikuntoutuksen palvelukokonaisuus Mitä? Miksi? Kenelle? Miten? Yksilöllisesti räätälöity monialainen tehostettu kotikuntoutus ja arjessa selviytymistä tukeva tukijakso Palvelu on kuntouttavan hoidon, tukipalvelujen ja terapian määräaikainen intensiivinen jakso Tavoitteena on vaikuttaa asiakkaan palvelutarpeeseen, kuntoutumiseen ja edistää itsenäistä arjessa selviytymistä. Kaikille kotiutuville, joilla kuntoutuspotentiaalia sekä tarve arjen tukemisessa Kaikille kotiutuville, joilla tapahtunut toimintakyvyn lasku, ja ennakoitavissa palvelutarpeen kasvua. Uhka toimintakyvyn alenemisesta ja palvelutarpeen kasvamisesta (kotona asuminen vaarantumassa) Prosessi käynnistyy lähettävän tahon yhteydenotolla palvelutarpeen arviointiin. Asiakkaalle sovitaan kotiutuspäivä ja hoitoneuvottelu. Sairaanhoitaja / sosiaaliohjaaja sekä fysioterapeutti tekevät ennen kotiutumista moniammatillisen palvelutarpeen arvioinnin ja käynnistävät tarvittavat tukiprosessit kotiutumisen onnistumiseksi ja edistämiseksi. Aloitetaan tukijakso, jonka toteuttaa kuntoutukseen ja voimavaralähtöisyyteen suuntautunut moniammatillinen tiimi. Jakso sisältää arjessa selviytymisen tavoitteellista tukemista, omatoimisuuden ja toimintakyvyn harjoittamista sekä tavoitteellista ja suunnitelmallista kotikuntoutusta asiakkaan yksilöllisen tarpeen ja sen pohjalta laaditun suunnitelman mukaan. Jakson aikana ja sen päätteeksi arvioidaan toimintakyvyn muutokset ja järjestetään asiakkaan mahdollisesti tarvitsema tuki arjessa selviytymiseen. Resurssit Kesto Tavoite Tiimi: kuntouttava lh / sh (määrä sovitaan tarkemmin kunnittain) Fysioterapeutti / toimintaterapeutti Mukana muu asiakkaan tarpeen mukaan: lääkäri, sosiaalityöntekijä, ravitsemusterapeutti jne. Keskimäärin 2-8 viikkoa 75 % asiakkaista toimintakyky vahvistuu niin, että palvelutarve vähenee jakson aikana. Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin 34 30.11.2018 työryhmä Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

AMMATTIRYHMIEN OSALLISUUS PALVELUSSA MONIALAINEN KOTIKUNTOUTUS TUKIJAKSO MONIALAINEN KOTIKUNTOUTUS + TUKIJAKSO muu ammat tilainen sos.tt. sos.tt. lähei nen fysio- tai toimintaterapeutti lähei nen lääkäri fysio- tai toimintaterapeutti lähei nen lääkäri Asiakas Asiakas Asiakas toimintaterapeutti fysioterapeutti kuntouttava lähihoitaja muu ammattilainen kuntouttava lähihoitaja muu ammattilainen Sairaanhoitaja Sairaanhoitaja Jokaisen asiakkaan jakson on yksilöllinen ja perustuu hänen tavoitteisiinsa ja tarpeisiinsa. Jakson aikana toimivien ammattiryhmien rooli erilaisissa palvelutarpeissa vaihtelee. Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

Tehostetun kotikuntoutuksen asiakasprosessin työkalu Henkilöstöllä käytettävissä aina päivitetyt lomakkeet ja ohjeet yhteisessä työtilassa

KOULUTUS Koulutuksen teema Kohderyhmä Koulutuksen muoto Alueellisen kotikuntoutuksen malli Järjestäjä Aikataulu Sote-toimijat alueella Video I & O hanke Kevät 2018 Mitä kotikuntoutus on? Kotikuntoutuksen parissa työskentelevät Alueellisesti toteutettu Itä-, Keski- ja Länsi- Uusimaa Syksy 2017 Alueellinen kotiutushoitajapilotin esittely esimerkkinä yhteydenottokanavasta Kotikuntoutuspilottien valmistelijat Luento ja video Itä-Uusimaa ja muutosagentti Kevät 2018 Ikääntyneiden ravitsemus osana kuntoutusta Benchmarking Päijät- Hämeessä Benchmarking Eksote Benchmarking Vaasa Kotikuntoutuksen parissa työskentelevät Kotikuntoutuksen parissa työskentelevät Kotikuntoutuksen parissa työskentelevät Kotikuntoutuksen parissa työskentelevät Luento / video Itä-Uusimaa Kevät 2018 Tutustumiskäynti Muutosagentti Kevät 2018 Tutustumiskäynti HUS Ei toteutunut Tutustumiskäynti Länsi-Uusimaa Syksy 2018 37 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

YHDYSPINNAT HUS Kotiutushoitaja Palvelutarpeen arvio Kaapo Terveyskeskussairaala Kotihoito Asiakas ja läheinen Terveyskeskus Päivätoiminta Lyhyet kuntoutusjaksot Tehostettu kotikuntoutus Terapiapalvelut Apuvälinepalvelut Palveluasuminen Vapaa-ajan ja hyvinvoinnin toimijat 3. Sektori Vapaaehtoiset Järjestöt Vammaispalvelu Asunnonmuutostyöt Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

6. Vaikutusten arviointi

KEHITTÄMISTYÖN TAVOITTEIDEN ARVIOINTI ASIAKKAAN TOIMINTAKYVYN EDISTYMINEN ASIAKKAAN ROOLIN VAHVISTUMINEN KUNTOUTUKSESSA SPPB toimintakyky, Barthelin indeksi ADL sekä MNA ravitsemus Asiakkaan tavoite ASIAKKAAN ELÄMÄNLAADUN KOHENEMINEN EuroHIS-8 Elämänlaatu ASIAKKAAN PALVELUTARPEEN VÄHENEMINEN Palvelutarve ennen ja jälkeen jakson Seuranta 3 kk ja 6 kk PALVELUN KUSTANNUSVAIKUTTAVUUS Palvelun hinta IKÄÄNTYNEIDEN KOTONA ASUMISEN ENSISIJAISUUS Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

7. Loppuraportin tuloksia Tuloksissa on mukana jaksoja Itä-, Keski- ja Länsi- Uudeltamaalta 14 kunnan alueelta

Pilotin asiakasmäärä Alue Alkaneet jaksot Päättyneet jaksot Uusimaa 176 126 28 Keskeytykseen päättyneitä jaksoja 42 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Alkaneiden jaksojen määrä kuukausittain 43 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Asiakkaiden määrät Asiakkaiden iät, keski-ikä 78,2 v (N=176) 90 80 80 70 60 50 40 30 46 38 20 10 0 12 Alle 65-v. 65-74 v. 75-84 v. yli 85 v. Palvelu kohdentuu ensisijaisesti ikääntyneisiin, mutta emme ole asettaneet ikärajoituksia pilotin asiakkuudelle. Toimintakyky ja palveluntarve ovat olleet asiakkuuden määrittelevät tekijät. 44 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Mistä asiakas tuli? (N=176) terveyskeskusosasto 48% erikoissairaanhoito 20% kuntoutuslaitos (esim. Kiljava, Validia) kuntoutusyksikkö (kunnan oma palvelu) muu, mikä? kotihoito palvelutarpeen arviointi 10% 8% 6% 4% 4% % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 45 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Miksi asiakas tuli jaksolle? (N=176) Tuki- ja liikuntaelinten toiminnan vajavuus (esim. lihasheikkous, nivelrikko, 52% Yleistilan lasku (infektio, ravitsemustilan lasku jne.) Sydän- ja verenkiertoelimistön sairaus (sis. AVH) 17% 23% Hermoston sairaus (esim. aivovamma, Parkinson, MS) Muu, mikä 2% 6% % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 46 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Mihin palveluun asiakas olisi mennyt ellei tehostettua kotikuntoutusta olisi palveluvalikoimassa? (N=176) kotihoito 41% koti ilman kunnallisia palveluja 37% akuuttiosasto, terveyskeskusosasto, laitoshoito tmv. muu, mikä? 9% 8% kuntoutusyksikkö 6% tehostettu palveluasuminen 1% % 10% 20% 30% 40% 50% 47 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Mikäli vastasit edelliseen kysymykseen kotihoito, tarkenna tähän kotihoidon palvelutarpeen tuntiluokitus/kk, johon asiakas olisi sijoittunut (N=75) Tuettu kh 1-5 h / kk 20% Tuettu kh 6-11 h / kk 11% Tuettu kh 12-20 h / kk 33% Valvottu kh 21-29 h / kk 17% Valvottu kh 30-44 h / kk 11% Valvottu kh 45-60 h / kk 5% Tehostettu kh yli 60 h / kk 3% % 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 48 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Yleisiä syitä jakson keskeytymiselle (N=28) Asiakas joutui sairaalaan kaatumisen vuoksi Asiakas joutui sairaalaan muusta syystä Asiakas keskeyttää jakson motivaation puutteen vuoksi Alkoholin käyttöä Asiakas menehtyi Asiakas saa peruutusajan leikkaukseen Asiakas siirtyi hoitoon tk-osastolle Vakava sairaus (akuutti tilanne) Hankala kiputilanne Tällä hetkellä kotikuntoutus ei ole oikea apu asiakkaalle 49 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

8. Päättyneiden jaksojen tulokset (N=126)

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101 105 109 113 117 121 125 Viikkoja Jakson kesto viikkoina, ka. 7,3 viikkoa (N=126) 25 20 15 10 ka. kesto 5 0 Asiakkaat 51 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Barthelin indeksi, asteikko 0-100 Barthelin indeksi mittaa aikuispotilaiden itsenäistä toimintakykyä päivittäisissä perustoimissa. Se kehitettiin pitkäaikaispotilaiden ennen ja jälkeen kuntoutusta tehtävää toimintakyvyn arviointia varten ja osoittamaan tarvittavan hoivan määrää. Se oli tarkoitettu mm. halvausoireisille potilaille, ja sen avulla on mm. arvioitu kuntoutuspotilaiden hoitoajan pituutta ja tehty hoito-, kuntoutumis- ja kotiutumisennusteita. Pisteytys 0-20 täysin riippuvainen ulkopuolisen avusta 21-60 suuri riippuvuus ulkopuolisen avusta 61-90 kohtalainen riippuvuus ulkopuolisen avusta 91-99 lievä riippuvuus ulkopuolisen avusta 100 riippumaton ulkopuolisesta avusta KESKIARVO Alussa * (176) Lopussa (129) Seuranta (46) * Sulkeissa olevat luvut ovat N-määriä. 80 89 93 52 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Barthelin indeksi (n 126) Asiakkaiden kyky selviytyä päivittäisestä perustoiminnasta vahvistui 73,8 % asiakkaalla jakson aikana 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Alussa Lopussa Lin. (Alussa) Lin. (Lopussa) 53 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

SPPB, asteikko 0-12 Lyhyt fyysisen suorityskyvyn testistö koostuu kolmesta osiosta: tasapaino-, kävelynopeusja tuoliltanousu-testeistä. Mitä pienempi SPPB:n summapistemäärä (vaihteluväli 0 12 pistettä) on, sitä suurempi riski henkilöllä on tulevaan toimintakyvyn heikkenemiseen. SPPB:n summapistemäärän ollessa 4 6 henkilön liikkumiskyvyn huonontumisen riski kasvaa noin viisinkertaiseksi seuraavan neljän vuoden aikana verrattuna niihin henkilöihin, joilla SPPB:n summapistemäärä on 10 12. Jos SPPB:n summapistemäärä on 7 9, riski on edelleen lähes kaksinkertainen verrattuna niihin, joilla pistemäärä on 10 12. Riski päivittäisten toimintojen rajoituksille kasvaa nelinkertaiseksi seuraavan neljän vuoden aikana, jos SPPB:n summapistemäärä on 4 6 ja 1.6-kertaiseksi, jos pistemäärä on 7 9, verrattuna niihin joilla SPPB:n summapistemäärä on 10 12. KESKIARVO Alussa * (174) Lopussa (129) Seuranta (45) * Sulkeissa olevat luvut ovat N-määriä. 4 7 8 54 30.11.2018

SPPB, asteikko 0-12 (n 116) Asiakkaiden fyysinen suorituskyky parantui 79% asiakkaista jakson aikana 12 10 8 6 4 2 0 Alussa Lopussa Lin. (Alussa) Lin. (Lopussa) 55 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

EuroHIS-8 (asteikko 1-5) EuroHIS-8-elämänlaatumittari on lyhennetty versio WHOQOL-BREFmittarista ja on tarkoitettu nopeaksi ja helppokäyttöiseksi menetelmäksi väestön terveydentilan arviointiin ja seurantaan. Viiden kysymyksen keskiarvot: KESKIARVO Alussa * (175) Lopussa (130) Seuranta (46) 3,5 3,8 3,7 EuroHIS-8, kysymys 5: Kuinka tyytyväinen olette kykyynne selviytyä päivittäisistä toiminnoistanne? KESKIARVO Alussa * (175) Lopussa (130) Seuranta (46) * Sulkeissa olevat luvut ovat N-määriä. 3 4 4 56 30.11.2018

Euro-HIS8 kysymys 5, asteikko 1-5 Tyytyväisyys kykyyn selviytyä päivittäisistä toiminnoista kasvoi 71 % asiakkaista 5 4 3 2 1 0 Alussa Lopussa Lin. (Alussa) Lin. (Lopussa) 57 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

MNA (lyhyt), asteikko 0-14 Pisteytys 0-7 pistettä = aliravittu 8-11 pistettä = riski virheravitsemukselle kasvanut 12-14 pistettä = normaali ravitsemustila KESKIARVO Alussa * (170) Lopussa (122) Seuranta (44) * Sulkeissa olevat luvut ovat N-määriä. 10 12 12 58 30.11.2018

MNA, asteikko 0-14 60 % asiakkaista ravitsemus parantui jakson aikana 14 12 10 8 6 4 2 0 Alussa Lopussa Lin. (Alussa) Lin. (Lopussa) 59 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Asiakkaiden määrä Muutos palvelutarpeessa 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 63 94 15 11 Palvelutarpeen osalta jakson jälkeen palvelutarve on vähentynyt: - ilman julkisia palveluja tarvitsevien määrä kasvoi lähes 50 % (64 / 94) - kotihoidon palvelujen tarve väheni 55 % (67/30) - akuuttihoitoa, vuodeosastohoitoa tai tehostettua palveluasumista jakson jälkeen tarvitsi vain kaksi 8 25 6 7 13 16 3 4 2 3 2 10 1 14 8 ennen jaksoa jakson jälkeen 60 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Mitä palveluja asiakas tarvitsee jakson jälkeen? (N=136) koti ilman kunnallisia palveluja 70% kotihoito 22% muu, mikä 7% akuuttiosasto, terveyskeskusosasto, laitoshoito tmv. tehostettu palveluasuminen 2% 0% kuntoutusyksikkö 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 61 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Mikäli vastasit edelliseen kysymykseen kotihoito, tarkenna tähän kotihoidon palvelutarpeen tuntiluokitus/kk, johon asiakas sijoittuu Tuettu kh 1-5 h / kk 37% Tuettu kh 6-11 h / kk 20% Tuettu kh 12-20 h / kk 23% Valvottu kh 21-29 h / kk 10% Valvottu kh 30-44 h / kk Valvottu kh 45-60 h / kk 10% Tehostettu kh yli 60 h / kk 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 62 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

% Mittaustulosten muutokset 3 kk jakson päättymisen jälkeen, % (N=44) 100 90 80 70 9 19 50 18 29 60 50 40 66 42 11 70 29 30 20 10 0 40 39 41 25 11 Barthel SPPB Euro-HIS8 Euro-HIS8:5 MNA parani pysyi ennallaan huononi 63 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Vaikutukset kustannuksiin Jakson hinta Palvelun keskimääräinen kesto oli 47,5 päivää Jakson keskimääräinen hinta oli noin 760 Muutokset palvelutarpeessa Asiakkaiden toimintakyvyn muutokset näkyvät osalla asiakkaista palvelutarpeen vähenemisenä, joka näkyi tuloksissa siten, että ilman säännöllisiä palveluja pärjäävien määrä kasvoi lähes 50% ja kotihoidon palvelujen tarve väheni 55%. Akuutti, vuodeosastohoitoa tai tehostettua palveluasumista tarvitsi vain kaksi pilotin asiakasta jakson jälkeen Pilotin asiakkaiden määrän ollessa vielä vähäinen, tarkkoja taloudellisia vaikutuksia on tämän aineiston pohjalta vaikeaa tehdä 64 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Resurssit Pilotin aikana arvioitiin, millainen resurssi tehostetun kotikuntoutuksen asiakkaille on tarpeellinen Moniammatillinen Asiakkaiden yksilöllisistä tarpeista johtuen eri ammattiryhmien välinen työnjako ja resurssitarve oli joustava Tehostetun kotikuntoutuksen palvelupainotukset suhteessa toisiinsa: tukijakso (arjen tuen osuus yli 60 % osuus): 57 asiakasta 179:sta monialainen jakso (terapiapainotteinen palvelu yli 60 % osuus): 63 asiakasta 179:sta molemmat (vaihteluväli 40-60 %): 59 asiakasta 179:stä 65 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Asiakkaan oma mielipide jaksolle asetetun tavoitteen toteutumisesta (N=136) Tavoite on toteutunut ERITTÄIN HYVIN. 28% Tavoite on toteutunut HYVIN. 52% Tavoite on toteutunut OSITTAIN. 15% Tavoite EI OLE toteutunut. 3% Asiakas ei osaa sanoa. 2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 67 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

V2019 alkaen jatketaan kotikuntoutuksen toimintamallin integroimista ikääntyneiden palvelukokonaisuuteen Vision ja tavoitteiden tarkentaminen Asiakastarpeiden kartoittaminen Kotikuntoutuksen prosessien kehittäminen osaksi ikääntyneiden palveluketjuja Resursoinnin ja organisaation jatkosuunnittelu Osaamisen varmistaminen Tuottajaverkoston suunnittelu Uudenmaan kotikuntoutuksen, osana palvelukokonaisuutta, yhteisen vision, palvelulupauksen, arvojen ja strategisten tavoitteiden tarkentaminen yhteistyössä maakuntavalmistelun kanssa Alueellisten asiakastarpeiden kartoittaminen: mm. asiakasmäärät ja kysyntäennusteet, alueelliset erityispiirteet ja yhteistyöverkostot Työn sisällön ja työnjaon tarkentaminen Yhtenäistä toimintatapaa varmistavien työkalujen suunnittelu ja kehittäminen (mm. asiakasohjaajan käsikirja/digikirja/perehdytys-appi, palvelutarpeen selvittämisen runko, asiakassegmentointi) Yhteistyöprosessien kehittäminen ja kuvaaminen (mm. kotiutuminen, palvelutuotannon käynnistäminen, omaishoidontuen asiakkuus ja yhteistyö, tuetun asumisen myöntämisen ja palvelun saamisen prosessi) Yhteisten palvelujen myöntämiskriteerien valmistelu Sote-uudistuksen ja tulevien lakimuutosten huomioiminen asiakasohjauksen työnkuvassa Nykyisen työnjaon kartoittaminen ja resursoinnin jatkosuunnittelu Kotikuntoutuksen asemoituminen suhteessa Uudenmaan kuntoutusta, ikääntyneiden palvelukokonaisuutta sekä maakunnan liikelaitosta ja sotekeskuksia. Kuntoutuksen kokonaisuuden johtamisjärjestelmän suunnittelu Kotikuntoutuksessa tarvittavan osaamisen määrittäminen ja suunnitelman osaamisen varmistamiseksi Perehdytys-sovelluksen ja koulutuksen sisällön jatkosuunnittelu Kotona asumista tukevan yksityisen ja kolmannen sektorin palveluntuottajaverkoston suunnittelu osaksi kotikuntoutuskokonaisuutta Tiedolla johtamisen ja työkalujen suunnittelu sekä työn tukena olevista mittareista sopiminen Tiedolla johtamisen suunnittelussa huomioidaan kotikuntoutus sekä sovitaan yhteisistä raportointikäytänteistä ja mittareista Kotikuntoutuksen työssä ja johtamisen tukena tarvittavien työkalujen määrittäminen ja suunnittelu Yhteisten toimintakyky ym arviointimittareista sopiminen, asiakasmaksuista päättäminen Oman toiminnan arviointimenetelmien luominen (mm. omavalvonta, auditointi) 68 30.11.2018 Soili Partanen ja Johanna Sinkkonen

Yhteystiedot SOILI PARTANEN soili.partanen@porvoo.fi tai soili.partanen@uusimaa2019.fi p. 040 0795 955 JOHANNA SINKKONEN Johanna.sinkkonen@kusote.fi JAANA LINDLÖF jaana.lindlof@porvoo.fi LEENA LAUTTANEN leena.lauttanen@kusote.fi PÄIVI DEGERHOLM paivi.degerholm@lohja.fi NINA NYHOLM nina.nyholm@porvoo.fi stm.fi/io #ikiomat #kärkihanke #Uusimaa2019