Lasten hengitystieinfektiot Rokotuksilla estettävät taudit Vakavat infektiot Lapin kesäyliopiston ja Pohjois-Suomen Hammaslääkäriseuran järjestämä koulutuspäivä Terhi Tapiainen Lasten infektiolääkäri, dosentti OY, OYS Suun terveydenhoidon henkilöstön kesäluentopäivät Rovaniemi 22.8.2018
Nuhakuume, hoito Hoito oireenmukainen pienillä imeväisillä nuhatipat kuumetta alentavat lääkkeet vain kivun hoitoon antibiooteista haittaa yskänlääkkeet tehottomia
Konjunktiviitti, aiheuttajat Virukset tärkeimmät Kaikkiin hengitystieinfektioihin liittyen Bakteerit Antibioottitipoilla mahdollisesti vähäinen teho Laajasti käytettyjä, vaikka teho ei kovin hyvä Kyyneltiehyt ahtautuu
Stomatiitti Imeväisen, vastasyntyneen sammas tartunta synnytyskanavasta hoitona natamysiini, happamat nesteet Vanhemmilla lapsilla immuunipuutos?
Gingivostomatiitti Primaarinen herpesinfektio, coxackievirukset hoitona kylmät juomat (jäätelö), nestehoito taattava, (puudutteet?) Asikloviiri tehokas vain aivan alussa aloitettuna
Faryngiitti Streptokokkifaryngiitti - ei peitteitä Punoitus, rakkulat nielussa
Tonsilliitti Adeno Mononukleoosi Etiologia tuntematon Lapsilla yleensä virusten aiheuttama, erityisesti <2-vuotiaat vanhemmilla streptokokki, mononukleoosi, cytomegalovirus Terveellä lapsella voi olla peitteet tonsilloissa - keratosis follikularis - ei ole tonsilliitti
Välikorvatulehduksen kehittyminen Tuba eustachii
Välikorvatulehdus, oireet Kontiokari T ym. Pediatr Infect Dis J 1998;17:676 Korvakipu vanhemmilla lapsilla - ei riitä Oireet lapsilla ennustavat huonosti - korvat tutkittava aina Vanhempien epäily hyvä
Otiitin diagnostiikka Karma P ym. Intern J Pediatr Otorhinolaryngol 1989;17:37 Vaikeata, virheitä sattuu kaikille Heijaste, tärykalvon pullotus, nestepinta Oikea asento ja ote tärkeitä
Otiitin diagnostiikka Koivunen P ym. J Pediatr 1997;131:419 Tympanometrin käyttö auttaa Kivuton Hyvä poissulkututkimus
Otiitin etiologia ja hoito Käypä hoito: amoksisilliini 40 mg/kg/vrk tai amoksisilliini-klavulaanihappo 45 mg/kg/vrk 10-20 % hengitystievirus 80-90% bakteeri: Pneumokokki, hemofiilus, moraxella
Antibioottihoidon vaikutus kuuloon Jos lapsen välikorva on täynnä eritettä, kuulon alenema on 20-50 db Normaali tympanometria (huipukas käyrä) poissulkee eritteestä johtuvan kuulon aleneman Amoksisilliini-klavulaanihappo 45 mg/kg/vrk vs. lumelääke: Välikorvaerite hävisi 14 vrk nopeammin 2 kk kohdalla lumeryhmässä erite edelleen 24 %:lla vs. 5 % antibioottiryhmässä Tapiainen et al JAMA Pediatr 2014
Kiistaton otiittidiagnoosi ennen antibioottia Korvaan pitää nähdä ja pitää ymmärtää mitä näkee (B) C-D antibiootti, muuten ei Kuva: Lieberthal et al Pediatrics 2013
Otiitti ja bakteerikomplikaatiot Hoitamattomana voi kehittyä mastoidiitti, sinus tromboosi ja meningiitti Bakteerikomplikaatioita aiemmin runsaasti streptokokki yleinen aiheuttaja Nykyään bakteerikomplikaatiot harvinaisia - mutta niitä on Siirottava korvalehti mastoidiitin oire
Toistuvat otiitit Jos 4 otiittia/ 6 kk aikana: tuubit Kitarisan poisto tehoton! Vanhempien mielipidettä voi kuunnella Koivunen P, ym. BMJ 2004;328:487-490.
Otiitin hoito pähkinänkuoressa Kivun hoito Ibuprofeeni 10 mg/kg x 3 per os Parasetamoli 15 mg/kg x 4 per os Tarvittaessa paikallispuudutteet Märkäinen pullotus (B,) C tai D, hoidetaan antibiootilla Kuva: Lieberthal et al Pediatrics 2013
Hyvä huomioida Otiitin hoito ei poista virusinfektiosta tulevia oireita Kuume, nuha, yskä voivat jatkua Tauti voi uusiutua nopeasti Uusi tauti - uusi aiheuttaja, antibioottivalinta aina alusta
Poskiontelon tulehdus eli sinuiitti Oireet - ohjaavat diagnostiikkaa, hoitoa Sinuiitti lähes aina hengitystieinfektioiden yhteydessä: ilman selviä oireita - ei vaadi diagnostiikkaa eikä hoitoa Punktio poikkeustapauksissa, ei <7-vuotiaille Löytyy pneumokokkia, hemofilusta ja moraxellaa (kuten korvatulehduksessa)
Lasten alahengitystieinfektiot Terhi Tapiainen Lasten infektiolääkäri, dosentti OY, OYS
Käsiteltävät taudit Virusinfektioon liittyvä yskä (akuutti bronkiitti) Kurkunpäätulehdus (laryngiitti) Virusinfektioon liittyvä uloshengitysvaikeus alle 3- vuotiaalla Bronkioliitti elämän ensimmäinen uloshengitysvaikeus alle 12 kk ikäisellä (alle 6 kk) Obstruktiivinen bronkiitti 12-36 kk Pneumonia Hinkuyskä 21
Etiologia ja virusdiagnostiikka Kaikki hengitystievirukset voivat aiheuttaa erityyppisiä alahengitystieinfektioita Tärkein uloshengitysvaikeuden aiheuttaja: RSV alle 12 kk ikä Rinovirus yli 12 kk Viimeksi tunnistetuista viruksista tärkeimpiä koronavirukset, metapneumovirus ja bocavirus 22
Tärkeimmät hengitystievirukset: epidemiologia Alle 5-vuotiaiden lasten löydökset Marjo Renko, Lastentaudit, tuleva paino, Duodecim 23
Virukset eri taudeissa 24 Ruuskanen O et al Lancet 2011
Laryngiitti Tyyppioire: Sisäänhengitysahtaus Aiheuttajina hengitystieinfektiovirukset Oireet helpottavat nopeasti Toistuu tulevien infektioiden yhteydessä
Laryngiitin hoito Pystyasento ja viileä ilma Raseeminen adrenaliini painon mukaisesti lääkesumuttimelle (ns. spira), vasteen kesto n. 1-2 tuntia Kortikosteroidista hyvä teho
Akuutti bronkiitti Aina kun akuutti hengitystieinfektio Yskä pääoire Auskultaatiossa limarahinat Hoito Virustauti - ei antibiootteja Yskänlääkkeet tehottomia Tavallisin turha syy antibioottihoille
Vinkutaudit kliinisesti erilaisia Obstruktiivinen bronkiitti Yli 6 kk Rinovirus Merkittävä astman epidemiologinen riskitekijä (OR 10) Bronkioliitti Alle 6 kk RSV Apneat, hengityskonehoidot Astman epidemiologinen riskitekijä (OR 2) 28
RSV (OYS) 120 100 80 60 40 20 0 1/2000 1/2001 1/2002 1/2003 1/2004 1/2005 1/2006 1/2007 1/2008 1/2009 1/2010 1/2011 1/2012 1/2013 1/2014 1/2015 THL Tartuntatautirekisteri 29
Pneumonia eli keuhkokuume Aiheuttajat lapsilla: Pelkät virukset 1/3 Virukset ja bakteerit 1/3 Ensisijaisesti bakteerit 1/3 Pneumokokki Korkea äkillinen kuume, leukosytoosi 40 % sairaalassa ja 10-20% kotona hoidetuista Mykoplasma Laboratoriodiagnostiikka ongelmallista 10-20% sairaalassa ja 30 % kotona hoidetuista
Pneumokokkisepsis alle 5-vuotiailla 140 Alle 5-vuotiaiden pneumokokki-veriviljelylöydökset 120 Lukumäärä / vuosi 100 80 60 40 Pneumokokkikonjugaattirokote 20 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 31
Pneumokokkisepsikset väestössä 1000 Alle 5 v Koko väestö 800 Lukumäärä / vuosi 600 400 200 0 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 THL Tartuntatautirekisteri Lasten rokotukset 32
Pneumonian hoito Antibiootti Korppi M, Duodecim 2010
Keuhkojen röntgenkuvaus ja antimikrobilääkkeiden käyttö Satunnaistettu tutkimus 581 lasta WHO:n kriteerein avohoitopneumonia: Yskä Takypnea Yli 50 / min alle 12 kk Yli 40 / min 12 kk- 59 kk Ryhmät: Keuhkojen röntgenkuvaus Ei kuvausta Antibioottien kulutus kasvoi: 61% (rtg) vs. 52% Paraneminen ryhmissä Swingler et al. 1998 Lancet 34
Mykoplasman diagnostiikka Ongelmallista Ei hyvää diagnostiikkaa akuutti tilanteeseen Mykoplasma IgM usein pitkään positiivinen lapsilla Serokonversio vaatisi uuden näytteen Suurin osa mykoplasmainfektioista paranee itsestään Mykoplasma Nh merkitys epäselvä 35
Virusten pikadiagnostiikka Influenssan suhteen hyödyllistä epidemiaaikoina kaikissa paikoissa avohoidossa Muiden virusten suhteen mahdollisesti hyödyllistä Antibioottihoitojen väheneminen Sairaalaan otettavilta käytetään aktiivisesti useimmissa lastenklinikoissa Nykyisin respiratoristen virusten nukleiinihapon osoitus löytää 16 eri hengitystievirusta ja viisi hengitystiebakteeria
Milloin epäillä hinkuyskää? Hinkuyskää tulee aina epäillä puuskittaisen yskän perusteella pienillä imeväisillä Rokottamattoman imeväisen hinkuyskä voi olla hyvin vakava Epäily aina läheteindikaatio esh:oon
Hinkuyskän diagnoosi Bordetella pertussis nukleiinihapon osoitus nenänielusta PCR-menetelmällä (BoPeNh) Hinkuyskäviljely käytössä THL:n hinkuyskäkantojen epidemiologisessa seurannassa (BoPeViP sisältää PCR+vilj.) Hinkuyskävasta-aineet jos pitkittynyt yskä
Hoito antibiootilla Atsitromysiini Klaritromysiini Antibiootti kannattaa rokottamattomille lapsille aloittaa näytteenoton jälkeen
Milloin alahengityspotilas sairaalaan? Pienten imeväisten (<6kk) pneumonia - bronkioliitti? Potilaat, joilla lobaaripneumonia rtg-kuvassa atelektaasi Aina jos yleistila alentunut tai hapetus huonontunut riippumatta pneumonian laadusta