Potilasturvallisuutta taidolla. Petri Volmanen, LT Anestesiakurssi 2015

Transkriptio

1 Potilasturvallisuutta taidolla Petri Volmanen, LT Anestesiakurssi

2 Luento sisältää Potilasturvallisuutta taidolla - ohjelma Käsitteet Potilasturvallisuus leikkaushoidossa 2

3 Po$lasturvallisuu-a taidolla - ohjelma

4 Po$las on tärkein Ainoastaan po$las on läsnä koko hoitonsa ajan EU- suositus: po$laiden tulee olla $etoisia Kuka vastaa po$lasturvallisuudesta Toimipaikkakohtaisista po$lasturvallisuuden työkaluista ja standardeista Valitusteistä P. Volmanen 4

5 Po$las osallistuu 93% haluaisi oppia, miten voisi parantaa hoidon turvallisuu-a 80% aja-elee, e-ä po$las itse voi au-aa hoitovirheen ehkäisyssä Sahlström, Partanen, Turunen. Tutkiva hoitotyö P. Volmanen 5

6 Informaa$ota po$laalle Toimipaikkakohtaiset ohjeet Huoneentaulu P. Volmanen 6

7 Koulutus Tunnistaminen Oppaat Po$lasturv. opas Po$laan opas Turv. Lääkehoidon opas Muis$listat Päätöksen- teon tuki- järjestelmät Työkaluja amma=laisille P. Volmanen 7

8 Kampanjat Leikkaus$imin tarkistuslista käy-öön iäkkäiden kaatumisten ehkäiseminen Käsihygienia Po$laan osallistuminen P. Volmanen 8

9 Po$lasturvallisuuskul-uurin mi-aaminen

10 PoAlasturvallisuuden viesantä / Auvo Mäkinen 10

11 Verkkokurssin suorihaneet Started Done Verkkokoul. Th- henkilöstö suorih. SHPn nimi vakanssit 2012 /100 henk Helsingin ja Uudenmaan shp ,1 Varsinais- Suomen shp ,4 Satakunnan shp ,7 Kanta- Hämeen shp ,9 Pirkanmaan shp ,9 Päijät- Hämeen shp ,1 Kymenlaakson shp ,9 Etelä- Karjalan shp ,5 Etelä- Savon shp ,3 Itä- Savon shp ,5 Pohjois- Karjalan shp ,3 Pohjois- Savon shp ,9 Keski- Suomen shp ,5 Etelä- Pohjanmaan shp ,5 Vaasan shp ,2 Keski- Pohjanmaan shp ,6 Pohjois- Pohjanmaan shp ,5 Kainuun shp ,8 Länsi- Pohjan shp ,4 Lapin shp ,2 Koko maa ,3 11

12 Verkkokurssin suorihaneet Started Done Verkkokoul. Th- henkilöstö suorih. SHPn nimi vakanssit 2012 /100 henk Helsingin ja Uudenmaan shp ,1 Varsinais- Suomen shp ,4 Satakunnan shp ,7 Kanta- Hämeen shp ,9 Pirkanmaan shp ,9 Päijät- Hämeen shp ,1 Kymenlaakson shp ,9 Etelä- Karjalan shp ,5 Etelä- Savon shp ,3 Itä- Savon shp ,5 Pohjois- Karjalan shp ,3 Pohjois- Savon shp ,9 Keski- Suomen shp ,5 Etelä- Pohjanmaan shp ,5 Vaasan shp ,2 Keski- Pohjanmaan shp ,6 Pohjois- Pohjanmaan shp ,5 Kainuun shp ,8 Länsi- Pohjan shp ,4 Lapin shp ,2 Koko maa ,3 12

13 POTILASTURVALLISUUS LAITE- TURVALLISUUS Laitteet Laitteiden käyttö Suojaukset HOIDON TURVALLISUUS Hoitomenetelmät Hoidon toteuttaminen LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS Lääketurvallisuus Lääkitysturvallisuus Suojaukset Läheltä piti -tapahtuma VAARATAPAHTUMA Haittatapahtuma Haitta potilaalle Ei haittaa potilaalle Potilasvahinko Lääkevahinko hhps:// 13

14 Leikkauksia tehdään paljon Somaa=nen erikoissairaanhoito Specialiserad somaask vård 2012 PoAlaita Jaksot Päivystyksen osuus- jourens andel- % Leikkaus tai vast.tmp- operaaons- perioder Yhteensä hhp:// erikoissairaanhoito/somaa=nen/liitetaulukot 14

15 Periopera$ivisen prosessin turvallisuus? Suomi Euroopan turvallisin maa leikkauspoalaalle (adjusted OR 0,44 verrahuna UK, NS) Pearse Ym % kuolleista ei päässyt teholle missään vaiheessa hoitoaan Pearse ym. suosihaa high- quality registries designed to capture robust data describing quality of care and clinical outcomes for surgical paaents Onko meillä Aedossa sairaalakohtaisesa leikkauspoalaiden kuolevuus?

16 Virheiden n? Observaatio > vapaaehtoinen raportointi > rekisterit 15,5 virhettä leikkausta kohti Weerakkody & al, BMJ Quality and Safety %:lla selkäkirurgeista on ollut virhe nikamatason määrittämisessä Mayer et al. Spine J 2013 Kirurgiassa hai-atapahtuma 14,4%:ssa. Näistä 3,6% fataaleja ja 10,4% vakavia Anderson et al Am J surg

17 : Virheen luonne Työtehtävä Virhe Syitä kaavamainen Unohdus (slip) Distrak$o, väsymys, jne muu Erehdys (mistake) Tiedon tai harjoituksen puute AHQR PSNet 17

18 Virheen luonne SINUN VIKASI vai Systeemivirhe 18

19 H. W. Heinrich Fatal accident 30 accidents 300 incidents 19

20 Virheiden estäminen Ole tarkempi! 20

21 Virheiden estäminen Ole tarkempi! 21

22 Hai-atapahtumien estäminen 1. Tarkistuslistat 22

23 BMJ Qual Saf

24 Yksikkö Osuus leikkauk- sista Listan käytöstä vastaa Yksikkö Osuus Listan käytöstä vastaa leikkauk- sista ATEK- klinikka, TYKS? valvova sairaanhoitaja E- KKS % anestesiologi Hatanpän sairaala HUS Hyvinkään sairaala % valvova sairaanhoitaja (päivitehy ) HUS Porvoon sairaala % muu HUS, Länsi- Uudenmaan sairaala HUS/HYKS OperaAivinen tulosyksikkö, ATEK HYKS, Lasten ja nuorten sairaala (Lastenklinikka) Kainuun keskussairaala Kanta- Hämeen keskussairaala Keskipohjanmaan keskussairaala 50-75% 50-75% % % % % valvova sairaanhoitaja muu valvova sairaanhoitaja valvova sairaanhoitaja valvova sairaanhoitaja valvova sairaanhoitaja Keski- Suomen sairaanhoitopiiri ei osaa sanoa muu Kymenlaakson keskussairaala % anestesiahoitaja KYS L- PKS 25-50% % valvova sairaanhoitaja valvova sairaanhoitaja Mikkelin KS ei osaa sanoa anestesiologi Pohjois- Karjalan keskussairaala, 50-75% anestesiahoitaja Pohjois- Kymen sairaala % valvova sairaanhoitaja Pohjois- pohjanmaan sairaanhoitopiiri % muu PPSHP / Oulaskankaan sairaala Päijät- Hämeen keskussairaala % % valvova sairaanhoitaja valvova sairaanhoitaja Raahen sairaala % anestesiologi Rovaniemen keskussairaala % valvova sairaanhoitaja Sairaala Lapponia % anestesiologi SatKs leikkaus- ja anestesiaosasto % valvova sairaanhoitaja Savonlinnan keskussairaala 50-75% anestesiologi Seinäjoen Keskussairaala TAYS Sydänkeskus Oy 50-75% % (päivitehy ) valvova sairaanhoitaja valvova sairaanhoitaja (päivitehy020413) TAYS, leikkaus- ja anestesiatoiminta % anestesiologi Vaasan keskussairaala 50-75% muu Vakka- Suomen sairaala, Uusikaupunki Vammalan aluesairaala % muu valvova sairaanhoitaja 24

25 Hyvä tarkistuslista pyrkii ratkaisemaan havaitun ongelman pitkihyneet tai peruuntuneet leikkaukset uusintaleikkaukset post op infekaot pitkihyneet tai toistuvat hoitojaksot hätäalanteet Aedonsiirto perustuu havaintoihin ja tutkihuun Aetoon on tehty yhdessä Dia: Karin Blomgren, HUS

26 WHO:n lista vs knk- vahingot 18 (9,6 %) vahingoista olisi saatehu estää 1 väärä korva 4 väärän muutoksen poistoa 1 väärä äänihuuli 1 puuhuva anabioo=profylaksia 2 nielusykeröä TE:n jälkeen 1 ennakoitavissa ollut vaikea intubaaao 8 puuheellisesa merkihyä vierasesinehä Helmiö ym. Clin Otolaryngol 2015 Dia: Karin Blomgren, HUS

27 SURPASS Yli puolet leikkauspoalaan virheistä salin ulkopuolella KaHaa koko hoitopolun Aiemmat listat, kirjallisuus + uudet havainnot KohAen laiminlyönnistä suora haiha KeskiHyy riskial=isiin siirtoihin MoniammaAllinen KäyHöönoHoon panoste=in De Vries: Qual Saf Health Care 2009, NEJM 2010 Dia: Karin Blomgren, HUS

28 Onnistuneita tarkistuslistoja tehon kierto: keuhkokuumeet (USA) sairaalasiirto: siirto- ongelmat (USA) preop. lap.sappi:välineongelmat (HollanA) lääkäreiden vuoronvaihto: kadonneeen Aedon määrä (Sveitsi) päivän tavoiheet: hoitojakson pituus (USA) WHO: komplikaaaot ja hoitoaika (Norja) pre- indukao: puuhuvat välineet (Norja) synnyhäjän tarkistuslista (Suomi) Dia: mukailtu Karin Blomgrenin, HUS, alkuperäisestä Thomassen: Acta An Scand 2014, 2010, Haugen: Ann Surg 2014, SOAT

29 29

30 2. Kommunikaa$o Tasavertaisen toimijan periaate hhps:// Vies$ntä - Strukturoitu rapory: ISBAR - Lääkemerkintä: Physician order entry Kaksisuuntainen vies$ntä: closed loop 30

31 3. Ohjeet, lai-eet, tarvikkeet Sovitut menehelyt, joita noudatetaan aina: esim. Tunnistaminen 3 LaiHeet, joita ei voi yhdistää tai käyhää väärin: esim. Non- luer 31

32 Hai-atapahtumien estäminen 4. Yhteinen turvallisuustahto$la Onnistuminen riippuu viimekädessä koko järjestelmästä ei pelkästään yksihäisistä toimijoista 32

33 Hai-atapahtumien estäminen 5. Oppiva organisaa$o vaaratapahtumien raportoin$ syyllistämätön kul-uuri 33

34 Virheiden estäminen 6. Yleisestä puheesta osaston käytäntöön 34

35 7. Suojaukset, e-ei virhe-ä seuraisi hai-atapahtuma hhp:// v=twtwxmhsbri 35

36 8. Simulaa$o Kaikki toimi hullun hyvin. Se oli melkein täydellinen kokemus. 36

37 Kun hai-atapahtuma on to-a Sidney Dekker: the field guide to understanding human error

38 Lopuksi Virheet on yleisiä leikkausosastolla Osa niistä johtaa vaaratapahtumaan HaiHatapahtumia voidaan ehkäistä Virheistä voi oppia Avoin ja syyllistämätön poalasturvallisuuskulhuuri - meidän jokaisen asia 38

39 Kiitos, kommentteja, kysymyksiä Quino: Quinoterapia