Kohonneen verenpaineen hoito

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Kohonneen verenpaineen hoito Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa kohonneen verenpaineen ehkäisyä, diagnostiikkaa ja hoitoa ja siten vähentää sydämen ja verenkiertoelimistön sairauksia ja niihin liittyviä kuolemia. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa ja erikoissairaanhoidossa verenpainepotilaita hoitaville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle sekä kohonneen verenpaineen ehkäisyn ohjelmia suunnitteleville ja toteuttaville. Suosituksen keskeinen sanoma Suositus korostaa sydän- ja verisuonitautivaaran kokonaisvaltaista pienentämistä tavoitteena vähentää väestön ja suuren riskin potilaiden sydän- ja verisuonitautitapahtumia ja -kuolemia. Väestö- ja yksilötason toimenpitein pyritään edistämään elintapamuutoksia, joiden avulla kohonneen verenpaineen ja muiden sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden tasoja voidaan alentaa. Kohonneen verenpaineen diagnoosi ja hoitoratkaisut perustuvat vähintään neljällä erillisellä mittauskerralla huolellisesti tehtyjen verenpaineen kaksoismittausten keskiarvoon. Verenpainepotilaalle tehdään perustutkimukset ja sydän- ja verenkiertoelinsairauksien vaaratekijät kartoitetaan, kun verenpaine on todettu kohonneeksi. Sydän- ja verisuonisairauksien kokonaisvaaraa pyritään aina pienentämään tehokkaan elintapaohjauksen avulla. Lääkehoitoa suositellaan, jos systolinen painetaso on vähintään mmhg tai diastolinen painetaso vähintään 100 mmhg, ja jo verenpaineen ylittäessä tason /90, jos potilaalla on diabetes, munuaissairaus, kohde-elinvaurioita tai kliinisesti merkittävä sydän- ja verisuonisairaus. Yleinen tavoite on saada verenpaine pienemmäksi kuin /85 mmhg, diabeetikoilla alle arvojen / 80 mmhg ja potilailla, joilla on munuaissairaus tai merkittävä proteinuria, pienemmäksi kuin 130/80 mmhg. Lääkitys valitaan kohde-elinvauriot ja muut sairaudet huomioiden. Hoitotavoitteeseen pyritään elintapamuutosten ja lääkehoidon avulla ja tarvittaessa yhdistämällä toisiaan tehostavia verenpainelääkkeitä. Epidemiologia Esiintyvyys ja ilmaantuvuus. Väestön valtaosalla verenpaine nousee iän myötä. Diastolisen paineen keskiarvo suurenee noin 55 vuoden ikään ja systolisen verenpaineen keskiarvo yli 80 vuoden ikään asti. Miesten verenpaine nousee huomattavasti noin 25 ikävuoden jälkeen, ja naisilla vastaava muutos tapahtuu 40 ikävuoden jälkeen [1]. Suomalaisten verenpaine on viimeisten 25 vuoden aikana laskenut huomattavasti [2,3]. Edullisesta kehityksestä huolimatta suomalaisten verenpaine [4 6] on kansainvälisessä vertailuissa korkea ja sairastuvuus ja kuolleisuus aivohalvaukseen runsasta [7,8]. Jos kriteerinä pidetään verenpaineen kertamittausten raja-arvoja ja 90 mmhg, noin puolella vuoti- 110 Duodecim 2002;118: Suomen Verenpaineyhdistys

2 aista suomalaisista miehistä ja kolmasosalla samanikäisistä naisista on kohonnut verenpaine [3]. Vaaratekijät. Verenpaineen kohoamista säätelevät perinnöllinen alttius ja elintavat. Kohonneen verenpaineen tärkeimpiä muutettavissa olevia vaaratekijöitä ovat ylipaino, natriumin runsas saanti, runsas alkoholinkäyttö ja vähäinen liikunta. Tietoisuus kohonneesta verenpaineesta ja hoitotilanne. Vain noin puolet verenpaineen kertamittauksissa arvon tai 90 mmhg ylittävistä vuotiaista suomalaisista on tietoisia kohonneesta verenpaineestaan, noin kolmasosa tietoisista käyttää verenpainelääkitystä ja vain %:lla hoidetuista verenpaine alittaa arvot ja 90 mmhg [3,9]. Epätyydyttävään hoitotilanteeseen on useita syitä: suomalaisten yleisesti korkea verenpaine, hoidon suhteellisen myöhäinen aloittaminen, lääkehoidon tehoton suuntaaminen sekä kohonneen verenpaineen vaaratekijöiden puutteellinen hallinta [10 15]. Sairastavuus ja kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin lisääntyvät verenpaineen noustessa ilman selvää systolisen tai diastolisen verenpaineen kynnysarvoa [16,17]. Kohonnut verenpaine lyhentää odotettavissa olevaa elinaikaa [18,19]; suomalaisen tutkimuksen mukaan lyhenemä on vuotiailla miehillä keskimäärin 2,7 v ja naisilla 2,0 v, kun diastolinen paine on yli 104 mmhg ja vertailukohteena on alle 95 mmhg:n paine. Muut sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijät moninkertaistavat kohonneen verenpaineen haittoja [20,21]. Koska myös useiden muiden vaaratekijöiden tasot ovat suomalaisilla muihin väestöihin verrattuna korkeat [22] (taulukko 1), jo lievästikin kohonnut verenpaine saattaa lisätä sydän- ja verisuonitautivaaraa merkitsevästi suomalaisessa väestössä. Kohonneen verenpaineen mittaus ja luokittelu Verenpaineen mittausperiaatteet. Kohonneen verenpaineen diagnoosi ja hoitoratkaisut perustuvat toistettuihin, huolellisesti vakioituihin, istuvassa asennossa tehtyihin verenpaineen mittauksiin. Verenpaine mitataan erityisesti iäkkäiltä ja diabeetikoilta myös makuulla ja seisten ortostaattisen hypotension toteamiseksi. Yhteenveto kertamittauksen suorituksesta on esitetty taulukossa 2. Mittaus tehdään elohopeamittarilla, aneroidimittarilla tai puolueettomassa teknisessä ja kliinisessä testauksessa hyväksytyllä automaattisella tai puoliautomaattisella digitaalisella mittarilla [23]. Laitteet huolletaan säännöllisesti ja kalibroidaan joka toinen vuosi [24,25]. Olkavarren ympärysmittaan nähden liian kapea tai lyhyt painepussi antaa liian suuren pai- Taulukko 1. Sydän- ja verisuonisairauksien kokonaisvaaraan vaikuttavien muiden vaaratekijöiden esiintyvyys (%) kohonnutta verenpainetta potevilla sekä kohonneen verenpaineen liitännäissairauksien esiintyvyys sukupuolen ja verenpainetason mukaan yhdistetyn FINRISKI-tutkimuksen (tutkimusalueina entiset Pohjois-Karjalan ja Kuopion läänit sekä Turun-Loimaan ja Helsingin- Vantaan alueet) vuotiaassa väestössä vuosina 1992 ja Miehet (n=2 829) Naiset (n=2 217) Lievästi kohonnut Kohtalaisesti tai Lievästi kohonnut Kohtalaisesti tai verenpaine 1 huomattavasti verenpaine 1 huomattavasti (n=1 539) kohonnut verenpaine 2 (n=1 138) kohonnut verenpaine 2 tai verenpainelääkitys tai verenpainelääkitys (n=1 290) (n=1 079) Ei muita vaaratekijöitä tai 2 muuta vaaratekijää tai useampia muita vaaratekijöitä tai diabetes Liitännäissairaus Systolinen verenpaine 159 mmhg tai diastolinen verenpaine mmhg 2 Systolinen verenpaine vähintään mmhg tai diastolinen verenpaine vähintään 100 mmhg 3 Tupakointi, seerumin kokonaiskolesteroli yli 6,5 mmol/l, isällä, äidillä tai sisaruksella sydäninfarkti alle 60-vuotiaana 4 Lääkärin toteama sydäninfarkti, aivoinfarkti, aivoverenvuoto, sydämen vajaatoiminta tai angina pectoris Kohonneen verenpaineen hoito 111

3 Taulukko 2. Tiivistelmä verenpaineen kertamittauksen suorituksesta. Tärkeimmät huomioitavat seikat Huomioi myös Mittari Kliinisissä testeissä hyväksytty malli Tarkistus ja kalibrointi joka toinen vuosi Painemansetti Ohjeen mukainen koko: leveys vähintään 40 % 12 cm:n ja 15 cm:n levyiset mansetit riittävät ja pituus vähintään 80 % olkavarren ympärysmitasta useimmiten Mittauspaikka Olkavarsi, kyynärvarsi tuettuna 4. kylkiluuvälin tasalla Mittauksen aikana tutkittava istuu, keskustelua vältettävä Mittausolosuhteet 5 minuutin lepo ennen mittausta, mansetti paikalleen Rauhallinen ympäristö, tutkittavaa ei saa asetettuna kuormittaa fyysisesti eikä henkisesti Mittaustapa Värttinävaltimon sykettä tunnustellen paineen nosto Systolinen paine = Korotkoffin äänien vaihe I, aluksi 30 mmhg yli systolisen paineen, lasku 2 3 mmhg/s diastolinen paine = vaihe V (vaihe IV, jos vaihe V ei ole todettavissa) Mittaustulos Painelukemat kirjataan 2 mmhg:n tarkkuudella Paine mitataan kahdesti 1 2 minuutin välein, molemmat tulokset kirjataan nearvon. Mansetin painepussin leveyden tulee olla vähintään 40 % ja pituuden vähintään 80 % olkavarren ympärysmitasta. Mansetiksi valitaan pieni aikuisten mansetti (kumipussiosan leveys 12 cm), kun olkavarren ympärysmitta on cm, keskisuuri aikuisten mansetti (kumipussiosan leveys 15 cm), kun olkavarren ympärysmitta on cm, ja suuri mansetti (kumipussiosan leveys 18 cm), kun olkavarren ympärysmitta ylittää 41 cm [25,26]. Mittausta edeltävän puolen tunnin aikana vältetään raskasta fyysistä ponnistelua, tupakointia ja kofeiinipitoisten juomien (kahvi, tee, kolajuomat) nauttimista. Mittaus tehdään taulukossa 2 esitetylla tavalla [27]. Painemansetti asetetaan olkavarteen siten, että painepussin keskiosa on olkavarsivaltimon päällä. Mittaus aloitetaan, kun tutkittava on istunut mittauspaikalla viisi minuuttia mansetti olkavarteen kiinnitettynä [28,29]. Stetoskooppia käytettäessä suppilo-osa asetetaan tiiviisti mutta kevyesti kyynärtaipeeseen olkavarsivaltimon päälle [28]. Mittaustulokset kirjataan 2 mmhg:n tarkkuudella lukuun ottamatta digitaalisen mittarin lukemia. Verenpaine mitataan yleensä oikeasta olkavarresta, kotimittarilla ja verenpaineen pitkäaikarekisteröinnissä ei-dominantista olkavarresta. Ensimmäisellä mittauskerralla verenpaine mitataan toistetusti molemmista olkavarsista. Verenpaineen mittauksen seurantaan käytetään sitä kättä, josta mitattu verenpainetaso on korkeampi, jos oikealta ja vasemmalta mitatut tasot eroavat toisistaan merkitsevästi (yli 10 mmhg) [30]. Verenpainetason arviointi. Verenpaine laskee ja asettuu tasolleen huolellisen vakioinnin jälkeen jo ensimmäisestä mittauskerrasta alkaen [31]. Verenpainetaso määritetään laskemalla vähintään neljän eri päivinä tehdyn kaksoismittauksen keskiarvo (taulukko 3). Verenpaineen kotimittaus. Kotona itse mitattu verenpaine kuvaa henkilön tavanomaista painetasoa vastaanotto-olosuhteissa mitattua luo- Taulukko 3. Ensimmäisellä mittauskerralla todettuun systoliseen (SVP) ja diastoliseen (DVP) verenpaineeseen perustuva verenpainetason luokitus ja seurantakaavio. Luokka SVP (mmhg) DVP (mmhg) Toimenpiteet Optimaalinen < ja < 80 Seuranta 5 v Normaali < 130 ja < 85 Seuranta 2 v Tyydyttävä ja Seuranta 1 v, elintapaohjeet Kohonnut verenpaine Lievästi kohonnut 159 tai Verenpainetason 1 arviointi 2 kk:n aikana, elintapaohjeet Kohtalaisesti kohonnut 179 tai Verenpainetason 1 arvionti 1 kk:ssa, elintapaohjeet Huomattavasti kohonnut tai 110 Verenpainetason 1 arviointi 1 2 viikossa, elintapaohjeet 1 Vähintään neljän eri päivinä tehdyn kaksoismittauksen keskiarvo 112 Suomen Verenpaineyhdistys

4 tettavammin [32] ja voi helpottaa hoitoratkaisujen tekemistä. Laitevaatimukset ovat samat kuin vastaanottomittauksiin käytettäviä laitteita koskevat [23]. Esivalmistelut, mittausten suorittaminen ja verenpainetason arviointi tehdään kuten terveydenhuollon suorittamissa mittauksissa. Hoitavan lääkärin tulee varmistua siitä, että kotimittaukset on tehty edellä mainitut vaatimukset täyttäen. Verenpaineen vuorokausirekisteröinti. Vuorokausirekisteröinnin verenpainekeskiarvolla on parempi yhteys vasemman kammion hypertrofiaan ja mikroalbuminuriaan kuin kertamittauksen tuloksella [33]. Sekä hoitajan tekemien mittausten että kotona itse huolellisesti tehtyjen neljän kaksoismittauksen keskiarvot korreloivat kuitenkin molempiin kohde-elinlöydöksiin 24 tunnin verenpainekeskiarvon veroisesti [31]. Verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinnistä voi olla apua huonon hoitovasteen (käytössä vähintään kolme lääkettä) ja lääkehoidon yhteydessä esiintyvien hypotensiivisten oireiden arvioinnissa. Mittauslaitteen ja painemansetin on täytettävä samat vaatimukset kuin kertamittauksissa käytettävien laitteiden [23]. Vuorokausimittauksen yhteydessä tutkittavan on pidettävä käyttäytymispäiväkirjaa. Kohonneen verenpaineen diagnoosi Kohonneen verenpaineen luokittelun tulee perustua vähintään neljän perättäisen mittauskerran kaksoismittauksien keskiarvoon. Mittaukset tehdään ensimmäisellä mittauskerralla todetun painetason perusteella 1 viikon 2 kuukauden aikana (taulukko 3). Koska verenpaine saattaa olla lääkärin vastaanotolla tavallista korkeampi, tulisi luokittelun perustua ensisijaisesti sairaanhoitajan, terveydenhoitajan, työterveyshoitajan tai muun terveydenhuollon ammattilaisen tekemiin mittauksiin. Kotimittausta tai verenpaineen pitkäaikaisrekisteröintiä voidaan käyttää apuna, jos terveydenhuollossa tehdyillä mittauksilla ei päästä luotettavaan arviointiin tai jos mittauskertojen välinen verenpaineen vaihtelu on suuri. Terveydenhuollossa mitattua verenpainekeskiarvoa /90 mmhg vastaa kotimittausten keskiarvo 135/85 mm Hg [32,34], pitkäaikaisrekisteröinnin 24 tunnin keskiarvo 135/85 mmhg, valvetaso /90 mmhg ja unitaso 125/75 mmhg [35,36]. Perustutkimukset ja vaaratekijöiden kartoitus. Verenpainepotilaan perustutkimukset ja sydän- ja verenkiertoelinsairauksien vaaratekijöiden kartoitus tehdään, kun verenpainetaso on todettu kohonneeksi (taulukot 4 6). Kohde-elinvauriot kartoitetaan perustutkimusten avulla (taulukot 4 7). Hypertensiossa sydämen vasemman kammion liikakasvua eli hypertrofiaa (LVH) esiintyy 2 5-kertaisesti normaalipaineisiin verrattuna [37 54](A). LVH:n kehittymiseen vaikuttavat kohonneen verenpaineen lisäksi mm. suolan runsas käyttö, liikapaino sekä erilaiset hormonaaliset ja paikalliset solun kasvua säätelevät tekijät. LVH on itsenäinen sydän- ja verisuonisairauksien vaaraa lisäävä tekijä. Kaikututkimuksen avulla tehdyllä LVH-diagnoosilla on parempi ennustearvo kuin EKG:hen perustuvalla [43,46,47,55 59](B). Taulukko 4. Anamneesi. Sukuanamneesi (vanhemmat, sisaret ja veljet) Hypertensio Varhaiset sepelvaltimo- tai aivoverenkiertotapahtumat (miehet alle 55 v, naiset alle 65 v) Muut kardiovaskulaarisairaudet Sepelvaltimotauti Sairastettu sydäninfarkti Aivoverenkierron sairaus (aivohalvaus, TIA) Perifeeriset valtimoverenkierron sairaudet Sydämen vasemman kammion toimintahäiriö (infarktin jälkitila, kardiomyopatiat) Sydämen vajaatoiminta Hemodynaamisesti merkittävät läppäsairaudet Rytmihäiriöt Muut hoitoon vaikuttavat sairaudet Diabetes Munuaissairaus tai -vaurio Astma Hypertension kulku Alkaminen Eteneminen Vaikeusaste Lääkkeiden käyttö Elintavat Ravinto Paino ja sen muutokset Liikunta ja muu fyysinen aktiivisuus Alkoholi Tupakointi Lakritsivalmisteet Kuormittavat psyykkiset ja sosiaaliset tekijät Kohonneen verenpaineen hoito 113

5 Taulukko 5. Kliininen tutkimus. Inspektio Yleishabitus Kaulalaskimot Jalkojen turvotus Palpaatio Valtimot (a. radialis, abdominalis, femoralis, dorsalis pedis, tibialis posterior) Vasemman kammion kärkisysäys Maksan koko Auskultaatio Sydän (sivuäänet, S4) Valtimosuhinat (a. carotis, abdominalis, femoralis) Keuhkot Silmänpohjat (jos diastolinen paine mmhg) Paino, pituus, painoindeksi, vyötärön ympärysmitta Taulukko 6. Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset. Perusverenkuva Virtsan proteiini ja erytrosyytit Seerumin kreatiniini, kalium, natrium, kolesteroli, HDLkolesteroli, LDL-kolesteroli ja triglyseridit Veren glukoosin paastoarvo EKG Thoraxröntgenkuvaus sydämen vajaatoimintaa epäiltäessä Sydämen kaikututkimus tarvittaessa (ks. taulukko 8) Taulukko 7. Sydämen vasemman kammion hypertrofian diagnostiikka [60 62](A). Menetelmä Normaalilöydös tai viitealue Tulkinta Palpaatio: LV-kohotus ei normaalisti Epäspesifinen, lihavuus vaikeuttaa arviointia Auskultaatio: S4 ei normaalisti Epäspesifinen, lihavuus ja COPD vaikeuttavat arviointia EKG: Sokolow-Lyon: <35 mm Epäherkkä, spesifinen SV1+RV5/V6 Cornell: miehet: QRS-kesto (ms) x <244 mv x ms Epäherkkä, spesifinen (RaVL+SV3) naiset: QRS-kesto (ms) x <244 mv x ms Epäherkkä, spesifinen RaVL+SV3+6 mm) ST-T-strain ei normaalisti Epäherkkä, spesifinen Ultraääni: LV-massa = 1.04((IVS+ M: <134 g/m 2 tai <143 g/m 2 Herkkä ja spesifinen LVPW+LVEDD) 3 -LVEDD 3 )-13.6 g N: <110 g/m 2 tai <102 g/m 2 COPD = keuhkoahtaumatauti LV = vasen kammio IVS = kammioväliseinän paksuus loppudiastolessa LVPW = vasemman kammion loppudiastolinen paksuus LVEDD = vasemman kammion loppudiastolinen poikkimitta M = miehet, N = naiset LVH:n perusselvitys tehdään EKG:n [60 62](A) [63 65] ja kliinisen tutkimuksen avulla (taulukko 7). Sydämen kaikututkimusta voidaan harkita, jos EKG ei vasemman kammion haarakatkoksen tai muun merkittävän QRS-poikkeaman johdosta sovellu LVH:n arviointiin tai jos kaikututkimuksen tekemiseen on lisäaiheita (taulukko 8). Munuaisvaurio altistaa hypertension kehittymiselle, ja toisaalta kohonnut verenpaine voi johtaa hypertensiivisen munuaisvaurion syntyyn. Lievästikin kohonnut verenpaine nopeuttaa munuaissairauksien etenemistä [66,67,68, 69,70,71](A). Perustutkimuksiin kuuluvat anamneesin selvittäminen, kliiniset havainnot munuaisten ja virtsateiden sairauksista ja vammoista sekä virtsan valkuaisen ja punasolujen ja seerumin kreatiniinipitoisuuden tutkiminen. Mikroalbuminuria on varhainen merkki kohdeelinvauriosta [66,72 75](B). Mikroalbuminurian (albumiinin eritys mg/vrk tai yövirtsassa µg/min) määrittämistä voidaan harkita erityisesti, jos potilaalla on diabetes. Potilas ohjataan tarvittaessa munuaisten kaikututkimukseen tai erikoislääkärin konsultaatioon tai molempiin (taulukko 9). 114 Suomen Verenpaineyhdistys

6 Taulukko 8. Sydämen kaikututkimuksen aiheet kohonneen verenpaineen yhteydessä. EKG ei ole tulkittavissa (vasemman kammion haarakatkos tai muu kammionsisäinen johtumishäiriö) Etiologialtaan epäselvä sydämen vajaatoiminta Epäily hemodynaamisesti merkittävästä läppäviasta Aiemmin tutkimaton eteisvärinä tai muu merkittävä rytmihäiriö Taulukko 9. Aiheita erikoissairaanhoidon konsultaatioon. Päivystystilanne Verenpainekriisi Epäily sekundaarisesta hypertensiosta Nuori potilas (kaikki alle 20-vuotiaat, lääkehoidon aloitus alle 30-vuotiaille) Sekundaariseen hypertensioon viittaavat oireet tai löydökset Systolinen verenpaine yli 220 mmhg tai diastolinen verenpaine yli mmhg Äkkiä alkanut tai vaikeutunut hypertensio Ei hoitotavoitteessa vähintään kolmella lääkkeellä Munuaisten vajaatoiminta Proteinuria tai hematuria Hypokalemia Hoito-ongelmat Lääkitysvaikeudet Huono hoitomyöntyvyys Raskaudenajan hypertensio Aina Huolellinen silmänpohjatutkimus on syytä tehdä aina, kun diastolinen painetaso on yli mmhg. Luotettavin tutkimustapa on silmänpohjien valokuvaus. Silmälääkärin tutkimusta suositellaan aina, kun potilaalla on samanaikaisesti diabetes ja vaikea hypertensio. Eksogeenisen ja sekundaarisen hypertension epäily. Verenpainepotilaan ensitapaamisella on syytä ruokavalion lisäksi tarkistaa nautintoaineiden käyttö (alkoholi, nikotiini, huumeet) ja lääkitykset (steroidit, nuha-, yskän- ja allergialääkkeet, osa psyykenlääkkeistä, tulehduskipulääkkeet [76], syklosporiini), jotka voivat olla kohonneen verenpaineen taustalla. Lakritsin käyttö voi olla myös eksogeenisen hypertension syy [77]. Sekundaarinen hypertensio on harvinainen, ja vain 1 5 %:ssa tapauksista hypertension taustalla on mahdollisesti parannettavissa oleva sairaus [78 81](A) (taulukko 10). Renaalinen eli munuaissairauksiin liittyvä hypertensio on yleisin. Renovaskulaarinen hypertensio on seuraavaksi tärkein, ja se on usein diagnostinen ongelma. Endokriinisista syistä primaarinen aldoste- Taulukko 10. Sekundaarisen hypertension syitä. Renaalinen hypertensio Renovaskulaarinen hypertensio Primaarinen aldosteronismi Muut endokrinologiset syyt Akromegalia Cushingin oireyhtymä Feokromosytooma Primaarinen hyperparatyreoosi Muut syyt Aivokasvaimet Aortan koarktaatio ronismi on tavallisin, ja hypokalemia antaa aiheen epäillä tätä tilaa. Muut taulukossa 10 esitetyt sairaudet ovat harvinaisia, ja näillä potilailla muut oireet kuin kohonnut verenpaine ovat yleensä hallitsevia. Esimerkiksi harvinaiseen feokromosytoomaan liittyy mahdollisen hypertension lisäksi usein kohtauksellisia oireita, kuten hikoilua, palpitaatiota ja päänsärkyä. Verenpainepotilas tulee lähettää erikoislääkärin konsultaatioon, jos anamneesi, kliiniset löydökset tai peruslaboratoriokokeet antavat aiheen epäillä sekundaarista hypertensiota (taulukko 9). Pseudohypertensiossa verenpaine on korkea ja reagoi huonosti lääkitykseen. Vaikeahoitoiseen kohonneeseen verenpaineeseen tavallisesti liittyvät kohde-elinvauriot puuttuvat. Potilaat ovat usein iäkkäitä. Pseudohypertension syynä on yleensä olkavarsivaltimon kalkkeutuminen, jolloin mansettimenetelmä antaa liian suuria arvoja todelliseen painetasoon nähden. Diagnoosin varmistamiseen tarvitaan usein erikoislääkärin konsultaatiota [82]. Kohonneen verenpaineen ehkäisy ja hoito elintapamuutoksilla Elintapamuutosten tavoitteena on alentaa verenpainetta ja vaikuttaa edullisesti muihin sydänja verisuonisairauksien vaaratekijöihin ja siten pienentää sydän- ja verisuonisairauksien kokonaisvaaraa. Suomalaisten vuotiaiden miesten diastolinen verenpaine on 20 vuodessa alentunut 9 mmhg ja naisten 12 mmhg. Mittaustekniikan Kohonneen verenpaineen hoito 115

7 Taulukko 11. Elintapasuositus kohonneen verenpaineen ehkäisemiseksi ja osana hoitoa. Tekijä Tavoite Natriumin saanti (mg/vrk) <2 000 (vastaa <5 g NaCl/vrk) 1 Kaliumin saanti (mg/vrk) Naiset 3 100, miehet Kalsiumin saanti (mg/vrk) 800 Tyydyttyneet 3 ja trans-rasvahapot 4, E% 5 <10 N-3-sarjan monityydyttymättömät rasvahapot 6, E% 5 1 Alkoholin käyttö, g/vko (annosta/vko) Naiset < (<14) Miehet <240 (<21) Lihavuus Ylipainoisilla (painoindeksi >25 kg/m 2 ) 5 10 %:n suuruinen painon väheneminen Vyötärön ympärysmitta miehillä <102 cm ja naisilla <88 cm (lievä tautivaara) Kestävyysliikunta Vähintään kolmesti viikossa yli 30 min kerralla, % VO 2 max 7, esim. reipasta kävelyä Tupakointi Tupakoinnin lopettaminen 1 Vastaa 87 mmol:a natriumia 2 Vastaa miehillä 90 mmol:a ja naisilla 79 mmol:a kaliumia 3 Tärkein lähde kovat maito- ja muut eläinrasvat 4 Tärkein lähde elintarviketeollisuuden käyttämät kovetetut kasvirasvat 5 Osuus energian saannista 6 Tärkeimmät lähteet kala (eikosapentaeeni- ja dokosaheksaeenihappo) ja rypsiöljy (alfa-linoleenihappo) 7 VO 2 max = maksimaalinen hapenkulutus muutosten vuoksi verenpaineen todellinen alenema on noin puolta pienempi [83]. Samana ajankohtana miesten veren kokonaiskolesterolipitoisuus on pienentynyt 13 % ja naisten 18 %. Pääosin ruokavaliomuutosten takia vuotiaiden suomalaisten miesten ja naisten ikävakioitu sepelvaltimo- ja aivohalvauskuolleisuus ovat 20 vuodessa pienentyneet noin 60 % [84,85]. Jotta suotuisa kehitys jatkuisi, verenpaineen kohoamista estäviä ja kohonnutta verenpainetta alentavia sekä muihin sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöihin edullisesti vaikuttavia elintapamuutoksia tulee tukea yksilöja väestötason strategioin. Natriumin runsas saanti lisää iänmukaista verenpaineen nousua [86,87] ja suurentaa aivohalvauksen [88,89] sekä sydän- ja verisuonitautitapahtumien ja -kuolemien vaaraa [90,91]. Yhteys on selvin ylipainoisilla [91]. Natriumin päivittäisen saannin vähentäminen mg:lla (87 mmol) vastaa ruokasuolan käytön vähentämistä keskimääräiseltä kymmenen gramman nykytasolta viiteen grammaan vuorokaudessa ja alentaa hypertensiivisten henkilöiden verenpainetta keskimäärin 6/4 mmhg [92,93 99](A). Natriumin saannin rajoittaminen parantaa erityisesti ACE:n estäjien [ ](B) ja beetasalpaajien [103,104](B) mutta myös diureettien [ ](B) vaikutusta kohonneeseen verenpaineeseen. Natriumrajoitus myös vähentää verenpainelääkkeiden tarvetta [ ](B). Natriumin runsas saanti ja ylipaino ovat tärkeimmät sydämen vasemman kammion hypertrofian kehittymiseen vaikuttavat elintapatekijät [38,39,112]. Natriumrajoitus [112](B), laihduttaminen [113](B) ja näiden yhdistelmät [114](C) pienentävät sydämen vasemman kammion massaa. Muut ravintotekijät. Kaliumin vähäinen saanti (alle mg/vrk) suurentaa aivohalvausvaaraa [115]. Noin mg:n suuruinen kaliumlisä alentaa verenpainetta keskimäärin 3/2 mmhg. Vaikutus on puolta pienempi, jos natriumin päivittäinen saanti on alle mg (vastaa 8 g:aa ruokasuolaa) ja noin kaksinkertainen, jos natriumin saanti ylittää määrän mg (9,5 g NaCl) [116](A). Noin mg:n suuruinen kalsiumlisä alentaa systolista verenpainetta keskimäärin 1 mmhg [117,118](A). Ruokavalio, joka sisältää niukasti tyydyttynyttä rasvaa ja runsaasti hedelmiä, kasviksia ja rasvattomia tai vähärasvaisia maitovalmisteita, 116 Suomen Verenpaineyhdistys

8 Taulukko 12. Ravitsemusohjeita verenpainepotilaalle. Vältä suolaa ruoanvalmistuksessa ja pöydässä Valitse vähäsuolaisia leipiä, liha- ja kalajalosteita, eineksiä ja muita elintarvikkeita Syö runsaasti kasviksia, hedelmiä ja marjoja Suosi kasviöljyjä ja pehmeitä kasvimargariineja Käytä rasvattomia tai vähärasvaisia maitovalmisteita Syö kalaa vähintään kahdesti viikossa Sovi painotavoitteestasi, jos olet ylipainoinen Käytä alkoholia vain kohtuullisesti alentaa kohonnutta verenpainetta. Vaikutus on suurempi kuin runsaasti hedelmiä ja vihanneksia mutta vähän maitovalmisteita sisältävän ruokavalion [119](B). Valtaosa ravinnon rasvojen vaikutuksista välittyy muiden sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden kuin kohonneen verenpaineen kautta []. Tyydyttyneiden ja trans-rasvahappojen vähentäminen ja korvaaminen kerta- ja monityydyttymättömillä rasvahapoilla pienentävät seerumin kokonaiskolesterolipitoisuutta mutta eivät vaikuta verenpaineeseen [121]. Kalaperäiset n-3-sarjan rasvahapot [122](A), erityisesti dokosaheksaeenihappo [123](C), alentavat suurina annoksina verenpainetta. Kalaöljyllä ei saavuteta lisähyötyä, jos viikoittaisessa ruokavaliossa on vähintään kolme kala-ateriaa [124](C). Liikunta. Sepelvaltimotaudin ja runsaan liikunnan välillä on käänteinen yhteys [125]. Runsaasti liikkuvien henkilöiden verenpaine on pienempi kuin vähän liikkuvien [125]. Kestävyystyyppinen liikuntaharjoittelu alentaa verenpainetta keskimäärin 5/3 mmhg [126,127](B). Vaikutus ambulatoriseen verenpaineeseen on puolta pienempi [128](C). Myös lihaskunto- eli kuntosaliharjoittelu saattaa alentaa kohonnutta verenpainetta samansuuntaisesti kuin kestävyysliikunta [129]. Lihavuus. Vähäenergiaisen ruokavalion avulla saavutettu 3 9 %:n painon lasku alentaa lihavien hypertensiivisten henkilöiden systolista ja diastolista verenpainetta noin 3 mmhg ja pienentää lääkehoidon tarvetta [130,131](B). Natriumrajoitus [132](C) ja kalan syönnin lisääminen [133](C) tehostavat laihduttamisen vaikutusta verenpaineeseen. Laihtuminen voi pienentää sydämen vasemman kammion massaa [113](B). Kuva 1. Lautasmalli. Ravitsemussuositusten mukainen ateria kootaan lautasmallin mukaan. Puolet lautasesta kasviksia, esimerkiksi salaatteina, raasteina tai keitettyinä Salaattiin muutama tippa öljypohjaista salaattikastiketta Neljännes lautasesta perunaa, pastaa tai riisiä Neljännes vähärasvaista ja vähäsuolaista kala-, kana- tai liharuokaa. Kasvisruokavaliossa liha korvataan pavuilla ja linsseillä Ruokajuomaksi rasvaton maito tai rasvaton piimä Yksi tai kaksi palaa pehmeällä margariinilla voideltua täysjyväleipää Alkoholi. Vähintään 240 grammaa viikossa absoluuttista alkoholia (vastaa 21:tä ravintolaannosta) kuluttavien henkilöiden verenpaine on 3 4/2 3 mmhg suurempi kuin täysin raittiiden tai alle 240 grammaa viikossa kuluttavien [134]. Runsas alkoholinkäyttö lisää aivohalvauksen vaaraa [89,135] ja voi vähentää verenpainelääkityksen tehoa [136]. Runsaan alkoholinkäytön vähentäminen alkoholiannoksella viikossa (keskimäärin 3 4 annoksella päivässä) alentaa kohonnutta verenpainetta noin 3 4/2 mmhg [137 ](C). Rentoutus. Erilaisten rentoutusohjelmien vaikutuksista verenpaineeseen ei ole selvää edullista näyttöä [141]. Elintapaohjeet. Kohonneen verenpaineen ehkäisyä ja hoitoa koskeva elintapasuositus on esitetty taulukossa 11 ja ravitsemusohjeita elinta- Kohonneen verenpaineen hoito 117

9 pamuutosten toteuttamiseksi taulukossa 12 ja kuvassa 1 [131,142]. Natriumin keskimääräistä päivittäistä saantia tulee vähentää miesten mg:sta (10 12 g NaCl) ja naisten mg:sta (7,5 8 g NaCl) alle mg:aan (alle 5 g NaCl). Tavoitteeseen päästään korvaamalla runsassuolaiset elintarvikkeet vähäsuolaisilla ja luopumalla suolan käytöstä ruoanvalmistuksessa ja ruokapöydässä. Noin kolmannes hypertensiivisistä miehistä ja puolet hypertensiivisistä naisista saa ravinnostaan kaliumia suositettua vähemmän [15]. Kaliumin saantia voidaan kasvattaa lisäämällä täysjyväviljavalmisteiden, kasvisten, marjojen ja hedelmien käyttöä. Maitovalmisteiden päivittäinen käyttö turvaa yleensä kalsiumin riittävän saannin. Kalsiumlisää suositellaan, jos maitovalmisteiden käyttö on vähäistä. Rasvan määrä ja laatu saadaan suositusten (taulukot 11 ja 12) mukaiseksi, kun valitaan rasvattomia tai vähärasvaisia elintarvikkeita ja käytetään kohtuullisesti margariinia ja kasviöljyä. Kahdella viikoittaisella kala-aterialla varmistetaan kalarasvojen riittävä saanti. N-3-sarjan monityydyttymättömien rasvojen saantia voidaan lisätä myös käyttämällä rypsiöljypohjaista margariinia ja rypsiöljyä. Kohonnutta lepoverenpainetta voidaan vähentää kohtuullisesti kuormittavalla (40 60 % maksimaalisesta hapenkulutuksesta) kestävyystyyppisellä liikunnalla (esim. reippaalla kävelyllä), jonka kesto on vähintään 30 minuuttia ja joka toistuu useimpina päivinä viikossa, mieluimmin päivittäin. Tämä on koko väestölle tarkoitettu ns. terveysliikuntasuositus [143]. Ylipainoisia (painoindeksi yli 25 kg/m 2 ) kohonneesta verenpaineesta kärsiviä tulee kannustaa laihtumaan tavoitteena 5 10 %:n vähenemä lähtöpainosta [144]. Alkoholin viikkokulutus tulisi olla miehillä enintään 240 grammaa (alle 21 ravintola-annosta) ja naisilla alle grammaa (14 ravintola-annosta). Lääkehoidon vaikutukset verenpaineeseen ja siedettävyys Kohonneen verenpaineen hoidossa käytettävien päälääkeryhmien (diureetit, beetasalpaajat, kalsiuminsalpaajat, ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin antagonistit) valmisteet alentavat verenpainetta keskimäärin saman verran [145, 146,147](A). Useat tekijät, kuten ikä, elintavat ja muu samanaikainen verenpainetta alentava lääkehoito, voivat vaikuttaa verenpaineen laskun suuruuteen. Pieniannoksinen tiatsididiureettihoito ja beetasalpaajat ovat yhtä hyvin siedettyjä kuin kalsiuminsalpaajat ja ACE:n estäjät [145,146, ](A). Eri lääkeryhmien vaikutukset sydän- ja verisuonitautitapahtumiin Kohonneen verenpaineen alentaminen lääkkein pienentää viidessä vuodessa vakavia aivovaltimotautitapahtumia keskimäärin 38 % ja vakavia sepelvaltimotautitapahtumia 16 % [150, 151](A), iäkkäillä ja keski-ikäisillä suhteellisesti yhtä paljon [152]. Sydän- ja verisuonitautien suuremman ilmaantuvuuden takia niihin liittyvät tautitapahtumat ja kuolemat vähenevät enemmän iäkkäillä kuin keski-ikäisillä. Isoloituneen systolisen hypertension lääkehoito vähentää neljässä vuodessa sepelvaltimotapahtumia keskimäärin 23 % ja aivohalvauksia 30 % [153](A). Diureetit ja beetasalpaajat. Diureettipohjainen hoito vähentää aivohalvauksia ja sepelvaltimotautitapahtumia ja niihin liittyviä kuolemia [ ,157,158](A). Pieniannoksinen tiatsididiureettihoito (hydroklooritiatsidiannos 25 mg/ vrk) saattaa vähentää sepelvaltimotapahtumia enemmän kuin suuriannoksinen (hydroklooritiatsidi mg/vrk) [155,156]. Diureettihoito vähentää myös systolista hypertensiota sairastavien aivohalvauksia ja sepelvaltimotapahtumia [159](A). Aivohalvaukseen ja sepelvaltimotautiin sairastumisen vaara saattaa pienentyä vähemmän, jos diureettihoitoon liittyy hypokalemia [159,](C). Hypokalemia on vältettävissä liittämällä tiatsididiureettiin kaliumia säästävä diureetti amiloridi [161] tai triamtereeni [162]. 118 Suomen Verenpaineyhdistys

10 Beetasalpaajapohjainen kohonneen verenpaineen hoito vähentää aivohalvauksia [ ,157,158](A), mutta sen vaikutukset sepelvaltimotautitapahtumiin saattavat vaihdella valitun beetasalpaajan mukaan. ACE:n estäjät vähentävät sepelvaltimotapahtumia, aivohalvauksia sekä sydän- ja verisuonitautikuolemia samanveroisesti kuin diureetti- tai beetasalpaajapohjainen hoito [ , 166](A). Kalsiumkanavan salpaajat. Kalsiuminsalpaajapohjainen hoito vähentää aivohalvauksia samanveroisesti kuin diureetit, beetasalpaajat ja ACE:n estäjät [164,165,166, ](B). Kalsiuminsalpaajien vaikutuksista sepelvaltimotaudin ja sydämen vajaatoiminnan vähenemiseen ei ole selvää näyttöä [164,165,166, ](B). Lyhytvaikutteiset dihydropyridiinijohdokset saattaavat suurina annoksina lisätä sepelvaltimotautitapahtumia [170,171]. Muut verenpainelääkkeet. Angiotensiinireseptorien salpaajat ovat hyvin siedettyjä lääkkeitä, mutta näyttö niiden tehosta sydän- ja verisuonitautien aiheuttamaan sairastavuuteen ja kuolleisuuteen hypertensiopotilailla puuttuu. Diureettihoito näyttäisi vähentävän sydän- ja verisuonitapahtumia, aivohalvauksia ja sydämen vajaatoimintaa enemmän kuin doksatsosiini (alfasalpaaja) [172]. Suomessa käytössä olevan alfasalpaajan pratsosiinin ja sentraalisesti sympaattista järjestelmää estävien lääkkeiden klonidiinin ja moksonidiinin vaikutuksia kardiovaskulaariseen sairastavuuteen ei ole tutkittu. Hoidon aiheet Sydän- ja verisuonisairauksien kokonaisvaaraa on pyrittävä aina pienentämään tehokkaan elintapaohjauksen avulla. Lääkehoidon aloitustaso arvioidaan yksilöllisesti (kuva 2). Jos systolinen paine on toistetuissa mittauksissa vähintään mmhg tai diastolinen paine vähintään 100 mmhg, on verenpainetta alentava lääkehoito aloitettava kaikille potilaille [151,155,156, 159,167](A). Jos potilaalla on diabetes, munuaissairaus, merkkejä kohde-elinvaurioista tai kliinisesti merkittävä sydän- ja verisuonisairaus, on lääkehoito aiheellinen jo verenpaineen ylittäessä tason /90 mmhg [173 ](A) [66,181, ](C). Lääkityksen aloittamista tulee harkita, jos elintapamuutoksista ja muihin Verenpainetaso 1 (mmhg) Vaararyhmä A Vaararyhmä B 2 Vaararyhmä C 2 Vaararyhmä D /85 89 Elintapaohjaus Elintapaohjaus Elintapaohjaus Elintapaohjaus (Lääkehoito 3 ) 159/90 99 Elintapaohjaus Elintapaohjaus Elintapaohjaus (Lääkehoito 4 ) Lääkehoito / 100 Lääkehoito Lääkehoito Lääkehoito Lääkehoito 1 Vastaavat kotimittaustasot ovat 5/5 mmhg pienempiä 2 Vaikuta myös muihin vaaratekijöihin 3 Harkitse lääkehoitoa, jos potilaalla on nuoruustyypin diabetes tai munuaisten vajaatoiminta 4 Harkitse lääkehoitoa, jos sepelvaltimotaudin vaara on elintapamuutosten ja muihin vaaratekijöihin vaikuttamisen jälkeen edelleen suuri (vähintään 20%/10 v) Kuva 2. Kohonneen verenpaineen aloitus ja hoitotavan valinta. Valintaa ohjaavat verenpainetaso sekä sepelvaltimotaudin vaaran suuruus (vaaratekijöiden lukumäärän perusteella jaettu neljään ryhmään). Elintapaohjaus on aina liitettävä lääkehoitoon. Kohonneen verenpaineen hoito 119

11 vaaratekijöihin vaikuttamisesta huolimatta systolinen verenpaine on mmhg tai diastolinen mmhg ja sepelvaltimotaudin vaara on suuri (yli 20 % kymmenessä vuodessa). Kokonaisvaaran arviointiin käytetään Framinghamin tutkimuksen [20] perusteella laadittuja vaaratekijätaulukoita [190,191,192] (kuva 3). Verenpaineen hoidon tavoite Verenpaineen hoidon tavoitteeksi suositellaan systolista painetta alle mmhg ja diastolista painetta alle 85 mmhg [151,155,156,159, 167](A). Diabeetikoilla tavoite on alle /80 mmhg [173 ](A) ja potilailla, joilla on mu- Miehet Naiset Tupakoimattomat Tupakoitsijat Tupakoimattomat Tupakoitsijat mmol/l mmol/l Ikä (v) 70 mmol/l mmol/l Systolinen verenpaine (mmhg) Systolinen verenpaine (mmhg) Systolinen verenpaine (mmhg) Systolinen verenpaine (mmhg) 30 mmol/l Kolesteroli mmol/l Kolesteroli mmol/l Kolesteroli mmol/l Kolesteroli Sairastumisvaara 10 vuodessa Erittäin suuri Suuri Kohtalainen Melko pieni Pieni >40 % % % 5 10% <5 % Kuva 3. Sepelvaltimotaudin vaarataulukko [190]. Taulukkoa käytetään sepelvaltimotautiin sairastumisen vaaran arvioimiseen henkilöillä, joilla ei ole kyseistä tautia tai muuta ateroskleroottista sairautta. Arvioi sepelvaltimotaudin kokonaisvaara (absoluuttinen vaara) seuraavien kymmenen vuoden aikana etsimällä henkilön sukupuolta, tupakointitottumuksia ja ikää vastaava taulukko ja siitä ruutu, joka lähinnä vastaa henkilön systolista verenpaine- ja kokonaiskolesteroliarvoa. Elinikäisen vaaratekijäaltistuksen vaikutus nähdään seuraamalla taulukkoa ylöspäin. Suuren sairastumisvaaran ryhmään kuuluvat ne, joilla vaara on kymmenen vuoden aikana vähintään 20 % tai tulee olemaan yli 20 % 60 vuoden ikään projisoituna. Sepelvaltimotaudin vaara on taulukon antamaa suurempi henkilöillä, joilla on familiaaninen hyperlipidemia, diabetes (vaara on miehillä noin kaksinkertainen ja naisilla yli kaksinkertainen), suvussa varhain ilmaantunutta sepelvaltimotautia tai muuta valtimotautia, seerumin pieni HDL-kolesterolipitoisuus (alle 1,0 mmol/l) tai suuri triglyseridipitoisuus (yli 2,0 mmol/l) tai jotka lähestyvät seuraavaa ikäryhmää. Suomen Verenpaineyhdistys

12 nuaissairas tai merkittävä proteinuria, alle 130/ 80 mmhg [66,181, ](C). Osalla potilaista, erityisesti iäkkäillä ja systolista hypertensiota sairastavilla, hoitotavoitteen saavuttaminen voi olla vaikeaa, mutta tällöinkin tulee pyrkiä sekä systolisen että diastolisen verenpaineen mahdollisimman hyvään hallintaan. Lääkkeiden annokset ja yhdistelmähoito Hoito aloitetaan pienellä lääkeannoksella. Vasteen mukaan annosta suurennetaan tarvittaessa. Jos ilmenee haittavaikutuksia tai valittu lääke ei ole riittävän tehokas, vaihdetaan tilalle toinen lääke tai lisätään pieni annos toiseen ryhmään kuuluvaa lääkettä. Yhdistelmähoitoa tarvitaan yli puolella potilaista hoitotavoitteen saavuttamiseksi [175]. Useimpia eri ryhmiin kuuluvia verenpainelääkkeitä voidaan yhdistää (kuva 4). Tulehduskipulääkkeet voivat vähentää verenpainelääkkeiden vaikutusta [76,193](A). Lääkkeen valinta Lääke on valittava yksilöllisesti. Valintaan vaikuttavia tekijöitä ovat kohonneen verenpaineen vaikeusaste, siihen liittyvät elinvauriot, muut samanaikaiset sairaudet ja lääkitykset sekä lääkehoidon kustannukset. Komplisoitumattomassa essentiaalisessa hypertensiossa hoito aloitetaan pieniannoksisella tiatsididiureetilla (hydroklooritiatsidia 12,5 25 mg vuorokaudessa) tai ACE:n estäjällä tai beetasalpaajalla. Kalsiumkanavan salpaajia voidaan käyttää aloituslääkkeenä, jos systolinen painetaso on korkea. Angiotensiinireseptorien salpaajat sopivat tilanteisiin, joissa muiden lääkeaineiden sivuvaikutukset ovat osoittautuneet ongelmallisiksi. Jos vastetta ei ilmaannu tai hoidosta aiheutuu haittavaikutuksia, voidaan kokeilla toisen lääkeaineryhmän valmistetta. Yhdistelmähoito aloitetaan, jos monoterapialla ei päästä tavoit- Diureetti ACE:n estäjä Beetasalpaaja ATRsalpaaja Kalsiuminestäjä Alfasalpaaja Alfasalpaaja ++ + Kalsiuminestäjä +** ATRsalpaaja +++ ACE:n estäjä +++ Beetasalpaaja Diureetti ++ ++* +++ Erittäin hyvä yhdistelmä ++ Hyvä yhdistelmä + Mahdollinen yhdistelmä Erityistilanteissa suositeltava yhdistelmä Sopimaton yhdistelmä * Hydroklooritiatsidin ja kaliumia säästävän diureetin (amiloridi, triamtereeni) yhdistelmä ** Sykettä hidastavia kalsiuminsalpaajia (diltiatseemia, verapamiilia) ja beetasalpaajia ei saa yhdistellä Kuva 4. Verenpainelääkeyhdistelmien käyttö. Lääkeyhdistelmien käyttökelpoisuus on luokiteltu neliasteikolla ja väreillä. Vihreä = suositeltu yhdistelmä, keltainen = mahdollinen yhdistelmä erityistapauksissa, punainen = ei suositeltava yhdistelmä, ATR-salpaaja = angiotensiinireseptorin salpaaja. Kohonneen verenpaineen hoito 121

13 teeseen (kuva 4). Syyt huonoon vasteeseen on selvitettävä. Komplisoitumattomassa isoloituneessa systolisessa hypertensiossa hoito aloitetaan pieniannoksisella tiatsididiureetilla tai pitkävaikutteisella dihydropyridiinityyppisellä kalsiuminsalpaajalla. Halvempi hinta suosii diureetin valintaa aloituslääkkeeksi. ACE:n estäjä on ensisijainen vaihtoehto, jos tiatsididiureetti tai kalsiuminsalpaaja aiheuttavat haittavaikutuksia. Dyslipidemiat. Verenpainelääkkeiden lipidivaikutukset ovat vähäisiä, ja niiden kliininen merkitys on epäselvä [145,146,194,195,196](B). Dyslipidemia ei vaikuta lääkevalintoihin. Diabetes. Tärkeintä hypertensiivisten diabeetikoiden hoidossa on kohonneen verenpaineen hoidon hyvä tasapaino [173 ](A). ACE:n estäjä-, diureetti-, beetasalpaaja- ja kalsiuminsalpaajapohjainen kohonneen verenpaineen lääkehoito parantavat diabeetikoiden ennustetta [163,164,166,173, 176,177,197,198, ](A). ACE:n estäjä saattaa vähentää diabeetikoiden sydäntapahtumia ja -kuolemia enemmän kuin kalsiuminsalpaaja [164,176,199]. Diabeettisessa nefropatiassa ACE:n estäjät tai angiotensiinireseptorien salpaajat ovat ensisijaisvalinta, koska ne vähentävät proteinuriaa ja hidastavat munuaisten toiminnan heikkenemistä [ ](A). Tiatsididiureetit ja beetasalpaajat, joilla ei ole ISA-vaikutusta, saattavat suurentaa jonkin verran veren glukoosipitoisuuksia [145,196], mutta niihin perustuva kohonneen verenpaineen lääkehoito parantaa diabeetikoiden ennustetta [173,178]. Diabeteksen ilmaantuvuus on ACE:n estäjää käytettäessä ollut joko vähäisempää [163] tai yhtä suurta [164] diureetti- ja beetasalpaajapohjaiseen kohonneen verenpaineen lääkehoitoon verrattuna. Vasemman kammion hypertrofia. Verenpainelääkitys pienentää yleensä vasemman kammion massaa ja seinämäpaksuuksia [215,216, 217,218](A). Vasemman kammion massan pieneneminen näyttäisi parantavan potilaan ennustetta [56,219]. Ei tiedetä, miten lääkkeen valinta vaikuttaa ennusteeseen. Sepelvaltimotauti. Beetasalpaajahoito vähentää sydäninfarktin sairastaneiden uusia sydäninfarkteja ja sydänkuolemia noin 25 % [220](A). Beetasalpaajat ovat ensisijaisvalinta sepelvaltimotautia sairastavan verenpainelääkkeeksi. Beetasalpaajaan voidaan tarvittaessa liittää pieniannoksinen yhdistelmädiureetti. Verapamiili ja diltiatseemi saattavat vähentää iskemiaa ja sydäninfarktivaaraa. Toisaalta nopeavaikutteinen nifedipiini voi lisätä niitä [ ]. ACE:n estäjät vähentävät sydäninfarkteja ja äkkikuolemia noin 20 % niillä potilailla, joilla on valtimoja ahtauttava sairaus tai diabetes ja jokin muu sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijä [224]. Sydämen vajaatoiminta. ACE:n estäjät ja diureetit ovat sydämen vajaatoiminnassa ensisijaisia verenpainelääkkeitä. ACE:n estäjät parantavat sydämen vajaatoimintaa tai vasemman kammion toimintahäiriötä sairastavien ennustetta [225,226](A). Diureetit vähentävät vajaatoimintapotilaan oireita [227]. Spironolaktonin on osoitettu parantavan sydämen vaikeaa vajaatoimintaa sairastavien ennustetta [228]. Beetasalpaajat (bisoprololi, karvediloli, metoprololi) vähentävät ACE:n estäjä- ja diureettihoitoon liitettyinä sydämen vajaatoimintaa potevien sydänkuolemia ja sairaalahoidon tarvetta [ ](A). Beetasalpaaja voidaan lisätä varovasti lääkitykseen, kun vajaatoiminta on saatu hallintaan. Angiotensiinireseptorin salpaajan käyttö on perusteltua silloin, kun ACE:n estäjät aiheuttavat haittavaikutuksia [233]. Rytmi- ja johtumishäiriöt. Beetasalpaajat, diltiatseemi ja verapamiili voivat ehkäistä hypertensiopotilaan eteisperäisiä rytmihäiriöitä ja hidastaa eteisvärinän nopea kehittymistä [ ]. Toisaalta näitä lääkeaineita on vältettävä, jos eteis-kammiojohtuminen on hidastunut. Klonidiinia ei käytetä, jos potilaalla on sairas sinus -oireyhtymä. Perifeerinen raajojen valtimosairaus. Verisuonia laajentavat verenpainelääkkeet (alfasalpaajat, kalsiumkanavan salpaajat, ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat) voivat vähentää Raynaud n oireyhtymää sairastavien raajaoireita [182]. Beetasalpaajat saattavat pahentaa alaraajojen verenkiertoa ahtauttavan vaikean valtimosairauden oireita [182], mutta lievässä tai kohtalaisessa perifeerisessä valtimosairaudessa niitä voidaan tarvittaessa käyttää. 122 Suomen Verenpaineyhdistys

14 Aivoverenkierron sairaudet. Kohonneen verenpaineen lääkehoito vähentää aivohalvauksen sairastaneiden hypertensiopotilaiden sairastumista uuteen aivohalvaukseen [237,238]. Aivohalvauksen jälkeen kohonneen verenpaineen hoito tulee aloittaa ortostaattista hypotensiota varoen. Munuaistaudit. ACE:n estäjien on osoitettu hidastavan munuaissairauden etenemistä tehokkaammin kuin tavanomainen verenpainelääkitys ja beetasalpaajahoito [183,239,240,241](A). Siksi ACE:n estäjiä suositellaan hypertension ensisijaislääkkeeksi munuaissairauden yhteydessä. Hypervolemian korjaamiseksi lääkitykseen on useimmiten syytä liittää diureetti. Tiatsididiureetit menettävät kohonnutta verenpainetta alentavan tehonsa munuaisten merkittävässä vajaatoiminnassa, jolloin diureetiksi valitaan loop-diureetti (furosemidi). Munuaisten vajaatoiminnassa kaliumia säästäviä diureetteja tulee välttää hyperkalemiavaaran vuoksi. ACE:n estäjiä on käytettävä varoen munuaisten keskivaikeassa ja vaikeassa vajaatoiminnassa sekä renovaskulaarisen hypertension yhteydessä seerumin kreatiniini- ja kaliumpitoisuuksia seuraten [242]. Renovaskulaarisessa hypertensiossa arvioidaan pallolaajennuksen tai leikkaushoidon tarve ja mahdollisuudet [66]. Astma tai keuhkoahtaumatauti. Diureetit, kalsiumkanavien salpaajat ja ACE:n estäjät soveltuvat astmaa tai keuhkoahtaumatautia sairastavien kohonneen verenpaineen hoitoon [243]. Diureetiksi suositellaan kaliumia säästävää yhdistelmädiureettia, koska beeta 2 -reseptoriagonistit ja kortisoni voivat aiheuttaa hypokalemiaa [244]. ACE:n estäjät saattavat aiheuttaa kuivaa yskää ja lisätä hengitysteiden hyperreaktiivisuutta ja siten joko pahentaa astmaa tai laukaista sen [245]. Beetasalpaajat ovat yleensä vasta-aiheisia. Pakottavissa tapauksissa voidaan käyttää varovasti joko mahdollisimman beeta 1 - selektiivistä salpaajaa tai salpaajaa, jolla lisäksi on beeta 2 -agonistinen vaikutus [246]. Raskausajan kohonnut verenpaine. Kohonnut verenpaine raskauden aikana voi olla raskaudesta riippumatonta, raskauden indusoima (preeklampsia) tai näiden yhdistelmä. Hypertension kesto on yleensä lyhytaikainen (alle yhdeksän kuukautta). Hoidolla on merkitystä lähinnä äidin verisuonikatastrofien estossa [247]. Sikiön kannalta on varottava liian tehokasta hoitoa, ja lääkitystä on usein kevennettävä keskiraskaudessa, jolloin verenpaine fysiologisista syistä laskee. Verenpainelääkitys aloitetaan, jos systolinen painetaso on yli mmhg tai diastolinen painetaso yli 105 mmhg. Optimaalinen painetaso on alle /90 mmhg. Lääkehoitona voidaan käyttää beetasalpaajia, yhdistettyä alfa- ja beetasalpaajaa (labetaloli) sekä verisuonia laajentavia pitkävaikutteisia kalsiuminestäjiä [247, ](B). Diureetit ovat suhteellisesti vasta-aiheisia, koska ne pienentävät kiertävää veritilavuutta ja voivat heikentää istukan toimintaa. ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorinsalpaajat ovat vasta-aiheisia [253]. Hypertensiivinen kriisi määritellään verenpaineen nousuksi, jossa diastolinen paine on yli 130 mmhg. Se jaetaan vaikeusasteensa mukaan kahteen ryhmään: hypertensiiviseen hätätilanteeseen ja kiireellistä hoitoa vaativaan tilaan. Keskeisiä hypertensiiviseen hätätilanteeseen liittyviä kohde-elinlöydöksiä ja -oireita ovat sydämen vajaatoiminta, aivo-oireet, munuaisten nopeasti paheneva vajaatoiminta ja verenvuodot silmän verkkokalvoissa. Hypertensiivisessä hätätilanteessa on pyrittävä verenpaineen välittömään laskuun [254,255](A). Kohonneen verenpaineen kiireellistä hoitoa vaativassa tilassa vaikeat kohde-elinlöydökset puuttuvat, ja tila edellyttää verenpaineen rauhallista pienentämistä tunnin kuluessa [256]. Hypertensiivisen hätätilanteen hoidossa tarvitaan useimmiten suoneen annettavaa lääkitystä. Potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon. Suonensisäisistä lääkkeistä ovat erikoissairaanhoidossa käytettävissä nitroprussidi [ ](B), glyseryylinitraatti [261,262](C), labetaloli [263 65](B), enalaprilaatti [ ](B) ja klonidiini [ ](B). Ensihoitona voidaan käyttää avohoidossa keskipitkävaikutteista kalsiuminsalpaajaa. Lyhytvaikutteista nifedipiiniä ei tulisi käyttää hypertensiivisen kriisin hoitoon [275](C). Kohonneen verenpaineen kiireellistä hoitoa vaativassa tilassa voidaan käyttää suun kautta otettavia lääkkeitä, kuten keskipitkävaikutteista Kohonneen verenpaineen hoito 123

15 Taulukko 13. Kohonneen verenpaineen seurannan taajuus. Hyvä hoitotasapaino (verenpainetaso 1 alle /85 mmhg) Vuosittain yksi seurantakäynti lääkärillä ja kotimittausten toteutumisen mukaan 1 4 käyntiä hoitajalla Kohtalainen hoitotasapaino (verenpainetaso 1 /85 159/99 mmhg) Seurantakäynnit lääkärillä 6 kk:n ja hoitajalla 3 kk:n välein, kunnes hoitotasapaino hyvä ja elintavat ja muut vaaratekijät hallinnassa Huono hoitotasapaino (verenpainetaso 1 yli /100 mmhg) Seurantakäynnit lääkärillä ja hoitajalla 1 3 kk:n välein, kunnes hoitotasapaino hyvä ja elintavat ja muut vaaratekijät hallinnassa Erikoislääkärin konsultaatio, jos hoitotasapaino on kolmen lääkkeen yhdistelmästä huolimatta huono Erittäin huono hoitotasapaino (verenpainetaso 1 yli /110 mmhg) Erikoislääkärin konsultaatio tarvittaessa (epäily sekundaarisesta hypertensiosta) 1 Kotona itse mitattu verenpainetaso ja pitkäaikaisrekisteröinnin 24 tunnin keskiarvot ovat noin 5/5 mmhg terveydenhuollossa mitattua verenpainetasoa alemmat; vuorokausirekisteröinnin valvetaso vastaa terveydenhuollon mittausten tasoa nifedipiiniä [267,274, ](B), kaptopriilia [ , ](B), klonidiinia [ ](B) tai labetalolia [273,274, ](C). Muut lääkkeet Asetyylisalisyylihapon (50 75 mg/vrk) käyttöä suositellaan, jos potilaalla on diabetes [287] tai sepelvaltimotaudin vaara on suuri (yli 20 % kymmenen vuoden aikana) ja hoidon aikainen verenpainetaso on alle 150/90 mmhg [175,288](A). Lääkityksen vähentäminen ja lopettaminen Lääkityksen vähentämistä ja asteittaista lopettamista voidaan harkita, jos verenpaine on lievässä komplisoitumattomassa hypertensiossa pysynyt lääkehoidon ja elintapamuutosten vaikutuksesta normaalina ainakin yhden vuoden ajan. Lääkityksen lopettamisen jälkeen verenpainetta tulee seurata, koska se saattaa kohota uudelleen [289]. Seuranta Taulukko 14. Terveydenhuollossa mitattua verenpaineen tavoitetasoa alle /85 mmhg vastaavat kotimittausten ja pitkäaikaisrekisteröinnin tavoitetasot. Kotimittausten verenpainetaso alle 135/80 mmhg Ambulatorinen vuorokausitaso alle 135/80 mmhg Ambulatorinen valvetaso alle /85 mmhg Verenpainepotilaan seurannassa arvioidaan elintapamuutosten ja lääkehoidon toteutumista, hoidon siedettävyyttä ja tavoitteiden saavuttamista. Seurantakäyntien taajuuteen vaikuttavat kohonneen verenpaineen hoitotasapaino (taulukko 13), kohde-elinvauriot ja potilaan muut sairaudet. Hoidon vaikutukset arvioidaan 1 3 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta tai muutoksesta. Kun verenpaine on tavoitetasolla, riittää komplisoitumattomassa hypertensiossa kotiseuranta neljän päivän mittaussarjoina kolmen kuukauden välein tai terveyden- tai sairaanhoitajan mittaamana 3 4 kuukauden välein ja lääkärintarkastus kerran vuodessa [66,69](D). Verenpainetaso määritetään laskemalla vähintään neljän eri päivinä tehdyn kaksoismittauksen keskiarvo. Terveydenhuollossa ja kotona itse mitattujen arvojen sekä pitkäaikaisrekisteröinnin tavoitetasot on esitetty taulukossa 14. Verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinnistä voi olla apua huonoa hoitovastetta (käytössä vähintään kolme lääkettä) ja lääkityksen yhteydessä esiintyviä hypotensiivisia oireita arvioitaessa. Diureetin vaikutukset seerumin kaliumpitoisuuteen arvioidaan 1 3 kuukauden lääkehoidon jälkeen. Muiden sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden seurannan tarve ja taajuus riippuvat niiden lähtötasoista ja hoidosta. Keskeinen ongelma on edelleen hypertension hoidon tavoitteiden riittämätön toteutuminen ja huono sitoutuminen hoitoon [3, ](A). Ymmärrettävät ja havainnolliset hoito-ohjeet ja huolellinen seuranta voivat lisätä hoitomyöntyvyyttä. 124 Suomen Verenpaineyhdistys