Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013 4.10.2013 1
Ohjelma on osa jatkumoa Laadun ja potilasturvallisuuden kansallinen monitorointi, kehittäminen, tutkimus
Terveydenhuollon haittatapahtumat Yhdellä 10:stä sairaalapotilaalla tapahtuu hoitoon liittyvä haitta 1 2:lla 100:sta haitta on vakava Yksi 1000:sta kuolee tai vammautuu pysyvästi hoitohaitan seurauksena. 9.1.2013 3
4.10.2013 Esityksen nimi / Tekijä 4
Ohjelman yleistavoite ja tarkoitus Potilastuvallisuutta taidolla -ohjelman yleistavoite on osaltaan puolittaa potilasturvallisuuden vaaratapahtumat ja niihin liittyvät kuolemat vuoteen 2020 mennessä. Ohjelman tarkoitus on, että vuoteen 2015 loppuun mennessä terveydenja sosiaalihuollon toimintayksiköissä: Potilasturvallisuusjärjestelmän kaikki osat (kts. asetus) ovat toiminnassa ja vallitsee avoin ja syyllistämätön toimintakulttuuri, jossa vaaratapahtumista opitaan ja jossa potilas on keskiössä. Potilasturvallisuutta johdetaan kaikilla tasoilla ja se otetaan huomioon kaikessa päätöksenteossa. Henkilöstö omaa potilasturvallisuuden perustaidot ja -tiedot Tärkeimmät potilasturvallisuuden työkalut ja suojaukset ovat käytössä. 4.10.2013 5
Ohjelmassa (2011-2015) 1. Riskit haltuun 2. Johto johtamaan 3. Taidot karttumaan 4. Toimivat työkalut käyttöön 5. Kokemukset ja tiedot kiertoon 6. Ideasta tutkimukseen ja sovellukseen Tekijä 6
Osa 1 Riskit haltuun - VIESTINTÄ Omat verkkosivut Tilaisuudet (Lääkäripäivät, Sairaanhoitajapäivät, Operatiiviset päivät jne.) Thl.fi nostot Uutiset, mediatiedotteet Verkostokirjeet Verkostot Teemat 4.10.2013 7
www.potilasturvallisuus.fi 4.10.2013 8
Osa 2 Johto johtamaan johdon välineet Potilasturvallisuussuunnitelmat (-> toimeenpano, seuranta, tulosraportit) Johdon katselmukset Monitorointi/Indikaattorit Tutkimusten tulokset Vaaratapahtumientutkinta Kokoukset/seminaarit Potilasturvallisuusasiantuntijaverkosto THL- uutiskirjeet 4.10.2013 9
LAATU- ja POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA Vuosittainen tarkistus, esim vuosikello Jatkuva parantaminen Potilasturvallisuus on johdon vastuulla Integrointi muuhun toiminnan suunnitteluun Laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelma ( 8) Johdon katselmus Mittarit Kriteerit Ehdotukset jatkoon Arviointi ja seuranta PDCAta mukaillen Suunnitelman toimenpiteiden toteutus ja vastuut Kehittämistöiden priorisointi Apuna: HaiPro, riskikartoitukset, potilaspalautteet, tilastot jne Laatu- ja potilasturvalli suussuunnitelman teko Tehdään yhdessä eri ammattiryhmien kanssa Tiedotetaan kaikille Konkretiaa
Lakisääteiset ilmoitukset Vastaanottava laitos Aihe THL Sairaala-infektiot, tartuntatautiilmoitukset, Ruoka- ja vesivälitteisten epidemioiden epäily, HILMO FIMEA Lääkkeiden ja rokotusten haittavaikutukset VALVIRA Laite- ja tarvike vaaratapahtumat, lääkintälaitteet STUK Säteilyvahingot SPR:n veripalvelu Verensiirtohaitat 12.3.2013 Volmanen 11
Erikoistutkija Jutta Järvelin; Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö, CHESS OLEMASSA OLEVIA TIETOLÄHTEITÄ: Hilmo (sekundaaridiagnoosien kirjaaminen tarkasti ja kattavasti mahdollistaisi useiden mittareiden muodostamisen) Tartuntatautirekisteri SIRO Perfect-hankkeen mittarit HaiPro (hyödyntäminen kansallisella tasolla?) Potilasvahinkoilmoitukset (PVK) Valitukset ja kantelut (onko koottu rekisteriin? Ongelmana ehkä pieni määrä?) Kuolinsyyrekisteri Muut? 4.10.2013 Haittatapahtumien mittaaminen / J Järvelin 12
Indikaattorit Potilasturvattomuus ei ole näkyvää? 13
Osa 3 Taidot karttumaan Verkkokoulutus Tilanne 1.10.2013 26 790 aloittanut 18 428 suorittanut Kysely/palaute Loppukysely Johdon kysely 4.10.2013 14
15
Osa 4 Toimivat työkalut käyttöön Iäkkäiden kaatumisten ehkäiseminen Leikkaustiimin tarkistuslista käyttöön Käsihygienia 9.1.2013 16
Tapaturmien ehkäisy 4.10.2013 17
Leikkaustiimin tarkistuslista Seurantatutkimus 14.12.2012-15.2.2013 Vastaus 32 yksiköstä (87%) 97%:ssa vastanneista yksiköistä käyttää tarkistuslistaa. Virallinen päätös (esimiehen päätös, sopimus tai vastaava) on 83%:ssa. Valtaosassa (93%) tarkistuslista on käytössä >50%leikkaustoimenpiteistä Tarkistuslistan käyttö kirjataan 90%:ssa Jatkossa osaksi monitorointijärjestelmää (esim. BM-OR) Pvk ja Valvira edellyttää listan käyttöä. 4.10.2013 18
Käsihygienia 4.10.2013 19
4.10.2013 20
Potilas osallistuu itse 93% haluaisi oppia, miten voisi parantaa hoidon turvallisuutta 80% ajattelee, että potilas itse voi auttaa hoitovirheen ehkäisyssä Sahlström, Partanen, Turunen. Tutkiva hoitotyö 2012 7.5.2013 P. Volmanen 21
Potilaan äänen kuuluminen Lämsä, Riikka (2013) Potilaskertomus. Etnografia potiluudesta sairaalaosaston käytännöissä. Tutkimuksia 99. THL. Sairaalaan tulo (tavarat ja äänet), mikrobin ja sukupuolen suhde potilashuoneita jaettaessa, aika, teknologia ja osaston järjestykset, lääkärinkierto, potilaan kotiuttaminen Havainnointia, haastatteluja, kirjallista materiaalia kolmelta osastolta 4.10.2013 22
POTILAAN OMA KIRJA 4.10.2013 23
Osa 5 Kokemukset ja tiedot kiertoon www.innokyla.fi 4.10.2013 24
Potilasturvallisuustutkimus Tehtävänä: Luoda kuva tähän mennessä tehdyn kotimaisen potilasturvallisuustutkimuksen määrästä, laadusta ja painopisteistä, mm. tekeillä olevan selvityksen perusteella. Laatia suositus potilasturvallisuustutkimuksen prioriteeteiksi lähivuosille ja tiedottaa siitä laajalti. Kartoittaa keinoja, joilla potilasturvallisuustutkimukseen osoitettavaa rahoitusta voitaisiin kasvattaa ja käynnistää tarvittavat toimenpiteet asiaan vaikuttamiseksi. Laatia ehdotuksia eri toimijoille erilaisista palveluista ja tuesta, jotka hyödyttäisivät aloitteleviakin tutkijoita. Tiedottaa potilasturvallisuustutkimuksesta olemassa olevien kanavien avulla. Myöntää lupia yhteistyössä raportoivien organisaatioiden ja tietokannan ylläpitäjän kanssa vaaratapahtumien kansallisesta raportointijärjestelmästä (HaiPro)
Kiitos! www.potilasturvallisuus.fi Quino: Quinoterapia 1985 12.09.2013 26