Lasten mielenterveyspalveluiden käyttö

Päivi Santalahti, Andre Sourander ja Jorma Piha KATSAUS Lasten mielenterveyspalveluiden käyttö Eri maissa tehtyjen tutkimusten mukaan monet vanhemmat (7 28 %) ottavat yhteyttä johonkin ammattitahoon lapsensa käyttäytymisen tai tunne-elämän häiriön vuoksi mutta suuri osa psyykkisesti oireilevista lapsista ei ole ollut mielenterveyspalveluiden piirissä. Suomessa hoitoon ohjautuminen on lisääntynyt nopeasti viime vuosina. Koulut ja päiväkodit ovat merkittäviä paitsi ongelmien havaitsemisessa myös tuen antamisessa ja hoitoon ohjaamisessa. Länsimaissa mielenterveyden häiriöiden osuus kaikista terveyshaitoista on yli viidennes (Lönnqvist 2005) ja suuri osa aikuisten psyykkisistä sairauksista on alkanut jo lapsuus- tai nuoruusiässä (Kessler ym. 2005). Eri maissa tehtyjen epidemiologisten tutkimusten mukaan 7 22 %:lla lapsista on psykiatrinen häiriö (Patel ym. 2007). Suomalaisessa valtakunnallisessa Lapset-tutkimuksessa todettiin, että 7,5 %:lla kahdeksanvuotiaista lapsista oli pitkään kestänyt vakava psykiatrinen häiriö (Almqvist ym. 1999). Viime vuosina julkisessa keskustelussa on tuotu esille, että lasten ja nuorten psykiatriset häiriöt olisivat lisääntyneet. Tutkimuksia asiasta on vähän, ja niiden tulokset ovat osin ristiriitaisia. Joidenkin tutkimusten mukaan tyttöjen masennusoireet ovat lisääntyneet (Santalahti ja Sourander 2008). Monet lastenpsykiatriassa käytetyt hoitomuodot on todettu vaikuttaviksi näyttöön perustuvan lääketieteen tiukimpienkin kriteereiden mukaan, esimerkiksi aktiivisuus- ja tarkkaavuushäiriön hoitoon käytetty psykostimulanttilääkitys ja käytöshäiriöiden hoidossa käytetyt vanhempainohjausohjelmat (Roth ja Fonagy 2004, Graeff-Martins ym. 2008). Lisäksi psykiatristen häiriöiden ehkäisyyn on kehitetty useita vaikuttavia ohjelmia (Graeff- Martins ym. 2008). Osa lastenpsykiatrian hoidoista on senlaatuisia, että satunnaistettuja kontrolloituja koeasetelmia on hyvin vaikea käyttää. Tällaisia ovat esimerkiksi pitkät psykodynaamiset yksilöpsykoterapiat ja osastohoito. Lastenpsykiatrisessa hoidossa on keskeistä paitsi oireiden vähentäminen ja toiminta kyvyn lisääminen myös lapsen kokonaiskehityksen tukeminen. Tavoitteena on lapsen kokonaisvaltainen kasvu mahdollisimman eheäksi, itsensä ja ympäristönsä kanssa toimeen tulevaksi yksilöksi. Lastenpsykiatriset häiriöt voidaan luokitella käytöshäiriöihin ja tunne-elämän häiriöihin. Päiväkodeissa erityislastentarhanopettaja ja kouluissa erityisopettaja, koulupsykologi ja koulukuraattori ovat keskeisiä oireilevan lapsen arkipäivän tukemisessa. Perheet voivat hakea apua perusterveydenhuollosta ja perheneuvolasta. Erikoissairaanhoidon lastenpsykiatriset palvelut vastaavat vaikeimmin oireilevien lasten tutkimuksesta ja hoidosta. Lisäksi yksityiset palvelut ja kolmas sektori tarjoavat erilaisia psykososiaalisia palveluita. Hoitoon ohjautuneiden lasten osuus eri maissa Väestötutkimuksia lasten hoitoon hakeutumisesta on tehty Pohjois-Amerikassa, Euroopassa, Australiassa, Uudessa-Seelannissa ja Etelä- Koreassa. Tutkimustulosten vertailua vaikeuttavat maiden palvelujärjestelmien erilaisuus sekä tutkimusasetelmien ja menetelmien erot. 959 Duodecim 2009;125:959 64

KATSAUS Huomattavan suuri osa lapsista on ollut yhteydessä johonkin ammattitahoon käyttäytymisen tai tunne-elämän häiriön vuoksi (taulukko). Yhdysvalloissa tehtyjen tutkimusten mukaan 13 28 % lasten huoltajista on ollut yhteydessä johonkin ammattilaiseen (Zahner ym. 1992, Burns ym. 1995, Leaf ym. 1996, Angold ym. 2002) ja uusiseelantilaisen tutkimuksen mukaan 20 % (Feehan ym. 1990). Lounaissuomalaisen nuorperhekohortin lapsista 7 % oli 4 12-vuotiaana ollut kontaktissa johonkin ammattilaiseen (Pihlakoski ym. 2004). Toisen lounaissuomalaisen lapsikohortin lapsista niin ikään 7 % oli 8 16-vuotiaana ohjautunut palveluiden piiriin (Sourander ym. 2001). Vuonna 2005 samalla alueella kerätyssä kahdeksanvuotiaiden lasten otoksessa 4 % tytöistä ja 12 % pojista oli ollut kontaktissa johonkin ammattitahoon (Sourander ym. 2008). Tutkimusten perusteella 1 13 % lapsista on käyttänyt varsinaisia mielenterveyspalveluita (Sawyer ym. 1990, Zahner ym. 1992, Leaf ym. 1996, Verhulst ym. 1997, Angold ym. 2002, Kataoka ym. 2002, Achenbach ym. 2003, Cho ym. 2007, Heiervang ym. 2007, Tick ym. 2008). Edellä mainituissa suomalaisissa 1990-luvun tilannetta kuvaavissa tutkimuksissa todettiin, että 1 % lapsista oli ollut kontaktissa lastenpsykiatrisiin palveluihin (Sourander ym. 2001, Pihlakoski ym. 2004, Sourander ym. 2004). Eri puolilla maailmaa tehdyissä tutkimuksissa on osoitettu, että vanhemmat hakevat tavallisimmin apua lapsilleen koulun palveluista erityisopetuksen henkilökunnalta, koulupsykologilta ja -kuraattorilta sekä kouluterveydenhuollosta (Feehan ym. 1990, Sawyer ym. 1990, Burns ym. 1995, Angold ym. 2002, Canino ym. 2004, Heiervang ym. 2007). Osassa tutkimuksista lapsille on tehty tautiluokitukseen perustuva psykiatrinen diagnoosi ja osassa ongelmia on kartoitettu kyselylomakkeella. Tässä artikkelissa oireilevilla lapsilla tarkoitetaan niitä, joilla standardoidun lomaketutkimuksen perusteella todettu oireiden määrä osoittaa psykiatrisen häiriön suurta todennäköisyyttä. Tutkimukset osoittavat, että suuri osa oireilevista lapsista ei ole ollut ammattiavun piirissä (Sawyer ym. 1990, Zahner ym. 1992, Achenbach ym. 2003, Tick ym. 2008). Caninon ym. (2004) aineistossa 50 % ja Burnsin ym. (1995) aineistossa 40 % niistä lapsista, joilla oli sekä diagnoosi että toimintakykyä heikentävä haitta, oli käyttänyt jonkun TAULUKKO. Lasten ohjautuminen käyttäytymisen ja tunne-elämän ongelmien vuoksi palveluiden piiriin eri tutkimusten mukaan. Tutkimus Alue Ikä (v) Lapsia aineistossa Päätulos Tick ym. Hollanti 6 18 2567 5,9 % lapsista oli ollut yhteydessä perus- tai erityistason 2008 Etelä-Hollanti mielenterveyspalveluihin viimeisten 12 kuukauden aikana Sourander ym. Suomi 8 1030 4 % tytöistä ja 12 % pojista oli ohjautunut jonkin 2008 Lounais-Suomi ammattitahon tutkimuksiin tai hoitoon Heiervang ym. Norja 8 10 9430 5 % lapsista oli ollut joskus kontaktissa mielenterveyspalveluihin, 2007 Bergen 17 % kouluterveydenhuoltoon, 15 % koulupsykologiin ja 2 % lastensuojeluun Pihlakoski ym. Suomi 12 900 7,2 % lapsista oli ollut kontaktissa johonkin ammattitahoon 2004 Lounais-Suomi 4-12 vuoden iässä Achenbach ym. USA 7 16 1765 13 % lapsista oli ollut viiimeisen vuoden aikana 2003 mielenterveysammattilaisen vastaanotolla. Kataoka ym. USA 3 17 8000 2 3 % 3 5-vuotiaista ja 6 9 % 6 17-vuotiaista oli 2002 3 eri kansallista otosta ollut viimeisen vuoden aikana yhteydessä mielenterveyspalveluihin Angold ym. USA 9 17 4500 13 % lapsista oli ollut viimeisten kolmen kuukauden 2002 Pohjois-Carolina aikana kontaktissa johonkin ammattitahoon P. Santalahti ym.

ammattilaisen palveluja. Hoitoon ohjautumisen muutoksia on tutkittu vähän (Achenbach ym. 2003, Sourander ym. 2008, Tick ym. 2008). Yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan noin 13 % 7 16-vuotiaista lapsista oli ollut sekä vuonna 1989 että vuonna 1999 mielenterveysammattilaisen vastaanotolla tutkimusta edeltäneen vuoden aikana. Molempina ajankohtina vain 30 %:lla oireilevista lapsista oli kontakti mielenterveyspalveluihin (Achenbach ym. 2003). Hollantilaistutkimuksen aineistossa vuonna 1993 6 18-vuotiaista 3,5 % oli ohjautunut mielenterveyspalveluihin tutkimusta edeltäneen vuoden aikana ja vuonna 2003 5,9 %. Molempina ajankohtina palveluiden piirissä oli 16 % oireilevista lapsista (Tick ym. 2008). Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueella kerättiin vuosina 1989, 1999 ja 2005 noin tuhannen kahdeksanvuotiaan lapsen edustava otos (Santalahti ja Sourander 2008, Sourander ym. 2008). Kunakin vuonna lapselta, vanhemmalta ja lapsen opettajalta kysyttiin lapsen psyykkisistä oireista ja vanhemmalta myös hoitoon hakeutumisesta. Samasta aineistosta tutkittiin myös psyykkisten oireiden esiintyvyyksien muutoksia. Kokonaisoireiden määrässä ei ollut tapahtunut merkitseviä muutoksia, mutta tyttöjen masennusoireet olivat lisääntyneet merkitsevästi. Niiden lasten osuus, jotka olivat ohjautuneet tutkimuksiin tai hoitoon psyykkisten oireiden vuoksi, lisääntyi huomattavasti vuodesta 1989 vuoteen 1999 (Sourander ym. 2008). Hoitoon ja tutkimuksiin ohjautuneiden poi kien määrä Vanhemmat hakevat tavallisimmin apua lapsilleen koulun palveluista lisääntyi edelleen vuoteen 2005, mutta tyttöjen määrä pysyi vuoden 1999 tasolla (kuva 1). Niin ikään oireilevien poikien hoitoon ohjautuminen lisääntyi vuodesta 1989 vuoteen 1999 ja edelleen vuoteen 2005. Tytöillä lisäystä tapahtui vuodesta 1989 vuoteen 1999 (kuva 2). Hoitopaikoista kysyttiin tarkemmin vain vuonna 1999, jolloin hoitoon ohjautuneista suurin osa oli ollut kasvatus- ja perheneuvolassa (69 %) ja vajaa viidesosa kouluterveydenhuollossa ja lastenpsykiatrisissa erikoissairaanhoidon palveluissa. Suurin osa vanhemmista vastasi kääntyvänsä varmasti puolisonsa ja neljäsosa ystävän tai lapsen isovanhemman % 14 12 10 8 6 4 2 0 Tytöt Pojat 1989 1999 2005 % 35 30 25 20 15 10 5 0 Tytöt Pojat 1989 1999 2005 Kuva 1. Tunne-elämän tai käyttäytymisen häiriöiden vuoksi tutkimuksiin tai hoitoon ohjautuneiden osuudet (%) eri vuosina (Sourander ym. 2008). Kuva 2. Tutkimuksiin tai hoitoon ohjautuneiden osuudet (%) niistä lapsista, joilla esiintyi psykiatrisia oireita lomaketutkimuksen mukaan yli seulontarajan (Sourander ym. 2008). 961 Lasten mielenterveyspalveluiden käyttö

KATSAUS 962 puoleen, jos olisi tulevaisuudessa huolissaan lapsesta. Puolet hakisi apua opettajalta ja vähän pienempi osa kouluterveydenhoitajalta, koulupsykologilta tai koululääkäriltä. Perheneuvolasta hakisi varmasti apua neljäsosa vanhemmista ja tätä pienempi osa lasten psy kiatrian palveluista (Sourander ym. 2004). Pohdinta YDINASIAT 88Suuri osa lapsista, joilla on merkittävä määrä psykiatrisia oireita, ei ole ollut minkäänlaisen ammattiavun piirissä eikä kontaktissa mielenterveyspalveluihin. 88Suomessa hoitoon ohjautuminen on ollut aikaisemmin melko vähäistä mutta lisääntynyt nopeasti viime vuosina. 88Koulu ja päiväkoti ovat keskeisiä paitsi ongelmien havaitsemisessa myös tuen antamisessa ja hoitoon ohjaamisessa. Tutkimusten mukaan Suomessa kuten muissakin maissa suuri osa lapsista, joilla on psykiatrinen häiriö tai merkittävästi psykiatrisia oireita, ei ole ohjautunut hoitoon, ja vain osa on ollut kontaktissa lastenpsykiatrisiin palveluihin. Koulu on useimpien tutkimusten mukaan ollut tärkeä taho haettaessa apua lapsen ongelmiin. Tutkimusten valossa näyttää siltä, että Suomessa on aikaisemmin muihin maihin verrattuna hakeuduttu suhteellisen vähän palveluihin lasten ongelmien vuoksi. Lasten psykiatrisessa sairastavuudessa ja oireiluissa ei eri länsimaiden välillä nykytutkimuksen valossa ole ainakaan suuria eroja (Achenbach ym. 2008). Viime vuosina hoitoon hakeutuminen on Suomessa lisääntynyt huomattavasti. Suomalaisessa tutkimuksessa tarkastellulla alueella hoitoon hakeutuminen lisääntyi vuodesta 1989 vuoteen 1999 ja poikien osalta edelleen vuoteen 2005. Lasten kokonaisoireet eivät samana aikana lisääntyneet vastaavasti, mutta tyttöjen masennusoireet lisääntyivät (Sourander ym. 2008). Stakesin tilastojen mukaan avohoitokäynnit lastenpsykiatrian erikoissairaanhoidossa lähes kaksinkertaistuivat vuodesta 1995 vuoteen 2003 (Pirkola ja Sohlman 2005). Palveluiden käytön lisääntyminen on yhteydessä joko todelliseen tarpeeseen tai siihen, että palvelujen lisääntyvä tarjonta luo uutta kysyntää. Julkusen (2006) mukaan kysymys siitä, onko tietyn palvelun käytön lisääntymisen syynä todellinen tarve vai uusi kysyntä, on yleinen hyvinvointivaltion etuihin ja palveluihin liittyvä seikka, eikä siihen voi antaa yksiselitteistä vastausta. Yleisesti aidon kysynnän puolesta on puhunut se seikka, että kaikissa kehittyneissä maissa hyvinvointimenojen osuus kansantuotteesta on ollut varsin samansuuruinen, kun mukaan on laskettu julkisten menojen ohella yksityiset menot, verotuksen kautta annettu tuki ja sosiaalietuuksien verotus. Vanhempien halukkuus hakea hoitoa lapselle on yhteydessä lapsen psykiatristen sairauk sien komorbiditeettiin sekä oireiden vakavuuteen ja pysyvyyteen. Myös lapsen kouluongelmat ja vanhemman kokemus lapsen kasvattamisen vaikeudesta ja raskaudesta lisäävät hoitoon hakeutumista. Eurooppalaisissa tutkimuksissa perheen sosioekonomisen aseman ei ole todettu olevan yhteydessä hoitoon hakeutumiseen (Zwaanswijk ym. 2003). Lastenpsykiatrian resursseja on viime vuosina lisätty jonkin verran, mutta kattavaa tietoa lisäyksen määrästä ei ole saatavilla. Valtio on myöntänyt kunnille vuosittain lisärahoitusta mm. lasten psykoterapiapalveluiden järjestämiseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE 2009 2011 pyrkii mm. palveluiden laadun, vaikuttavuuden ja saatavuuden parantamiseen ja hyvinvoinnin ja terveyden lisäämiseen, ja hallitus on myöntänyt vuodeksi 2009 6,3 miljoonaa euroa lasten, nuorten ja perheiden hyvinvointipalvelujen kehittämiseen. Lastenpsykiatrisen erikoissairaanhoidon osuus erikoissairaanhoidon menoista on kuitenkin edelleen vähäinen, esimerkiksi Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kaikista kustannuksista vain noin 1 % (Piha ja Nybergh, julkaisematon tieto). Nykyinen P. Santalahti ym.

hoitoon hakeutuminen kuvaa mielestämme todellista tarvetta, kun otetaan huomioon, että suomalaisessa tutkimuksessa 7,5 %:lla lapsista on todettu merkittävä pitkäaikainen psykiatrinen häiriö (Almqvist ym. 1999). Luonnollisesti on aihetta kysyä, ovatko investoidut resurssit tuottaneet terveyshyötyä. Lastenpsykiatristen palveluiden sisällöistä on Suomessa tehty vain vähän tutkimusta lukuun ottamatta osastohoitoja. Olisikin tärkeää selvittää lastenpsykiatrian hoitojärjestelmän toimivuutta. Tutkimusten mukaan lapsen ongelmiin haetaan apua usein koulun henkilökunnalta (Feehan ym. 1990, Sawyer ym. 1990, Burns ym. 1995, Angold ym. 2002, Canino ym. 2004, Heiervang ym. 2007). Onkin tärkeää, että koulunterveydenhuolto olisi riittävästi resursoitu. Opettajan, terveydenhoitajan ja lääkärin lisäksi koulupsykologit ja kuraattorit antavat apua lapsen arkiympäristössä. Myös neuvola ja päivähoito ovat tärkeitä psyykkisesti oireilevien lasten tukemisessa. Viime vuosina on kehitetty menetelmiä, joita voidaan käyttää koulussa ja päiväkodissa esimerkiksi käytös häiriöiden hoitoon (Webster-Stratton ym. 2008) sekä ahdistus- ja masennusoireiden ehkäisyyn ja hallintaan (Graeff-Martins ym. 2008). Lopuksi Hoitoon hakeutuminen lapsen käyttäytymisen ja tunne-elämän ongelmien vuoksi on lisääntynyt Suomessa huomattavasti viimeisen vuosikymmenen aikana. Palveluiden kehittämisen kannalta maassamme on paljon vahvuuksia, kuten viime vuosikymmenien aktiivinen lastenpsykiatrinen ja lasten kehityksen tutkimus, kattava neuvolajärjestelmä ja työntekijöiden korkea koulutustaso. Toimivien palveluiden kehittäminen edellyttää kuitenkin palvelujärjestelmän systemaattista tutkimista ja pitkäjänteistä rahoitusta. * * * Artikkeli on laadittu Sigrid Juseliuksen Säätiön ja Lastentautien tutkimussäätiön tuella. PÄIVI SANTALAHTI, LT, lastenpsykiatrian dosentti Turun yliopisto, lastenpsykiatria PL 52, 20521 Turku ja Turun kaupungin kasvatus- ja perheneuvola ANDRE SOURANDER, LT, dosentti, apulaisylilääkäri JORMA PIHA, professori Turun yliopisto ja TYKS:n lastenpsykiatria Sidonnaisuudet PÄIVI SANTALAHTI, ANDRE SOURANDER, JORMA PIHA: Ei sidonnaisuuksia. Summary Use of children s mental health services According to studies carried out in various countries, many parents (7 28 %) contact some professionals due to a child s behavioral or emotional disorder, but a large part of children presenting psychic symptoms has remained outside of mental health services. Seeking for care has strongly increased in Finland over the last few years. Schools and day care centers are important not only in recognizing the problems but also in providing support and directing to specialized services. 963 Lasten mielenterveyspalveluiden käyttö

Kirjallisuutta Achenbach TM, Dumenci L, Rescorla LA. Are American children s problems still getting worse? A 23-year comparison. J Abnorm Child Psychiatry 2003;31:1 11. Achenbach TM, Becker A, Döbfner M, ym. Multicultural assessment of child and adolescent psychopathology with ASEBA and SDQ instruments: research findings, applications, and future directions. J Child Psychol Psychiatry 2008;49:251 75. Almqvist F, Puura K, Kumpulainen K, ym. Psychiatric disorders in 8-9-year-old children based on a diagnostic interview with the parents. Eur Child Adolesc Psychiatry 1999;8 Suppl 4:17 27. Angold A, Erkanli A, Farmer EMZ, Fairbank JAym. Psychiatric disorder, impairment, and service use in rural African American and white youth. Arch Gen Psychiatry 2002;59:893 901. Burns BJ, Costello EJ, Angold A, ym. Children s mental health service use across service sectors. Health Aff 1995;14:147 59. Canino G, Shorut PE, Rubio-Stipec M, ym. The DSM-IV rates of child and adolescent disorders in Puerto Rico. Arch Gen Psychiatry 2004;61:85 93. Cho SM, Kim HC, Cho H, Shin YM. Factors influencing perceptions and need for and decisions to solicit child mental health services by parents of 9-12 year-old Korean children. Child Psychiatry Hum Dev 2007;38:279 86. Feehan M, Stanton W, McGee R, Silva PA. Parental help-seeking for behavioural and emotional problems in childhood and adolescence. Community Health Stud 1990;14:303 9. Graeff-Martins AS, Flament MF, Fayyad J, Tyano S, Jensen P, Rohde LA. Diffusion of efficacious interventions for children and adolescents with mental health problems. J Child Psychol Psychiatry 2008;49:335 52. Heiervang E, Stormark KM, Lundervold AJ, ym. Psychiatric disorders in Norwegian 8- to 10-year-olds: an epidemiological survey of prevalence, risk factors, and service use. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:438 47. Julkunen R. Kuka vastaa? Hyvinvointivaltion rajat ja julkinen vastuu. Vaajakoski: Gummerus 2006, s. 73. Kataoka SH, Zhang L, Wells KB. Unmet need for mental health care among U.S. children: variation by ethnicity and insurance status. Am J Psychiatry 2002;159:1548 55. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593 602. Leaf PJ, Alegria M, Cohen P, ym. Mental health service use in the community and schools: results from the four-community MECA study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:889 97. Lönnqvist J. Mielenterveyden ongelmat. Kirjassa: Aromaa A, Huttunen J, Koskinen S, Teperi J, toim. Suomalaisten terveys. Saarijärvi: Kustannus Oy Duodecim, Kansanterveyslaitos ja Stakes 2005. Patel V, Flisher AJ, Hetrick S, McGorry P. Mental health of young people: a global public-health challenge. Lancet 2007; 369:1302 13. Pihlakoski L, Aromaa M, Sourander A, Rautava P, Helenius H, Sillanpää M. Use of and need for professional help for emotional and behavioral problems among preadolescents: a prospective cohort study of 3- to 12-year-old children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:974 83. Pirkola S, Sohlman B, toim. Mielen terveysatlas. Tunnuslukuja Suomesta. Saarijärvi: Stakes ja Gummerus 2005. Roth A, Fonagy P. Child and adolescent psychiatric disorders. Summaries of evidence in realtion to particular disorders. Kirjassa: Roth A, Fonagy P. What works for whom? A critical review of psychotherapy research. Toinen painos. Lontoo: The Guilford Press 2004, s. 387 424. Santalahti P, Sourander A. Onko lasten psykiatrisessa sairastavuudessa tapahtunut muutoksia? Duodecim 2008;124:1499 506. Sawyer MG, Sarris A, Baghurst PA, Cornish CA, Kalucy RS. The prevalence of emotional and behaviour disorders and patterns of service utilisation in children and adolescents. Aust N Z J Psychiatry 1990;24:323 30. Sourander A, Helstelä L, Ristkari T, Ikäheimo K, Helenius H, Piha J. Child and adolescent mental health service use in Finland. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2001;36:294 8. Sourander A, Santalahti P, Haavisto A, Piha J, Ikäheimo K, Helenius H. Have there been changes in children s psychiatric symptoms and mental health service use? A 10-year comparison from Finland. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:1134 45. Sourander A, Niemelä S, Santalahti P, Helenius H, Piha J. Changes in psychiatric problems and service use among 8-yearold children. A 16-year population-based time-trend study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47:317 27. Tick NT, van der Ende J, Verhulst FC. Ten year increase in service use in the Dutch population. Eur Child Adolesc Psychiatry 2008;17:373 80. Verhulst FC, van der Ende J. Factors associated with child mental health service use in the community. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:901 9. Webster-Stratton C, Reid J, Stoolmiller M. Preventing conduct problems and improving school readiness. Evaluation of the incredible Years Teacher and Child Training Programs in high-risk schools. J Child Psychol Psychiatry 2008;49:471 88. Zahner GEP, Pawelkiewicz W, DeFrancesco JJ, Adnopoz J. Children s mental health service needs and utilization patterns in an urban community: An epidemiological assessment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31:951 60. Zwaanswijk M, Verhaak PF, Bensing JM, van der Ende J, Verhulst FC. Help seeking for emotional and behavioural problems in children and adolescents: A review of recent literature. Eur Child Adolesc Psychiatry 2003;12:153 61. 964