Uudenmaan kotikuntoutuksen käsikirja. Laatijat: Kotikuntoutuksen kehittäjäverkosto

Transkriptio

1 Uudenmaan kotikuntoutuksen käsikirja Laatijat: Kotikuntoutuksen kehittäjäverkosto

2 S i v u 1 Sisältö 1 JOHDANTO PERUSLÄHTÖKOHDAT Kuntoutus ja toimintakykyisyys Kuntouksen merkitys ikääntyessä Miten iäkkäät liikkuvat? Gerastenia (ent. HRO = Hauraus Raihnaus Oireyhtymä) Asiakkaan rooli Toimintakyvyn arviointi KOKONAISKUVA eli MALLIN KOLMIPORTAISUUS Varhainen ennaltaehkäisevä tuki Kotona asumista tukeva kuntoutus Tehostettu kotikuntoutus ASIAKASSEGMENTIT JA ASIAKKAIDEN TUNNISTAMINEN KOTIKUNTOUTUKSEN TAVOITTEET PÄRJÄÄJÄ-MALLIN POHJALTA TEHOSTETTU KOTIKUNTOUTUS Asiakkaat Tavoite Asiakkaan tunnistaminen tehostetussa kotikuntoutuksessa Tukiasiakkaan tunnistaminen: Yhteistyöasiakkaan tunnistaminen: Huolenpitoasiakkaan tunnistaminen: Palvelun sisältö Tukijakso Monialainen kotikuntoutus Tukijakson ja monialaisen kotikuntoutuksen palvelukokonaisuus Palvelusisältö asiakkaan näkökulmasta Palvelun sisältö eri toimijoiden näkökulmasta Palveluprosessi Ennen jakson alkua Jakson aikana Jakson lopuksi ja jälkeen Palvelun menetelmät ja välineet Asiakassuunnitelma ja sen merkitys osana kotikuntoutusta Arviointivälineet Kirjaamisen ja tiedon kokonaisuus ROOLIT JA RESURSSIT Eri toimijat Varhainen ennaltaehkäisevä tuki Kotona asumista tukeva kuntoutus Tehostettu kotikuntoutusjakso 2-8 viikon jakso Osaamisen kehittämisen tarpeet... 28

3 S i v u 2 8 YHDYSPINNAT MITEN TÄSTÄ ETEENPÄIN KUNNISSA JA MAAKUNNASSA LÄHTEITÄ VALMISTELIJOIDEN YHTEYSTIEDOT... 36

4 S i v u 3 1 JOHDANTO Kädessäsi on Uudenmaan alueellisen kotikuntoutusmallin käsikirja. Malli on valmistunut Uudenmaan alueen kuntien ja sairaanhoitoalueiden yhteistyönä, jossa ensimmäistä kertaa luotiin yhteinen palvelumalli alueellisena verkostotyönä. Tämän tämän käsikirjan tarkoitus on toimia perustana yhteiselle toimitatavalle koko maakunnan alueella. Maakunnallisen kotikuntoutusmallin tuloksena ikääntyneet säilyttävät nykyisen toimintakykynsä pidempään, joka edesauttaa kotona asumista ja omatoimista elämää. Lainsäädännössä otetaan kantaa kuntoutuksen merkityksellisyyteen palvelukokonaisuudessa ja toimintakyvyn tukemisessa (Terveydenhuoltolaki, Sosiaalihuoltolaki, Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista). Mahdollisimman terveen ja toimintakykyisen ikääntymisen turvaaminen on tärkein ikäpoliittinen lähtökohta Suomessa. Hyvän vanhuuden turvaaminen edellyttää rakenteiden muuttamista, sillä nykyisillä rakenteilla ja palveluilla ei voida vastata tulevaisuuden tarpeisiin. Sosiaali- ja terveysministeriön ( ) Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa (jatkossa I&O) - kärkihankkeessa kehitettiin ikäihmisille sekä omais- ja perhehoitajille nykyistä yhdenvertaisempia, paremmin koordinoituja ja kustannusten kasvua hillitseviä palveluja. Uudenmaan alueella toteutetaan neljä kärkihanketta, jotka ovat: 1. Alueellinen Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen malli (painottuen kunnan ja maakunnan väliseen yhteiseen työhön) 2. Alueellinen Keskitetty asiakas-/palveluohjaus Kaapo 3. Alueellinen Omais- ja perhehoidon kehittäminen 4. Alueellinen Kotikuntoutusmalli Kuntoutuksen kehittämiskärki on osa Uudenmaan valmistelua, jota muutosagentti Soili Partanen koordinoi. Kokonaisuudesta raportoidaan Sosiaali- ja terveysministeriölle ja Uusimaa2019 hankkeelle. Uudenmaan yhteisen alueellisen kotikuntoutusmalliprosessin puheenjohtajana toimi Järvenpään kaupunki. Mallin laadinta toteutettiin yhteisissä työpajoissa , joissa osallistujakuntina olivat Askola, Hanko, Hyvinkää, Inkoo, Järvenpää, Karkkila, Lapinjärvi, Lohja, Loviisa, Mäntsälä, Nurmijärvi, Pornainen, Porvoo, Raasepori, Sipoo, Siuntio, Tuusula ja Vihti sekä neljä HUS:n sairaanhoitoaluetta (Hyvinkää, Porvoo, Lohja ja Länsi-Uusimaa). Pääkaupunkiseudun kotikuntoutuksen kehittäjäverkoston kanssa on tehty yhteistyötä. Mallin kehittämistyön tukemiseksi toteutettiin pilotointi tehostetun kotikuntoutuksen osalta kolmella alueella (Itä-, Keski- ja Länsi-Uusimaa). Mallin käsikirjan mukaista palvelukokonaisuutta kehitettiin pilotointien kautta niin, että lopullinen alueellinen malli valmistui vuoden 2018 lopussa.

5 S i v u 4 Kuvio 1. Kärkihankkeen suunnittelu ja toteutus Uudenmaan alueellisen kotikuntoutusmallin taustalla on palveluvalikossa havaitut kehittämistarpeet. Ikääntyneille asiakkaille, jotka hyötyisivät moniammatillisesta tehokuntoutuksesta, ei pystytä tarjoamaan tavoitteellisia määräaikaisia kuntoutusjaksoja. Tämä toteutuu osittain paikallisesti, mutta alueellista mallia ei ole. Alueellisesti sovittua prosessia tehostetun kotikuntoutuksen toteuttamiseen ei ole käytössä. Asiakkaita ohjautuu monelta eri taholta / erilaisissa tilanteissa, ja on useita eri käytäntöjä sairaanhoitoalueiden ja kuntien välillä. Selkeää sovittua prosessia ja käytäntöä tehostetusta kotikuntoutuksesta ei ole ja työnjako eri toimijoiden väillä on epäselvä. Jos asiakkaalle on pystyttykin tarjoamaan jakso, hän ei välttämättä ole motivoitunut ja näkee jakson ylimääräisenä palveluna, josta aiheutuu hänelle lisäkustannuksia. Kuntoutusjaksot ovat olleet lyhyitä ja siitä voinee tulkita, että palvelun kohdentamisessa on ollut haasteita. Lisäksi asiakkaan oma rooli kuntoutumisen tavoitteen asettamisessa ei ole ollut riittävän vahva. Kotona asumisen tukeminen on tällä hetkellä yhteiskunnallisesti keskeinen ja ajankohtainen aihe. Paitsi Suomessa myös muissa Pohjoismaissa sekä Iso-Britanniassa ja Australiassa on jo pidempään kehitetty uusia palveluita tukemaan asiakkaan kotona asumista, elä-

6 S i v u 5 mänlaatua ja elämänhallintaa. Näiden kokemusten pohjalta laadituissa raporteissa on arvioitu kotikuntoutuksen vaikutuksia sekä kuntien talouteen että asiakkaiden toimintakykyyn ja palvelutarpeeseen. Raporttien mukaan kotikuntoutus on kustannusvaikuttavaa, vähentää palvelun tarvetta ja parantaa asiakkaiden toimintakykyä, itsenäisyyttä ja elämänlaatua. Kotikuntoutus myös vahvistaa ikääntyneiden kotona asumista. Vastaavia malleja on viime vuosina kehittynyt myös Suomessa sekä kuntatasolla että sairaanhoitopiireissä. Tämän alueellisen kotikuntoutusmallin laatimisen päätavoitteena on ollut yhtenäistää alueen kuntien ikääntyneiden palvelujen toimintatapoja ja asiakasprosesseja suunnittelemalla ja juurruttamalla vaiheittain käytäntöön moniportainen kotikuntoutuksen toimintamalli. Mallin tavoitteena on tukea yksilöllisesti kotikuntoutuksen asiakkaan voimavaroja ja toimintakykyä niin, että hän voi asua omassa kodissaan mahdollisimman omatoimisesti ja voimaantuneena. Uudenmaan alueellisen kotikuntoutusmallin avulla ikääntyneet säilyttävät nykyisen toimintakykynsä pidempään, jolloin näköpiirissä olevien palvelujen tarve siirtyy, vähenee tai poistuu kokonaan. Ikääntyneet ovat mahdollisimman toimintakykyisiä ja asuvat kotona. Uudessa toimintamallissa tavoitteena on nykyistä kokonaisvaltaisempi ikääntyneiden hyvinvoinnin parantaminen huomioiden niin fyysisen, psyykkisen, kognitiivisen kuin myös sosiaalisen toimintakyvyn sekä verkoston tuomat mahdollisuudet. Malli pohjautuu kuntien hyvien käytänteiden, tutkimustulosten sekä Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirin Eksoten toimintamalleihin. Luettuasi tämän käsikirjan olet oppinut, että kuntoutuksen käsite on monipuolistunut Mitä tarkoittavat haurastuminen, toimintakyky ja toimijuus Mistä elementeistä kotikuntoutus muodostuu Mitkä piirteet tekevät kotikuntoutuksesta vaikuttavaa Mitä tiedetään ikääntyneiden ja muistisairaiden kuntoutuksen vaikuttavuudesta ja sen kohdentamisesta Mikä on muistisairaiden liikunnallisen kuntoutuksen vaikuttavuus Kunnan ja maakunnan yhteisellä Hytetyöllä on merkitystä kuntoutuksessa Kuvio 2: Käsikirja tietoikkuna (Modifioitu lähteestä Uudenmaan kotikuntoutuksen loppuraportti 2018 ja Pitkälä, K 2018)

7 S i v u 6 2 PERUSLÄHTÖKOHDAT 2.1 Kuntoutus ja toimintakykyisyys Asiakaslähtöisessä kuntoutuksessa kuntoutuja on keskiössä omien kuntoutustavoitteidensa asettamisessa sekä aktiivinen toimija omien kuntoutustavoitteiden laatimisessa (Paltamaa ym. 2011; Karhula ym. 2016). Tällä hetkellä kuntoutuksessa korostetaan kuntoutujan oman kokemuksen ja aktiivisen osallisuuden huomioimista ja huomion kiinnittämistä kuntoutujan voimavaroihin ja voimaantumiseen. Yksilölliset, merkitykselliset ja hyvin laaditut tavoitteet ovat kuntoutuksen pohja ja niiden tulisi linkittyä kuntoutujan arkeen (Karhula ym. 2016). Kuntoutumisessa kuntoutuja osallistuu kuntoutustarpeen ja - tavoitteen määrittelemiseen sekä sen suunnitteluun ja toteutukseen. Keskeistä onkin, että kuntoutuja määrittelee itselleen merkitykselliset ja realistiset tavoitteet, joiden saavuttamiseksi hän suunnittelee yhdessä asiantuntijoiden kanssa ne keinot, joiden avulla ne toteutuvat. Kuntoutumisen prosessi edellyttääkin kuntoutujan sitoutumista koko prosessin sekä oikea-aikaisia ja saumattomia kuntoutustoimenpiteitä. (Autti-Rämö ja Salminen 2016.) Kuntoutuksella tuetaan ihmisten itsenäistä selviytymistä ja hyvinvointia sekä arkielämässä että elämänkaaren eri siirtymävaiheissa. Kuntoutuksen tavoitteena on edistää sairaan, vammaisen tai vajaatoimintakykyisen ihmisen toimintakykyä, itsenäistä selviytymistä, hyvinvointia ja osallistumismahdollisuuksia. Kuvio 3: Äkillisen toimintakyvyn menetyksen jälkeisen kuntoutuksen vaikutus (Lähde: Pitkälä, K, 2018)

8 S i v u 7 Kuntoutus on toimintakyvyn ja autonomian palauttamista ja ylläpitoa ja heikkenemisen hidastamista, jossa on kognitiivinen, psyykkinen ja sosiaalinen ulottuvuus. Toimintakykyyn liittyy kyvykkyys selviytyä itsenäisesti päivittäisistä toiminnoista. Se on riippuvaista paitsi ihmisen omista kyvyistä, myös ympäristön mahdollisuuksista ja sosiaalisesta tuesta. (Pitkälä 2018.) Kuntoutuksen tavoitteena on iäkkään ihmisen toimintakyvyn parantaminen tai säilyttäminen ja mahdollisimman itsenäinen selviytyminen elämän eri tilanteissa. Kuntoutus on suunnitelmallista, tavoitteellista ja monialaista, yleensä kestoltaan rajattua, mutta pitkäjänteistä toimintaa. Kuntoutuksen tavoitteena on auttaa kuntoutujaa hallitsemaan elämäänsä tilanteissa, joissa hänen mahdollisuutensa selviytymiseen sosiaalisessa ja fyysisessä ympäristössä ja osallisuuden toteuttamiseen ovat eri syistä uhattuina tai heikentyneet. Ihmisen arjen kannalta kuntoutus merkitsee toimintaedellytysten tukemista ja järjestämistä. Yksilöllisten kuntoutustarpeiden arvioinnissa sekä kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamisen arvioinnissa tulee käyttää luotettavia mittareita ja arviointimenetelmiä. Kuntoutus sisältää yksilöllisten tarpeiden mukaan erilaisia palveluja, kuten neuvontaa, terapioita, koulutusta, apuvälinepalveluja, asunnon korjausneuvontaa ja muutostöitä. Kokonaisuuteen kuuluu sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon palveluita, mutta myös esimerkiksi liikuntatoimen ja järjestöjen tuottamia palveluita. Kuntoutujan omalla ja hänen läheistensä toiminnalla on kuntoutuksessa ja kuntoutumisessa keskeinen osuus. Toimintakyvyllä tarkoitetaan sitä, että henkilö selviytyy itselleen merkityksellisistä ja välttämättömistä jokapäiväisen elämän toiminnoista siinä ympäristössä, jossa hän elää. Henkilön arvio omasta toimintakyvystään on yhteydessä hänen terveyteensä ja sairauksiinsa, toiveisiinsa, asenteisiinsa sekä tekijöihin, jotka vaikuttavat suoriutumiseen päivittäisissä perustoimissa, arjen askareissa ja vapaa-ajanvietossa. Jotta henkilön toimintakyvystä saadaan riittävän laaja kuva palvelutarpeen selvittämisen perustaksi, on selvittämisessä otettava huomioon henkilön toimintakyvyn eri ulottuvuudet: fyysinen toimintakyky, kognitiivinen toimintakyky, psyykkinen toimintakyky ja sosiaalinen toimintakyky. Tämän lisäksi toimintakykyyn vaikuttavat myös asuin- ja elinympäristöön liittyvät tekijät. Kotikuntoutusmallissa asiakkaan elämää ja toimintakykyä tarkastellaan kokonaisuutena, jolloin palvelukokonaisuus sisältää sekä lääkinnällistä että sosiaalista kuntoutusta. Iäkkään henkilön toimintakykyyn vaikuttavat erityisesti iän mukanaan tuomat kognitiiviset muistiin ja vireyteen, tuki- ja liikuntaelimiin lihaksiin luustoon liittyvät haasteet sekä elintoimintoihin sydän ja verenkiertojärjestelmään ja hermoston toimintaan liittyvät haasteet. Myös psyykkisen toimintakyvyn, mielialaan ja sosiaalisen kanssakäymisen, ystävyys-sukulaissuhteisiin tai niiden vähäisyyteen liittyvät tekijät vaikuttavat kotona arjessa pärjäämiseen ja sen kokemiseen.

9 S i v u Kuntouksen merkitys ikääntyessä Ihminen on yleensä sitä alttiimpi ympäristön vaikutuksille, mitä enemmän hänen toimintakykynsä heikkenee. Siksi asuminen tutussa ympäristössä pidentää autonomista elinaikaa. (Valvanne, 2003). Tämä kannustaa kotona tai kotoa käsin tapahtuvan kuntoutuksen kehittämiseen ja vahvistamiseen. Tämä on myös linjassa Uudenmaan sotevalmistelussa esitetyn tavoitteen kanssa; 95% > 75 vuotiaista asuu kotona. Kuntoutuksen käsite on laajentunut. Muistisairaiden kuntoutusta on tutkittu viime vuosina ja tätä tietoa kannattaa hyödyntää vastattaessa kuntoutuksen haasteisiin. Ikääntynyt (muistisairas) ja hänen läheisensä näkökulman huomioiminen tukee autonomiaa, toimintakykyä ja hyvinvointia. Näyttöä aktiivista toimijuutta edistävien kuntoutusmallien hyödyistä näyttäisi olevan (Pitkälä, 2018). CGA (=Comprehesive geriatric assessment), geriatrinen kokonaisvaltainen ja monialainen arviointi tulisi olla kaikkien ikääntyneiden saatavilla mikäli jokin hänen kokonaistilanteessaan indikoi sitä. Kokonaisvaltaisen geriatrisen arvioinnin hyödyistä on vahvaa kliinistä näyttöä. Vanhuspalvelulaissa ( 15) korostetaan kokonaisvaltaisen palvelutarpeen arvioinnin merkitystä. Kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi lisää potilaan mahdollisuuksia päästä sairaalasta kotiin ja toisaalta pienentää ympärivuorokautisen laitoshoidon todennäköisyyttä. Tehokkaimmin arviointi toimii kun sen tekee monialainen tiimi. Kokonaisvaltaisessa arvioinnissa arvioidaan mm. kuntoutuksen tarve. Arviointi perustuu useisiin teemoihin (mm. lääketieteellinen, mielenterveys, toimintakyky ja sosiaalinen verkosto); Toimintakyvyn osalta arvioidaan mm. päivittäiset perustoiminnot (ADL), liikkuminen ja tasapaino, aktiivisuus ja kuntoilu ja välineelliset päivittäistoiminnot (IADL). (Jäntti, 2014) Miten iäkkäät liikkuvat? 500 metrin matkan kävelemisessä suuria vaikeuksia kokevien osuus (%), 65 vuotta täyttäneissä on Uudellamaalla maakunnista toiseksi alhaisin (13,1%) eli tällä mittarilla liikkuminen tuottaa vähemmän vaikeuksia kuin maassa keskimäärin (14,6 %). Liikkumiskyky on tärkeää elämänlaadun, omatoimisuuden ja itsenäisen selviytymisen kannalta. Liikkumiskyvyn huonontuminen on usein ensimmäinen merkki siitä, että toimintakyky on alkanut heikentyä. Liikkumiskyvyn vaikeudet ennustavat päivittäistoimien vaikeutumista, kaatumisia sekä laitoshoitoon joutumista. Liikkumisvaikeudet kaventavat ihmisen elinpiiriä, aiheuttavat yksinäisyyden tunnetta ja lisäävät palvelujen tarvetta. Liikkumisvaikeudet yleistyvät nopeasti iän mukana. (Thl, 2018) Kun liikkumiskyky heikkenee, kaatumisalttius kasvaa. Joka kolmas yli 65-vuotias ja joka toinen yli 80-vuotias kaatuu vähintään kerran vuodessa. Iäkkäiden kaatumisista aiheutuu huomattava määrä terveyden- ja sairaanhoidon kustannuksia. Väestön vanheneminen ai-

10 S i v u 9 heuttaa väistämättä hoivakulujen nousua tulevaisuudessa. Panostus iäkkään väestön toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen kannattaa, sillä hyvä toimintakyky ja sen mahdollistama itsenäinen kotona-asuminen kompensoivat osan niistä vaikutuksista, joita ikärakenteen vanhenemisesta aiheutuu kansantaloudelle ja palvelujärjestelmälle. Riittävän toimintakykyiset eläkeläiset ovat myös voimavara pystyessään osallistumaan monenlaiseen vapaaehtoistoimintaan ja omaistensa huolenpitoon.(thl, 2018) Kuopiossa tehdyssä tutkimuksessa (Tikkanen 2015) liikunnallisesti aktiiviset osallistujat kokivat liikunnan tärkeämpänä kuin ei-aktiiviset. Syyt liikkumiseen olivat inaktiivisilla erilaiset kuin aktiivisilla. Tärkein syy oli kaikilla terveyden ylläpitäminen. Aktiivisilla toiseksi tärkein syy oli liikunnan tuoma mielihyvä ja ei-aktiivisilla yhdistelmä eri syitä mm. Yhdessä olo ja virkistyminen sekä terveydenhuollon ammattilaisten neuvot. Yleisimpiä liikuntamuotoja olivat kävely, kotiharjoittelu, keskiraskaat koti- ja pihatyöt sekä ohjatut liikuntaryhmät. Uinti, pyöräily, raskaat koti- ja pihatyöt, hiihto, lihasvoimaharjoittelu olivat harvinaisimpia liikuntamuotoja. Liikkumalla jokainen voi itse vaikuttaa toimintakykyynsä. Elämänmittaisen ja säännöllisen liikunnan merkitys on usein aliarvioitu. Suomalaisista iäkkäistä naisista alle 50% ja miehistä alle 40% ovat inaktiivisia. Tyypillisin este liikkumiselle on heikko terveydentila. Liikunta-aktiivisuus näyttäisi säilyvän samalla tasolla läpi elämän, mutta vähenee ikääntyessä. Liikunta-aktiivisuus on todettu keskeisimmäksi tekijäksi liikkumiskyvyn ongelmien ennaltaehkäisyssä. Sen on todettu myös olevan yhteydessä liikkumiskykyyn, tasapainoon ja lihasvoimaan. Lisäksi liikunta-aktiivisuus vähentää sairauksien riskiä ja kuolleisuusriskiä iäkkäillä ihmisillä. Hansen (2017) viesti "Käveleminen on paras dementialääke" kuvaa hyvin liikunta-aktiivisuuden vanhenemista hidastavaa ja muistia parantavaa vaikutusta. Eiaktiivisten tulokset ovat päinvastaisia edellä kuvattuun verrattuna. Toimintakyvyn osaalueista liikkumiskyky heikkenee Tikkasen (2018) mukaan usein ensimmäisenä ja iän myötä yhä suuremmalla osalla on liikkumisessaan ongelmia Gerastenia (ent. HRO = Hauraus Raihnaus Oireyhtymä) Tila, jossa elinjärjestelmien toiminta heikentyy ja fysiologiset reservit hiipuvat. Kyky sietää stressitekijöitä heikentyy, jolloin pienikin stressitekijä voi romahduttaa elimistön tasapainon aiheuttaen esim. kaatumisia, sekavuutta tai toimintakyvyn laskua. Liikkuminen ja tasapaino korjaantuvat heikoimmin tai ongelmat pitkittyvät akuutin sairauden yhteydessä. (Tikkanen 2018) Ikääntyessä elinjärjestelmien toiminnot heikkenevät, mutta gerasteniassa heikentyminen kiihtyy aiheuttaen iäkkäillä ihmisillä lisääntyneen riskin toiminnanvajauksen kehittymiselle ja kuolleisuudelle. Gerasteniaa ja sen esiastetta voidaan hidastaa ja siksi onkin tärkeää tunnistaa se ja sille altistavat tai sen etenemistä kiihdyttävät tekijät.

11 S i v u 10 Geriatrian professori Timo Strandbergin (2016) mukaan gerastenia ei kuulu normaaliin vanhenemisen ja siksi gerasteniaa pitäisi osata ehkäistä, tunnistaa ja hoitaa. Gerastenia rasittaa sekä yksilöä että terveydenhuoltoa. Gerasteniassa ikääntyneen terveys heikentyy niin, ettei syyksi pystytä osoittamaan mitään erityistä sairautta. Gerastenia lisää esimerkiksi muistihäiriöiden, lihaskadon, fyysisen toimintakyvyn romahtamisen, leikkauskomplikaatioiden ja ennenaikaisen kuoleman riskiä. 2.3 Asiakkaan rooli Kotikuntoutuksen keskiössä ovat asiakkaan oma motivaatio, näkemys tulevaisuudestaan sekä hänen roolinsa kuntoutuksen toteuttajana. Asiakkaan osallisuus on koko mallin keskeisin elementti. Näin asiakkaan osallisuus muodostaa koko mallin keskeiset elementit. Kotikuntoutuksessa keskeistä asiakkaan näkökulmasta ovat: hänen oma roolinsa kuulluksi tuleminen omien tavoitteiden asettaminen ja niiden aktiivinen seuranta aktiivisuus omien vahvuuksien ja voimavarojen tunnistaminen motivaatio Lisäksi asiakkaan kuntoutuksessa keskeinen rooli on verkostolla, sen antamalla tuella, roolilla sekä mukana ololla koko jakson ajan. Malli edellyttää kaikilta tiimin toimijoilta valmennuksellista ja asiakkaan tavoitteita kunnioittavaa ja toiminnallisesti määriteltyä kuntoutumista edistävää työtapaa. Kotikuntoutuksen onnistumisessa on keskeistä: asiakkaan tilanteen kokonaisvaltainen näkeminen tavoitteiden asettaminen asiakkaan kanssa, jossa keskiössä asiakkaan o voimavarat o motivaatio ja sitoutuminen o aktiivinen osallisuus o elämäntilanne ja lähtökohdat tavoitteen osittaminen yhdessä pieniin päämääriin, joiden aktiivinen toteutumisen arviointi yhdessä asiakkaan kanssa asiakkaan kannustus ja tuki kokonaisvaltainen seuranta ja arviointi asiantunteva ohjaus ja toimintakyvyn harjoittaminen moniammatillinen ja yksilöllisesti rakentuva tiimi henkilöstön valmennuksellinen rooli, asenne, osaaminen ja asiakasta aktivoiva ja kannustava työote

12 S i v u Toimintakyvyn arviointi Kuntoutuksen tulee perustua hyvään kuntoutuskäytäntöön, vaikuttavuustuloksiin sekä käytettävissä olevaan tutkimustietoon. Henkilön toimintakykyä voidaan arvioida mm. fyysisen, psyykkisen, sosiaalisen ja kognitiivisen suoriutumisen suhteen. Suoriutumiseen vaikuttavat myös ympäristötekijät kuten esteettömyys, asenteet, käytössä oleva teknologia ja toisen henkilön apu. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017.) Kuntoutuspalvelujen vaikuttavuutta arvioitaessa on tärkeää hyödyntää sekä mitattua että asiakkaan itsensä arvioimaa tietoa toiminta- ja/tai työkyvyn tasosta ja siinä tapahtuneista muutoksista. Asiakkaan oma näkemys siitä, onko kuntoutus-palvelu auttanut häntä, on mahdollista selvittää kysymällä kaikilta asiakkailta järjestelmällisesti seurantakäynnin yhteydessä, kuinka hyvin asiakkaan omat tavoitteet on saavutettu. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017.) Arvioinnin tarkoitus ja luonne ratkaisevat, millainen arviointimenetelmä siihen parhaiten sopii. Arviointimenetelmältä edellytettävät laatuvaatimukset riippuvat arvioinnin tarkoituksesta. Kattava kuva saadaan yhdistämällä eri tiedonkeruumenetelmiä. Asiakkaan oma näkemys asiasta (itseraportointi, esim. strukturoitu haastattelu tai kyselylomake) on välttämätön, kun halutaan tietää, miten sairaus tai vamma vaikuttaa hänen elämäänsä tai osallistumiseensa. (THL 2018.) Asiakkaan ongelma ja arvioinnin tarkoitus määräävät, miten laaja-alainen arviointi on kulloinkin tarpeen ja millaisilla mittareilla tai menetelmillä se parhaiten toteutetaan. Toimintakyvyn arvioinnissa käytetään geneerisiä eli yleisiä mittareita sekä tietyille sairausryhmille tarkoitettuja mittareita.(thl 2018.) Arviointimenetelmien valinta ja käyttö jää asiantuntijan ratkaistavaksi. Valintaa tehdessä voidaan hyödyntää TOIMIA-tietokantaan koottuja tietoja mittareista, TOIMIA-suosituksia ja muita suosituksia toimintakyvyn arvioinnista eri tilanteissa. Tietoa arviointimenetelmän validiteetista, reliabiliteetista ja muutosherkkyydestä kertyy tutkimuksen keinoin. Kun harkitaan menetelmän soveltuvuutta käyttöön, on ensin perehdyttävä menetelmästä julkaistuihin artikkeleihin.(thl 2018.) Ikääntyneen ihmisen hyvä ravitsemus ylläpitää terveyttä, toimintakykyä ja elämänlaatua. Lisäksi hyvä ravitsemustila nopeuttaa sairauksista toipumista ja pienentää terveydenhuollon kustannuksia. Myös kotona asumisen mahdollisuudet ovat paremmat, mikäli ravitsemustila on hyvä. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010.) Iän myötä energiankulutus pienenee, koska liikkuminen vähenee ja lihasmassan määrä pienenee. Tällöin usein myös syödyn ruoan määrä vähenee, jolloin proteiinin, vitamiinien ja kivennäisaineiden saanti voi jäädä niiden tarvetta pienemmäksi. Koska ikääntyvän henkilön ruokahalu saattaa heikentyä, on ruokavalion laadun ylläpitäminen entistä tärkeämpää. Iäkkään henkilön laadukas ruokavalio sisältää riittävästi energiaa sekä runsaasti kivennäisaineita, vitamiineja ja

13 S i v u 12 proteiinia. (Evira 2018.) Proteiinilla rikastettua ruokaa tarvitaan, kun kyseessä on aliravitsemustila, toipilasvaihe, infektiot, leikkaukset sekä suuren luunmurtumat (esim. lonkka): Mikkonen 2017). Yleensä ravitsemustila heikkeneekin sairaalassa. Esimerkiksi sairaalahoidossa olevien lonkkamurtumapotilaiden päivittäinen energiansaanti jää selvästi alle kulutuksen (Elia ym. 2006), ja suomalaisten dementiaosastolla asuvien naisten keskimääräinen energiansaanti oli vain hieman yli 1200 kcal/vrk (Suominen ym. 2004). MNA-testi on yli 65-vuotiaiden ihmisten ravitsemustilan arviointiin kehitetty, useassa maassa hyvin validoitu testi. Siinä ikääntyneet jaetaan kolmeen ryhmään: virhe- tai aliravitsemuksesta kärsiviin, virheravitsemusriskissä oleviin ja niihin, joilla on hyvä ravitsemustila. MNA:n avulla on mahdollista löytää riittävän varhaisessa vaiheessa ne ikääntyneet henkilöt, joilla on ravitsemusongelmia (virheravitsemusriski). Näiden arviointien ja tietojen perusteella tehdään ravitsemushoidon suunnitelma. Suunnitelmaa tehtäessä voidaan käyttää apuna ikääntyneen ravitsemukseen perehtynyttä ravitsemussuunnittelijaa tai terapeuttia. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010.) Elämänlaatua on alettu mitata yhä yleisemmin myös tutkittaessa sosiaali- ja terveydenhuollon vaikuttavuutta sekä väestön ja sen osaryhmien hyvinvointia. Suomessa käytetty laajoissa väestötutkimuksissa: 15D, EQ-5D, RAND-36 sekä WHOQOL-BREF ja siihen perustuva lyhyempi EuroHIS-8. Mittarit on kehitetty ryhmätason arviointiin, ei yksilötason päätöksentekoon. Yksilötasolla mittareita voidaan kuitenkin käyttää keskusteluiden pohjaksi, tavoitteiden asettamisen tukena ja toiminnan suuntaamisessa. Elämänlaatumittareiden käyttötarkoitus- ja sovellusalue on laaja. Yksiselitteistä ohjetta mittarin valinnalle on mahdotonta antaa, koska esimerkiksi kuntoutusinterventioiden tavoitteet ovat vaihtelevia riippuen kohderyhmästä ja kuntoutusmenetelmistä. (THL, 2018). Uudenmaan kotikuntoutusmallia luodessa elämän laadun mittarina käytettiin EuroHIS-8. Tässä arvioinnissa oli viitteitä kuntoutujan lievään elämänlaadun paranemiseen jakson aikana, mutta seurannassa elämänlaatu oli palautumassa alkutilanteen tasolle. Kysymyksen 5 (Kuinka tyytyväinen olette kykyynne selviytyä päivittäisistä toiminnoistanne?) kuntoutujan tyytyväisyys oli pysynyt seurannassa samalla tasolla kuin jakson päättyessä. 3 KOKONAISKUVA eli MALLIN KOLMIPORTAISUUS Kotikuntoutuksen kehittämisessä ja kuntoutuksen kohdistamisessa keskitytään vahvasti ikääntyneiden palvelupolun varhaiseen vaiheeseen. Kuntoutuksen indikaationa oli mahdollisuus toimintakyvyn parantumiseen ja palvelutarpeen vähentymiseen. Kokonaistavoitteena oli kuitenkin se, että kuntoutus on iäkkään tukena tarvittaessa kaikissa elämänkaaren vaiheissa.

14 S i v u 13 Kuvio 4: Uudenmaan kolmiportainen kotikuntoutusmalli. Kotikuntoutus jakautuu kolmeen eri tasoon: varhainen ennaltaehkäisevä tuki, kotona asumista tukeva kuntoutus ja tehostettu kotikuntoutus. Moniportaisuus tarkoittaa, että kotikuntoutus on osana ikääntyneen henkilön toimintakykyisyyden tukemisessa palvelutarpeen ja tuen eri vaiheissa. Ideologia kolmiportaisessa mallissa on sama kuin Eksoten toimintamallissa, mutta termien osalta on korostettu puuttumisen sijaan ennaltaehkäisevää tukea sekä laajennettu toisen portaan asiakasryhmää koskettamaan kotona asuvia alueen asukkaita. Uudenmaan kotikuntoutusmallissa on keskeistä - aktiivinen asiakas - toimintakykyisyys - oikea-aikaisuus - vaikuttavuus - ennakointi - monitoimijaisuus

15 S i v u Varhainen ennaltaehkäisevä tuki Varhaisessa ennaltaehkäisevässä tuessa keskeistä on asiakkaan havahtuminen oman toimintakyvyn varhaiseen ja ennakoivaan tukemiseen, jotka vahvistavat hänen itsenäistä ja omatoimista elämää. Varhainen ennaltaehkäisevät tuki sisältää: - toimiva arki, joka tukee oman näköistä arkea, aktiivisuutta ja voimavaroja, omatoimista toimintakyvyn ylläpitämistä - itsenäisen elämän tukea päivittäisissä toimissa - hyvinvoinnin tukea toimintakykyä ylläpitävien ja edistävien palvelujen ja tukimuotojen avulla - matalan kynnyksen tukea esimerkiksi sähköisten palvelujen, vertaistoiminnan ja toimintakeskusten toiminnalla - kolmannen ja neljännen sektorin tukea ja toimintaa - terveyspalvelujen tukea esimerkiksi palveluneuvonnan ja palvelutarpeen arvioinnin kautta 3.2 Kotona asumista tukeva kuntoutus Kotona asumista tukeva kuntoutus tukee asiakkaan kotona pärjäämistä ja selviytymistä arjen toiminnan tukemisen avulla. Tavoitteena on ikääntyneen elämänhallinnan, omatoimisuuden ja toimintakyvyn säilyminen ylläpitävänä ja kuntouttavaan toimintaan painottuvan tuen avulla. Kotona asumista tukeva kuntoutus sisältää: - toimintakyvyn tukemista jatkuvan omaehtoisen tai ohjatun harjoittelun sekä apuvälineiden avulla - arkielämän tukemista esimerkiksi arjen sujuvuuden harjoittelulla, apuvälineiden käytöllä sekä kodin ja toimintaympäristön muutostöiden, asuinympäristön arvioinnin ja suunnittelun avulla - toimintakykyisyyden ja kuntoutumisen tukea sosiaalisen kuntoutuksen, kuntoutusryhmien tai yksilöllisen suunnitelman pohjalta - itsehoidon ja omahoidon tukea sähköisten palvelujen, teknologian ja hyvinvointipalvelujen avulla - intensiivistä tukea esimerkiksi moniammatillinen palvelutarpeen arvioinnin, asiakas suunnitelman ja ennaltaehkäisevän kotikäynnin avulla. - omatoimisuuden tukea esimerkiksi motivaation ja voimavarojen löytämisen, läheis- ja omaisverkostojen ja 3. ja 4. sektorin tuen avulla

16 S i v u 15 - tätä kaikkea tukee kotihoidon ja muiden palvelujen henkilöstön kuntouttava ja omatoimisuutta tukeva työote 3.3 Tehostettu kotikuntoutus Tehostetun kotikuntoutuksen päämääränä on asiakkaan voimaantuminen niin, että hänen elämänhallinta ja toimintakyky paranee tai palautuu aktivoivan ja intensiivisen tuen avulla. Tehostettu kotikuntoutus sisältää: - määräaikainen ja intensiivinen tuki yksilöllisen ja tavoitteellisen jakson ajan (2-8 viikkoa) - toimintakyvyn edistymisen tukea toimintakyvyn arvioinnin, asiakkaan oman käsityksen toimintakyvystään, alku- ja loppuarvioinnin sekä toimintakyvyn muutoksen seurannan - elämäntilanteen ja lähtökohtien huomioiminen palvelutarpeen ja voimavarojen kartoittamisen avulla - asiakkaan motivaation ja sitoutumisen tukeminen asiakkaan oman näkemyksen ja tulevaisuuden suunnitelmien avulla - asiakkaan aktiivisen osallistumisen tukea oman tavoitteen asettamiseen ja sen mukaiseen toimintaan - moniammatillisen tiimin tukea asiakkaan tarpeen mukaisesti, läheisten ja omaisten avulla sekä vahvassa yhteistyössä asiakkaan muiden palvelujen ja palveluprosessien kanssa. 4 ASIAKASSEGMENTIT JA ASIAKKAIDEN TUNNISTAMINEN Keskeistä on tunnistaa asiakasryhmät, joille kotikuntoutuksellisilla palvelulla synnytetään vaikuttavuutta. Toimintamallin perustana on Pärjääjämalli (Koivuniemi & Simonen 2010, Kekomäki 2010), jonka perusajatuksena ihmisiä pyritään auttamaan siten, että he pysyvät pärjääjä-asiakkaina tai palaavat takaisin pärjääjä-asiakkuuteen toimijayhteistyön, ennaltaehkäisyn ja kuntoutuksen avulla.

17 S i v u 16 Kuvio 5: Asiakasryhmät eli asiakassegmentit Pärjääjämallin mukaisesti (mukaillen Koivuniemi & Simonen 2010, Kekomäki 2010) 5 KOTIKUNTOUTUKSEN TAVOITTEET PÄRJÄÄJÄ-MALLIN POHJALTA Segmentti/ Taso Varhainen ennaltaehkäisevä tuki Kotona asumista tukeva kuntoutus Tehostettu kotikuntoutus Pärjääjä Tuki Yhteistyö Huolenpito Asiakas selviytyy itsenäisesti ja omatoimisesti elämässään. Asiakkaalla on tietoa, mistä apua ja tukea tarvittaessa on saatavilla. Asiakkaan toimintakyky säilyy ja mahdollisiin pieniin muutoksiin hän saa tukea nopeasti ja ennaltaehkäisevästi. Asiakas pärjää kotona tarvittavien apujen turvin ja kokee kotona asumisen mielekkäänä. Läheisverkosto tukee kotona asumista ja sosiaalista elämää. Asiakkaan oman elämänhallinnan, omatoimisuuden ja itsenäisyyden säilyminen Asiakas löytää omat voimavaransa ja selviytyy arjessaan tuen avulla. Asiakkaan voimaantuminen ja elämän hallinnan parantuminen. Asiakkaan itsenäisyys ja omatoiminen selviytyminen omien voimavarojen vahvistumisen ja verkoston turvin. Asiakas hyödyntää olemassa olevia voimavarojaan ja toimii arjessaan omatoimisesti mahdollisten apuvälineiden ja tuen avulla. Asiakkaan toimintakyky palautuu ennalleen edeltävälle tasolle tai parantuu edelleen. Asiakkaan toimintakykyisyys säilyy ja sen aleneminen hidastuu. Asiakkaan toimintakyvyn säilyminen ja kotona asumisen mahdollistaminen. Kuntoutus jatkuu jakson jälkeen. Kuvio 6: Kuntoutuksen tavoitteet pärjääjämallin pohjalta

18 S i v u 17 6 TEHOSTETTU KOTIKUNTOUTUS 6.1 Asiakkaat Tehostetun kotikuntoutuksen osalta on tunnistettavissa kolme asiakasryhmää pärjääjämallin mukaisesti, jotka hyötyvät tavoitteellisesta ja yksilöllisestä jaksosta: 1) Tukiasiakas: Epäselvä tai monisyinen palvelutarve 2) Yhteistyöasiakas: Äkillinen tapaturma / toimintakyvyn lasku 3) Huolenpitoasiakas: Vaaranutumassa oleva kotona asuminen Tehostetun kotikuntoutuksen jakso on suunnattu muille kuin pärjääjä-segmentille. Jos pärjääjä-segmentin asiakas tarvitsee tehostetun kuntoutusjakson äkillisen toimintakyvyn muutoksen takia, hän on tällöin yhteistyöasiakas. Tavoitteena on pärjääjä-asiakkuuksien osuuden kasvattaminen. 6.2 Tavoite Tehostetulla kotikuntoutusjaksoilla tarkoitetaan kotona tai kodinomaisessa ympäristössä asuvalle ikäihmiselle tarkoitettuja tavoitteellista ja määräaikaista jaksoa, jonka aikana asiakas saa tukea heikentyneeseen toimintakykyyn ja kotona asumisen mahdollisuuksiin. Tavoitteena on, että asiakas löytää omia voimavarojaan ja edistää toimintakykyisyyttään niin, että hän voi jatkaa asumista omassa kodissa mahdollisimman omatoimisesti, toimintakykyisenä ja voimaantuneena. Tehostettu kotikuntoutus tarkoittaa: suunniteltu, tavoitteellinen määräaikainen palvelu (2-8 viikkoa) kohdennettu tietyille asiakasryhmille osana asiakkaan palvelupolkua asiakkaan oma motivaatio, rooli ja tavoite palvelukokonaisuuden keskiössä Onnistuneen jakson tunnusmerkkejä: asiakkaan oma tavoite, jossa keskiössä asiakkaan o voimavarat o motivaatio ja sitoutuminen o aktiivinen osallisuus o elämäntilanne ja lähtökohdat kokonaisvaltainen arviointi moniammatillinen ja asiakkaan tarpeen pohjalta rakentuva tiimi laaja näkökulma kotona asumiseen ja kotikuntoutuksen sisältöön henkilöstön osaaminen ja asiakkaan voimavaroja tukeva työote Keskeistä kotikuntoutuksessa on, että se on osana ikääntyneiden palvelurakenteessa ja sillä on tiivis yhteistyö ja yhdyspinta ikääntyneiden muihin toimintoihin ja palveluihin. Avainasemassa on asiakkuuksien tunnistaminen, jotta kotikuntoutusjakso tavoittaa oikeat

19 S i v u 18 asiakkaat oikea-aikaisesti. Mallissa toimitaan valmennuksellisin menetelmin, monialaisesti ja kuntouttavalla työotteella saumattomasti toiminnan kaikilla tasoilla. 6.3 Asiakkaan tunnistaminen tehostetussa kotikuntoutuksessa Tehostettu kotikuntoutusjakso onnistuu parhaiten, mikäli sinne ohjautuvat asiakkaat oikea-aikaisesti ja ne tunnistetaan ohjaavissa tahoissa. Asiakkaat ohjautuvat pääasiassa asiakas- ja palveluohjauksesta, kuntoutuslaitoksista ja yksiköistä, terveyskeskuksista, erikoissairaanhoidosta, kotihoidosta, lyhytaikaisista asumispalveluista, akuuttiosastoilta sekä muista julkisista palveluista. Palvelusta hyötyvien asiakkaiden tunnistamiseksi ja palveluun ohjaamisen helpottamiseksi on tärkeää tästä syystä avata, miltä eri asiakkaiden tilanteet saattavat näyttää eri palveluissa. Seuraavassa on kuvattu palveluista hyötyvät asiakkaat: Tukiasiakkaan tunnistaminen: Asiakas hakeutuu hoitoon/ kuntoutukseen toistuvasti ja hänellä on useita kontakteja eri palveluiden toimijoihin, joista saa apua useisiin vaivoihin Asiakas voi olla yksinäinen ja turvaton Asiakkaan toimintakykyisyydessä on tapahtunut muutoksia, jotka voivat tapahtua hitaasti ja niitä ei ole huomattu. Asiakkaan tilanteeseen on voinut vaikuttaa elämäntilanteen muutos Asiakkaalla on elämänhallintaan liittyviä selviä vaikeuksia. Asiakas ei tunnista omia voimavarojaan ja niiden käyttö voi siitä syystä olla rajoittunut Asiakkaan tilanne vaatii kokonaisvaltaista, monialaista arviota Yhteistä tietoa asiakkaan toimintakyvystä tarvitaan lisää Asiakkaalla voi olla muistamattomuutta Yhteistyöasiakkaan tunnistaminen: Asiakkaan toimintakyvyssä on toimintakyvyn lasku lyhyessä ajassa liikkumisessa, arjessa toimimisessa/ päivittäisissä toiminnoissa esimerkiksi kaatumisen tai sairastumisen johdosta, jonka henkilö itse tunnistaa Asiakas pärjää yleisesti omassa arjessaan Asiakas tarvitsee paljon apua nopeasti Asiakkaan motivaatio on korkea ja hän kykenee ja on halukas osallistumaan kuntoutukseen ja sen suunnitteluun Huolenpitoasiakkaan tunnistaminen: Asiakkaan yleinen pärjääminen arjessa on vaikeutunut pidempiaikaisesti Mahdollisuudet arjesta selviytymiseen ja turvalliseen kotona asumiseen ovat uhattuina tai heikentyneet.

20 S i v u 19 Asiakkaan voimavarat ovat heikot, tuen muodot monitahoista sekä usein pitkäkestoista. Mahdollisesti omainen ei jaksa enää hoitaa kotona Asiakas kotiutuu sairaalajaksolta, jonka johdosta toimintakyky on alhaisempi kuin edellisellä kerralla kotona ollessa, asiakasta kotiutuksen onnistuminen huolestuttaa asiakasta. 6.4 Palvelun sisältö Tehostettu kotikuntoutus muodostuu tukijaksotoiminnan ja monialaisen kotikuntoutuksen kokonaisuudesta asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaan. Asiakkaana on ikääntynyt henkilö, jolla toimintakyky on alentunut, on motivaatiota oman toimintakyvyn edistämiseen ja asuu omassa kodissa. Asiakkaan tarve on arjessa selviytyminen ja toimintakyvyn tukeminen. Asiakkaan määräaikainen palvelu muodostuu monialaisen kotikuntoutuksen ja tukijakson kokonaisuudesta yksilöllisen tarpeen mukaan, jossa palvelut voivat olla omina kokonaisuuksina tai yksilöllisesti suunniteltuna ja räätälöitynä kokonaisuutena. Tukijakson ja monialaisen kotikuntoutuksen suhde toisiinsa voi olla asiakkailla erilainen, esim. toisella korostuu terapiapainotteinen kuntoutus ja toisella arjen tukeminen. Lisäksi myös jakson aikana näiden kahden painotus palvelussa voi vaihdella esim. arjen tuki vähenee ja terapian rooli vahvistuu. Kuvio 7: Tehostetun kotikuntoutuksen sisältö Tukijakso Mitä? Miksi? Kenelle? Ikääntyneen arjen selviytymistä tukeva intensiivinen, määräaikainen ja vahvaa tukea sisältävä jakso Tavoitteena on asiakkaan toimintakyvyn palautuminen mahdollisimman nopeasti äkillisen laskun jälkeen. Kotiutumisen tukeminen, palvelutarpeen ehkäisy ja omatoimisuuden saavuttaminen. Asiakkaalla on toimintakyvyn laskun jälkeen tarve arjen tukemiseen Uhka toimintakyvyn alenemisesta ja palvelutarpeen kasvamisesta.

21 S i v u 20 Miten? Resurssit Prosessi käynnistyy lähettävän tahon yhteydenotolla palvelutarpeen arviointiin. Asiakkaan kotiin tehdään moniammatillisen palvelutarpeen arviointi ja käynnistetään tarvittavat tukiprosessit palvelun onnistumiseksi ja edistämiseksi. Palvelun keskeinen sisältö: arjessa selviytymisen tukeminen sekä omatoimisuuden ja toimintakyvyn harjoittaminen asiakkaan yksilöllisen tarpeen ja sen pohjalta laaditun suunnitelman mukaan. Jakson aikana ja sen päätteeksi arvioidaan toimintakyvyn muutokset ja järjestetään asiakkaan mahdollisesti tarvitsema tuki arjessa selviytymiseen. Jakson aikana tuen määrä vähenee. Tiimi:kuntouttavia lh / sh (määrä sovitaan tarkemmin kunnittain) Mukana muu asiakkaan tarpeen mukaan: fysioterapeutti / toimintaterapeutti, lääkäri, sosiaalityöntekijä, ravitsemusterapeutti jne. Kesto Keskimäärin 2-6 viikkoa Tavoite 75 % asiakkaista toimintakyky vahvistuu niin, että palvelutarve vähenee jakson aikana. Kuvio 8: Tukijakso Monialainen kotikuntoutus Mitä? Miksi? Kenelle? Miten? Resurssit Kesto Monialainen kotikuntoutusinterventio kuntoutujan kotona fysio- ja toimintaterapeutin toimesta. Tavoitteena on asiakkaan toimintakyvyn palautuminen mahdollisimman nopeasti äkillisen laskun jälkeen. Sairaalasta kotiutumisen tukeminen, palvelutarpeen ehkäisy ja omatoimisuuden saavuttaminen. Kaikille kotiutuville, joilla tapahtunut toimintakyvyn lasku, palvelutarpeen kasvua, mutta arjessa asiakas ei tarvitse intensiivistä tukea tai tuki on järjestynyt muuta kautta (esim. omaiset, kotihoito). Uhka toimintakyvyn alenemisesta ja palvelutarpeen kasvamisesta. Prosessi käynnistyy lähettävän tahon yhteydenotolla palvelutarpeen arviointiin. Sairaanhoitaja / sosiaaliohjaaja sekä fysioterapeutti -pari tekevät ennen kotiutumista moniammatillisen alkuarvioinnin sekä kuntoutussuunnitelman asiakkaan kanssa. Palvelun keskeinen sisältö: tavoitteellinen ja suunnitelmallinen fyysinen terapiapainotteinen kuntoutus sekä toimintaterapia, painopisteenä omassa kodissa omatoiminen selviytyminen (esim. apuvälineet), toiminnallinen harjoittelu ja elinpiirin laajentuminen. Fysioterapeutti / toimintaterapeutti Interventio keskimäärin 6-8 viikkoa, asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaan Tavoite Kuntoutujan palvelutarpeen siirtyminen tai väheneminen Kuvio 9: Monialainen kotikuntoutus Tukijakson ja monialaisen kotikuntoutuksen palvelukokonaisuus Mitä? Miksi? Kenelle? Miten? Yksilöllisesti räätälöity tehostettu kotikuntoutus ja arjessa selviytymistä tukeva tukijakso. Palvelu on kuntouttavan hoidon, tukipalvelujen ja terapian määräaikainen intensiivinen jakso Tavoitteena on vaikuttaa asiakkaan palvelutarpeeseen, kuntoutumiseen ja edistää itsenäistä arjessa selviytymistä. Kaikille kotiutuville, joilla kuntoutuspotentiaalia sekä tarve arjen tukemisessa Kaikille kotiutuville, joilla tapahtunut toimintakyvyn lasku, ja ennakoitavissa palvelutarpeen kasvua. Uhka toimintakyvyn alenemisesta ja palvelutarpeen kasvamisesta (kotona asuminen vaarantumassa) Prosessi käynnistyy lähettävän tahon yhteydenotolla palvelutarpeen arviointiin. Asiakkaalle sovitaan kotiutuspäivä ja hoitoneuvottelu. Sairaanhoitaja / sosiaaliohjaaja sekä fysioterapeutti tekevät ennen kotiutumista moniammatillisen palvelutarpeen arvioinnin ja käynnistävät tarvittavat tukiprosessit kotiutumisen onnistumiseksi ja edistämiseksi. Aloitetaan tukijakson ja monialaisen kotikuntoutuksen palvelukokonaisuus, jonka toteuttaa kuntoutukseen ja voimavaralähtöisyyteen suuntautunut moniammatillinen tiimi. Jakso sisältää arjessa selviyty-

22 S i v u 21 Resurssit misen tavoitteellista tukemista, omatoimisuuden ja toimintakyvyn harjoittamista sekä tavoitteellista ja suunnitelmallista kotikuntoutusta asiakkaan yksilöllisen tarpeen ja sen pohjalta laaditun suunnitelman mukaan. Jakson aikana ja sen päätteeksi arvioidaan toimintakyvyn muutokset ja järjestetään asiakkaan mahdollisesti tarvitsema tuki arjessa selviytymiseen. Tiimi: kuntouttavia lh / sh (määrä sovitaan tarkemmin kunnittain) Fysioterapeutti / toimintaterapeutti Mukana muu asiakkaan tarpeen mukaan: lääkäri, sosiaalityöntekijä, ravitsemusterapeutti jne. Kesto Keskimäärin 2-8 viikkoa Tavoite 75 % asiakkaista toimintakyky vahvistuu niin, että palvelutarve vähenee jakson aikana. Kuvio 10: Tukijakson ja monialaisen kotikuntoutuksen palvelukokonaisuus Palvelusisältö asiakkaan näkökulmasta Kuvio 11. Asiakkaan oma toiminta tehostetussa kotikuntoutuksessa Koska asiakkaan rooli on keskeisin koko palveluprosessin ajan, on edellä kuvattu (kuvio 6) asiakkaan oma toiminta prosessin ajan. Keskeistä on se, että asiakas itse asettaa jakson tavoitteen, jotta hän motivoituu ja sitoutuu sen noudattamiseen ja näin palvelun vaikuttavuus hänen elämässään vahvistuu. Huomioitavaa on, että jokaisen asiakkaan jakson on sisällöllisesti ja toiminnallisesti yksilöllinen, jonka vuoksi tässä kuvattu prosessi muovautuu ja muuntuu jokaisen asiakkaan tarpeen mukaisesti.

23 S i v u Palvelun sisältö eri toimijoiden näkökulmasta Toimijoiden näkökulmasta tehostetun kotikuntoutusjakson kokonaisuus edellyttää jokaiselta toimijalta asiakkaan voimavarojen edistämisen, omatoimisuuden tukemisen ja toimintakyvyn kohenemisen tukemista (kuvio 12). Koska ammattilaiset ovat mukana asiakkaan elämässä vain jakson ajan, on keskeistä tukea kokonaisvaltaisesti niitä asiakkaan voimavaroja ja vahvuuksia, joiden avulla ja joihin nojautuen hän pystyy edelleen elämään omannäköistään, mahdollisimman itsenäistä ja elämänlaadultaan hyvää elämää. Kuvio 12: Ammattilaisen toiminta tehostetun kotikuntoutusjakson aikana Seuraavassa lyhyt kuvaus palvelun eri vaiheiden sisällöstä ennen jakson alkua, sen aikana ja jakson päätyttyä. Kuvauksessa on myös avattu eri asiakassegmenttien osalta niitä seikkoja, joihin erityisesti heidän kohdallaan on syytä prosessin vaiheessa kiinnittää huomiota. 6.5 Palveluprosessi Ennen jakson alkua Tehostettu kotikuntoutusjakso alkaa tarpeen tunnistamisen jälkeen alkukartoituksella ja palvelusta sopimisella. Kotikuntoutuksen interventiossa asiakkaan oma rooli on keskeisin toimintamahdollisuuksien arvioinnissa ja henkilökohtaisen tavoitteen ja suunnitelman

24 S i v u 23 luomisessa. Alkukartoituksessa painottuvat etenkin asiakkaan elämäntilanne, tapahtuneet toimintakyvyn muutokset, asiakkaan näkemys elämästään ja tulevaisuudestaan sekä arjessa pärjääminen (esim. sairauksien hoito, itsestä huolehtiminen, arjessa selviytyminen, sosiaalisiin aktiviteetteihin osallistuminen) Alkukartoituksen aikana selvitetään esimerkiksi seuraavat asiat: asiakkaan elämäntilanne ja käsitys omasta toimintakyvystä asiakkaan oma arvio omasta tulevaisuudestaan ja pitkän aikavälin tavoitteestaan yhdessä lähettävän tahon ja asiakkaan kanssa laadittu arvio palvelutarpeesta Tukiasiakas voi palveluihin ohjaamisvaiheessa olla heikosti motivoitunut, jolloin hän tarvitsee tukea arjen ongelmien sanottamisessa ja kokonaisuuden tarkastelussa. Usein kokonaistilankartoitukseen tarvitaan palvelutarpeenkartoitus tai kotikäynti, jonka aikana selkiytetään omatoiminen kotona pärjääminen. Tapaamiseen saattaa riittää asiakkaan lisäksi hänen lähiverkostonsa sekä palvelusta nimetty vastuutyöntekijä. Yhteistyöasiakkaan kohdalla yhteydenotto tulee usein hoitohenkilökunnan (akuuttiosaston, kuntoutusyksikön, erikoissairaanhoidon, kotiutustiimin tmv.) kautta. Asiakkaan palvelun tulisi käynnistyä viivytyksettä mahdollisimman nopeasti kuntoutumisen edistämiseksi. Toimijoina on asiakkaan lisäksi lähettävän tahon hoitohenkilökunta, lähiverkosto sekä nimetty vastuutyöntekijä. Huolenpitoasiakkaan kohdalla yhteydenotto tulee usein sairaalasta, terveyskeskuksesta tai kotihoidosta. Ensikontaktin aikana asiakas, lähettävä taho sekä tehostetun kotikuntoutusjakson vastuutyöntekijä suunnittelevat palveluun siirtymisen yhdessä asiakkaan verkoston kanssa Jakson aikana Asiakas on jakson ajan oman jaksonsa päätoimija. Hän asettaa jakson alussa tavoitteet sekä tulevaisuudelleen että 2-8 viikon jaksolle. Tavoitteiden asettamisen tueksi asiakkaan kanssa tehdään erilaisia, asiakkaan tilanteesta riippuen, toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointeja ja muita elämää, elintapoja, sairauksia ja elinympäristöä kuvaavia arviointeja. Arviointien lähtökohtana on kokonaisvaltaisuus sekä myönteinen voimavaralähtöisyys, jossa asiakkaan huomio kiinnitetään erityisesti niihin seikkoihin, joiden avulla ja joita vahvistamalla hän edelleen pystyy asumaan kodissaan. Näiden pohjalta asiakasta tuetaan tavoitteiden kirjaamiseen sekä niistä osatavoitteiden, arkeen liittyvien edistysaskelien avaaminen. Suunnitelmaan on kirjattu asiakkaan oma toiminta ja rooli tavoitteeseen pääsemiseksi, lähiverkoston toiminta ja rooli tavoitteen tukemiseksi sekä kotikuntoutustiimin toimijoiden roolit tavoitteen toteutumisen edistämiseksi. Keskeistä on saada kaikkien toimijoiden sitoutuminen ja motivaatio vahvaksi ennen jaksoa.

25 S i v u 24 Suunnitelman laadinnan jälkeen aloitetaan sen mukainen toiminta. Asiakas seuraa yhdessä nimetyn vastuutyöntekijän kanssa edistymistään osatavoitteiden kautta. Suunnitelmaa voidaan myös kaiken aikaa päivittää jakson aikana tapahtuvien muutosten myötä. Esimerkiksi jakson aikana voidaan toteuttaa esimerkiksi seuraavia osa-kokonaisuuksia: suunnitelmallinen lihaskuntoharjoittelu (edistyksen myötä muuttuva koko jakson ajan) kodin turvallisuuden ja toiminnallisuuden parantaminen (esteettömyys, omatoimisuus) pukeutumisen harjoittelu arjen askareiden harjoittelu apuvälineiden hankinta ja käytön opettelu ravitsemuksen läpikäyminen ja monipuolisuuden opettelu lääkehoidon läpikäyminen ja omatoimisuuden opettelu sosiaalisiin kontakteihin ja harrastuksiin pääsemisen järjestelyt mahdollisten tukipalvelujen järjestäminen (ateria, kuljetus, päivätoiminta, ryhmätoiminta, turvapuhelin jne.) lähiverkoston tukeminen ja aktivointi väli- ja loppuarvioinnit Eri asiakassegmenttien välillä voi myös esiintyä erilaisuutta. Tukiasiakkaan motivoiminen ja voimavarojen löytäminen saattaa viedä aikaa, johon panostaminen jakson alussa on onnistumisen kannalta keskeistä. Yhteistyöasiakkaan kohdalla korostuu asiakkaan motivaation tukeminen sekä mahdollisesti muuttuneen toimintakyvyn kanssa uudenlaisten toimintatapojen opettelu. Huolenpitoasiakkaan jakson aikana arviointi linkittyy ennen kaikkea palvelutarpeenarviointiin, jota jatketaan tiiviisti koko jakson ajan. Arvioinnissa kuvataan erityisesti asiakkaan arjessa selviytymistä sekä jakson aikana järjestetään mahdollisesti erilaisia palveluja ja toimintoja kotona asumisen jatkumiseksi Jakson lopuksi ja jälkeen Jakson lopuksi asiakkaan tuen tarve arvioidaan yhdessä asiakkaan ja lähiverkoston kanssa. Asiakas laatii itselleen jatkosuunnitelman tämän pohjalta, johon hän on valmis sitoutumaan. Mahdollisesti suunnitelmaan kirjataan myös lähiverkoston roolit ja tuen antaminen, mikäli sen on osapuolien osalta mahdollista. Lisäksi suunnitelmaan kirjataan ne tuen ja toiminnan muodot, joiden avulla asiakkaan toimintakykyisyys, omatoimisuus ja itsenäisyys vahvistuvat edelleen. Asiakas saa myös ohjausta ja neuvontaa itsehoitoon, toimintakyvyn ylläpitämiseen sekä tietoa erilaisista tuen ja toiminnan muodoista (mm. kolmas sektori).

26 S i v u 25 Jakson jälkeen asiakas ottaa itse yhteyttä tai häneen otetaan yhteyttä sovitusti tarpeen mukaan 1kk, 3kk, 6kk ja/tai 12 kk jälkeen jakson päättymisestä puhelinkontaktilla tai kotikäynnillä. Yhteydenoton kautta arvioidaan asiakkaan toimintakyvyn ja palvelutarpeen tilannetta sekä kotona selviytymistä. Koska tukiasiakkaan kohdalla asiakaan motivaatio voi olla heikko, hän saattaa tarvita saattamista sovittujen tukimuotojen äärelle. Yhteistyöasiakkaan kohdalla on tärkeää tukea asiakkaan omaa arviointia myös jatkossa, jotta hän osaa ennakoida ja havaita ajoissa mahdolliset muutokset toimintakyvyssä. Huolenpitoasiakkaan kohdalla on tärkeää toteuttaa myös jatkopalveluissa säännöllistä toimintakyvyn arviointia, jolloin kyetään nopeasti reagoimaan ja vaikuttamaan tarvittavilla palveluilla asiakkaan toimintakyvyn ylläpysymiseen. Kuntoutus jatkuu itsenäisemmän tuen avulla ja tarvittaessa saattaen siirtyen. Asiakkaalle tehdään selkeä suunnitelma, jossa tavoitteet kuvataan konkreettisesti niin, että asiakas itse ymmärtää miten hän jatkaa kuntoutustaan. 6.6 Palvelun menetelmät ja välineet Asiakassuunnitelma ja sen merkitys osana kotikuntoutusta Asiakkaan kuntoutuksen suunnittelu on osa sosiaali- ja terveydenhuollon tai muun palvelujärjestelmän asiakassuunnitelmaa (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017). Asiakassuunnitelma vahvistaa asiakkaan asemaa sekä palveluiden ja muiden tukitoimien tarpeenmukaista yhteensovittamista (Kärkkäinen 2018). Yhden yhteisen asiakassuunnitelman avulla kuntoutujan palvelukokonaisuus ja -prosessi pysyy yhtenäisenä, vaikka prosessiin osallistuisi useita organisaatioita, rahoittajia ja palveluntuottajia, jopa eri toimialoilla (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017). Asiakassuunnitelmaan kootaan asiakkaan kanssa yhteisesti asetetut tavoitteet ja tarvittavat palvelut arkea tukevaksi kokonaisuudeksi. Suunnitelma toimii kiintopisteenä asiakkaalle ja hänen läheisilleen sekä kuntoutuspalveluita tarjoaville tahoille. Suunnitelma tehdään aina yhdessä kuntoutujan ja hänen läheistensä kanssa, jossa lähtökohtana ovat asiakkaan omat asettamat tavoitteet. Kokonaissuunnitelmassa määritellään, millaisilla toimenpiteillä asiakkaan toimintakyky ja elämäntilanne paranevat. Suunnitelman tulee sisältää vähintään 1) kuntoutujan tavoitteet (sisältäen asiakkaan yksilölliset kuntoutumisen tavoitteet), jotka perustuvat arviointiin 2) toimintakyvyn kuvaus, 3) prosessin kulku (päätösehdotus, seuranta ja tarkistuspisteet) 4) kuntoutuksen sisältö välitavoitteineen ja lopputavoite (toimenpiteet, kesto, kuntoutujan ja hänen läheistensä rooli, kuntoutumista edistävät toiminnot, vertaistuki), 5) toimintaympäristöä koskevat muutokset (koti, varhaiskasvatus, oppilaitos, työpaikka) sekä 6) asiakkaan prosessivastuutaho. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017.) Suunnitelma ohjaa kaikkia asiakkaan palvelukokonaisuudesta vastaavia toimijoita, asiakasta itseään, omaisia ja eri palveluntuottajia. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017.)Asiakas

27 S i v u 26 ja ammattilaiset saavat helposti kokonaiskuvanasiakkaan tilanteesta ja suunnitelluista palveluista, tukitoimista ja asiakkaan omasta vastuunotosta. Asiakassuunnitelma tukee monialaista yhteistyötä asiakkaan palvelukokonaisuuksien suunnittelussa ja hallinnassa. Muistuttaa ammattihenkilöitä asiakkaan tarpeiden kokonaisuudesta ja varmistaa katkeamattomia palveluketjuja. (Kärkkäinen 2018.) Arviointivälineet Toimintakyvyn arvioinnin kultaisia periaatteita ovat: 1. arviointi tehdään tarkoituksenmukaisesti ja riittävän laaja-alaisesti 2. huomioidaan asiakkaan näkökulma arviointiprosessin eri vaiheissa 3. käytetään tilanteeseen sopivia, päteviä ja luotettavia arviointimenetelmiä 4. ammattilaisella on riittävä osaaminen arvioinnin tekemiseen ja tulosten tulkintaan 5. arviointitulosten pohjalta asetetaan tavoitteet, suunnitellaan tarvittavat toimenpiteet ja seurataan niiden vaikutuksia. (THL 2018) Tehostetun kotikuntoutuksen osalta on Uudenmaan alueellisessa tehostetun kotikuntoutuksen pilotissa hyödynnetty seuraavia TOIMIA-tietokannasta löytyviä toimintakykyä ja elämänlaatua mittaavia mittareita: SPPB (lyhyt fyysisen suorituskyvyn testistö) Barthelin indeksi (yleinen toimintakyky) MNA Mini Nutritional Assessment (ravitsemuksen arviointi) EuroHIS-8 (elämänlaatumittari) Mittareiden valinnassa huomioitiin kunnissa käytössä olevat tai helposti käytettäväksi otettavat arviointimittarit. Näiden valittujen mittareiden avulla kerättiin pilotoinnin aikana tietoa kaikkien palvelussa olleiden asiakkaiden osalta. Lisäksi pilotoinnissa korostettiin asiakkaan tavoitteen toteutumisen arviointia yhdessä asiakkaan kanssa. Jatkossa tehostetussa kotikuntoutuksessa on tärkeää päättää, millaisia arvioinnin välineitä toimintakyvyn, asiakkaan tavoitteen ja palvelun vaikuttavuuden osalta käytetään. Esimerkiksi toimintaterapian COPM on yksilöllinen, asiakaslähtöinen mittari, joka auttaa tunnistamaan asiakkaan itsensä havaitsemaa muutosta päivittäisen elämän toiminnoista suoriutumisessa Kirjaamisen ja tiedon kokonaisuus Kotikuntouttajan työkalupakki: Asiakas- tai kuntoutussuunnitelma: asiakkaan oma tavoite ja toiminta sekä läheisten tuki

28 S i v u 27 Kotikuntoutuksen esite; henkilöstölle ja asiakkaalle Arvioiva kotikäynti; vakioidaan kotikäynnin sisältö Palvelutarpeen arviointi; vakioidaan arviointikäytännöt ja kiinteä yhteistyö asiakasohjauksen henkilöstön kanssa Menetelmät asiakaslähtöisiksi ja monipuolisiksi; esim. tulevaisuuden muistelu Asiakastaulu; selkeästi yhdellä näkymällä asiakkaan kokonaistilanne asiakaslähtöisesti näkyvillä asiakkaalle, läheisille ja moniammatilliselle tiimille Omaharjoittelut ohjeet; tehdään yhdessä SMART tavoitteiden määrittely; selkeästi määritelty, mitattavissa, aikaan sidottu, realistinen ja tavoittelemisen arvoinen 7 ROOLIT JA RESURSSIT 7.1 Eri toimijat Varhainen ennaltaehkäisevä tuki asiakas lähiverkosto: läheiset, omaiset, naapurit, ystävät hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toiminnat yksityiset palvelutuottajat kunnan palvelut: liikunta, kirjasto, sivistys 3. sektori, vapaaehtoiset, seurakunta Palvelua tukevat tahot: keskitetty asiakas- ja palveluohjaus, erikoissairaanhoito, sosiaali- ja terveyspalvelut, kuntoutusyksikkö jne. Lisäksi arkea tukeva teknologia ja sähköiset palvelut. Toiminnassa mukana myös yksityiset palvelutuottajat, kunnan palvelut: liikunta, kirjasto, sivistys sekä 3. sektori, vapaaehtoiset ja seurakunta Kotona asumista tukeva kuntoutus asiakas lähiverkosto: läheiset, omaiset, naapurit, ystävät kotihoito muut kohdennetut sosiaali- ja terveyspalvelut: omaishoito, perhehoito, lyhytaikaiset asumispalvelut, muistipalvelut, geriatriset palvelut, fysioterapia jne. Palvelua tukevat tahot: keskitetty asiakas- ja palveluohjaus, erikoissairaanhoito, sosiaali- ja terveyspalvelut, kuntoutusyksikkö jne. Lisäksi kotona asumista tukeva teknologia ja sähköiset palvelut.

29 7.1.3 Tehostettu kotikuntoutusjakso 2-8 viikon jakso S i v u 28 asiakas lähiverkosto: läheiset, omaiset, naapurit, ystävät Asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaan kotikuntoutusammattilaisia. Moniammatilliseen tiimiin kuuluu fysioterapeutteja, toimintaterapeutteja, kotikuntoutukseen erikoistuneita hoitajia sekä muita ammattilaisia (esim. lääkäri, sosiaalityöntekijä, muut terapeutit). Nimetään vastuutyöntekijä tai vastuutyöntekijäpari, jos asiakkaalla on tarve sekä tukijaksoon että monialaiseen kotikuntoutukseen. Tavoitteena on aito yhteistyö ja saumaton palvelu. Kuvio 13. Eri ammattiryhmien osallisuus palvelussa Jaksolle lähettävät tahot: keskitetty asiakas- ja palveluohjaus, erikoissairaanhoito, sosiaalija terveyspalvelut, kuntoutusyksikkö jne. Lisäksi jakson tukeva teknologia ja sähköiset palvelut. Jakson jälkeen mahdollisesti kotona asumista tukevassa kuntoutuksessa ja varhaisessa ennaltaehkäisevässä tuessa kuvatut muut toimijat. 7.2 Osaamisen kehittämisen tarpeet Kuntoutusosaaminen

30 S i v u 29 Varhaisen ennaltaehkäisevän tuen osalta asiakas tarvitsee itsetuntemusosaamista, avun hakemisen kykyjä sekä oman elämän tilanteen arviointiin liittyvää osaamista. Muiden toimijoiden osalta esiin nousevat verkosto-osaaminen, palvelutarpeen arviointiosaaminen, läsnäolo-osaaminen, motivointiosaaminen (coaching) sekä ammattitaito. Kotona asumista tukevan kuntoutuksen asiakas tarvitsee tukea motivaation löytämiseen ja oman elämäntilanteen arviointiin. Muiden toimijoiden osalta tarvitaan palvelutarpeen arviointiosaamista, kuntoutuksen ja toimintakyvyn tukemisen osaamista (esim. kunnonhoitaja), palveluverkoston tuntemusta, verkosto- ja yhteistyöosaamista, asiakasohjausosaamista sekä asiakkaan motivointiin ja elämäntilanteen tukemiseen liittyvää osaamista. Tehostetun kotikuntoutuksen osalta asiakas tarvitsee yhteistyöhön, motivaation löytämiseen ja oman elämäntilanteen arviointiin liittyvää osaamista. Muiden toimijoiden osalta tarvitaan vahvaa kuntoutusosaamista, asiakkaan motivoinnin ja tuen osaamista, arviointiosaamista, verkosto- ja yhteistyöosaamista, palveluverkko-osaamista sekä omaan ammattialaan liittyvää erikoisosaamista (sairaudenhoito, ravitsemus, mieliala jne.) Mahdollisia koulutustarpeita tukijakson ja/tai monialaisen kuntoutuksen toteuttajille: Maakunnallisesti tai alueellisesti pidettäväksi: Motivoiva haastattelu Kaatumisen ehkäisy Ravitsemus Kunnon hoitaja koulutus Menetelmät: Verkkokoulutus Työpajat Luento- ja koulutustilaisuudet Bencmarking Koulutusten keskeiset teemat Asiakkaan näkökulma lähtökohtana Kotikuntoutuksen prosessi Työvälineet: lomakkeet, kirjaaminen Arviointi: mittarit ja tilastointi Vastuut, eli kuka tekee ja mitä Asiakascaseja, onnistuneet ja ei niin hyvin menneet prosessit Kokemuksia arjesta: työntekijä kertomaan, miten kotikuntoutuksen toimintamalli, että asiakas asettaa tavoitteen, on muuttanut omaa toimintaa fysioterapeuttina, lähihoitajana. Lisäksi asiakasnäkökulma mukaan koulutukseen aina kun mahdollista.

31 S i v u 30 8 YHDYSPINNAT Alueellisella kotikuntoutusmallilla on keskeisiä ja tärkeitä yhdyspintoja (kuvio 14) eri toimijoiden kanssa. Näitä ovat mm.: Kotihoidon, kotisairaalan ja kuntoutusyksiköiden väliset yhteyspinnat Kotikuntoutus vrt. kotiin suunnatut kuntoutuspalvelut Aika- ja henkilöstöresurssien järjestäminen: jaetut erityisasiantuntijaresurssit Sairaalan, erikoissairaanhoidon, kotihoidon ja moniammatillisen kotikuntoutustiimin välinen yhteyspinta Kuvio 14. Yhdyspinnat 9 MITEN TÄSTÄ ETEENPÄIN KUNNISSA JA MAAKUNNASSA Iäkkäiden henkilöiden liikkumisongelmiin tulee puuttua riittävän varhain. Niiden kartoitus tulisi ottaa osaksi sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa aina kun ammattilainen tapaa iäkkään henkilön, esimerkiksi hyvinvointia tukevien kotikäyntien osana tai perusterveydenhuollossa lääkärin tai hoitajan vastaanotolla. Kartoitusta varten on tarjolla päteviä ja helposti käytettäviä mittareita. Myös kaatumisten ehkäisy tulee vakiinnuttaa osaksi iäkkäiden henkilöiden terveyden ja toimintakyvyn ylläpitämistoimia. Tarkistuslista kotitapaturmien ehkäisemiseksi on hyvä käydä läpi, mikäli iäkkään liikkumiskyky on heikentynyt. (Thl, 2018)

32 S i v u 31 Fyysisen kunnon ylläpito ja erityisesti alaraajojen lihasvoiman ja tasapainon harjoittaminen parantavat liikkumiskykyä ja ehkäisevät liikkumisvaikeuksien ilmaantumista. Iäkkäitä ihmisiä tulee aktiivisesti ohjata sopivan liikuntaharrastuksen pariin: neuvontaa liikkumiskyvyn ylläpitämiseksi sekä iäkkäille suunnattuja ohjattuja liikuntaryhmiä ja muita liikuntamahdollisuuksia tulisi olla riittävästi tarjolla. Yhteistyö kunnan eri toimialojen, maakunnan, yksityisten palvelutuottajien sekä järjestöjen välillä on tässä keskeisessä asemassa. Ikäihmisten liikunnan kansallinen toimenpideohjelma (Liikkeellä voimaa vuosiin) sekä STM:n Ikääntyneiden ihmisten ohjatun terveysliikunnan laatusuositukset sisältävät konkreettisia ehdotuksia terveysliikunnan lisäämiseksi. (Thl, 2018) Sairauksien ehkäiseminen, varhainen toteaminen ja hyvä hoito sekä tarpeen mukainen, oikea-aikainen kuntoutus ovat tärkeitä keinoja iäkkäiden toimintakyvyn edistämiseksi. Lihavuus on liikkumisongelmien merkittävä riskitekijä, joten sen ehkäisyyn kannattaa panostaa. Myös elinympäristön muokkaaminen esteettömäksi, kulkuväylien kunnossapito sekä apuvälineet luovat edellytyksiä tavallisista toimista suoriutumiselle silloinkin kun toimintakyky on jo heikentynyt. Fyysisen, henkisen ja sosiaalisen toimeliaisuuden edistäminen ovat iäkkäiden ihmisten hyvinvoinnin rakennusaineita. Kuntien kannattaa etsiä yhteistyötä järjestöjen kanssa niin liikunta- kuin muidenkin harrastusmahdollisuuksien luomiseksi iäkkäille. (Thl, 2018) Uudenmaan kotikuntoutuksen käsikirja ja kotikuntoutusmalli on esitelty maakunnan Uusimaa2019 hankkeelle. Kuntoutustyön kehittämistä, ja siinä kotikuntoutusta osana kokonaisuutta, kehitetään jatkossa osana sotevalmistelua. Maakunnan kuntoutustyöryhmän näkemys on, että tehty kehittämistyö on sisällöltään sellaista, että sitä voi hyödyntää niin tulevat kuin nykyisetkin sote järjestäjät ja tuottajat. Kotikuntoutusmallia voidaan integroida kuntoutuksen kokonaisuuteen ja osaksi ikääntyneiden palvelukokonaisuutta oheisen tiekarttaehdotuksen (Kuvio 15 )mukaisesti.

33 Kuvio 15: Tiekartta kotikuntoutuksen jatkovalmistelulle Uusimaa2019 hankkeessa S i v u 32

34 S i v u LÄHTEITÄ Autti-Rämö, I, Salminen, A-L, Rajavaara, M & Yline, A. (toim.) Kuntoutuminen. Duodecim. Helsinki. Autti-Rämö I, & Salminen A-L Kuntoutumisen hyvät käytännöt. Teoksessa: Autti-Rämö I, Salminen A-L, Rajavaara M & Ylinen A (toim.) Kuntoutuminen. Helsinki: Duodecim, Elia M, Stratton R, Russel C ym. Health Economic Report on Malnutrition in UK. The cost of disease-related malnutrition in the UK end economic consideration for the use of oral nutritional supplements (ONS) in adults. BABEN Evira Hansen A Aivovoimaa, näin vahvistat aivojasi liikunnalla. Atena. Harra T., Aralinna, V., Heikkilä M., Korkiatupa R., Löytönen K. ja Onkalo-Okkonen R Kohti toimintakyvyn kokonaisvaltaista arviointia. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 122 (5) Hupli, M Kuntoutus ja ikääntyneen toimintakyky. Kotikuntoutuksen käyttöönoton käsikirja. Osallisuutta ikäihmisten arkeen ja kotihoitoon. Eksote Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri. Jäntti, P Geriatrinen arviointi. Esitys Järvikoski A & Härkäpää K Kuntoutuksen perusteet: näkökulmia kuntoutukseen ja kuntoutustieteeseen. Helsinki: WSOYpro. Kanta-Hämeen kotikuntoutusseminaari Luennoitsijat Tikkanen, P (Pohjois- Savo) & Partanen, S (Uusimaa) Karhula M., Veijola A. & Ylisassi H Tavoitteiden asettamisen käytäntö. Julkaisussa: Autti-Rämö I, Salminen A-L, Rajavaara M & Ylinen A. (toim.) Kuntoutuminen. Helsinki: Duodecim, Krook P. ja Einset E Kotikuntoutus- kuntoutusta kotiympäristössä. Toimintaterapeutin rooli asiakkaan ja kotihoidon tavoitteellisessa yhteistyössä. Opinnäytetyö. Metropolia ammattikorkeakoulu, toimintaterapian koulutusohjelma. Helsinki. Kärkkäinen, A Asiakassuunnitelma sote-integraation välineenä Saatavissa:

35 S i v u 34 Mikkonen, Noora Ikääntyneen ravitsemus. Eksote Saatavissa: Paltamaa J., Karhula M., Suomela-Markkanen T. & Autti-Rämö I Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Helsinki: Kela. Partanen, S ja Sinkkonen, J Uudenmaan kotikuntoutuksen loppuraportti. Pikkarainen A. 2013b. Gerontologisen kuntoutuksen käsikirja. Osa 1. Jyväskylän ammattikorkeakoulun julkaisuja sarja. Suomen Yliopistopaino Oy. Pitkälä, K Muistisairaan kuntoutumisen mahdollisuudet. Helsingin yliopisto. HUS. Esitys. Pitkälä, K Geriatrisen kuntoutumisen mahdollisuudet. Helsingin yliopisto. HUS. Esitys. Rabiee, P. ja Glendinning, C Organisation and delivery of home care re-ablement: what makes a difference? Health and Social Care in the Community: 19, Rissanen P, Kallanranta T, Suikkanen A (toim.) Kuntoutus. Helsinki: Duodecim. Ryburn, B., Wells, Y. ja Foreman, P Enabling independence: restorative approaches to home care provision for frail older adults. Health and Social Care in the Community: 17, Suominen M, Laine A, Routasalo P, Pitkälä KH, Räsänen L The nutrient content of the served food in a nursing home, nutrient intake and nutritional status of the demented elderly residents. J Nutr Health Aging. 2004;8(4): Sosiaali- ja terveysministeriö Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa. Hankesuunnitelma. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2016:41. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö Kuntoutuksen uudistamiskomitean ehdotukset kuntoutusjärjestelmän uudistamiseksi. Helsinki Saatavissa: Strandberg, T Luento: Miten pitää kotona asuvat kunnossa ja toimintakykyisinä. I&O Kärkihankkeen aloitustilaisuus

36 S i v u 35 THL Arvioinnin perusteita. Saatavissa: Tikkanen, P Physical Functioning among Community-Dwelling Older People. Publications of the University of eastern Finland. Dissertations in Health Sciences, Number 277. Valtion ravitsemusneuvottelukunta Ravitsemussuositukset ikääntyneille. Saatavissa: Valvanne, J Geriatrinen kuntoutus. Teoksessa: Tilvis R, Hervonen A, Jäntti P, Lehtonen A & Sulkava R (toim.) Gerontologia. Helsinki: Duodecim, Viitikko T., Hiltunen-Hahtola, R Kotona kokonainen elämä Ikäihmisten palvelujen kehittämisohjelma Etelä-Suomessa Eksoten osakokonaisuus, loppuraportti

37 S i v u VALMISTELIJOIDEN YHTEYSTIEDOT Uudenmaan valmistelutyöryhmän puolesta Soili Partanen, muutosagentti, soili.partanen@porvoo.fi tai soili.partanen@uusimaa2019.fi puh Johanna Sinkkonen, puheenjohtaja, johanna.sinkkonen@keusote.fi Jaana Lindlof, jaana.lindlof@porvoo.fi Leena Lauttanen, leena.lauttanen@keusote.fi Päivi Degerholm, paivi.degerholm@lohja.fi