Kilpirauhanen Taneli Raivio, prof. lastenendokrinologi, HYKS Lastenklinikka ja BLL/fysiologia
Käsiteltävät aiheet Kehitys ja sen säätely Kehityksellinen etiologia/ sairaudet Anatomia pielessä Funktio pielessä Nuoruus/aikuisiän sairaudet Vajaa/liikatoiminta (hypo/hypertyreoosi) Kystat/struuma/syöpä
Kilpirauhanen/tyreoidea
Organ bud outgrows along the anterior-posterior axis of the embryonic gut tube (foregut and derives from endoderm) J Mol Endocrinol. 2011 Feb;46(1):R33-R42
Ductus thyroglossus
mediaalinen kaulakysta
Grüters & Krude, Nat Endo Rev 2011
Matti Välimäki ja Camilla Schalin-Jäntti 2010 Duodecim
DIT+DIT MIT+DIT
Matti Välimäki ja Camilla Schalin-Jäntti 2010 Duodecim
Figure 1 Overview of thyroid hormone action Ortiga-Carvalho, T. M. et al. (2014) Thyroid hormone receptors and resistance to thyroid hormone disorders Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2014.143
Figure 2 The THRα and THRβ isoforms have considerable homology Ortiga-Carvalho, T. M. et al. (2014) Thyroid hormone receptors and resistance to thyroid hormone disorders Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2014.143
Figure 4 Overview of tissues and homeostatic functions affected in RTHβ Ortiga-Carvalho, T. M. et al. (2014) Thyroid hormone receptors and resistance to thyroid hormone disorders Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2014.143
Figure 5 Overview of tissues and homeostatic functions affected in RTHα Ortiga-Carvalho, T. M. et al. (2014) Thyroid hormone receptors and resistance to thyroid hormone disorders Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2014.143
Phenotypic Features of the Patient with TRHa mutation. Bochukova E et al. N Engl J Med 2012;366:243-249.
Figure 2 Thyroid hormone production and metabolism Wiersinga, W. M. (2014) Paradigm shifts in thyroid hormone replacement therapies for hypothyroidism Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2013.258
Suomen Endokrinologiyhdistyksen suositus kilpirauhasen sekä lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan diagnostiikasta ja hoidosta 5.11.2014 Eläinperäisiä kilpirauhasuutteita sisältäviä valmisteita (kauppanimillä Armour Thyroid ja Thyroid) ei suositella hypotyreoosin hoitoon. Suomessa synteettinen T4-hoito on ollut saatavilla 50-luvulta, ja T4-hoito syrjäytti kuivatut eläinkilpirauhasesta tehdyt yhdistelmävalmisteet 70-luvulla. T4:llä on pitkä puoliintumisaika (noin viikko), ja kudoksissa saavutetaan stabiili T3-taso dejodaation kautta. Synteettistä trijodityroniinia (T3, kauppanimillä Liothyronin ja Thybon) ei pidä yksinään käyttää hypotyreoosin hoitoon, koska hoito johtaa helposti T3-toksikoosiin. Suuriannoksinen, tyreotoksikoosiin johtava T3-hoito voi myös horjuttaa potilaan henkistä tasapainoa, aiheuttaa kuukautiskierron häiriöitä ja heikentää naisen hedelmällisyyttä. Siihen liittyy myös raskauskomplikaatioiden vaara. T3-valmisteiden yksinomaiseen ja suuriannoksiseen käyttöön liittyy potentiaalinen hengenvaara eikä hoitomuodon hyötyjä ja haittoja ole punnittu siten, kuin lääketieteen eettiset Suomen säännökset edellyttävät. Koska T3:n puoliintumisaika on lyhyt (noin 1 vrk), T3-hoidossa ongelmana on potilaan suuri T3-pitoisuuksien vuorokausivaihtelu. T4+T3-yhdistelmähoitoa voidaan kokeilla sellaisilla potilailla, joilla hypotyreoosidiagnoosi on varma (potilaalla on todettu selkeä biokemiallinen ja kliininen hypotyreoosi) ja joilla oikein annostellusta T4-hoidosta huolimatta vointi ei korjaannu. Muut mahdolliset syyt väsymykseen ja jaksamattomuuteen tulee ensin poissulkea. Kolmen kk:n hoitokokeilu kuuluu kilpirauhassairauksiin perehtyneelle sisätautilääkärille tai endokrinologille. Yhdistelmähoito toteutetaan ETA:n hoitosuosituksen (kts kirjallisuusluettelo) mukaan, Thyroxinia ja synteettistä T3 (kauppanimellä Liothyron, Thybon)-hoitoa käyttäen ja T3-annoksien tulee olla pieniä (5-10 ug/vrk), niin että annokset vastaavat terveen kilpirauhasen tuottamaa T3-hormonin määrää. Raskaana oleville ja sydämen rytmihäiriöistä kärsiville yhdistelmähoitoa ei suositella. Kilpirauhasarvoja (TSH, T3v) on seurattava yhdistelmähoidon aikana. Yhdistelmähoidon vaarana on liian suuren T3-annoksen aiheuttama tyreotoksikoosi, mikä ilmenee pienenä TSH-pitoisuutena, vaikka aamulla ennen lääkevalmistetta otettu T3v-arvo olisikin normaali. Eläinperäinen t4+t3 Synteettinen t3
Figure 20-1. Map showing world wide distribution of iodine deficiency disorders (IDD) in developing countries.
Figure 20-10. An adult male from the Congo, with three women of the same age (17-20 years), all of whom are myxedamatous cretins.
Figure 20-9.Three women of the himalayas with typical endemic goiters.
TSH-feedback
Endokriinisten sairauksien diagnostiikasta ja seurannasta TSH TSH TSH TSH TSH T4,T3 T4, T3 T4, T3 T4, T3 T4, T3 Eutyreoosi Primaarinen Hypotyreoosi Sekundaarinen Hypotyreoosi Hypertyreoosi kilpirauhasesta johtuen Hypertyreoosi TSH:n liikaeritys
Kongenitaalinen hypotyreoosi insidenssi 1:3000-4000 Dysgenesia (75%): ektopia, agenesia, hypogenesia Pax-8 (mun.vika), TTF-1 (resp.ong), TTF-2 Dyshormonogenesia (10%) Sentraalinen (hypotalamus/hypofyysi; 5%) Pit-1, Prop-1, Hesx Muut (10%) äidin hypotyreoosi, jodituotteiden käyttö
NOTE: 1. Sikiön oma tyroksiinituotanto alkaa noin gwh 10-12, on merkittävä noin gwh 20 2. TSH-R-ontogeneesi: alkaa I trimesterin lopussa ja respondoi TSH:lle noin gwh 20 3. Jodi läpäisee istukan, siinä ei gradienttia eli ongelma jodittomilla alueilla 4. äidin T4 ja T3 menevät sikiöön - ja I trimesterin aikana sikiö on täysin riippuvainen tästä (äidin Figure 15-1. Maturation of fetal thyroid gland development and of thyroid hormone secretion in the human infant. hypotyreoosi vaarana!)
Primaaristi napaveren TSH Ei enää keskitetysti! Napaveriseula TSH-vajaus ei välttämättä jää seulaan! Seula voi vuotaa! T4v /T4 ja TSH aihetta tutkia pienenkin epäilyn yhteydessä Tarvittaessa UÄ, kilpirauhaskartta, geenitestit Suomi: hoito alkaa nopeasti vrt. muut Alkuikä korreloi IQ (selvä ero > 21 vrk) Hoitotauko 2-vuoden iässä Epäselvissä tapauksissa AINA substituutio (Thyroxin 25 µg tbl) 2 vuoden ajan, jonka jälkeen diagnostinen tauko Seuranta lastenlääkärillä murrosiän loppuun
Kongenitaalihypotyreoosi (CHT) Napatyrä 2 Tyttö 1 Matala lämpö/kalpeus 1 Ödeemi, kasvonpiirteet 2 Suuri kieli 1 Hypotonia 1 Ikterus (> 3 vrk) 1 Karkea ja kuiva iho 1 Takafontanelli auki 1 Ummetus 2 Gestaatioikä >40 vk 1 Syntymäpaino >3,5 kg 1 >5/15 viittaa synnynnäiseen hypotyreoosiin Patellan tumake ei näy
Dyshormonogeneesi TSH-R-vika Joditransportteriviat basolateraalinen; NIS apikaalinen; pendriini, AIT H2O2-tuotantovika (ThOX1+2) Jodinaatiovika (TPO) Tyreoglobuliinin synteesivika Jodin kierrätysviat (DEHAL1)
Lasten ja nuorten hypotyreoosi (HT) Yleinen harvinainen tauti Autoimmuunityreoidiitti (JAIT) yleisin syy Riskiryhmät: diabetes, Down, Turner Trauma Leikkaus, säteilytys, lääkitys Ulkoinen vamma
Viiveinen luustonkehitys
Hypotyreoosi Kasvun hidastuminen/pysähtyminen Joskus lihominen Ummetus, vähäinen hikoilu Väsymys, passiivisuus, hiusten lähtö Puberteetin kehityksen viivästyminen Tytöillä selvästi yleisempi Suvussa usein kilpirauhasongelmia (40% suku +)
Hypotyreoosi: dg ja th T4v ja TSH TSH ± 10: melko selvä tauti, TSH > 20: tarvinnee pysyvän tyroksiinisubstituution TPO-Ab Määritys kerran etiologian selvittämiseksi Juveniili krooninen autoimmuunityreoidiitti (JAIT) yleensä syynä Hoito: Thyroxin 50 100 µg/m 2 aamuisin tyhjään mahaan
JAIT seuranta Yleensä hoito yhtämittaisena kasvun päättymiseen Kontrollit 1 2 käyntiä vuodessa (T4v, TSH) Jos keskeytät hoidon: T4v ja TSH n. 1 kk hoidon päätyttyä Jos lopetat hoidon: kerran vuodessa kilpirauhaskokeet jatkossa
Hypertyreoosi Voimakkaasti lisääntynyt hapenkulutus Lisääntynyt katabolia Adrenergisen hermojärjestelmän herkistyminen
Tosi harvoin neonataalinen Graves
Oireet Yleisoireet: hikoilu, väsymys, lisääntynyt ruokahalu, alent. lämmönsieto, lämmin olo Kilpirauhanen: diff. suurentunut, suhina Kasvu: kasvu kiihtyy, suhteellinen paino laskee Iho: kostea, lämmin, punakka, palmaarieryteema Sydän: takykardia, kohonnut pulssipaine Suolisto: ulostamistiheys lisääntyy, ripuli
Lasten ja nuorten hypertyreoosi: etiologia Graves / Basedow JAIT alkuvaihe Harvinaisia: Erittävä kyhmy Subakuutti tyreoidiitti reseptorivika
Hypertyreoosin syitä Basedowin tauti TSH-reseptorivika Toksinen kyhmystruuma Toksinen adenoma Subakuutti tyreoidiitti Kivuton tyreoidiitti Synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti Jodi-Basedow Lääkkeet (jodi, amijodaroni, lititum) Metastasoinut kilpirauhasassyöpä Struma ovarii TSH:n liikaeritys HAMPURILAISTOKSIKOOSI
Dg ja hoito TSH pienentynyt/matala, T4V suurentunut (TSAb) Hoito kuuluu asiaan perehtyneen lastenlääkärin/lastenendokrinologin valvontaan Päivystyslähete/seuraavaksi aamuksi, soitto endokrinologille Lääkkeet: tyreostaatti (karbimatsoli) ja beetablokkari (propranololi) Liikuntakielto kun eutyreoottinen, aloitetaan tyroksiinikorvaus
ADHD? levoton kukkuu pitkään kuumaverinen Minni 3v.
Hypertyreoosi
Papillaarinen Follikulaarinen Kilpirauhasen syöpä Medullaarinen (assosiaatio MEN2- oireyhtymään) Huonosti erilaistunut Erilaistumaton
Take home message Synnynnäinen hypotyreoosi Vastasyntyneiden seulonta Tavallisin syy kilpirauhasen kehityshäiriö Hoito aloitettava mahd. pian Hypo/hypertyreoosi Moninaiset oireet Ristitsevä kasvukäyrä Kyhmy kilpirauhasessa tutkittava
Endokrinologiset elimet vuorokausirytmi säätelykeskus orkesterinjohtaja elintoiminnot kalsiumaineenvaihdunta stressi, sukupuolihormonit sokeritasapaino sukupuolihormonit