Näin hoidan Sami Pirkola, Pertti Heikman, Helena Vorma ja Saija Turtiainen Opioidikorvaushoito päihdepsykiatriassa Suomessa on annettu opioidiriippuvuuden lääkkeellistä korvaushoitoa jo toistakymmentä vuotta. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus vuonna 2002 määritteli erikseen korvausja ylläpitohoidon käsitteet. HUS:n päihdepsykiatrian vastuuyksikkö on maamme suurin asetuksenmukaisen opioidikorvaushoidon arviointikeskus. Sen toiminnan tavoitteena on tutkia ja valmistella potilaita kuntien toteuttamaa korvaushoitoa varten. Kertyneet kokemukset ovat olleet myönteisiä, ja hoito on vaikuttanut merkittävällä osalla potilaista toivotusti kuntoutumista edistäen ja huumeiden käyttöön liittyviä haittoja vähentäen. Arviointi- ja hoidonaloitusprosessissa moniammatillinen työryhmä selvittää päihderiippuvuuden historian, psykiatrisen oheissairastavuuden sekä muun terveyden- ja sosiaalihuollon tuen tarpeen. Tutkimus- ja arviointitiedon perusteella potilaille määritetään optimaalinen hoitopaikka ja vaikuttavin mahdollinen hoito. A ina 1990-luvulle saakka Suomi näytti selviytyvän muuta läntistä Eurooppaa paremmin erilaisten huumeiden aiheuttamista ongelmista. Tilanne muuttui 1990-luvulla, jolloin sekä huumeiden levinneisyyden että niiden aiheuttaman hoitotarpeen voidaan arvioida lisääntyneen (Pirkola ja Wahlbeck 2004, Virtanen 2006). Sittemmin huumeiden kokeilukäytön on arvioitu vähentyneen hienoisesti 2000-luvun puolella joissakin väestöryhmissä. Toisaalta pidempiaikaisten käyttöurien kulkua heijastavan amfetamiinin ja opiaattien ongelmakäyttäjien määrän ei ole ainakaan toistaiseksi havaittu vähentyneen selvästi. Suomessa huumeidenkäytön erityispiirteitä ovat merkittävä taipumus sekakäyttöön, amfetamiinin vahva asema ja alun perin lääkkeenä käytetyn opioidin buprenorfiinin erikoinen väärinkäyttöepidemia, joka ei osoita laantumisen merkkejä (Virtanen 2006). Huumeidenkäytön käyttöuran myöhäisvaiheen vaikeimpia ongelmia on opioidiriippuvuus, jonka farmakologinen hoito on toistaiseksi ainoa huumeriippuvuuksien hoitokeino, jonka vaikuttavuudesta on kiistaton näyttö (Huumeongelmaisen hoito: Käypä hoito -suositus 2006). Duodecim 2007;123:1973 81 Opioidiriippuvuuden korvaus- ja ylläpitohoito on tehokas ja vaikuttava opioidiriippuvuuden hoitomuoto, kun tulosmittareina käytetään kuolleisuuden, laittomien opioidien käytön, rikollisuuden ja muiden haittojen vähenemistä, elämänlaadun kohenemista ja kustannushyötyjä (Ward ym. 1998). Korvaushoito on päihteettömyyteen tähtäävää kuntouttavaa hoitoa, kun taas ylläpitohoidon painopisteenä on opioidien käytöstä johtuvien haittojen vähentäminen. Tällöin tähtäimessä on muun muassa huumeiden suonensisäisen käytön loppuminen, päihderiippuvuuden haittojen vähentäminen, potilaan elämänlaadun parantuminen ja somaattisesti hengenvaarassa olevien (endokardiitti ja muut vaikeat infektiot) somaattisen hoidon turvaaminen. Opioidiriippuvuuden lääkkeellistä korvaustai ylläpitohoitoa säätelee Sosiaali- ja terveysministeriön asetus (2002), jonka mukaan opioidikorvaushoidon aloittamiseksi edellytetään opioidiriippuvuuden diagnoosia ja sitä, että potilas ei ole vieroittautunut opioideista muita tieteellisesti perusteltuja ja yleisesti hyväksyttyjä hoitokäytäntöjä ja menettelytapoja noudattamalla. Ylläpitohoito voidaan aloittaa, kun opioidien käytöstä johtuvien haittojen vähen- 1973
Arvioprosessin aikana luodaan potilaalle yksilöllinen hoitosuunnitelma ja suositukset korvaushoitoon ja sitä edeltävälle jonotusajalle täminen on erityisen tärkeää. Lääkityksenä voidaan käyttää sekä korvaus- että ylläpitohoidossa metadonia, buprenorfiinia tai buprenorfiinin ja naloksonin yhdistelmää (Huumeongelmaisen hoito: Käypä hoito -suositus 2006). Korvaus- tai ylläpitohoito voidaan toteuttaa keskussairaaloissa, Järvenpään sosiaalisairaalassa tai muussa sellaisessa sairaanhoitopiirin kuntayhtymän toimintayksikössä, terveyskeskuksessa, päihdehuollon yksikössä tai vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon yksikössä, jolla on siihen riittävät edellytykset. Tavoitteina ovat huumeidenkäyttäjien saaminen hoidon piiriin ja sitouttaminen hoitoon, hoidossa pysyminen (retentio), hallitsemattoman huumekierteen katkaisu, käytön uusiutumisen ehkäisy, kuntouttaminen, sosiaalinen sopeutuminen, tartuntatautien leviämisen ja muiden terveyshaittojen ehkäisy ja rikollisuuden väheneminen. Psykososiaalinen kuntoutus on olennainen osa kokonaishoitoa. HUS:n päihdepsykiatrian vastuuyksikkö HUS:n päihdepsykiatrian vastuuyksikköön kuuluu päihdepsykiatrian poliklinikka, 16-paikkainen päihdepsykiatrinen osasto ja opioidiriippuvuuspoliklinikka. Korvaushoidon tarpeen arviot tehdään enimmäkseen päihdepsykiatrian poliklinikassa, mutta myös osastolla. Hoidot aloitetaan yleensä osastolla. Opioidiriippuvuuspoliklinikassa annetaan hoitoja kaksoisdiagnoosipotilaille (opioidiriippuvuuden lisäksi muu psykiatrinen häiriö, kuten skitsofrenia, vaikea persoonallisuushäiriö tai masennustila), heikosti yhteistyökykyisille potilaille, somaattisista syistä ylläpitohoitoa tarvitseville ja niille potilaille, joiden hoito ei voi toteutua kuvassa 1 mainituissa muissa hoitopaikoissa. Suurin osa korvaus- tai ylläpitohoitoon päätyneistä potilaista hoidetaan kuitenkin sairaanhoitopiirin kuntien erikseen järjestämissä hoitopaikoissa. Nämä voivat olla kuntien omien terveys- tai sosiaalipalveluiden yksiköitä tai ulkopuolisten palveluntuottajien kuten A-klinikkasäätiön tai Diakonissalaitoksen ylläpitämiä. HUS:n päihdepsykiatrian vastuuyksikkö on pääkaupunkiseudulla tärkein opioidiriippuvuuden korvaus- ja ylläpitohoitojen arviointikeskus. Tutkimuksiin tullaan lähetteellä, mutta huumeidenkäyttäjät, joilla ei ole hoitokontakteja muualle, voivat hakeutua myös suoraan päihdepsykiatrian poliklinikkaan. Tarkoituksena on tehdä hoidon tarpeen arvion aloittaminen mahdollisimman vaivattomaksi. Päihdepsykiatrisen yksikön vastuualueeseen kuuluu lisäksi joidenkin erityisryhmien päihdepsykiatrinen tutkiminen ja hoito. Näitä ovat vankilasta vapautuvat, raskaana olevat huumeriippuvaiset sekä vaikeaa somaattista sairautta potevat, opioideilla toteutettavan ylläpitohoidon tarpeessa olevat. Korvaushoidon tarpeen polikliininen arviointi Polikliinisestä arviointiprosessista huolehtii moniammatillinen työryhmä, johon kuuluvat lääkäri, sairaanhoitaja, sosiaalityöntekijä ja tarvittaessa myös psykologi. Arvioinnin tarkoituksena on varmistaa potilaan opioidiriippuvuusdiagnoosi, selvittää aikaisempi hoitohistoria, diagnosoida kattavasti potilaan muut päihdeongelmat ja muut psykiatriset häiriöt ja saada käsitys muista hoidon piiriin tulevista ongelma-alueista, sosiaalinen tilanne mukaan luettuna. Ensimmäiselle vastaanottokäynnille potilas pääsee kolmen viikon kuluessa lähetteen saapumisesta. Arvioprosessin aikana luodaan jokaiselle potilaalle yksilöllinen hoitosuunnitelma ja suositukset korvaushoitoon ja sitä edeltävälle jonotusajalle. Arviointijakson tärkeimmät tavoitteet ovat varhainen arvio siitä, tuleeko potilas todennäköisesti täyttämään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen kriteerit opioidiriippuvaisen hoidosta, ja arviointijakson lopulla muodostettava kanta hoitopäätökseen. Ensimmäisen tavoitteen tarkoituksena on estää potilaiden tarpeeton kuormittaminen arviointitoimenpiteillä tapauksissa, joissa kriteerit opioidiriippuvuuden tai muiden lääketieteellisten hoitojen kokeilemisen osalta eivät täyty. 1974 S. Pirkola ym.
Lähete: - päihdehuollosta - perusterveydenhuollosta - psykiatrisesta erikoissairaanhoidosta HUS:n somaattisen osaston konsultaatio Hakeutuminen tutkimuksiin ilman lähetettä Hakeutuminen korvaushoidon tarpeen arvioon Korvaushoidon tarpeen arvio (HUS:n päihdepsykiatrian poliklinikka tai osasto) Muu terveydenhuolto Korvaushoidon tarve Ei korvaushoidon tarvetta Jonottaminen korvaushoitoon: oma A-klinikka tai muu sovittu hoitopiste Muu mielenterveys- tai päihdeongelmiin liittyvä hoito Korvaushoito Paikallinen päihdehuolto: A-klinikka Paikallinen perusterveydenhuolto: terveyskeskus Muu (ostettu) palvelujentuottaja Opioidiriippuvuuspolklinikka Päihdehuolto Psykiatrinen hoito Kuva 1. Kaavio hoidon tarpeen arviosta ja hoitovaihtoehdoista HUS:n alueella. Arviointijakson aikana sairaanhoitaja käy haastattelussaan läpi potilaan elämänvaiheita ja päihdehistoriaa ja selventää osaltaan sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen liittyviä seikkoja. Tiedonkeruussa käytetään vakiintuneita strukturoituja välineitä, kuten AUDITia (Alcohol Use Disorder Identification Test) ja SDS:ää (Severity of Dependence Scale), sekä EuropASIhaastattelulomaketta (Addiction Severity Index). Tietoa kerätään myös eurooppalaisen Pompidou-ohjeiston mukaisesti. Lääkärin keskeinen tehtävä on diagnostinen arvio, jossa hyödynnetään tutkimuskäyttöön luotua, kansainvälisesti vakiintunutta SCID-menetelmää (Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR). Lähetteen käsittelyssä, arviointivaiheessa, hoidon aloituksessa ja myöhemmin hoidon aikana kiinnitetään erityistä huomiota muihin samanaikaisiin häiriöihin ja mietitään muun muassa, selittyvätkö potilaan psykiatriset oireet päihteiden käytöllä vai onko kysymyksessä päihteestä riippumaton mielenterveyden häiriö samanaikaisesti päihteenkäytön kanssa. Erityisesti pohditaan muiden häiriöiden vaikutusta hoidon myöhempään kulkuun ja hoitopaikan valintaan. Tutkimuksen aikana muodostuu käsitys potilaan koko sairaushistoriasta. Tutkimukseen kuuluu myös hepatiitti- ja HIV-tartuntojen laboratoriotutkimukset Opioidikorvaushoito HUS:n päihdepsykiatriassa esitietojen mukaisessa laajuudessa. Mahdollinen rokotusten tai raskaudenehkäisyn tarve selvitetään samassa yhteydessä. Sosiaalityöntekijä käy perusteellisesti läpi potilaan työ- ja opiskeluhistoriaa ja sosiaalista tilannetta muutoksineen. Arviointijakson päättyessä tehdään päätös potilaan asettamisesta korvaushoitojonoon tai esitetään muu hoitosuunnitelma. Tässä jonossa potilas odottaa kotikuntansa järjestämää hoitopaikkaa. Jonotusaika pyritään käyttämään hoidon kannalta hyödyksi aloittamalla muista päihteistä kuin opioideista vieroittautuminen. Tavallisimpia tällaisia oheiskäyttöongelmia ovat bentsodiatsepiinien väärinkäyttö suurin annoksin ja amfetamiinin käyttö suonensisäisesti tai nuuskaamalla ja yhä tavallisemmin alkoholin ongelmallinen käyttö. Muita tavoitteita voivat olla esimerkiksi asumisjärjestelyjen selvittely ja psykiatrisen hoidon käynnistäminen. Onnistunut hoito jonottamisen aikana tukee korvaushoidon aloitusta. Hallitsematon bentsodiatsepiinien ongelmakäyttö on suhteellinen este opioidikorvaushoidolle mutta ei estä korvaushoidon arviointia. Bentsodiatsepiinien ja korvaushoitolääkkeen samanaikainen käyttö ei ole suotavaa, koska yhteiskäyttö voi potentoida molempien lääkeaineiden keskushermostoa lamaavia vaikutuksia 1975
Hoitosopimus opioidikorvaushoidosta (HYKS) Korvaushoidon tavoitteena on huumeiden käytön lopettaminen ja potilaan kuntoutuminen normaaliin elämään. Potilas sitoutuu tekemään ratkaisuja näiden päämäärien hyväksi. Potilas sekä henkilökunta työskentelevät tavoitteiden saavuttamiseksi - Korvaushoito- ja psyykenlääkkeet hoidon aikana määrää hoitava lääkäri. - Poliklinikalla annettavat lääkkeet otetaan tiettynä sovittuna ajankohtana. - Hoidon aikana potilaan tilaa seurataan virtsa- ja verinäytteitä ottamalla. - Potilas antaa erillisen luvan henkilökunnalle hankkia potilaan hoitoa koskevia potilaskertomustietoja. - Päihtyneelle ei voida antaa lääkettä. - Potilas voidaan tarvittaessa lähettää oheiskäytön vieroitushoitoon tai kokonaistilanteen/hoidon arvioon, sekä psyykkisen voinnin heikentymisen vuoksi osastohoitoon esim. HUS HYKS:n päihdepsykiatriselle osastolle tai muuhun päihdehoitoa toteuttavaan yksikköön. - Huumeiden oheiskäyttö ja toistuva päihtyneenä esiintyminen poliklinikalla voivat johtaa hoidon lopettamiseen. - Väkivallalla uhkailu ja väkivaltainen käyttäytyminen sekä huumeiden myynti ja ostaminen sairaalaalueella johtavat aina arvioon hoidon lopettamisesta. - Autolla ajaminen on korvaushoidon alkuvaiheessa kahden (2) kuukauden ajan kielletty. Lääkehoidon vakiinnuttua hoitava lääkäri arvioi autolla ajamisen aloitusajankohtaa. Tähän sopimukseen voidaan tehdä tarkennuksia ja täydennyksiä työryhmän aloitteesta. Sitoudun noudattamaan tätä hoitosopimusta. ALLEKIRJOITUS: Työryhmän puolesta: Helsinki, / 2007 Kuva 2. Hoitosopimus opioidikorvaushoidoista (HYKS). ja äärimmillään lisätä hengityslaman riskiä. Lisäksi bentsodiatsepiinien väärinkäyttö on tässä potilasryhmässä tavallista. Bentsodiatsepiineista riippuvaiset potilaat pyritään vieroittamaan niistä ennen korvaushoidon alkua tai sen aikana, mutta vieroitusten toistuvasti epäonnistuttua arvioidaan pitkäaikaisen bentsodiatsepiinilääkityksen mahdollisuus (Weizman ym. 2003). Impulssikontrollin häiriöitä pidetään bentsodiatsepiinilääkityksen käytön vasta-aiheena (Gardner ja Cowdry 1985). Kun varmuus korvaushoitopaikan järjestymisestä on saatu kotikunnalta, sovitaan potilaalle päivityskäynti poliklinikkaan. Käynnillä arvioidaan vielä muun muassa päihteiden oheiskäyttöä, keskustellaan tulevasta korvaushoitolääkkeestä ja käydään läpi tulevat hoitotapahtumat. Opioidiriippuvuuspoliklinikan hoidossa potilaan kanssa tehdään automaattisesti hoitosopimus (kuva 2), jollaisen käyttöä voidaan suositella huumeongelmien hoidossa laajemminkin. Hoitosopimuksessa kuvattavat säännöt on laadittu selkeällä kielellä ja ne luovat jatkuvuutta ja yhdenmukaisuutta. Sopimuksen sisältö selostetaan potilaalle ennen hoidon aloitusta, jotta hän olisi tietoinen siitä, minkälaiseen hoitoon hän on tulossa. Hoitosopimus allekirjoitetaan, vaikka se ei olekaan juridisesti sitova. 1976 S. Pirkola ym.
Nimi pvm Ole hyvä ja rastita ruutu, joka parhaiten kuvaa tuntemuksiasia tämän aamun aikana Huonovointisuutta Vatsan kouristuksia Lihaskramppeja/nykimistä Palelua Sydämen jyskytystä Lihasjännitystä Kipua ja särkyä Haukottelua Silmien vuotamista Unettomuutta Ei lainkaan Lievää Kohtalaista Voimakasta Aineen himo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ympäröi numero, joka kuvaa parhaiten viimeisen 24 tunnin aikana esiintynyttä aineen himoa. 1 = ei lainkaan 10 = todella voimakasta. Kuva Pisteytys 3. HUS:n 0 64: päihdepsykiatrian yksikössä käytettävä lyhyt kysely opiaattivieroituspotilaille. Muokattu Gossopin (1990) artikkelista. 0 16 lievät Yksittäisten vieroitusoireet vieroitusoireiden vaikeusaste pisteytetään: ei lainkaan = 0, lievä = 1, kohtalainen = 2, voimakas 17 32 = kohtalaiset 3. vieroitusoireet yli 32 voimakkaat vieroitusoireet Hoidon aloitusvaihe Korvaushoito aloitetaan yleensä osasto-olosuhteissa, koska avohoidossa aloitus ei ole aina turvallista, potilas ei aina kykene hyödyntämään avohoitoa ja potilaalla on usein hänen terveyttään tai hoidon aloituksen onnistumista uhkaava ajankohtainen päihdeongelma. Osastoaloitus kestää yleensä noin kolme viikkoa, minkä jälkeen hoito jatkuu varsinaisessa hoitopaikassa. Yhdestä kolmeen kuukauteen kestävän aloitusvaiheen keskeisenä yleisenä tavoitteena on tukea potilasta osallistumaan ja myöhemmin sitoutumaan omaan hoitoonsa. Alkuvaiheen hoito on tiivistä,»holding»-painotteista, ja auttamiskeinot ovat konkreettisia. Korvaushoitolääkityksen tarkoitus on kiinnittää potilas hoitoon, vähentää opioidihimoa, poistaa vieroitusoireita, salvata mahdollisten muiden opioidien vaikutus ja mahdollistaa kuntoutuminen. Lääkkeellisiä korvaus- ja ylläpitohoitoja toteutetaan tätä nykyä kahdella valmisteella, buprenorfiini-naloksoniresoribleteilla ja metadoniliuoksella. Buprenorfiinin aloitusannos Opioidikorvaushoito HUS:n päihdepsykiatriassa on 4 mg/vrk, ja sen jälkeen annos määritetään yksilöllisesti välille 16 24 mg/vrk. Metadonin aloitusannos on 20 mg/vrk ja sen jälkeen tavallisesti 60 120 mg/vrk. Lääkevalintaan vaikuttaa potilaan opioidiriippuvuuden vaikeusaste, päihteiden oheiskäytön määrä ja potilaan oma toive. Buprenorfiini näyttäisi soveltuvan parhaiten potilaille, joiden opioidiriippuvuus on lievä tai kohtalainen (American Psychiatric Association 2006). Osastolletulopäivä pidetään yleensä lääkkeettömänä, koska potilas on mahdollisesti käyttänyt opiaatteja tai muita sedatiivisesti vaikuttavia aineita. Perusteita metadoniannoksen suurentamiselle yli 100 120 mg/vrk ovat objektiiviset opioidivieroitusoireet, opioidien jatkuva oheiskäyttö, voimakkaat subjektiiviset oireet (aineiden himo) ja metadoniannokseen nähden pieni seerumin metadonipitoisuus (Leavitt ym. 2000). Vieroitusoiremittarilomake (kuva 3) täytetään aamulla ennen kuin potilas saa korvaushoitolääkkeen. Kyseessä on subjektiivinen oiremittari, eikä sen antama tulos yksinään saa olla peruste korvaushoitolääkkeen annoksen suurentamiselle. Yleensä 1977
kliininen arvio metadoniannoksesta riittää, mutta seerumin metadonipitoisuus kannattaa tutkia. Kun metadoniannos on yli 100 mg/vrk, vastetta ei saavuteta tai hoitoon liitetään lääke, jolla voi olla merkittävä interaktio (Eap ym. 2002). Hoidon vaiheet aloituksen jälkeen Ensimmäisten kolmen kuukauden jälkeinen hoitoaika vuoteen asti on vaihe, jonka tavoitteena on motivoida potilasta hoitamaan itseään sekä ottamaan vastuuta itsestään ja terveydestään. Ambivalenssin (päihteiden käyttö tai päihteettömyys) kanssa työskentely on keskeistä. Työskentely on terveyteen Onnistuneen työskentelyn tuloksena potilas kokee itsensä hoitamisen tärkeäksi ja hoidon merkitykselliseksi ja elämäntapoihin vaikuttamista. Siihen kuuluu yhteistyötä perheen ja verkoston kanssa, päihteettömyyden tukemista ja retkahdusten käsittelyä. Potilasta tuetaan irrottautumaan huumekeskeisestä kulttuurista samalla kun rakennetaan varhaista hoitosuhdetta. Onnistuneen työskentelyn tuloksena potilas kokee itsensä hoitamisen tärkeäksi ja hoidon merkitykselliseksi. Konkreettisena tavoitteena voidaan pitää esimerkiksi päihteiden oheiskäytön vähenemistä ja muun muassa huumeiden suonensisäisenkäytön loppumista. Korvaushoidon lääkeannos vakiintuu yleensä tässä hoidon vaiheessa. Aika yhdestä vuodesta kolmeen vuoteen on tietoisemman työskentelyn vaiheena, jolloin tavoitteina ovat hoitomotivaation ylläpitäminen, potilaan kiinnostuksen suuntaaminen hänen minuutensa uusiin puoliin ja riippuvuuden tiedostaminen. Psykososiaalinen kuntoutuminen on tässä vaiheessa keskeistä. Opioidiriippuvuuspoliklinikan käytännöistä Opioidiriippuvuuspoliklinikan toimintamallissa päihteettömyys ja elämänhallinnan lisääntyminen mahdollistavat säännöllisen kotilääkityksen, mikä asetuksen mukaisesti voi tarkoittaa enintään kahdeksaa peräkkäistä kotilääkepäivää. Hoitaja käyttää työvälineinään palveluohjausta (case management), monitorointia ja edukaatiota potilaan vastaanottokyvyn ja sietokyvyn mukaisesti. Lääkäri tapaa korvaushoitopotilaita säännöllisin väliajoin (alkuvaiheessa 1 4 kertaa kuukaudessa); ylläpitohoitopotilaita tavataan yleensä harvemmin. Potilaita ohjataan tilanteen mukaan käyttämään normaalia palvelujärjestelmää muun muassa sosiaalisissa ongelmissa ja myös somaattisissa ongelmatilanteissa. Kokemusten perusteella tässä on kuitenkin edelleen monia sekä potilaisiin että palvelujärjestelmän käytäntöihin liittyviä seikkoja, jotka kaipaavat kehittämistä. Potilaiden hoito sisältää edellä kuvatun lisäksi tarpeenmukaisen ryhmähoidon, erityistyöntekijöiden tekemän tutkimuksen sekä yksilö- ja ryhmäkuntoutuksen. Tilannekohtaisesti järjestetään perhe- ja verkostotapaamisia sekä päihdepsykiatrian osaston tukihoitojaksoja. Potilailta otetaan valvotusti virtsanäytteitä amfetamiinin, bentsodiatsepiinien, kannabiksen, kokaiinin, opioidien ja buprenorfiinin seulomista varten satunnaisotoksina 2 4 kertaa kuukaudessa hoidon vaiheen mukaan. Potilaat eivät saa etukäteen tietoa seulonnasta. Näytteen saaminen samana päivänä ei ole absoluuttinen este korvaushoitolääkkeen antamiselle, mutta se vaatii tilanteen tarkempaa selvittelyä. Seulonnan tulokset tutkitaan tarvittaessa varmistusanalyysillä. Tapauskohtaisen harkinnan perusteella seurataan bentsodiatsepiinien käyttöä seerumin pitoisuusmittauksilla ja alkoholinkäyttöä puhalluskokeilla ja laboratoriotutkimuksilla. Bentsodiatsepiinit, laittomat opioidit ja alkoholi yhdessä korvaushoitolääkkeen kanssa potentoivat toistensa keskushermostoa lamaavia vaikutuksia, minkä takia lääkkeenantotilanteessa on aina arvioitava, onko lääkkeen antaminen turvallista. Eräs tärkeimmistä hoidon tehon mittareista on hoidossa pysyminen sinänsä. Hoidosta putoamisen uhka voi näkyä esimerkiksi pois jäämisenä varatulta vastaanotolta tai välipäivinä poliklinikkakäynneiltä. Näihin reagoidaan siten, että lääkäri tapaa potilasta tarvittaessa lääkkeenoton yhteydessä ja välipäivätilanteessa potilaalle soitetaan. Potilas siirretään ylläpitohoitoon tilanteessa, jossa päihdeongelma on 1978 S. Pirkola ym.
kroonistunut mutta potilaan arvioidaan kuitenkin hyötyvän hoidosta (taulukko). Hoidon lopettamista harkitaan, jos ilmenee väkivaltaista tai uhkaavaa käyttäytymistä, korvaushoitolääkkeisiin tai huumeisiin liittyvää rikollista toimintaa, hallitsematonta ja hoitoon reagoimatonta päihteiden käyttöä tai hoitoon sitoutumattomuutta. Väkivalta henkilökuntaa tai potilaita kohtaan johtaa heti hoidon lopettamiseen (taulukko). HUS:n korvaushoitopotilaat Päihdepsykiatrisen yksikön keskeisiä tehtäviä on potilaiden psykiatrisen tilan ja elämäntilanteen perusteellinen kartoittaminen varhaisvaiheista nykyhetkeen asti. Vuonna 2000 2002 tehdyn potilaskartoitusten analyysin perusteella yli 90 %:lla korvaushoitopotilaista esiintyi päihdehäiriön lisäksi muita psykiatrisia häiriöitä. Näistä tavallisimpia olivat erilaiset persoonallisuushäiriöt (86 %) ja mielialahäiriöt (23 %) (Vorma ym. 2005). Persoonallisuushäiriöistä päihdepsykiatrisille potilaille ovat tyypillisiä niin sanotun B-klusterin häiriöt, joita ovat mm. antisosiaalinen ja epävakaa (erityisesti impulsiivis-epävakaa) persoonallisuus. Kyseiset potilaat ovat toiminnassaan usein lyhytjännitteisiä ja impulsiivisia, ja he pyrkivät ratkaisemaan sisäisiä ja ulkoisia konflikteja toimimalla tuhoavasti tai itsetuhoisesti. Opioidiriippuvuuden korvaushoidossa masennuksen hoito on mahdollista ja kannattavaa, koska se parantaa mm. hoitomyöntyvyyttä ja sitä kautta myös ennustetta (Woody ym. 1985). Kokemuksia Yksikkö on yli kymmenvuotisen historiansa myötä hioutunut hoitamaan haastaviakin tilanteita. Aikavälillä 14.8.1995 31.3.2007 yksikössä on hoidettu yhteensä 254 korvaus- tai ylläpitohoitopotilasta (kuva 4). Erityisen vaikeahoitoisten poti- Opioidikorvaushoito HUS:n päihdepsykiatriassa Taulukko. Hoitoresistenssin arviointi ja hoidon tehostaminen. Arviointi Onko tapahtunut kuntoutumista tai haittojen vähenemistä seuraavilla alueilla? päihdehoidon toteutuminen psykiatrisen hoidon toteutuminen somaattisen hoidon toteutuminen sosiaalinen kuntoutuminen (asuminen, perhe, koulutukseen tai työhön osallistuminen) tartuntojen ehkäisy rikollisuuden väheneminen Onko psykiatrisessa tai somaattisessa diagnostiikassa tarkennettavaa? Hoidon tehostamisen keinot Korvaushoitolääkkeen annoksen tarkistaminen Lääkityksen päivittäinen jako ja hoitotapaamisten tiivistäminen Arvio korvaushoitolääkkeen vaihdon tarpeesta Tukihoitojakso osastolla Pitkäaikaisemman bentsodiatsepiinilääkityksen tarpeen arvio, jos vieroitusta on yritetty asianmukaisestii useita kertoja ja vasta-aiheita ei ole Ahdistuneisuuden ja muiden psykiatristen oireiden diagnoosinmukainen hoito Ylläpitohoitoon ohjaamisen perusteet Päihdeongelma on krooninen, mutta potilaan arvioidaan kuitenkin hyötyvän ylläpitohoidosta haittojen vähenemisen ansiosta Todetaan psykiatrinen tai somaattinen este kuntoutumiselle (esim. kognitiivisen suorituskyvyn heikkeneminen, vaikea persoonallisuushäiriö). Todetaan häiriö, joka saattaisi olennaisesti vaikeutua ilman ylläpitohoitoa Henkeä uhkaavat sairaudet Painavat psykososiaaliset perusteet Huom: ylläpitohoidosta voi myös siirtyä takaisin korvaushoitoon Perusteet, joilla potilas siirretään heikosti yhteistyökykyisten potilaiden ryhmään Toistuva aggressiivisuus Antisosiaalisuus Perusteet, joilla hoidon lopettamista harkitaan Uhkaava käyttäytyminen Korvaushoitolääkkeisiin liittyvä rikollinen toiminta Huumeisiin liittyvä toiminta sairaala-alueella Päihteiden hallitsematon käyttö tai sitoutumattomuus hoitoon. Väkivalta henkilökuntaa tai potilaita kohtaan johtaa heti hoidon lopettamiseen; poikkeuksena voi olla vain tilanne, jossa M1-tarkkailulähete on aiheellinen Jos päädytään lopettamaan hoito poliklinikalla Potilas ohjataan lähetteellä jatkohoitopaikkaan, joka on useimmiten oman alueen A-klinikka. Pyritään järjestämään siirtotapaaminen jatkohoidosta vastaavan yksikön kanssa. Potilas voidaan myöhemmin ottaa uuteen opioidikorvaus- tai ylläpitohoidon arvioon; yleensä uutta arviota ei kannata tehdä heti korvaushoidon päättymisen jälkeen. 1979
Korvaushoidossa 14.8.1995 31.3.2007 yhteensä 254 potilasta 31.3.2007 potilaita 68 (metadoni 56, buprenorfiini 12) Kuollut 8 potilasta Hoitonsa itse lopettanut 16 potilasta Vankilassa maaliskuussa 2007 5 potilasta Hoidon lopetusyritys 10 potilasta Hoito lopetettu työryhmän päätöksellä 39 potilasta Suunnitelmallinen hoidon lopetus 10 potilasta Jatkohoitoon siirtynyt 113 potilasta Kuva 4. HUS:n päihdepsykiatrisessa yksikössä hoidettujen potilaiden vaiheita 1995 2007. laiden hoito opioideista riippuvaisten korvaushoitopoliklinikassa perustuu pitkään kokemukseen huonosti hoitoon sitoutuvien potilaiden hoidosta ja rajanvetokysymysten käsittelystä. Vastuuyksikön kolmen toimipisteen välinen yhteistyö on saumatonta. Esimerkiksi osastohoidon tuki on tarvittaessa heti käytettävissä ja jatkohoitojen suunnittelussa poliklinikoiden mahdollisuudet voidaan nopeasti kartoittaa. Potilaiden erityispiirteet ovat tulleet tutuiksi, ja niin vaikeasti persoonallisuushäiriöisten kuin muutenkin psykiatrisesti oireilevien potilaiden tilanteisiin osataan suhtautua luontevasti. Potilaiden ongelmat nähdään ensisijaisesti sairauslähtöisinä, ja niitä pyritään selvittämään potilaan psyykkinen sietokyky huomioiden. Työskentelymenetelmien ajanmukaisuudesta on pyritty huolehtimaan. Yksikön henkilökunta on usean vuoden ajan toiminut aktiivisesti koulutus- ja työnohjaustehtävissä. Toisaalta omilla kouluttautumis- ja työnohjausmahdollisuuksilla on tärkeä vaikutus työn laatuun ja toisaalta työssä jaksamiseen. Lopuksi On viitteitä siitä, että päihdepsykiatriset potilaiden piirteet ovat ajan myötä muuttuneet. Potilaat vaikuttavat olevan aikaisempaa nuoy d i n a s i a t Korvaushoito on tarkoitettu opioideista riippuvaisille (ICD-10:F11.2). Opioidiriippuvuuteen kuuluu fysiologisen riippuvuuden lisäksi pakonomaisen riippuvuuskäyttäytymisen malli. Psykiatriset ja somaattiset liitännäishäiriöt ovat opioideista riippuvaisilla tavallisia, ja ne on otettava huomioon hoitosuunnitelmaa tehtäessä. Lääkitys on korvaushoidossa välttämätön mutta ilman psykososiaalista tukea riittämätön keino hoitovasteen saavuttamiseksi. Korvaus- ja ylläpitohoidolla vähennetään laittomien aineiden käyttöä, rikollisuutta ja infektiotartuntoja sekä parannetaan sosiaalista toimintakykyä. 1980 S. Pirkola ym.
rempia ja moniongelmaisempia, ja pelkästään opioidiriippuvuudesta kärsivä tulee arvioon yhä harvemmin. Tämä asettaa arvioinnille uusia haasteita ja herättää myös kysymyksiä muiden hoitokeinojen ensisijaisuudesta. Opioideista riippuvaisten hoidontarpeen arviointiin ja hoidon suunnitteluun ei HUS:in alueella ole toistaiseksi ollut jonoa, vaan arvioon on päästy joustavasti, mitä voidaan pitää näiden potilaiden kannalta hyvänä tilanteena. Korvaushoitoa mahdollisesti tarvitsevien määrästä ei ole ajankohtaista luotettavaa tietoa, mikä on merkittävä haaste systemaattiselle tiedonkeruulle. Osalle päihdepotilaista nykymuotoinen korvaushoidon tarpeen arviointi ja korvaus- tai ylläpitohoito on liian vaativaa. HUS:n päihdepsykiatrian poliklinikka ohjaa Helsingin Diakonissalaitoksen ylläpitohoitoon potilaat, jotka eivät todennäköisesti kykene lopettamaan kokonaan huumeiden käyttöä mutta joiden elämänlaatua voidaan ylläpitohoidon avulla parantaa. Korvaus- ja ylläpitohoidon aseman arviointi edellyttää tulevaisuudessa laadukasta epidemiologista tietoa opioidiriippuvuuden yleisyydestä ja siihen liittyvistä piirteistä. Tämä vähentää tunnepitoisten ratkaisujen mahdollisuuksia, joita huumeongelmiin liittyvässä päätöksenteossa on herkästi tarjolla. Kirjallisuutta Eap CB, Buchlin T, Baumann P. Interindividual variability of the clinical pharmacokinetics of methadone: implications for the treatment of opioid dependence. Clin Pharmacokinet 2002;41:1153 93. Gardner DL, Cowdry RW. Alprazolam-induced dyscontrol in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1985;142:98 100. Gossop M. The development of a Short Opiate Withdrawal Scale (SOWS). Addict Behav 1990;15:487 90. Huumeongelmaisen hoito [verkkoversio]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivitetty 23.1.2006]. www.kaypahoito.fi Leavitt SB, Shinderman M, Maxwell S, Eap CB, Paris P. When»enough» is not enough: new perspectives on optimal methadone dose. Mt Sinai J Med 2000;67:401 11. Pirkola S, Wahlbeck K. Huumausaineisiin liittyvien- ja samanaikaisten muiden mielenterveyshäiriöiden takia toteutuneet sairaalahoidot 1987 2002. Suom Lääkäril 2004;59:1673 77. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders. APA 2006. www.psych. org/psych_pract/treatg/pg/sud2epg_04-28-06.pdf Sosiaali- ja terveysministeriön asetus opioidiriippuvaisten vieroitus-, korvaus- ja ylläpitohoidosta eräillä lääkkeillä. Asetus 289/2002. Virtanen A, toim. Huumetilanne Suomessa 2005. Kansallinen huumevuosiraportti EMCDDA:lle. Helsinki: Stakes 2006. Vorma H, Sokero P, Turtiainen S, Katila H. Opioidikorvaushoito tehoaa. Korvaushoito Hyksin päihdepsykiatrian yksikössä 2000 2002. Suom Lääkäril 2005;60:1013 16. Ward J, Mattick RP, Hall W. Methadone maintenance treatment and other opioid replacement therapies. Amsterdam: Harwood Academic Publishers, 1998. Weizman T, Gelkopf M, Melamed Y, Adelson M, Bleich A. Treatment of benzodiazepine dependence in methadone maintenance treatment patients: a comparison of two therapeutic modalities and the role of psychiatric comorbidity. Aust N Z J Psychiatry 2003;37: 458 63. Woody GE, McLellan AT, Luborsky L, O Brien CP. Sociopathy and psychotherapy outcome. Arch Gen Psychiatry 1985;42:1081 6. SAMI PIRKOLA, dosentti, ylilääkäri PERTTI HEIKMAN, LT, kliininen opettaja HELENA VORMA, LT, apulaisylilääkäri SAIJA TURTIAINEN, LL, erikoislääkäri, va apulaisylilääkäri HUS/HYKS, psykiatrian toimiala Välskärinkatu 2 00029 HUS 1981