TERVEYSKASVATUSAINEISTOA KOULUTERVEYDENHOITAJALLE Nuorten tupakointi ja nuuskaaminen Tiina Peksiev Opinnäytetyö, kevät 2008 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Etelä, Helsinki Sosiaali- ja terveysalan koulutusohjelma Terveydenhoitaja (AMK)
TIIVISTELMÄ Peksiev, Tiina. Terveyskasvatusaineistoa kouluterveydenhoitajalle Nuorten tupakointi ja nuuskaaminen. Helsinki, kevät 2008, 44 s., 1 liite. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Etelä Helsinki. Sosiaali- ja terveysalan koulutusohjelma, terveydenhoitaja (AMK). Opinnäytetyön tavoite oli tuottaa Tuusulan kunnassa sijaitsevalle Hyökkälän ylä- ja alakoulun terveydenhoitajalle aineistoa jota voi käyttää nuorten tupakoinnin ehkäisemisessä ja lopettamisen tukemisessa. Tämä työ on toiminnallinen opinnäytetyö, jonka tarkoituksena oli tuottaa produktina tupakkakansio. Tupakkakansiota terveydenhoitaja voi käyttää apuna vastaanotolla tupakasta keskustelemiseen ja tupakoinnin lopettamisen tukemiseen. Tutkimusten mukaan tupakointi aloitetaan Suomessa useimmiten nuoruusiässä. Tupakoinnin lopettaminen on vaikeaa myös nuorille, eivätkä useimmat ole aloitettuaan pystyneet lopettamaan, joten tupakoivasta nuoresta tulee usein myös tupakoiva aikuinen. Kouluterveydenhuollolla on mahdollisuus vaikuttaa nuorten terveyskäyttäytymiseen sekä yksilö että ryhmätasolla, ja ennaltaehkäisyn rooli nousee suureksi. Kouluterveydenhuollon vaikutuspiirissä on lähes koko ikäluokka, joten toimenpiteiden kattavuus on hyvä. Työn kirjallinen osuus esittelee tutkittua tietoa nuorten tupakoinnista, nuuskaamisesta, riippuvuudesta ja tupakoinnin lopettamisesta. Ennaltaehkäisyssä tärkeäksi nousi tupakasta kieltäytymisen harjoittelu ja sosiaalisten taitojen kasvattaminen. Tupakoivilla nuorilla tupakointi ei välttämättä johdu tiedonpuutteesta, vaan sosiaalisista syistä. Nikotiiniriippuvuus saattaa syntyä jopa viikossa, joten myös nuorten osalla tupakoinnin lopettaminen vaatii tietoa vieroitusoireista ja niistä selviämisessä. Tämä opinnäyte valmistui keväällä 2008 vuoden kuluttua prosessin aloittamisesta. Opinnäyte on käytössä Hyökkälän ala-ja yläkoulun terveydenhoitajalla. Asiasanat: nuoret, tupakka, riippuvuus, produkti
ABSTRACT Tiina Peksiev. Smoking among youth Health education material for school nurses. 44 p., 1 appendix. Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in Nursing, Option in health care. Degree: Public health nurse. The aim of the thesis was to produce material for the school public health nurse of primary and secondary schools situated in southern Finland. The purpose was to collect material which can be used when working with individual pupils. This thesis was a functional product and its aim was to provide a school public health nurse with a smoking folder to be used on the reception. Most often smoking is started in adolescence. Quitting of smoking is difficult also for young people and most of them are unable to stop. Hereby smoking often continues to adulthood. The school health care system has a chance to influence young people's behaviour towards a healthy way of life, both as individuals and as a group. In this case prevention is most important. Measures are comprehensive as almost the entire age group belongs to the orbit of school health care. The theoretical part of the thesis introduced studied facts about youth's smoking, snuffing, addiction and quitting of smoking. It was important to improve social skills and practise rejecting of smoking when prevention was concerned. Smoking among youth does not necessarily result from lack of information but rather of social reasons. As nicotine addiction can already develop within a week, young people as well as older require information on withdrawal symptoms and coping with them in order to quit smoking. The material includes information on how to prevent young people from smoking and how to support them in quitting of smoking. The Bachelor's thesis was finished in spring 2008, a year after the process was started. At the moment, the school public health nurse of the primary and secondary schools involved has both the folder and thesis in use. Keywords: youth, smoking, addiction, product
SISÄLLYS 1 JOHDANTO...6 2 RIIPPUVUUS...8 2.1 Tupakkariippuvuus...9 2.2 Tupakoinnin aiheuttamat muut terveysongelmat...11 2.3 Nuuskan aiheuttama riippuvuus...13 2.4 Nuuskan aiheuttamat muut terveysongelmat...14 3 NUORUUS ALTISTAA TUPAKKARIIPPUVUUDELLE TAI SITTEN EI...15 3.1 Nuoruusiän fyysinen kehitys...16 3.2 Nuoruusiän psyykkinen kehitys...17 3.3 Nuoruusiän sosiaalinen kehitys...18 4 TUPAKOINNIN LOPETTAMINEN...19 4.1 Lopettamisen pääperiaatteet...21 4.2 Tupakoinnin lopettamisen motivaatio...22 4.3 Tupakkariippuvuuden tiedostaminen...23 4.4 Tupakoinnin lopettamisen vaiheistus...23 5 TERVEYDEN EDISTÄMINEN TUPAKOINNIN VÄLTTÄMISEKSI KOULUTERVEYDENHUOLLOSSA...25 5.1 Terveydenhoitajan keinoja auttaa ja tukea...26 5.2 Esimerkki koko kunnan toiminnasta nuorten tupakoimattomuuden tukemisessa...30 5.3 Tupakkalainsäädäntö...31 5.4 Tupakoinnista luopumisen lääketieteellisiä apukeinoja...32 6 MATERIAALIKANSIO KOULUTERVEYDENHOITAJALLE...33 6.1 Kansion sisältö...34 6.2 Prosessi...37 6.3 Palaute...37 7 POHDINTA...38
7.1 Eettinen pohdinta...39 LÄHTEET...42 LIITE: Tupakkakansio
1 JOHDANTO Terveiden elämäntapojen opettaminen on osa koulujärjestelmää ja yksi kouluterveydenhoitajan tehtävistä. Tämän vuoksi tupakoinnin ehkäisyohjelmat ja muu tupakkaan liittyvä terveyskasvatus on suunnattu peruskouluihin. Tällöin se tavoittaa mahdollisimman tehokkaasti koko ikäluokan. On kuitenkin keskusteltu paljon siitä, kuinka suuri vaihtelu on terveyskasvatuksen laadulla ja määrällä eri kuntien ja koulujen välillä. Kun kyse on kunnan kustantamasta toiminnasta, ei aina ole kyse välttämättä terveydenhoitajan tai opettajien kiinnostuksen tai taidon puutteesta, vaan resurssit sanelevat mitä voidaan toteuttaa. (Vertio 2003, 97 98.) Terveyskasvatuksen resursseja vähennettiin 90-luvulla lamanjälkeisenä aikana. 2000-luvulla huomattiin, että säästö kostautui muun muassa lisääntyneenä tupakointina ja alkoholin käyttönä. Peruskouluissa tehty terveydenedistämistyö on siis vaikuttavaa ja siihen kannattaa panostaa, jotta mahdollisimman moni lapsi ja nuori omaksuisi terveellisemmät elämäntavat ja osaisi tehdä oikeita valintoja kun päihteitä on tarjolla. (Vertio 2003, 108 109.) Valtioneuvosto hyväksyi toukokuussa 2001 periaatepäätöksen Terveys 2015 kansanterveysohjelmasta, joka linjaa Suomen terveyspolitiikkaa pitkällä aikavälillä. Yksi nuorten ikäryhmään kohdistuvista tavoitteista on, että nuorten tupakointi vähenisi siten, että 16 18-vuotiaista alle 15% tupakoi. Vähennystä tupakoivien määrään toivotaan siten noin 5 7 prosenttiyksikön verran. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2001, 15.) Suoritin kouluterveydenhuollon harjoittelun Hyökkälän koulussa Tuusulan Hyrylässä keväällä 2007. Hyökkälän koulussa on sekä ala- että yläkoulu, jotka molemmat kuuluvat yhden terveydenhoitajan piiriin. Harjoittelussa ollessani ilmeni tarve aineistolle, jota voisi käyttää tupakoinnin ennaltaehkäisyyn ja lopettamisen motivointiin. Tämän opinnäytteen tarkoituksena on tuottaa tilattu aineisto terveydenhoitajan käyttöön. Tämä opinnäytetyö on toiminnallinen opinnäytetyö, jonka tarkoituksena on tuottaa produkti sekä kirjallinen raportti produktin tietosisällöstä ja prosessista. Produkti on terveydenhoitajalle vastaanottokäyttöön tar-
7 koitettu opas, jonka avulla voidaan keskustella tupakasta sekä auttaa nuorta tupakoinnin lopettamisessa. (Vilkka & Airaksinen 2003, 41 42.) Aineisto on suunnattu ala- ja yläluokkien kanssa työtä tekevälle terveydenhoitajalle. Tavoitteena on saada mahdollisimman moni nuori tekemään henkilökohtainen päätös siitä, ettei hän aloita tupakointia tai että hän lopettaa sen. Myös se, että tupakoiva nuori havahtuu ajattelemaan lopettamisen mahdollisuutta, on yksi tavoite. Tärkeää on, että tupakoinnin aloittamista ehkäistään ja jo tupakoivia motivoidaan lopettamaan ja autetaan lopettamisessa. Tupakkaa koskeva aineisto tehdään Hyökkälän koulun terveydenhoitajan käyttöön. Terveydenhoitaja voi käyttää aineistona sekä itse kirjallista osiota että siitä luotua vastaanottokäyttöön tarkoitettua materiaalikansiota. Aineistoa voi käyttää terveystarkastuksien ja -tapaamisien yhteydessä, mutta myös lyhyempien kohtaamisten, esimerkiksi sairaskäyntien yhteydessä.
8 2 RIIPPUVUUS Yksilön ensimmäisten vuosien kehitystä leimaa täydellinen riippuvuus toisesta ihmisestä. Vauvaikäisen symbioottisten riippuvuustarpeiden tyydyttäminen on perusta yksilön riippuvuus- ja riippumattomuuskysymysten ratkeamiselle. Kouluiässä kehittyy lapsen ja nuoren kyky solmia molemminpuoliseen riippuvuuteen perustuvia ihmissuhteita. Nuoruusikää on sanottu uudeksi mahdollisuudeksi läpikäydä ja korjata mahdollisia varhaisen kehityksen puutteita ja luoda perusta aikuisuudelle. Yksi ihmisen olemassaolon vallitsevista ominaisuuksista on tavoitella mielihyvää ja toisaalta pyrkiä eroon mielipahasta. Yksilöllä on taipumus toistaa erilaisia elämänkulkunsa aikana oppimiaan keinoja, jotka hän on kokenut toimiviksi eri elämäntilanteissa. Tämän vuoksi tupakoinnista saattaa muodostua joillekin keino tyydyttää tarpeita, lääkitä syyllisyyttä, huonoutta tai masennusta silloin kun muut keinot eivät riitä vaikeuksien käsittelemiseen. (Inkinen, Partanen & Sutinen 2000, 26 27.) Omaa riippuvuuskäyttäytymistä on tärkeä tutkia ja tiedostaa sen merkitys, sillä se on lähtökohta riippuvuuden lopettamiseen. Muutostarpeen tiedostaminen voi syntyä ilman että kukaan muu havaitsee ongelmaa tai tietää siitä. Muutoksen lähtökohta on siis yksilö ja hänen voimavaransa ja kyky havainnoida omaa käyttäytymistä. Muutokseen tarvitaan voimavaroja, joita ovat: 1) Kehon voimavarat (ravinto, liikunta, lepo, seksuaalisuus) 2) Tunne-elämän voimavarat (tunteiden tunnistaminen ja ilmaiseminen) 3) Mielen voimavarat (mielikuvitus, tavoitteellisuus, avoimuus uusille ajatuksille, muiden kuunteleminen) 4) Hengen voimavarat (uskonto, maailmankatsomus, johonkin kuulumisen tunne, olemassaolon merkitys) 5) Ihmissuhteiden voimavarat (aktiivisuus ihmissuhteissa, tasapaino, itseilmaisu, avoimuus, rehellisyys) 6) Elämän valintoihin liittyvät voimavarat (suunnitelmallisuus, sitoutuminen, järjestelmällisyys, selkeys, riskinottokyky, vaihtoehtojen punnitseminen, puutteellisuuksien hyväksyminen)
9 Oman elämän tutkiminen auttaa muutostarpeen määrittelyssä. Muutosprosessissa vaikein vaihe on kielteisen riippuvuuskäyttäytymisen korvaaminen myönteisellä ja erityisesti myönteisen valinnan jatkaminen. Vaikka muutos olisi positiivinen ja haluttu, se voi alussa tuntua vaikealta. Ennen kaikkea muutos vaatii motivaation, halun muutokseen, tietoista työskentelyä ja aikaa ennen kuin muutos vakiintuu. (Inkinen, Partanen & Sutinen 2000, 26 31.) Riippuvuudesta ilmiönä on monia käsityksiä. Toisaalta se käsitetään sairautena joka vaatii hoitoa ja suunnitelmallisuutta ammattilaisten toteuttamana. Se käsitetään myös opittuna tapana, jota yksilö itse ei enää hallitse. Tavan opettelu ei välttämättä ole ollut tietoista. Kumpikaan näkemys ei syyllistä yksilöä, toisin sanoen luokittele häntä pahaksi tai hyväksi. Molemmissa näkemyksissä yhteistä on se, että riippuvuus nähdään osin hallittavissa olevaksi ja osin hallitsemattomaksi käyttäytymiseksi, minkä vuoksi riippuvuudesta eroon pääsemiseksi tarvitaan tietoa, apua ja tukea. (Thombs 1999, 6 9.) 2.1 Tupakkariippuvuus Nopeimmillaan tupakkariippuvuus voi syntyä viikossa. Osittain tupakkariippuvuus on psykososiaalista, mutta jopa 90 %:lle tupakoitsijoista nikotiini aiheuttaa pysyviä muutoksia keskushermoston nikotiinireseptoreihin, eli syntyy nikotiiniriippuvuus. Nikotiinireseptorit aiheuttavat aktivoiduttuaan tupakoinnin tarpeen. Nikotiinireseptoreita sijaitsee perifeerisessä lihaksistossa, keskushermostossa, aivojen palkitsemiskeskuksessa sekä kognitiivisista toiminnoista vastaavalla aivokuoren alueella. On yksilöllistä, kuinka vahvaksi nikotiiniriippuvuus kehittyy. Tupakkariippuvuus on perusta myös myöhemmin syntyville sairauksille, sillä ilman riippuvuutta suurin osa tupakoitsijoista olisi lopettanut tupakoinnin ennen sairauksien kehittymistä. (Pietinalho 2003.) Tupakalla oli alun perin seremoniallinen, uskonnollinen ja rituaalinen tehtävä (esimerkiksi intiaani- ja heimokulttuurit). Tupakalla haettiin vaikutuksia mieleen, mielihyvään ja tunteisiin. Tupakoinnin yleisyys ja siihen liittynyt sosiaalinen hy-
10 väksyttävyys ovat sivuuttaneet sen tosiasian, että kyseessä on useimmille voimakasta riippuvuutta aiheuttava, huumausaineen kaltainen aine. (Nieminen 2001, 68.) Kuten useisiin riippuvuutta aiheuttaviin aineisiin, myös nikotiiniin kehittyy toleranssi eli sietokyvyn kasvu. Aineen käytön jatkuessa ihminen tarvitsee saman vaikutuksen aikaansaamiseksi yhä suuremman annoksen. Tupakoitsijoille tunnusomaista on tupakkamäärien kasvu aikaa myöten ja stressaavissa tilanteissa. Fyysisellä tupakkariippuvuudella tarkoitetaan aineen aiheuttamaa fysiologista muutosta, joka vaatii aineen jatkuvaa käyttöä sen Tupakkariippuvuus syntyy, kun saadaan kokeilun antama kokemus. Kokeiluun vaikuttaa aineen saatavuus, kokeilijan uteliaisuus, asenne, pyrkimys uusien kokemusten etsimiseen, ystäväpiiri, aineen sosiaalinen hyväksyttävyys, kokeiluun liittyvät riskit sekä kokeilijan suhtautuminen auktoriteetteihin ja sosiaalisiin normeihin. (Nieminen 2001, 68 71.) Tupakka aiheuttaa myös sosiaalista riippuvuutta. Ihminen suosii käyttäytymistä, josta hän saa mielihyvää. Tupakointi antaa tupakoitsijalle mielihyväkokemuksen ja siten toimii perustana tupakoinnin psyykkiselle tapariippuvuudelle. Fyysinen riippuvuus ei ole ehto tapariippuvuudelle, vaikka silloinkin mielihyvä syntyy fysiologisesti. Tällöin tupakkariippuvuus on usein ryhmäsidonnaista halua tulla hyväksytyksi ryhmässä. Sosiaalisilla syillä on merkittävä vaikutus alkuvaiheessa ja kokeilun alullepanijana, ja ne ylläpitävät tupakoinnin jatkuvuutta. Sosiaalinen tupakkariippuvuus saa ihmisen tupakoimaan myös silloin, kun hän kokee tupakan pelkästään epämiellyttävänä. (Nieminen 2001, 70 71.) Lääkäri Antti Heikkilä (Heikkilä 2005) jakaa riippuvuuden karkeasti jaoteltuna aineriippuvuuteen ja systeemiriippuvuuteen. Aineriippuvuus on jonkin kemiallisen aineen aiheuttama fyysinen riippuvuus ja systeemiriippuvuus jonkin toiminnan aiheuttamaa riippuvuutta. Riippuvuutta ylläpitää tietynlainen luonteen lujuus tai jääräpäisyys. Heikkilä kirjoittaa, että terve ihminen ei kykene ymmärtämään riippuvaista ihmistä ja että riippuvuuden synnyttämää mekanismia ei tunneta. (Heikkilä 2005, 9 11.) Siten tupakkariippuvuuteen liittyy sekä aineellinen että
11 toiminnallinen riippuvuus. Voisi siis esittää kysymyksen onko tupakkariippuvuus kaksi eri riippuvuutta, joita tulisi käsitellä erillisinä ongelmina. Riippuvuudesta on tärkeä keskustella nuoren kanssa, sillä tupakkariippuvuuden nopean synnyn vuoksi se koskettaa myös nuorta. On hyvä tehdä tiettäväksi, että riippuvuus tupakkaan syntyy nopeasti ja että siitä on hyvin vaikea päästä irti. On oleellista kertoa mitä riippuvuus on, mitä tupakkariippuvuus on, mitkä ovat sen kriteerit ja ennen kaikkea miten siitä pääsee irti. Olisi hyvä että terveydenhoitajalla olisi valmius keskustella näistä aiheista vastaanotolla, joten ne löytyvät tupakkakansion luvusta 2. 2.2 Tupakoinnin aiheuttamat muut terveysongelmat Tupakkatuotannon raaka-aine tupakkakasvi (Nicotiana tabacum) kasvaa luonnonvaraisena Amerikassa, Meksikossa ja Länsi-Intiassa. Tupakan toi Euroopan mantereelle ranskalainen Jean Nicot vuonna 1560. Savukkeisiin ja muihin tupakkatuotteisiin käytetään myös useita muita aineita. Nikotiinin imeytymistä tehostamaan on lisätty ammoniakkia, joka vahvistaa riippuvuutta. Mausteita ja makeutusaineita käytetään maun tehostamisessa; mentoli auttaa savun hengittämisessä ja kaakao laajentaa hengitysteitä. (Hilden 2004, 7.) Tupakan sisältämät neljä tuhatta kemikaalia jaotellaan pääpiirteissään neljään luokkaan: syöpää aiheuttaviin aineisiin, ärsyttäviin aineisiin, riippuvuutta aiheuttaviin aineisiin sekä häkäkaasuun. Syöpää aiheuttavia eli karsinogeenisia aineita on tupakassa todettu olevan noin kuuttakymmentä erilaista. Ärsyttävät aineet itsessään eivät aiheuta syöpää, mutta avustavat karsinogeeneja ja ovat myötävaikuttamassa sairauden syntyyn lamaamalla keuhkojen värekarvatoimintaa ja lisäämällä limaneritystä. Riippuvuutta aiheuttavana aineena on nikotiini, jota on tupakansavussa terva-aineisiin yhdistyneenä. Tervahiukkaset kulkeutuvat keuhkojen sisäosiin ja keuhkorakkuloihin. Keuhkorakkuloista nikotiini imeytyy elimistöön ja saavuttaa aivot noin seitsemässä sekunnissa. Nikotiini aiheuttaa voimakasta riippuvuutta. Häkäkaasu eli hiilimonoksidi syntyy palamisen tuottee-
12 na. Se vaikeuttaa hapensaantia jo pieninä annoksina, ja aiheuttaa suorituskyvyn heikkenemistä, päänsärkyä ja väsymystä. (Hildén 2004, 9 11.) Tupakoinnin vaikutusta terveyteen voidaan arvioida sekä yksilön että yhteiskunnan näkökulmasta. Tupakointi lisää selkeästi ennenaikaista kuolleisuutta, ja lisää keuhkosyövän vaaraa arviolta 10 20-kertaiseksi tupakoimattomaan verrattuna. Tupakointi myötävaikuttaa myös muiden syöpien, kuten suuontelon, kurkunpään, ruokatorven, mahalaukun, virtsarakon, munuaisten, haiman ja kohdunkaulan syöpien synnyssä. Näin ollen tupakan haitat koskettavat myös työikäistä väestöä ja näin ollen yhteiskuntaa myös muutoin kuin sairauden hoitokustannusten kautta. Tupakointi on yhtenä riskitekijänä sydän- ja verisuonitautien synnyssä. Verenpainepotilas hyötyy nopeasti tupakoinnin lopettamisesta. Tulevaisuudessa merkittäväksi tupakoinnin aiheuttamaksi sairaudeksi on kehittymässä keuhkoahtaumatauti eli COPD, jonka hoitokustannukset tulevat olemaan suuret. (Kauhanen 1998, 172.) Nopeasti näkyviä tupakoinnin haittoja ovat nikotiinin aiheuttama kalpeus, kylmähikisyys, pahoinvointi, sydämen tykytys, huimaus ja tasapainovaikeudet. Tupakan terva-aineet aiheuttavat limakalvojen ärsyyntymistä, paksuuntumista ja tulehtumista, josta vähitellen voi kehittyä keuhkoahtaumatauti tai keuhkosyöpä. On myös osoitettu, että jo yhden savukkeen määrä häkää verenkierrossa vaurioittaa verisuonten sisäseinämää. Näin ollen tupakointi luo pohjan verisuonten kalkkeuman kehittymiselle ja verisuonten ahtautumiselle, joka voi aiheuttaa sydäninfarktin kehittyessään angina pectorikseksi (sepelvaltimoiden ahtautuminen). Arviolta 5 000 suomalaista kuolee vuosittain tupakan aiheuttamiin sairauksiin, ja kaikista tupakoitsijoista puolet menehtyvät tupakoinnin vuoksi. (Kauhanen 1998, 172 173.) Tupakoinnista on haittaa myös tupakoimattomille, sillä niin kutsuttu passiivinen tupakointi vastaa joissakin tilanteissa lähes aktiivista tupakointia. Tupakoivien vanhempien lapsen on todettu olevan infektioherkempi kuin tupakoimattomien vanhempien. Raskaudenaikainen tupakointi altistaa sikiökuolemille, kätkytkuolemille ja pienipainoisuudelle. (Kauhanen 1998, 172.)
13 Nuori ei välttämättä koe tupakkasairauksien koskettavan itseään, sillä ne syntyvät usein pitkän ajan kuluessa. Tämän vuoksi on hyvä sairauksien ohella painottaa tupakan ulkonäöllisiä haittoja ja suorituskykyyn vaikuttavia haittoja, jotka nuoren kehitysvaiheen vuoksi ovat korkeammalla arvoasteikolla. Näistä haitoista löytyy tietoa tupakkakansiosta luvusta 1, jotta terveydenhoitaja voi keskustella aiheesta nuoren kanssa. 2.3 Nuuskan aiheuttama riippuvuus Nuuska on suussa käytettävä tupakkajauheesta tehty tuote. Suunuuskaa on kahdenlaista. Sitä pakataan teepusseja muistuttaviin kerta-annospusseihin ja sitä myydään myös irtonaisena, kosteana jauheena. Irtonainen nuuska annostellaan sormin, leikatun kertakäyttöruiskun tai annostelijan avulla huulipoimuun. Irtonainen nuuska on vahingollisempaa suun limakalvoille kuin annospussiin pakattu nuuska. Pakatun nuuskan harsokangas estää tupakan suoran kosketuksen limakalvoon. Nikotiini ja muut syöpävaaralliset aineet kuten nitrosamiinit imeytyvät paremmin irtonuuskasta kuin kerta-annospussiin pakatusta nuuskasta. (Merne & Syrjänen 2001, 2 7.) Nuuskan sisältämällä nikotiinilla on samat vaikutukset kuten edellä on kuvattu tupakan nikotiinilla olevan. Nuuskan aiheuttama riippuvuus on siten samankaltainen kuin savukkeiden aiheuttama. Vaikka nuuskaaminen on yleisesti satunnaisempaa kuin tupakointi, on lopettaminen vaikeaa. Käytöstä pidättäytyminenkin aiheuttaa vieroitusoireita. Riippuvuus nuuskaan syntyy yhtä nopeasti kuin riippuvuus tupakointiin saattaa syntyä, eli jo muutamien käyttökertojen jälkeen. Samat psykososiaaliset tekijät selittävät tupakointia ja nuuskan käyttöä, joten tupakoinnin lopettamista tukevat mallit ja menetelmät sopivat myös nuuskan käytön lopettamiseen. (Merne & Syrjänen 2001, 16 17.)
14 2.4 Nuuskan aiheuttamat muut terveysongelmat Nuuska sisältää yli 2500 kemikaalia, joista 28 karsinogeeneja eli syöpävaarallisia. Nuuska valmistetaan jauhetusta tummasta, voimakkaasta tupakasta, ja siihen käytetään 10 15 erilaista tupakkalajia. Nuuskan sisältämä nikotiini on peräisin tupakkakasvista, ja se aiheuttaa riippuvuutta kuten tupakankin sisältämä nikotiini. Nuuskan maun parantamiseksi valmistajat makeuttavat sen sokerilla. Lisäksi tupakkakasvi sisältää aineita maaperästä, kuten kadmiumia, lyijyä ja arsenikkia jotka kulkeutuvat lopulliseen tupakkatuotteeseen. Nikotiini imeytyy nuuskasta hieman hitaammin kuin tupakan savusta, mutta sen pitoisuus veressä pysyy kauemmin koholla kuin tupakoinnin yhteydessä. (Merne & Syrjänen 2001, 6 9.) Tavallisin nuuskan käyttäjä on 14 25-vuotias mies. Nuuskaa kokeilleiden ja nuuskaa säännöllisesti käyttävien osuus on tasaisesti lisääntynyt 90-luvulta lähtien, huolimatta vuonna 1995 voimaan astuneesta nuuskan myyntikiellosta. Vuonna 1997 18-vuotiaista pojista 45 % oli kokeillut nuuskaa ja 11 % käytti nuuskaa päivittäin tai silloin tällöin. Nuuskan käyttö on harvinaista tyttöjen keskuudessa, tytöistä alle 1 % käyttää nuuskaa lähinnä satunnaisesti kokeillen. Nuuskan käyttäjät ovat usein myös tupakoitsijoita. (Rimpelä ym. 1997, 22 23.) 2000-luvulla nuuskaaminen ja sen kokeilu on vähentynyt. Päivittäin nuuskaa käyttäviä 18-vuotiaita poikia oli enää noin 3%. Nuuskaa kokeilleita oli noin kolmasosa ikäluokasta. Nuuskan myyntikielto on ilmeisesti vaikuttanut nuuskan kokeiluun ja käyttöön. (Aalto-Setälä, Marttunen & Pelkonen 2003, 8.) Nuuskan käyttöalueen limakalvo vaurioituu nuuskan sisältämien haitallisten aineiden, emäksisyyden ja mekaanisen ärsytyksen takia. Nuuska aiheuttaa käyttöalueellaan limakalvon paksuuntumisen, mikä näkyy limakalvon pinnan epätasaisuutena ja vaaleana muutoksena. Tämä limakalvon muutos on kiinnittymisalusta suun bakteereille, ja näin ollen nuuskan käyttäjillä esiintyy pahanhajuista hengitystä. Nuuskan sisältämä nikotiini aiheuttaa hampaiden värjäytymistä, ja värjäytymät ovat yleensä pysyviä. Luonnosta tupakkakasvin mukana tulleet hiekanjyväset kuluttavat hampaita ja hammaspaikkoja, ja ne edesauttavat limakalvon pinnan rikkoutumista jolloin nikotiini ja muut haitta-aineet imeytyvät
15 tehokkaammin. Hampaan ien vetäytyy alueella, jossa nuuskaa käytetään. Ienmuutokset ovat pysyviä ja ulkonäöllisesti haittaavia, mutta ne myös altistavat hampaiden vihlonnalle ja reikiintymiselle. (Merne & Syrjänen 2001, 10 11.) Savuton tupakka mukaan lukien nuuska on suusyövän tärkeimpiä aiheuttajia. Syöpävaara kohdistuu lähinnä suuontelon ja nielun alueeseen. Limakalvomuutoksen ulkonäkö ei kerro solutason muutoksista. Suusyöpä etenee yleensä oireettomasti, minkä vuoksi potilaat hakeutuvat hoitoon usein vasta sairauden myöhäisvaiheessa. Suusyöpä etenee aggressiivisesti ja lähettää nopeasti etäpesäkkeitä. (Merne & Syrjänen 2001, 12.) Nuuskan sisältämällä nikotiinilla on samanlaiset haittavaikutukset elimistöön kuin savukkeiden sisältämällä nikotiinilla. Nuuskan vaikutus verenpaineeseen on hieman erilainen, sillä nuuskan käytön jälkeen nikotiinipitoisuus pysyy kauemmin korkealla. Näin ollen myös verenpaine pysyy kauemmin koholla. Nuuskan sisältämiä kemiallisia aineita imeytyy limakalvon läpi, ja niitä joutuu sylkeen jota niellään. Siten näitä kemiallisia aineita on löydetty myös verenkierrosta josta ne kulkeutuvat muualle elimistöön. (Merne & Syrjänen 2001, 13.) Vaikka nuuskan käyttö on onneksi 90-luvulta vähentynyt, on tärkeää tehdä sen haitat tiettäväksi nuorelle. Mahdollisesti vaikuttavin keino on jälleen painottaa ulkonäöllisiä seikkoja, eli hampaiden kuntoa ja nuuskan aiheuttamaan pahan hajuista hengitystä. Hyvä on tehdä tiettäväksi suusyöpäriski. Oleellisimmat haitat nuuskasta löytyvät tupakkakansiosta luvusta 1. 3 NUORUUS ALTISTAA TUPAKKARIIPPUVUUDELLE TAI SITTEN EI Ihmisen elämänkaari voidaan jakaa neljään eri vaiheeseen, lapsuuteen, nuoruuteen, aikuisuuteen ja vanhuuteen. Elämänkaari on jokaisella yksilöllinen, mutta siitä voidaan tunnistaa yhteisiä piirteitä, jotka liittyvät fyysisiin, psyykkisiin ja sosiaalisiin ilmiöihin. Myös eri kulttuureista ja ympäristöistä olevien ihmisten elä-
16 mänkaari on yhtenäistettävissä edellä mainituilta piirteiltä. Yksilön elämänkaaren eri vaiheiden pituus määräytyy sekä perimällisistä syistä että ympäristön vaikutuksesta. (Eronen, Kanninen, Katainen, Kauppinen, Lähdesmäki, Oksala & Penttilä 2001, 11 13.) Nuoruus määritellään elämänvaiheena, jolloin tapahtuu lapsen vähittäinen irrottautuminen lapsuudesta ja oman persoonallisen aikuisuuden löytäminen. Nuoruus on siis sekä yksilöitymis- että eriytymisprosessi, jolloin yksilö myös hakee paikkaansa yhteiskunnassa ja sosiaalisessa ympäristössä. Nuoruutta elämänvaiheena kuvaa voimakas muutos, joka tapahtuu yksilön elinpiirissä, ruumiissa ja mielessä. Nuoruudessa yksilö kehittyy psyko-fyysis-sosiaalisena kokonaisuutena omaa persoonallista aikuista minäänsä kohti. Rantanen jaottelee nuoruuden kolmeen eri ikäkauteen. Ensimmäinen eli varhaisnuoruus sijoittuu ikävuosiin 11 14, jolloin yksilö käsittelee muuttuvaa suhdetta omaan kehoonsa. Toinen ikäkausi on iässä 15 18 vuotta, jolloin yksilö prosessoi muuttuvaa suhdetta omiin vanhempiinsa. Jälkivaihe sijoittuu ikävuosiin 19 22, jolloin muotoutuu lopullinen aikuinen ja ehyt persoonallisuus. (Rantanen 2000, 34 35.) Nuori hakee herkästi vaikutteita ja esimerkkejä ulkopuolelta ja lähipiiristä. Nuoruusiän kehitys näkyy ulospäin eri tavoin. Toiset nuoret ilmaisevat sitä käyttäytymisellään enemmän kuin toiset. Päivi Rantanen (Rantanen 2000) jaottelee nuorten kehitysreitit karkeasti viiteen eri malliin; 1 tasainen, 2 vaihtelevasti kuohuva ja tasainen, 3 kovasti kuohuva, 4 kehityksen välttäminen ja 5 hyppy suoraan aikuisuuteen. Etenkin kuohuva kehitys voi ilmetä käytöshäiriöinä, epäsosiaalisuutena ja päihteidenkäyttönä. (Rantanen 2000, 34 36.) 3.1 Nuoruusiän fyysinen kehitys Normaalin puberteetin kehityksen vaihtelurajojen mukaan ensimmäisten murrosiän merkkien tulisi ilmaantua tytöillä aikaisintaan 8-vuotiaana ja viimeistään 13-vuotiaana. Pojilla ensimmäisten puberteetin alkamisen merkkien tulisi näkyä aikaisintaan 9,5-vuotiaana ja viimeistään 13,5-vuotiaana. (Piippo 2000, 50 51.)
17 Alkanut hormonituotanto aiheuttaa tunteiden ailahtelua ja niihin liittyviä käytösmuutoksia. Pojilla kiveksistä erittyvän miessukupuolihormonin eli testosteronin määrän on osoitettu vaikuttavan aggressiivisuuteen ja sukupuolikäyttäytymiseen. Myös tytöillä munasarjojen tuottama estrogeeni vaikuttaa käyttäytymiseen. Tunteiden nopea vaihtelu korreloi nopeasti muuttuviin hormonitasoihin. (Piippo 2000, 51.) Fyysisellä kehityksellä ei ole osoitettu olevan merkittävää vaikutusta tupakkariippuvuuden synnyssä, vaan sitä selittävät enemmän nuoruusajan psykososiaaliset tekijät. Näin ollen nuoruuden psykososiaalista kehitystä käsitellään tässä työssä laajemmin. 3.2 Nuoruusiän psyykkinen kehitys Psyykkisen elämän perusta on aivotoiminnot. Geneettinen perimä, joka ohjaa hedelmöittymisestä alkaen aivojenkin kehitystä ja toimintoja, muodostaa yli puolet kaikkien geenien kokonaisuudesta. Geenit vaikuttavat ihmisen käyttäytymiseen, ja siten myös hänen ympäristöönsä, joka reagoi hänen käyttäytymiseen. Toinen puoli persoonallisuuden piirteistä ja psyykkisistä ominaisuuksista pohjautuu ympäristötekijöihin. Näitä tekijöitä ovat lapsen ja vanhemman välinen suhde, elämänmuutokset ja traumaattiset kokemukset. Geneettisen ohjauksen lisäksi siis myös ympäristön biologiset, fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset tekijät muovaavat joko suoraan tai välillisesti aivojen kehitystä ja toimintaa ja näin ollen tunne-elämää ja käyttäytymistä. (Almqvist 2000, 37.) Puberteetin käynnistävä hormonitoiminta vaikuttaa yksilön käytökseen nuoruusiässä. Hormonituotannon taso on yksilöllinen, ja sen on todettu yksinäänkin vaikuttavan käytökseen. Yleisesti nuoruutta kuvataan elämänvaiheena, jolloin kehittyvä psyyke ja aivot hakevat uusia tunne- ja kokemuselämyksiä, ja jolloin haetaan omaa persoonallisuutta ja paikkaa ympäristössä. Lapsuudesta nuoruus eroaa siten, että nuorella on useita aikuiseen samastumisen kautta hankittuja taitoja. Aikuisuudesta nuoruuden erottaa siten, että nuori on kypsymätön ja häneltä puuttuu kokemuksen tuoma tietoisuus. Tärkeää on hyväksytyksi tulemisen kokemus. (Eronen ym. 2001, 113 115.)
18 On ilmeistä, että tupakoivat ystävät lisäävät tupakoimattoman nuoren sosiaalisia paineita. Tupakointia ja alkoholin käyttöä ehkäisevän terveyskasvatusohjelman arviointitutkimuksessa tupakoinnin ehkäisyssä tärkeimmäksi seikaksi nousi tupakasta kieltäytymisen opettelu. Terveyskasvatusohjelmassa annettiin ohjeita kieltäytymiskeinoille, kun nuorelle tarjotaan tupakkaa. Tutkimuksessa todettiin myös, että nuorten tupakoinnissa ei ole kyse tiedon puutteesta, vaan sosiaalisten- ja kommunikaatiotaitojen heikkoudesta. (Tossavainen 1993, 169 172.) Voisi siis mahdollisesti ajatella, että nuoruus on herkkyyskausi tupakoinnin kokeilemiselle ja aloittamiselle. Tämän vuoksi nuoren mielipiteitä ja suhtautumista tupakkaan on hyvä seurata murrosikään tultaessa. Kouluterveydenhoitaja tavoittaa murrosikään tulevan ja murrosikäisen ikäluokan terveystarkastuksissa ja sairausvastaanotoilla, jolloin on hyvä kartoittaa nuoren suhtautumista tupakkaan ja tupakointiin. Tähän löytyy vinkkejä tupakkakansiosta luvusta 1. 3.3 Nuoruusiän sosiaalinen kehitys Hormonitoiminnan aktivoitumisen aiheuttamat ruumiinmuutokset aiheuttavat nuoressa hämmennystä, koska aiempi ruumiinkuva häviää. Varhaisnuori on korostuneen tietoinen kehostaan, ja on hyvin herkkä intimiteetistään. Nuori haluaa olla paljon omissa oloissaan. Toisaalta kehityksen eteneminen ja viettipaine saavat nuoren yhä tietoisemmaksi seksuaalisuudestaan. Kokeileva, raju kielenkäyttö ja seksuaalisuuteen viittaavat puheet kuuluvat heräävään seksuaalisuuteen. Tämänkin vuoksi nuoret usein hakeutuvat omanikäistensä seuraan jossa kokevat tulevansa ymmärretyksi. Nuoruuteen kuuluu normien vastainen käytös ja rajojen hakeminen. Vanhempien liika sallivuus ei tue nuoren kasvua. (Rantanen 2000, 34 35.) Keskinuoruudessa nuori etsii omaa itseään ja minuuttaan erilaisten roolikokeilujen ja harrastusten kautta. vanhemmat kuuluvat edelleen nuoren elämään tärkeimpinä aikuisina, mutta tunnesuhteen luonne muuttuu. Ero vanhemmista tapahtuu surutyön kautta, jolloin nuoren minä on herkkä ja haavoittuva ja nuori on altis kaikenlaisille erokokemuksille. Nuoren kehitystä edistää ja vanhemmista
19 irrottautumista edistää ikätovereiden kanssa oleminen. Ystävyyssuhteet saavat entistä merkittävämmän roolin, ja nuorelle harrastukset ja ystäväporukat tulevat hyvin tärkeiksi. Nuorten keskinäinen yhdessäolo tukee kehittyvän minuuden ja identiteetin tunnetta. Terveellä tavalla nuoruuden läpikäynyt nuori on valmis itsenäistymään ja konkreettisesti irtautumaan lapsuuden kodistaan. Minä lujittuu ja kokonaispersoonallisuus eheytyy, oma maailmankatsomus alkaa muotoutua. (Rantanen 2000, 34 35.) Nuori voi kokea tupakoinnin edellytyksenä ystäväporukkaan kuulumisena jos siinä on tupakoivia nuoria. Nuori kokee tupakoinnin aloittamisen pakkona, koska ystäväpiirin merkitys sosiaalisesti kehittyvälle nuorelle on suuri. Hyväksymisen osoitus ilmaistaan toveruudella ja yhdessä vietetyllä ajalla. Informatiivinen sosiaalinen paine ohjaa ryhmän jäseniä omaksumaan toveriryhmän mielipiteitä ja arvoja. Ryhmällä on todellisuudessa vähän tietoja yksilön todellisista mielipiteistä. (Tossavainen 1993, 29 30.) Jos nuori kokee tupakoinnin edellytyksenä ystäväporukkaan kuulumisena, on hyvin vaikea kieltäytyä tarjotusta tupakasta. Jotta kieltäytyminen onnistuu, taitoa on hyvä mielikuvaharjoitella etukäteen jotta osaa toimia oikeassa tilanteessa. Kieltäytymisen harjoitteluun löytyy apua tupakkakansiosta luvusta 5. 4 TUPAKOINNIN LOPETTAMINEN Suomessa päivittäin tupakoivia aikuisia on noin 880 000 ja nuoria 100 000. Vuosittain tästä joukosta lähes 40 % yrittää lopettaa tupakoinnin, mutta vain 5-10 % onnistuu pysyvästi. Tupakkavalistuksella ja vieroituksella on siis jatkuva haaste, sillä tupakointi on mittava terveysriski sekä yksilölle että kansanterveydellisesti. Terveyskasvatuksella pyritään antamaan oikeaa ja uskottavaa tietoa tupakoinnin vaaroista, sillä kellekään ei liene epäselvää tupakan epäterveellisyys. Vaikka haittavaikutukset tiedetään, ne on helppo työntää mielestä etenkin silloin kun juuri sillä hetkellä ei ole merkkejä tupakoinnin vaikutuksesta omaan
20 terveyteen. Tämä on otettava huomioon erityisesti nuorille suunnatussa valistuksessa, sillä heille hyvin harvoin on ehtinyt kehittyä vakavia, elämää haittaavia tupakoinnin terveyshaittoja. Näin ollen valistuksen on systemaattisesti ja jatkuvasti saavutettava aina uudet ikäluokat. (Nieminen 2001, 4.) Yli puolet päivittäin tupakoivista nuorista kärsii vieroitusoireita yrittäessään lopettaa tupakointia. Nuorten lopettamishalukkuus väestötasolla ei eroa koko työikäisestä väestöstä. 15 24-vuotiaista joka viides on yrittänyt lopettaa tupakoinnin edellisen vuoden aikana. Tutkimusten mukaan 15-vuotiaana tupakoineista 26 % oli lopettanut 26 ikävuoteen mennessä. Lopettaneita eniten oli siinä joukossa, joka jatkoi opintojaan ylempiin koulutusasteisiin. Tämä puhuu kohdennetun valistuksen puolesta, mikä tarkoittaisi tupakkavalistuksen kohdentamista heikommin koulussa pärjääville. (Pennanen 2006, 64.) Kun elimistö on tottunut saamaan säännöllisesti nikotiinia, se reagoi vieroitusoireilla jos riippuvuutta aiheuttavaa ainetta ei saakaan. Tupakan vieroitusoireiden vaihtelu on yksilöllistä, mihin ei vaikuta tupakointihistoria, eli tupakointimäärä tai aika. Tavallisimmat vieroitusoireet ovat tupakanhimo, ärtyisyys, kärsimättömyys, ahdistuneisuus, levottomuus ja keskittymisvaikeudet. Myös uneliaisuus, unihäiriöt, päänsärky ja lisääntynyt ruokahalu ovat tyypillisiä vieroitusoireita. Vieroitusoireet ilmaantuvat jo ensimmäisen savuttoman vuorokauden jälkeen, ja ovat huipussaan 1 3 vuorokautta lopettamisesta. (Inkinen, Partanen & Sutinen 2000, 59 60.) Vieroitusoireet häviävät vähitellen muutamassa viikossa. Positiivisia nopeita tupakoinnin lopettamisen vaikutuksia ovat sydämen sykkeen ja verenpaineen lasku, ihon lämpötilan ja perifeerisen lämpötilan nousu. Kohtalaisista vieroitusoireista kärsii arviolta noin 27 %, voimakkaista 14 % ja lievistä 41 % lopettamista yrittäneistä. 18 %:lla ei ole lainkaan vieroitusoireita. (Nieminen 2001, 70 71.). Tavallisimmat vieroitusoireet ja niiden kesto on esitelty tupakkakansiossa luvussa 3.2. Tieto kunkin vieroitusoireen kestosta saattaa olla auttava tekijä oireista selviämisessä.