1 (7) Etelä-Suomen aluehallintovirasto Peruspalvelut, Oikeusturva ja luvat vastuualue PL 150, 13101 Hämeenlinna Lausunto ja selvitys Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin kotihoidosta ESAVI/11399/2018 Eksote dnro 2224/03.04.09/2018 Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiriin (Eksote) on saapunut 24.8.2018 lausunto- ja selvityspyyntö Etelä- Suomen aluehallintovirastolta koskien Eksoten kotihoidon palvelun järjestämisessä esiintyviä epäkohtia. Eksoten hallitus on käsitellyt kokouksessaan pyyntöä ja antaa alla olevan lausunnon ja selvityksen. Työntekijän asiakkaalta toiselle siirtymien ja matka-ajan huomioiminen työpäivän asiakasmäärien ja työajan suhteen suunnittelussa Toiminnanohjausjärjestelmässä asiakaskäyntien optimoinnin eli käyntien jaon perustana voidaan käyttää erilaisia perusteita. Pääasiassa optimoinnin perustana käytetään vastuuhoitajuutta, mutta myös matka-ajan perusteella voidaan optimoida. Työnjakaja näkee järjestelmästä työntekijäkohtaisesti matkojen yhteispituuden. Työnjakaja vähentää manuaalisesti asiakaskäyntien määrää työntekijöiltä, joilla päivittäiset matkat pitkiä. Tarkastelua tehdään 40 km ylittävistä ajomatkoista, jos päivittäinen ajomatka lähenee 100 km, välittömän työn tavoitetta lasketaan 50 %:iin. Toisaalta välittömän työajan tavoite voidaan asettaa korkeammalle, jos matka-aikaa kertyy vain vähän, esim. palvelutaloissa työskentelevät, joissa asiakkaalle siirtymiset tapahtuvat saman talon sisällä. Työntekijät voivat vaihtaa keskenään asiakaskäyntejä tai muuttaa käyntijärjestystä omalla asiakaslistallaan. Näillä muutoksilla voi olla vaikutusta siirtymiin ja matkamääriin. Toimintamalli työpäivän aikana odottamattomiin tapahtumiin varautumisesta Odottamattoman tapahtuman vuoksi mm. yksittäinen asiakaskäynti voi venyä suunniteltua pidemmäksi ja vaikeuttaa työntekijän työpäivän muiden asiakaskäyntien toteutusta. Näissä tilanteissa työntekijä ottaa yhteyden toiminnanohjauksen työnjakajaan puhelimitse. Työnjakaja järjestelee työntekijän loput asiakaskäynnit tarvittaessa uudelleen. Työnjakaja näkee reaaliaikaisesti kuormitustilanteen eri kotihoitoalueilla sekä yksittäisten työntekijöiden kuormitustilanteen. Tilanteen mukaisesti työnjakaja voi siirtää resurssipoolilaisen tai hoitajan toiselta alueelta sijaistajaksi tai tasoittaa työt jakamalla asiakaskäyntejä muille työntekijöille, esim. turva-auttajalle, sairaanhoitajille tai tiiminvetäjälle.
2 (7) Työnjakaja tekee tiivistä yhteistyötä kotihoitoalueen toimipisteen vastaavan ja tiiminvetäjien kanssa resurssointitarpeesta. Äkillisissä kuormitustilanteissa voidaan tehdä yhteistyötä myös tehostetun kotisairaanhoidon ja ensihoidon yhden hengen yksikön kanssa. Jos työntekijä ilmoittaa asiakkaan palvelutarpeen äkillisestä muutoksesta ja tarvitaan esim. voinnin tarkistuskäyntiä, se voidaan ohjata tehtäväksi videoyhteydellä, jos asiakkaalla on videoyhteyskäyntejä käytössä. Äkillisissä kuormitustilanteissa on mahdollista, ettei sijaisia ole saatavilla ja tehtävät joudutaan jakamaan työssä olevalle henkilöstölle. Tästä johtuen yksittäisissä työvuoroissa kuormitus voi nousta välittömän työajan kuormitusta suuremmaksi. Lääkehoidon toteuttaminen Lääkäri kirjaa lääkemääräyksen TerveysEfficaan merkitsemällä lääkelehdelle asiakkaan lääkkeen nimen, vahvuuden ja määrittelee, kuinka monta kertaa vrk:ssa lääke otetaan. Kotihoidon sairaanhoitaja tarkastaa, että lääkelehdellä on jako-ohje kirjattu lääkärin määräyksen mukaisesti. Hoitaja näkee viikko-ohjelmasta tiedon lääkkeen ottamisesta/ antamisesta, myös aikakriittisyys eli lääkkeen tarkasti tiettyyn aikaan ottaminen näkyy viikko-ohjelmassa. Näin hoitaja voi toteuttaa lääkehoidon lääkärin määräyksen mukaisesti. Jako-ohjeessa esim. aamulla annettavat lääkkeet annetaan asiakkaalle aamukäynnin yhteydessä, iltalääkkeet iltakäynnin yhteydessä. Jos asiakkaalla on käytössään lääke, joka edellyttää tarkkaa ottoaikaa (esim. Parkinsonin taudin lääkkeet, tietyt silmätipat, tietyt antibiootit), kohdistetaan käynti tiettyyn kellonaikaan tai lyhyelle 5 min 30 min aikavälille oikea-aikaisen lääkkeen annon toteuttamiseksi. Lääkäri voi myös erikseen merkitä tietyille lääkkeille tarkan antoajan, jota noudatetaan. Asiakkaalle toimitetaan ajanmukainen lääkelista kotiin. Mikäli lääkärikonsultaatioin yhteydessä asiakkaalle määrätään aikakriittinen lääke aloitettavaksi jo saman päivän aikana, sairaanhoitaja käy itse apteekista asiakkaan lääkkeen noutamassa ja vie lääkkeen asiakkaalle tai antaa tiimin lähihoitajalle lääkkeen viemisen tehtäväksi. Sairaanhoitaja huolehtii tiedon viikko-ohjelmaan ja Hilkkaan ja että asiakkaalle toimitetaan uusi lääkelista kotiin. Kotihoidon henkilöstö arvioi yhdessä lääkärin kanssa lääkkeiden antoaikoja huomioiden aikakriittisyyden. Asiakkaan kotihoidon palvelua koskeva laskutus Asiakkaan palvelutarpeen mukaiset palvelun sisällöt, palveluajat ja käyntimäärät määritetään hoito- ja palvelusuunnitelmassa. Asiakas tai hänen edustajansa allekirjoittaa hoito- ja palvelusuunnitelman. Asiakkaalle tai hänen edustajalleen toimitetaan hoito- ja palvelusuunnitelma ja asiakasmaksupäätös kotiin. Vastuuhoitaja ja tiimin sairaanhoitaja kirjaavat hoito- ja palvelusuunnitelman mukaiset käynnit viikkoohjelmaan, jonka mukaisesti palvelut toteutetaan asiakkaille. Palvelutarpeen muuttuessa käyntiaikoja ja palvelun sisältöä muokataan viikko-ohjelmalla ja seurataan palvelutarvetta noin kaksi viikkoa. Jos palveluntarpeen muutos on pysyvä, päivitetään hoito- ja palvelusuunnitelma. Toteutuneita palveluaikoja seurataan päivittäin. Työntekijöitä on ohjeistettu tarkastamaan päivittäin omien asiakaskäyntiensä tilastointien oikeellisuus ja korjaamaan mahdolliset virheet. Myös tiiminvetäjät seuraavat tilastointien oikeellisuutta.
3 (7) Kotihoidon ohjaaja tarkastaa asiakkaan laskutuksen kuukausittain. Tarkastuksessa verrataan suunniteltuja ja toteutuneita palvelutunteja. Jos toteutuneet asiakastunnit poikkeavat suunnitelluista, tehdään tarvittaessa muutos asiakkaan maksuluokkaan. Asiakasta laskutetaan kuukausittain toteutuneiden tuntien maksuluokan mukaisesti. Asiakas voi halutessaan pyytää palveluajan käyntikohtaisen seurantaraportin tarkastaakseen laskutuksen oikeellisuuden. Alla asiakasmaksujen perusteena käytettävä taulukko, jossa kuusi aikaperusteista maksuluokkaa. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksut on hyväksynyt Eksoten hallitus. Eksotessa valmistellaan asiakaslaskutuksen muutosta, jossa asiakasta laskutetaan toteutuneiden palvelutuntien mukaan. Työnantajan reagointi ja toimenpiteet työntekijöiden huolenilmaisuihin työajan riittävyydestä ja asiakasturvallisuudesta sekä hoidon jatkuvuudesta Eksoten kotihoitoa kehitetään strategisten tavoitteiden mukaisesti yhteistyössä henkilöstön kanssa. Kehittämistyössä huomioidaan henkilöstön esiin nostamat asiat, asiakkailta ja omaisilta tullut palaute sekä seurantajärjestelmistä saatu mitattu tieto. Henkilöstön osallisuutta oman työn kehittämiseen on pyritty lisäämään Lean -perusteisella jatkuvan parantamisen toimintamallilla. Kotihoidon esimiehet ja toimipisteiden vastaavat ovat saaneet peruskoulutuksen jatkuvan parantamisen toimintamallin käyttöön johtamistyönsä tueksi. Toimintamallin jalkautus yksiköihin on aloitettu ns. jatkuvan parantamisen taulujen ja pienten parannusten käyttöönoton kautta. Kyseessä on visuaalinen ja osallistava menetelmä ongelmien, ideoiden ja parannusehdotusten esille nostamiseen ja ratkaisemiseen tavoitteellisesti työyhteisöissä. Käytännössä henkilöstö voi nostaa esiin ongelmia tai kehittämisehdotuksia esim. jatkuvan parantamisen taululle, esiin nostetut asiat käsitellään työyhteisössä ja yhdessä etsitään asioille ratkaisut. Jatkuvan parantamisen toimintamallin mukainen työyhteisöjen kehittäminen ja hallinnon
4 (7) välinen yhteistyö jatkuu kotihoidossa. Jatkossa kiinnitetään huomiota työyhteisökohtaisen avoimen keskustelukulttuurin ja luottamuksellisen ilmapiirin rakentamiseen. Eksotessa on kehitetty kotihoidon lisäksi muita kotiin annettavia palveluja. Kotihoito tekee tiivistä yhteistyötä näiden yksiköiden kanssa ja saa heiltä ammatillista apua ja tukea työssään. Näitä toimintoja ovat kotikuntoutus, yhden hengen liikkuva päivystysyksikkö, tehostettu kotisairaanhoito, kotiin annettavien palvelujen koordinaattori ja ensihoito. -Kotikuntoutuksen fysioterapeutit ja toimintaterapeutit työskentelevät kotihoitoalueilla; laativat asiakkaalle kuntoutussuunnitelman, antavat kuntoutuksen terapiapalveluja kotihoidon asiakkaille sekä ohjaavat ja kouluttavat kotihoidon henkilöstöä kuntouttavaan työhön. - Kotiin annettavien palvelujen koordinaattori on päivystyksessä työskentelevä asiantuntija sairaanhoitaja, jota kotihoidon henkilöstö voi ympäri vuorokauden konsultoida asiakkaan tilan äkillisissä muutoksissa. Koordinaattori voi konsultoida päivystävää lääkäriä, ohjata muita kotiin annettavia palveluita asiakkaan luo tai ohjeistaa kotihoidon työntekijää. -Yhden hengen päivystysyksikkö tekee hoitokäyntejä kotihoidon asiakkaille akuuttitilanteissa. Toiminta on ympärivuorokautista. -Tehostettu kotisairaanhoito toimii ympärivuorokautisesti ja hoitaa vaativampia sairaanhoidollisia tehtäviä kotihoidon asiakkaille yhteistyössä kotihoidon henkilöstön kanssa. Kotihoidossa on lisätty henkilöstöresurssia. Kotihoidon henkilöstömitoituksen perusteena käytetään työvuorosuunnittelussa STM:n Laatusuositusta hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2017 2019. Eksotessa todettiin tarve lisätä henkilöstöresurssia kotihoitoon, kun palveluun tarvittavia tunteja verrattiin käytettävissä oleviin työtunteihin. Vuonna 2017 kotihoitoon lisättiin 59 uutta vakinaista tehtävää ja alkuvuoden 2018 on lisätty 10 uutta tehtävää. Lisäksi on vakinaistettu 28 vuosilomansijaisina yksiköissä toiminutta työntekijää. Kotihoidon henkilöstömäärä 31.8.2018 oli 582,4 (vakituinen ja määräaikainen henkilöstö yhteensä huomioituna työaikaprosentilla). Kotihoidon henkilöstömäärän tarvetta arvioidaan jatkuvasti ja muutoksia esitetään tarpeen mukaan. Sijaisjärjestelyissä kotihoito käyttää kotihoidon omaa resurssipoolin henkilöstöä sekä Eksoten yhteistä varahenkilöstöä. Kotihoidon oman, noin 50 työntekijän resurssipoolin henkilöstöä sijoitetaan myös alueille lisäavuksi asiakaskuormituksesta johtuviin ns. ruuhkahuippuihin. Kotihoidon toimintaa on kehitetty tiimimallin käyttöönotolla. Tavoitteena on parantaa asiakkuuksien hallintaa ja selkeyttää tehtävänkuvia työssä. Asiakkaat on jaettu 60 80 asiakkaan tiimeihin, tiimissä työskentelee 12-20 työntekijää asiakasmäärästä riippuen. Tiiminvetäjä vastaanottaa asiakkaan, aloittaa palvelujen tarpeen mukaiset palvelut ja määrittää asiakkaalle vastuuhoitajan. Vastuuhoitajina toimivat lähihoitajat, joilla on keskimäärin 6-8 vastuuasiakasta. Tiimimallin mukaisissa palveluissa on nyt noin 1000 asiakasta, toimintamallin käyttöönotto jatkuu edelleen. Alla kuva tiimimallista.
5 (7) Toiminnanohjausjärjestelmän optimointi-osion kehittämistä tehdään jatkuvasti yhteistyössä järjestelmän toimittaja Fastroin, Tieran, 2M-it:n ja Eksoten tietohallinnon kanssa. Tavoitteena on parantaa optimoinnin toimivuutta niin, että hoitajat pääsevät useammin omille vastuuasiakkailleen ja muutama tuttu hoitaja hoitaa suurimman osan asiakkaan käynneistä. Lisäksi kotihoidossa on tehty tiimikohtainen alueellisen työnjaon kokeilu. Alueellisen työnjaon kokeilu ei tuonut toistaiseksi parannusta keskitettyyn työnjakoon verrattuna järjestelmästä johtuvista syistä. Parhaillaan on menossa kokeilu erillisen optimointiyrityksen kanssa ns. reittipohjaisesta optimoinnista kahdella kotihoitoalueella. Aamun asiakaskäyntien ruuhkahuipun ja työn kuormituksen tasaamiseen alkaa aamuvuoron aikaistamisen kokeilu 17.9.2018. Lähihoitajien, kodinhoitajien ja hoiva-avustajien aamuvuoro aikaistetaan alkamaan klo 6:45 aiemman klo 7:00 sijaan. Käytännössä hoitajat pääsevät ensimmäisille asiakaskäynneille klo 7 aikoihin. Kotihoidossa työskentelee aamuvuoroissa noin 150 hoitajaa aamuvuoroissa, asiakaskäynnin kesto on keskimäärin 18 minuuttia. Työvuoron aikaistaminen mahdollistaa yli sata asiakaskäyntiä lisää kohdentumaan aamun ruuhka-aikaan. Kotihoidon tukipalvelujen kotipalvelut kilpailutettiin keväällä 2018. Kotipalvelujen ostot ovat parhaillaan valmistelussa, ostopalvelu alkaa syyskuussa 2018. Ostot kohdennetaan ruuhka- ja kiirehuippuihin ja alueille, joissa haasteellista rekrytoida lisähenkilöstöä. ostopalvelulla voidaan korvata kotihoidon käyntejä, joiden sisältönä on päivittäisissä toimissa avustamista ja pieniä kodinhoidollisia tehtäviä. Ostopalveluhenkilöstöllä on mahdollisuus antaa valmiiksi annosteltu lääke asiakkaalle. Ostopalvelun tavoitteena on tasoittaa osaltaan kotihoidon hoitajien kuormitusta työssä ja oikea-aikaistaa palveluja.
6 (7) Kotihoidon asiakkaiden hoito- ja palvelusuunnitelman mukaiset suunnitellut ja toteutuneet palvelut Ajalla 1.1.2018 30.6.2018 kotihoidossa oli hoito- ja palvelusuunnitelman mukaisia suunniteltuja palvelutunteja 238 018 tuntia, joista oli ennen toteutusta vapautettu 6 366 tuntia. Vapautetuilla palvelutunneilla tarkoitetaan toiminnanohjausjärjestelmässä asiakkaalle suunniteltuja ja työntekijälle asiakaskäynneiksi jaettuja töitä, jotka äkillisen syyn vuoksi perutaan. Perumisen syitä voivat olla esim. omainen hoitaa suunnitellun käynnin, asiakas on joutunut äkillisesti sairaalaan tai kahden hoitajan käynnille riittää yksi hoitaja. Toteutuneita palvelutunteja oli 213 456 tuntia. Palvelutunneista jäi toteutumatta 18 195 tuntia, keskimäärin 7,9 %. Liite 1. Hoito- ja palvelusuunnitelman toteutuneet tunnit voivat alittua mm. seuraavista syistä: - Asiakkaat tulevat ennen säännöllisen kotihoidon myöntämistä 4 6 viikkoa kestävälle kuntouttavalle arviointijaksolle, jonka aikana asiakkaan palvelutarvetta arvioidaan. Asiakkaalle varataan alkuun palveluaikaa alkutilanteen hoidon tarpeen mukaisesti. Jakson aikana asiakkaan toimintakyvyssä voi tapahtua nopeita muutoksia ja hoidon tarve muuttua. Palveluaikoja ei muuteta välittömästi vaan toimintakykyä seurataan ja arvioidaan pidempikestoisesti. - Säännöllisen kotihoidon asiakkaiden palvelutarpeen muuttuessa ei myöskään hoito- ja palvelusuunnitelmaa muuteta heti vaan vasta noin kahden viikon seuranta-ajan jälkeen. - Asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmalle voidaan varata tiettyyn hoitotoimeen rutiininomaisesti tietty aika, joka ei vastaa asiakkaan palvelun tarvetta yksilöllisesti. - Asiakaskäynti voi lyhentyä, kun asiakkaan luona oleva omainen hoitaa osan käynnille varatuista tehtävistä. - Työntekijän välittömän työn osuuden äkillisesti kasvaessa (esim. äkilliseen poissaoloon ei ole saatu sijaista tai asiakaskäynti on akuutisti pidentynyt), työntekijä lyhentää asiakaskäyntejä. Hoito- ja palvelusuunnitelmien päivittämisen prosessia asiakkaan hoidon tarpeen muuttuessa on syytä tarkastella ja muuttaa yhdessä henkilöstön kanssa. Hoito- ja palvelusuunnitelma tulee päivittää aiempaa nopeammin asiakkaan hoidon tarvetta vastaavaksi. Tavoitteena on, että suunnitellun ja toteutuneen palveluajan ero on enintään 5 %. Esimiehiltä saadun selvityksen perusteella ajalla 1.1.2018 30.6.2018 kotihoidossa ei ollut resurssien puutteesta johtuvia toteutumatta jääneitä asiakaskäyntejä. Kotihoidon muistutusten tai muita epäkohtia koskevat asiakaspalautteet Toimintayksikön esimies laatii selvityksen kaikkiin muistutuksiin ja palautteisiin. Muistutuksissa ja palautteissa esiin tulleet kehitettävät asiat käsitellään työpaikkakokouksissa henkilöstön kanssa ja tarvittaessa muutetaan ohjeita ja toimintamalleja. Muistutukset ja palautteet käsitellään myös tulosyksikkö - ja tulosaluetasolla ja tarvittaessa vastuualuetasolla sekä tarvittaessa muutetaan ohjeita ja toimintamalleja. Liite 5.
7 (7) LIITTEET Liite 1: Kotihoidon asiakkaiden suunnitellut ja toteutuneet palveluajat ajalla 1.1.2018 30.6.2018 Liite 2: Kotihoidon työntekijöiden välittömän työajan tavoite Liite 3: Kotihoidon henkilöstöluettelo ajalta 1.1.2018 30.6.2018 Liite 4: Kotihoidon Haipro-raportti ajalta 1.1.2018 30.6.2018 Liite 5: Kotihoidon palvelua koskevien muistutusten ja muiden epäkohtia koskevien palautteiden määrä ajalla 1.1.2018 30.6.2018 Liite 6: Luettelo kotihoidon palveluista vastaavista viranhaltijoista Liite 7: Selvitys Eksoten kotihoidon tilanteesta ja riittävyydestä 20.3.2018