Verenpainepotilaan perustutkimukset ja lääkevalinta Ilkka Tikkanen, dos. sisät. ja nefrol. erik.lääk. Osastonylilääkäri, HYKS Medisiininen tulosyksikkö, Nefrologian klinikka ja Helsinki Hypertension Centre of Excellence 7.12.2011
Kohonnut verenpaine -eniten kuolemantapauksia aiheuttava riskitekijä Blood pressure (BP) Tobacco Cholesterol Underweight Unsafe sex Fruit and vegetable intake High body mass index (BMI) Physical inactivity Alcohol Unsafe water, sanitation, and hygiene Indoor smoke from solid fuels Iron deficiency Urban air pollution Zinc deficiency Vitamin A deficiency Unsafe health care injections Occupational risk factors for injury 0 2 4 6 8 Number of deaths (millions) World Health Organization 2002
Verenpaineen hoitotilanne on edelleenkin epätyydyttävä Suomessa Tietoisuus kohonneesta verenpaineesta ja hoitotilanne Noin puolella 35 64-vuotiaista miehistä ja kolmasosalla naisista on kohonnut verenpaine (>140 ja/tai 90 mmhg) Vain noin puolet arvon 140 tai 90 mmhg ylittävistä on tietoisia kohonneesta verenpaineestaan, noin puolet tietoisista käyttää verenpainelääkitystä ja vain 25 30 %:lla heistä verenpaine alittaa arvot 140 ja 90 mmhg. Epätyydyttävään hoitotilanteeseen on useita syitä: suomalaisten yleisesti korkea verenpainetaso kohonneen verenpaineen vaaratekijöiden puutteellinen hallinta hoidon suhteellisen myöhäinen aloittaminen lääkehoidon tehoton suuntaaminen ja toteutus. Duodecim 2002; 118:110-126, 2. päivitys 23.11.2009
Potilastapaus: 38- vuotias nainen Voimakkaasti koholla oleva verenpaine
38-vuotias nainen, juristi (4) Ongelma ja diagnoosi - mikä oli tärkein tekijä potilaan hypertension taustalla? essentielli hypertensio vai lakritsihypertensio vai särkylääkehypertensio vai valkotakkikomponentti vai sekundaarinen hypertensio
38-vuotias nainen, juristi (6) amlodipin 5mg lääkityksellä kotimittauksella verenpaine kotona tasoa 130/85 sekundaarista hypertensiota ei taustalta löytynyt; aivan kaikkia mahdollisuuksia ei tutkittukaan essentiellin hypertension lisäksi lakritsioireyhtymä (hypokalemia) ja särkylääkkeiden käyttö; valkotakkikomponentti korkeiden vastaanottomittausten taustalla (30-40/20-30mmHg)
Kysymys 2: Mikä lääkitys potilaalle valittiin? 1. ACE-estäjä + Ca-salpaaja 2. Ca-salpaaja + diureetti 3. ACE-estäjä + -salpaaja 4. ATR-salpaaja + diureetti -salpaaja + Ca-salpaaja 6. ATR-salpaaja + Ca-salpaaja 7. ATR-salpaaja + diureetti -salpaaja + diureetti 9. ACE-estäjä + diureetti
38-vuotias juristi (7) lääkitykseksi valittiin ATR-salpaaja + Casalpaaja kombinaatio kotimittauksissa tavoitteisiin 125-130/80
38-vuotias juristi mitä opimme? alkuvaiheessa tehty huolellinen selvittely auttaa hoitotavoitteeseen pääsyssä poistettavat eksogeeniset tekijät tulee heti huomioitua, kirjattua ja samoin hoitoa sotkevat tekijät lakritsi; särkylääkkeet, valkotakkikomponentti potilaalle tuli tunne, että hänestä välitetään, lisäsi hoitomotivaatiota
Valkotakkihypertensio Koholla oleva verenpaine vastaanotolla, mutta kotimittauksen tai ambulatorisen verenpaineen seurannan perusteella normotensio Prevalenssi n. 20% Kardiovaskulaarinen riski lievästi suurentunut Seuranta, elintapahoito Ei lääkehoitoa
Naamioitu hypertensio Kotona tai pitkäaikaisrekisteröinnillä mitattu verenpaine on kohonnut (>135/85), mutta vastaanotolla mitattu verenpaine on normaali (< 140/90) potilailla on useita muitakin sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä kohde-elinvaurioiden riski on lisääntynyt sydän- ja verisuonitautiriski on kohonnut kotimittaukseen perustuva dg voidaan mittaustekniikan puutteita epäiltäessä varmistaa amb RR mittauksen avulla hoitopäätös tehdään kotimittauksen ja/tai pitkäaikaisrekisteröinnin tulosten perusteella toimistomittauksilla normotensiiviseksi todetuilla suomalaisilla 14%:lla on naamioitu hypertensio
Hypertension eksogeeniset syyt Ravinto- ja nautintoaineet runsas suolan käyttö alkoholi tupakka ja tupakkavalmisteet huumeet (amfetamiini, kokaiini, stimulantit) lakritsiuutetta sisältävät tuotteet Lääkkeet tulehduskipulääkkeet glukokortikoidit, mineralokortikoidit, anaboliset steroidit sympatomimeettejä sisältävät nuha-, yskän- ja allergialääkkeet jotkut psyykenlääkkeet siklosporiini, takrolimuusi erytropoietiini e-pillerit
Suola ja verenpaine Suolan (NaCl:n) käyttö keskimäärin 8-10 g/vrk Tavoite 5 g/vrk Suolarajoitus tehoaa 100 mmol:n eli 6 g:n vähennys -> RR laskee 9/5 mmhg vasemman kammion massa pienenee kardiovaskulaaritapahtumien vaara vähenee (BMJ 2007, 2009, NEJM 2010) Suolan käyttöä voidaan mitata du-natrium 100 mmol/vrk vastaa n. 6 g suolaa (NaCl:ia) Suolarajoitus osana lääkehoitoa tehostaa ACE:n estäjien ja ATR-salpaajien vaikutusta tehostaa myös beetasalpaajien vaikutusta vähentää diureettilisän tarvetta
7-jouluk-11 Runsas suolan käyttö ja ennuste
Suolan vähentäminen ja ennuste Cook et al., BMJ 2007
Pienikin suolankäytön vähentäminen pienentää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä! 7-jouluk-11
Pienikin suolankäytön vähentäminen pienentää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä! Suolan käytön vähentäminen 3 grammalla henkilöä kohti väestötasolla on yhtä tehokkaasta kuin tupakoinnin lopettaminen laihduttaminen kolesterolin alentaminen Hyöty koskettaa kaikkia henkilöitä On erittäin kustannustehokasta 7-jouluk-11 Bibbins-Domingo et al. NEJM, Jan 20, 2010
Lakritsi ja verenpaine hypertensio hypokalemia natriumretentio pienetkin määrät riittävät - kynnys annosta ei luotettavasti määritelty osa ihmisistä herkkiä - verenpainevaikutus vaihtelee mekanismi täysin tunnettu - lakritsihappo estää munuaisissa kortisolin muuttumista inaktiiviseksi kortisoniksi - ylimääräinen aktiivinen kortisoli sitoutuu voimakkaasti mineralokortikoidireseptoreihin
Lakritsi Primaari aldosteronismi
Lakritsi ja verenpaine (2) kaikki tummat karkit, purkat ja salmiakit; lisäksi lakritsiuutetta sisältävä tee, jotkut luontaistuotteet ja lääkkeenomaiset valmisteet ja jotkut alkoholijuomat sisältävät vaihtelevia määriä lakritsihappoa lakritsin käytön loputtua verenpainevaikutus kestää pitkään, jopa kuukausia Suositus * hypertensiopotilaan syytä välttää tummia makeisia ja lakritsiuutetta sisältäviä tuotteita
Miksi esh:n pkl:lle tulee usein lakritsihypertensiopotilaita? paljolti suomalainen ilmiö, laajasti käytetty karkki vanhemmissa hoitosuosituksissa ei mainintaa, vasta nyt verenpaineen Käypä Hoito päivityksessä 2009 sai tilaa vahvasti hoitohenkilökuntaankin juurtunut käsitys: vain suuret määrät merkityksellisiä lääkäreille ja hoitohenkilökunnalle osin tuntematon asia: pieni vaikuttava annos ja pitkä vaikutusaika vaikutusmekanismi on hiukan vaikea, selittäminen potilaalle hankalaa
Elintapamuutosten verenpainevaikutukset Elintapa Elintapamuutoksen Verenpainevaikutus suuruus Natrium -2000 mg (-5 g NaCl) -7/-4 mmhg Kalium +2000 mg -3/-2 mmhg Kalsium +1000 mg -2/0 mmhg Magnesium +400 mg 0/-2 mmhg Kuitu +11 g -2/-2 mmhg Kalarasvat +4800 mg -3/-1.5 mmhg Alkoholi -21-28 annosta/vko -4/-2 mmhg Liikunta Säännöllinen liikunta -5/-4 mmhg Painon lasku 4-8 % painon lasku -6/-3 mmhg Duodecim 2002; 118:110-126, 2. päivitys 23.11.2009
Onnistuneella elintapahoidolla voidaan alentaa verenpainetta ja vähentää jopa yli 75% sydän- ja verisuonisairauksia Franco OH et al., BMJ 329:1147-1150, 2004
Diagnostiikka
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension European Society of Hypertension European Society of Cardiology Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 Journal of Hypertension 2009;27, October issue
Factors influencing Prognosis Diabetes Mellitus Established CV or renal disease Fasting plasma 7.0 mmol/l (126 mg/dl) on repeated measurement, or Postload plasma glucose >11.0 mmol/l (198 mg/dl) Cerebrovascular disease: ischaemic stroke; cerebral haemorrhage; transient ischaemic attack Heart disease: myocardial infarction; angina; coronary revascularization; heart failure Renal disease: diabetic nephropathy; renal impairment (serum creatinine M >133, W >124 mmol/l); proteinuria (>300 mg/24 h) Peripheral artery disease Advanced retinopathy: haemorrhages or exudates, papilloedema
Factors influencing Prognosis Risk Factors Subclinical Organ Damage Systolic and diastolic BP levels Electrocardiographic LVH (Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm*ms) or Levels of pulse pressure (in the elderly) Echocardiographic LVH (LVMI M 125g/m², W 110 g/m²) Age (M>55 years; W>65 years) Carotid wall thickening (IMT >0.9 mm) or plaque Smoking Carotid-femoral pulse wave velocity >12 m/sec Dyslipidaemia TC>5.0 mmol/l (190 mg/dl) or LDL-C >3.0 mmol/l (115 mg/dl) or HDL-C:M <1.0 mmol/l (40 mg/dl), W <1.2 mmol/l (46 mg/dl) or TG >1.7 mmol/l (150 mg/dl) Fasting plasma glucose 5.6-6.9 mmol/l (102-125 mg/dl) Slight increase in plasma creatinine: M: 115-133 mol/l (1.3-1.5 mg/dl); W: 107-124 mol/l (1.2-1.4 mg/dl) Low estimated glomerular filtration rate (<60 ml/min/1.73 m ²) or creatinine clearance (<60 ml/min) Abnormal glucose tolerance test Ankle/Brachial BP index <0.9 Abdominal obesity (Waist circumference >102cm (M), 88cm (W)) Family history of premature CV disease (M at age <55 years, W at age <65 years) Microalbuminuria 30-300 mg/24h or albumin-creatinine ratio: 22 (M), or 31 (W) mg/g creatinine
Availability, Prognostic Value and Cost of some markers of organ damage (scored from 0 to 4 pluses) Markers CV predictive value Availability Cost Electrocardiography ++ ++++ + Echocardiography +++ +++ ++ Carotid Intima-Media Thickness +++ +++ ++ Arterial stiffness (Pulse wave velocity) Ankle-Brachial index +++ ++ + ++ ++ + Coronary calcium content + + ++++ Cardiac/Vascular tissue composition? + ++ Circulatory collagen markers Endothelial dysfunction Cerebral lacunae/ White matter lesions Est. Glomerular Filtration Rate or Creatinine Clearance Microalbuminuria? ++? +++ +++ + + ++ ++++ ++++ ++ +++ ++++ + +
Hypertensiopotilaan perustutkimukset (Käypä Hoito suositus 2009) pvk P-K, P-Na S-krea (egfr) U-prot, U-eryt, U-alb/kreat-suhde veren glukoosi kol, LDL-kol, HDL-kol, trigly EKG (Sokolow-Lyonin ja Cornellin kriteerit) thorax-rtg (sydämen vajaatoimintaa epäiltäessä)
Naiset Miehet Ei tupakoi Tupakoi Ikä Ei tupakoi Tupakoi 180 160 140 120 7 8 9 10 12 5 5 6 7 8 3 3 4 5 6 2 2 3 3 4 13 15 17 19 22 9 10 12 13 16 6 7 8 9 11 4 5 5 6 7 65 14 16 19 22 26 26 30 35 41 47 9 11 13 15 16 18 21 25 29 34 6 8 9 11 13 13 15 17 20 24 4 5 6 7 9 9 10 12 14 17 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 4 4 3 3 3 4 2 2 2 1 1 5 6 7 5 3 3 2 2 2 2 2 3 3 4 1 2 2 2 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 8 9 10 11 13 5 6 7 8 9 3 4 5 5 6 2 3 3 4 4 4 5 5 6 7 3 3 4 4 5 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 60 55 50 9 11 13 15 18 18 21 24 28 33 6 7 9 10 12 12 14 17 20 24 4 5 6 7 9 8 10 12 14 17 3 3 4 5 6 6 7 8 11 12 6 7 8 10 12 12 13 16 19 22 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16 3 3 4 5 6 5 6 8 9 11 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8 4 4 5 6 7 2 3 3 4 5 2 2 2 3 3 180 160 140 120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 De Backer G, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(suppl 1):S1-S78. Taulukkoa käytetään kaikissa Euroopan maissa lukuunottamatta niitä, joissa katsotaan riskin olevan matalampi (Belgia, Ranska, Kreikka, Italia, Luxemburg, Espanja, Sveitsi, Portugali) Systolinen verenpaine (mmhg) 2003 ESC 1 1 2 2 2 7 8 10 12 14 5 6 7 8 10 3 4 5 6 7 2 3 3 4 5 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 SCORE Kokonaiskolesteroli mmol/l 150 200 250 300 mg/dl 15% tai enemmän 10%-14% 5%-9% 3%-4% Kuolemaan johtavan kardiovaskulaaritapahtuman riski Euroopan korkean riskin maissa 2% 1% < %
Potilastapaus: 56-v mies, isännöitsijä Hypertension luonne voi muuttua
56-v. mies, isännöitsijä Mitä opimme? kerran essentielli HT ei aina essentielli HT potilaalla siis alkuunsa essentielli hypertensio, jonka elintapatekijät tekivät vaikeahoitoiseksi muutos onnistui!- ja RR taso optimaaliseksi kahdella lääkkeellä seurannassa tilanne muuttui elintavat säilyivät hyvinä, mutta tuli hypokalemia ja RR taso nousi löytyi primaarinen aldosteronismi Käypä Hoito suosituksen mukaiset seurannat tärkeitä
Epäily sekundaarisesta hypertensiosta Nuori potilas (kaikki <20 v., jos lääkehoito <30 v.) Sekundaariseen hypertensioon viittaavat oireet tai löydökset Systolinen verenpaine >220 mmhg tai diastolinen verenpaine >120 mmhg Äkkiä alkanut tai vaikeutunut hypertensio Kolmois- neloslääkityksellä ei hoitotavoitteessa Munuaisten vajaatoiminta, proteinuria tai hematuria Hypokalemia
Sekundaarisen hypertension syyt Tavalliset Munuaissairaudet Renovaskulaarinen hypertensio Primaarinen hyperaldosteronismi Harvinaiset Muut endokrinologiset syyt akromegalia Cushingin oireyhtymä feokromosytooma kilpirauhasen toimintahäiriöt primaarinen hyperparatyreoosi Muut syyt uniapnea aivokasvaimet aortan koarktaatio geneettiset syyt (mm. Liddlen oireyhtymä)
Sekundaarisen hypertension seulonta Munuaissairaudet: plv, S-kreat, munuaisten kaikututkimus Renovaskulaarinen hypertensio: munuaisten magneettiangiografia (kaptopriilinefrografia, CT-angiografia, doppler-uä) Primaarinen hyperaldosteronismi: P-kalium, P-aldosteroni/ reniinisuhde Feokromosytooma: du-metanefriinit Muut endokrinologiset sairaudet - kilpirauhassairaudet: S-TSH - Hyperparatyreoosi: S-kalsium - Cushingin oireyhtymä: 1 mg:n dexametasonikoe Aortan koarktaatio: verenpaine ja pulssit käsistä ja jalasta Uniapnea: anamneesi, status
Lääkehoito/lääkevalinta
Kohonnut verenpaine, Käypä hoito -suositus, 2. päivitys 23.11.2009
Lääkehoidon aloitusrajat aina kun RR >160/100 mmhg mikäli RR >140/90 mmhg ja potilaalla diabetes munuaissairaus kohde-elinvaurio (LVH, mikroalbuminuria) sydän- ja verisuonisairaus (koronaaritauti, sydämen vajaatoiminta, stroke, TIA, perifeerinen ASO) useita muita riskitekijöitä (SCORE>5%) Duodecim 2002; 118:110-126, 2. päivitys 23.11.2009
Verenpaineen hoidon tavoitetasot Verenpainetta alentavan hoidon tavoite <140/85 mmhg <130/80 mmhg jos potilaalla on diabetes, munuaissairaus, sairastettu aivohalvaus tai sydäninfarkti <125/75 mmhg mikäli diabeettiseen tai ei-diabeettiseen munaissairauteen liitty proteinuria yli 1 g/vrk <150/85 mmhg voi olla käytännön tavoite yli 80-vuotiailla Kotimittausten tavoitetasot 5/5 mmhg matalammat Duodecim 2002; 118:110-126, 2. päivitys 23.11.2009
Verenpainelääkkeen valinta Komplisoitumaton essentielli hypertensio Lääke valitaan yksilöllisesti. Valintaan vaikuttaa hypertension vaikeusaste, siihen liittyvät elinvauriot, muut samanaikaiset sairaudet ja lääkitykset sekä lääkehoidon kustannukset Hoito aloitetaan ACE:n estäjällä, angiotensiinireseptorin salpaajalla, beetasalpaajalla, diureetilla, tai kalsiumkanavan salpaajalla. Beetasalpaajia sekä erityisesti beetasalpaajien ja diureetin yhdistelmää ei suositella ensisijaislääkityksenä potilailla, joilla on lisääntynyt riski sairastua diabetekseen Tärkeintä on riittävä verenpaineen lasku, mihin useimmiten tarvitaan yhdistelmähoitoa. Duodecim 2002; 118:110-126, 2. päivitys 23.11.2009 ESH/ESC guidelines, JHypertens 2007;25:1105-1187; J Hypertens October 2009
Uuden diabeteksen kehittyminen verenpainetutkimuksissa Elliot WJ, Meyer PM, Lancet 369: 201-207, 2007
Lääkehoidon periaatteita aloitus matalalla annoksella pitkävaikutteiset valmisteet suotavia vasteen ja sivuvaikutusten perusteella joko annoksen nosto, lääkeryhmän vaihto tai kombinaatiohoito pienten annosten yhdistelmähoito jos korkean riskin potilas tai lähtötaso korkea nopeasti tai suoraan yhdistelmähoito (yhdistelmähoitoa tarvitaan yli puolella potilaista)
VERENPAINELÄÄKKEIDEN HAITTAVAIKUTUKSET Annosriippuvuus 20,00 15,00 10,00 Haittavaikutusten esiintyminen (%) lääkehoidon aikana 5,00 ½xannos 1xannos 0,00 2xannos -5,00 Thiazides Betablockers CCBs ACE inhibitors ARBs Law et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomized trials. BMJ.COM 2003;326:1427
Law MR et al., BMJ 2009; 338:b1665
Law MR et al., BMJ 2009; 338:b1665
Verenpainetta alentavan yhdistelmähoidon valinta ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja Diureetti Kalsiumsalpaaja -dihydropyridiinit -verapamiili -diltiatseemi? -salpaaja
ACCOMPLISH-trial: Kaplan Meier for Primary Endpoint ACEI / HCTZ 20% Risk Reduction CCB / ACEI p = 0 650 526.0002 Cumulative event rate Time to 1 st CV morbidity/mortality (days) HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) Jamerson K et al., NEJM 2008; 359:2417-2428
Kohonnut verenpaine, Käypä hoito -suositus, 2. päivitys 23.11.2009
Reniini-angiotensiinijärjestelmä sydän- ja verisuonisairauksissa Vasokonstriktio Verisuonten hypertrofia ja remodelling Endoteelidysfuntio Ateroskleroosi Aivohalvaus Hypertensio RAAjärjestelmä LVH Fibroosi Remodelling Apoptoosi Sydämen vajaatoiminta Sydäninfarkti Rytmihäiriöt Kuolema GFR Proteinuria Glomeruloskleroosi Munuaisten vajaatoiminta
RAA-järjestelmää estävät lääkkeet Angiotensinogeeni Reniini Reniinin estäjät Bradykiniini Inaktiiviset fragmentit ACE:n estäjät ACE Angiotensiini I Angiotensiini II Non-ACE entsyymit AT1-reseptorin salpaajat AT 1 reseptori AT 2 reseptori
Verenpainelääkkeen valinta Käyttöä puoltaa Käyttöä rajoittaa ACE:n estäjät/ ATR-salpaajat Reniiniestäjät? diab nefropatia muut munuaissairaudet sairastettu sydäninfarkti sydämen vajaatoiminta aivoverenkiertohäiriö LVH suuren riskin potilas MBO raskaus ja imetys mol. puoleinen munuaisvaltimoahtauma tai muusta syystä johtuva munuaisten perfuusiohäiriö ACE:n estäjillä yskä, angioneuroottinen turvotus Tikkanen I, Duodecim 2010; 126:891-896
Verenpainelääkkeen valinta Käyttöä puoltaa Käyttöä rajoittaa kalsiumkanavan salpaajat helppokäyttöisyys, laaja ennustenäyttö ja usein hyvä teho erityisesti iäkkäillä potilailla yhdistelmähoito angina pectoris perifeeriset verenkiertohäiriöt nilkkaturvotus ja muut sivuvaikutukset: (päänsärky, takykardia, vatsaoireet, ienhyperplasia) verapamiililla ja diltiatseemilla bradykardia, AVjohtumishäiriöt, Tikkanen I, Duodecim 2010; 126:891-896
Verenpainelääkkeen valinta Käyttöä puoltaa Käyttöä rajoittaa diureetit suola- ja nesteretentio sydämen vajaatoiminta yhdistelmähoito elektrolyytti- ja nestetasapainohäiriöt kihti diabetogeenisyys raskaus -salpaajat sepelvaltimotauti sydämen vajaatoiminta rytmihäiriötaipumus raskaus AV-katkos, bradykardia fyysisen suorituskyvyn lasku, väsymys astma/copd diabetogeenisyys Tikkanen I, Duodecim 2010; 126:891-896
Lääkehoidon tehostaminen/optimoiminen Munuaisten toimintaan (hypervolemiaan/suolaretentioon) vaikuttaminen diureettihoidon tehostaminen usein auttaa Spironolaktonilisä (12.5-25 mg x1-2) Sympaattisen hermoston aktiivisuuden vähentäminen beetasalpaaja-annos pulssitason mukaan sentraalista sympatolyyttiä voi kokeilla lisälääkkeenä Reniini-angiotensiini-aldosteroni järjestelmän aktiivisuuden vähentäminen riittävän pitkävaikutteiset valmisteet vain erityistapauksissa kaksoisesto MUISTA!: kreat ja K seuranta Verisuonen supistumiseen tai laajentumiseen vaikuttaminen kalsiumkanavan salpaajista riittävän pitkävaikutteiset valmisteet pitkävaikutteisesta nitraatista tai alfasalpauksesta voi olla hyötyä
Milloin suoraan yhdistelmävalmiste? Sydän- ja verisuonisairauksien suhteen korkean riskin potilas Korkea verenpaine pysyvästi rajaa ei sovittu (>180/110 mmhg?) arvioi yksilöllisesti, onko turvallista aloittaa Hoitokomplianssi usealle tabletille epävarmaa Elintapahoidon toteutuminen puutteellista
Syitä kohonneen verenpaineen huonoon hoitovasteeseen Sitoutumattomuus hoitoon - potilaasta johtuva - hoitoprosessista johtuva Lääkehoidon tehottomuus - riittämätön lääkeannos tai huono lääkeyhdistelmä - puutteellinen diureettihoito ja tilavuuskuormitus - yksilölliset erot lääkevasteissa - lääkeaineinteraktiot Verenpainetta nostavat ulkoiset tekijät - suola, lihominen, puutteellinen elintapahoito - lakritsi, alkoholi, tupakka, huumeet - verenpainetta kohottavat lääkkeet Mittausongelmat - valkotakkihypertensio, piilevä hypertensio - pseudohypertensio Sekundaarinen hypertensio
Yhteenveto
Kohonneen verenpaineen hoito Keskeinen sanoma Kokonaisriskin arviointi, sydän- ja verisuonitautivaaran kokonaisvaltainen pienentäminen Huolelliset kaksoismittaukset, kotimittausten käyttö Elintapahoito hoidon perusta Lääkehoidon aloitusrajat: aina kun RR >160/100 mmhg; >140/90 mmhg, mikäli diabetes, munuaisten vajaatoiminta, kohde-elinvaurio, tai merkittävä sydän- ja verisuonisairaus Yksilöllinen lääkevalinta Verenpaineen tavoitetaso: <140/85 mmhg, diabeetikoilla ja muilla korkean riskin potilailla <130/80 mmhg Yhdistelmähoito Hoidon toteutuminen ja seuranta Hoito on kustannusvaikuttavaa
Kiitos!
Lisäkuvia
Verenpainelääkkeen valinta Hypertensiivinen hätätilanne (korkea RR + sydämen vajaatoiminta, aivo-oireet, nopeasti etenevä munuaisten vajaatoiminta, silmänpohjavuodot): Erikoissairaanhoitoon. i.v. labetalololi, nitroprussidi, nitroglyseriini, klonidiini. Ensihoitona avohoidossa keskipitkävaikutteinen vasodilatoiva kalsiumkanavan salpaaja. Kiireellinen tila (ei kohde-elin oireita): Verenpaineen lasku 24-28 tunnin kuluessa. Per os keskipitkävaikutteinen vasodilatoiva kalsiumkanavan salpaaja, ACE:n estäjä, klonidiini, labetaloli.
Hoidossa olevan potilaan seuranta hoitotasapaino hyvä (<140/85 mmhg) yksi lää ääkärin kontrolli ja 1-4 hoitajan kontrollia/v hoitotasapaino kohtalainen (141/86-159/99 159/99 mmhg) kontrollit lää ääkärill hoitotasapaino hyv rillä ja hoitajalla 3 kk:n välein lein, kunnes hyvä ja muut vaaratekijät hallinnassa hoitotasapaino huono (>160/100 mmhg) kontrollit lää ääkärill hoitotasapaino hyv Erikoislää huolimatta kolmen rillä ja hoitajalla 1-3 kk:n välein lein, kunnes hyvä ja muut vaaratekijät hallinnassa. ääkärin konsultaatio, jos hoitotasapaino huono kolmen lää ääkkeen yhdistelmäst stä. hoitotasapaino erittäin in huono (>180/110 mmhg) erikoislää ääkärin konsultaatio
Lääkehoidon vähentäminen ja lopettaminen Voidaan harkita, jos verenpaine on lievässä komplisoitumattomassa hypertensiossa pysynyt lääkehoidon ja elintapamuutosten vaikutuksesta normaalina normaalina ainakin yhden vuoden ajan Lääkehoidon lopettamisen jälkeen verenpainetasoa on seurattava määrävälein
Milloin verenpainepotilas lähetetään jatkotutkimuksiin? Päivystystilanne - verenpainekriisi Epäily sekundaarisesta hypertensiosta - nuori potilas (kaikki <20 v., lääkehoidon aloitus <30 v.) - korkeat painearvot (RR>220/120 mmhg) - äkkiä alkanut tai vaikeutunut hypertensio - kolmoislääkityksellä ei hoitotasolla - munuaisten vajaatoiminta - proteinuria tai hematuria - hypokalemia Hoito-ongelmat - lääkitysvaikeudet Raskaudenajan hypertensio - aina