Kenelle mikrobilääkettä?

Transkriptio

1 KATSAUS Kenelle mikrobilääkettä? Heikki Peltola Mikrobilääkkeiden käyttöaiheiden määritys on yksinkertaista, jos hyöty on osoitettu kliinisin tutkimuksin. Tällaisia infektioita ovat erityisesti ne, joissa tartuntaprosessi on kokenut bakteremia-, viremia-, fungemia- tai parasitemiavaiheen niin kuin meningiitissä tai pneumokokkipneumoniassa. Nuo tautitapaukset ovat kuitenkin harvinaisia. Suurin osa mikrobilääkkeistä määrätään tauteihin, joissa tehoa ei ole osoitettu tai se on vähintään kiistanalainen. Otiitti, sinuiitti ja eriasteiset alahengitystieinfektiot ovat niitä, joissa enin osa lääkityksistä osuu harhaan. Tästä on monenlaista haittaa, puhumattakaan taloudellisista, ekologisista ja resistenssinmuodostuksen kaltaisista muista seikoista. Diagnoosinteon vaikeus on syistä keskeisimpiä, mutta»lääkärinsilmää» voisi harjoittaa ja luottaa näkemäänsä nykyistä paljon useammin. Toistuvat infektiot ovat oma kokonaisuutensa, mutta yleiset hoitolinjat ovat niissäkin samat. E lämää oli myös ennen antibiootteja, on sarkastinen tokaisu mikrobilääkevillityksen keskellä. Nihilismiin ei ole aihetta, mutta kovin rajallinen on mikrobilääkkeiden hyöty niin rajallinen, että sitä on monien vaikea myöntää. Jos tyystin lopettaisimme näiden lääkkeiden käytön, hautakumpuja nousisi lähinnä bakteremiasyntyisten infektioiden (bakteerimeningiitti, endokardiitti, osteomyeliitti, kuppa yms.), immuunipuutostilojen sekä tiettyjen kirurgisten infektioiden vuoksi. Kuolevuus keuhkokuumeeseen ei luultavasti suurenisi paljonkaan lukuun ottamatta baktereemista pneumokokkikeuhkokuumetta ja sairaalapneumonioita. Moni potilas sen sijaan kai toipuisi nopeammin ja halvemmin. Ja monien elämä päättyisi helpommin silloin, kun sen on hyvä päättyä ilman letkuja, kanyyleitä, putkia, suunnatonta hälinää ja arvottoman»elämän» hyvin kallista pitkittämistä. Vain kuolemaan johtavien infektioiden tarkastelu ei tietysti riitä mittaamaan mikrobilääkkeiden tarvetta yhteiskunnassa. Ei kuitenkaan ole sattumaa, että pieneen Suomeen meitähän on jonkin metropolin kaupunginosan asujaimiston verran on tuotettu satakunta enteraalista tai parenteraalista bakteeri-, virus-, sieni- ja parasiittilääkettä sekä joukko topikaalisia valmisteita. Kysymys on, tietysti, rahasta, joka paljolti sanelee tätäkin elämänaluetta; mainonta on rajua, illuusioita synnytetään, milloin mitäkin pseudomonas-, MRSA-, VRE- tai muuta vaikeahoitoisen infektion peikkoa maanitellaan esiin ikään kuin ne olisivat suurikin ongelma meidän maassamme. Tragikoominen kefalosporiinin kulutuksemme hipoo yhä taivaita (kuva ). Taloudelliset seikat eivät to- DDD 2.8 Suomi Ruotsi Islanti Norja Tanska K u v a. Suomi elää»kefalosporinoosin» kourissa kuin lamaa ei olisi ollutkaan (Lääkelaitos ja Kansaneläkelaitos 995). Eroa muihin Pohjoismaihin ei voi perustella lääketieteellisin syin. DDD = defined daily dose (päivittäinen keskikulutus) tuhatta asukasta kohti vuorokaudessa. Duodecim 3: ,

2 DDD/ Painomääräisesti Markkamääräisesti Mmk 000 as/ vrk Penisilliinit Tetrasykliinit Sulfat TMP ± BAKTEERILÄÄKKEET Kefalosporiinit Makrolidit Kinolonit Aminoglykosidit Muut VIRUS- LÄÄKKEET SIENI- LÄÄKKEET K u v a 2. Systeemisten mikrobilääkkeiden kulutus suhteutettuna hintaan Suomessa 995. DDD = defined daily dose (päivittäinen keskikulutus) tuhatta asukasta kohti. den totta ole ohjailleet lääkemääräysten antajia, eivät edes syvimmän talouslaman aikana (kuva 2). Yksisilmäistä ja epäviisasta olisi soimata kollegakuntaa yli- ja väärinkäytöstä, jos asiaan löytyisi helppo ratkaisu. Sellaista ei tietysti ole, mutta mikähän taikasana saisi kurkistamaan yli oman oikeassa olemisen korkean laidan; mikä panisi miettimään, onko määräämästäni lääkkeestä läheskään sitä hyötyä kuin minä katson vai olisiko siitä peräti haittaa? Apua tautien epidemiologiasta Infektiotaudeilla on luonteenomainen epidemiologiansa. Vuosituhansien aikana, kun syistä ei ollut aavistustakaan, epidemiologiset havainnot auttoivat oireiden ja löydösten ohella diagnoosinteossa. Kesä toi muassaan ripulitaudit, usein kuolettavat (tietyt Escherichia coli -kannat), syksy yskää ja nuhaa hankalammat hengitystieinfektiot (influenssa A) jne. Nykyisin tiedämme, että rotavirus on kevättalven ystävä, RS-virus koettelee imeväisiä joka toinen joulu, mykoplasma ilmaantuu muutamin vuoden välein ja hakeutuu kouluihin ja nuoriin aikuisiin. Epidemiologinen tietous auttaa jopa bakteerija virusmeningiitin erotusdiagnostiikassa. Yhdysvaltalaiset kollegat tarkastelivat aivokalvontulehduksen vuodenaikakohtaista ja iänmukaista käyttäytymistä (Spanos ym. 989). Pikkulapset ja vanhukset sairastuivat tunnetulla tavalla herkästi bakteerimeningiittiin, mutta niin tapahtui erityisesti talvella. Jos yksivuotias sairastuu tammikuussa, tauti on bakteerisyntyinen niin todennäköisesti, että lääkitys voidaan melkein aloittaa jo sillä perusteella (kuva 3). Kun tähän lisätään tieto Bakteerimeningiitin todennäköisyys Vuoden kuukaudet Ikä vuosina K u v a 3. Jopa meningiittiä voidaan diagnosoida epidemiologisin tiedoin. Jos 20-vuotias sairastuu aivokalvontulehduksen oirein heinä elokuussa, tauti on hyvin todennäköisesti virussyntyinen. Yksivuotiaan keskitalven meningiitti puolestaan on yhtä todennäköisesti bakteerin aiheuttama (Spanos ym. 989). 580 Kenelle mikrobilääkettä?

3 990-luvun Suomesta, että rokotukset ovat kuta kuinkin hävittäneet hemofilustaudit, etiologiakin on lähes varma jo ennen lumbaalipunktiota ja veriviljelyä; meningiitti on meningokokin vieläpä B-ryhmään kuuluvan aiheuttama, mutta pneumokokkiakaan ei pidä unohtaa. Sen sijaan jos nuori aikuinen sairastuu meningiitin oirein elokuussa, hänen tautinsa on virussyntyinen, kunnes toisin on osoitettu. Kuulen korvissani vastalauseiden kuoron: meilläpä oli listeriameningiitti kaksivuotiaalla, siellä nähtiin rokotetun Haemophilus influenzae -tauti ja tuolla varusmiehen heinäkuinen meningokokkimeningiitti. Vasta-argumentti on, että koko medisiina on todennäköisyyksien tiedettä eikä yksittäistapausten pidä johtaa yleistykseen. Kesälläkin voi sairastua bakteerimeningiittiin, mutta se ei ole tavallista. Infektioita, joissa mikrobilääkityksen teho on kiistaton T a u l u k k o. Mikrobilääkityksen aiheet. Kliininen teho osoitettu Sepsis Bakteremia-, viremia-, Tietyt bakteeripneumoniat fungemia- tai parasitemia- Meningiitti syntyinen prosessi, mm. Tietyt enkefaliitit 2 Endokardiitti Osteomyeliitti Septinen artriitti Pyelonefriitti Selluliitti Epiglottiitti Primaarinen peritoniitti Tietyt kirurgiset infektiot Panoftalmiitti Yleistynyt borrelioosi Tietyt gastroenteriitit Veneeriset infektiot Malaria Paikallisinfektio, mm. Tonsilliitti Laaja impetigo Lymfadeniitti Erysipelas Suoliston tietyt parasitoosit Huuli- ym. herpesinfektiot 3 Synnytinelintulehdukset 3 Hyöty vähäinen Tehosta ei näyttöä Otiitti Sinuiitti Useimmat pneumoniat Hinkuyskä Konjunktiviitti 3 Kystiitti Toksoplasmoosi Riniitti Faryngiitti Muut kuin streptokokkitonsilliinit Laryngiitti Laryngotrakeobronkiitti»Bronkiitti» Bronkioliitti Mm. mykoplasma- ja klamydiapneumoniassa hyöty pieni, viruspneumoniassa ei näyttöä. 2 Teho osoitettu vain herpex simplex -enkefaliitissa. 3 Mikrobilääkitys usein vain paikallisesti. Yleistyneet infektiot. Mikrobilääkkeet ovat parhaimmillaan vaikeiden joskaan eivät kaikkien vaikeiden infektioiden hoidossa. Anamneesi on tärkeä. Vaikea tauti alkaa usein nopeasti, ja tieto, että vielä eilen oli kaikki hyvin, auttaa orientoitumisessa. On mahdollista, että lievä infektio (ylähengitystietulehdus) etenee toissijaisesti vaikeaksi, mutta se on harvinaista, ja mikä tärkeintä, komplikaatiota ei voi estää»varmuuden vuoksi» annetuin mikrobilääkkein (Friis ym. 984, Gadomski 993). Jos infektio aiheuttaa bakteremian, se voi yleistyä sepsikseksi tai paikantua tiettyyn elimeen tai elinjärjestelmään (taulukko ). Tällöin ennuste usein paranee; meningokokkimeningiitin tappavuus (alle 5 %) on murto-osa meningokokkemiaan liittyvästä (noin 50 %). Muita esimerkkibakteereja ovat Staphylococcus aureus, jonka mielipaikkoja ovat luut ja nivelet, H. influenzae tyyppi b (Hib), joka paikantuu meningiitiksi, epiglottiitiksi, selluliitiksi tai artriitiksi, muut hemofilukset, jotka lienevät tärkeämpiä keuhkokuumeen aiheuttajia kuin tiedetäänkään, sekä Listeria monocytogenes, joka tulehduttaa aivokalvoja. Pneumokokki aiheuttaa paitsi keuhkokuumetta myös fokaalisia infektioita, meningiittiä, artriittia, jopa peritoniittia. Escherichia coli hakeutuu suolistosta virtsateihin ja saa aikaan pyelonefriitin, sekin varmaan usein bakteremian kautta. Streptokokit puolestaan etsiytyvät endokardiumiin tai ihonalaiskudokseen eriasteisiksi selluliiteiksi; ruusu (erysipelas) syntynee sekä paikal- H. Peltola 58

4 lista tietä että bakteremian kautta. Kaikki nämä bakteerit sekä monet muut pieneliöt ovat myös nonfokaalisen, yleistyneen sepsiksen aiheuttajia. Vireemiset taudit lienevät baktereemisia tavallisempia, mutta kuolemanvaara on pienempi joitakin poikkeuksia lukuun ottamatta. Suomessa tällainen poikkeus on herpes simplex -infektio hengenvaarallisine enkefaliitteineen. Näissä tapauksissa näyttö bakteeri- tai viruslääkityksen tehosta on kiistaton. Sepsistä lukuun ottamatta oireet ja löydökset ovat sen verran selviä, että lääkitys voidaan aloittaa kohtalaisen suunnatusti. Paikalliset infektiot. On määritelmäkysymys, pidetäänkö meningiitin kaltaisia tauteja paikallisina vai jo ohitetun yleisinfektion etäpesäkkeinä, metastaaseina. Toisaalta sellaisiakin infektioita on, jotka rajoittuvat alusta alkaen yhteen elimeen ja joissa lääkitys on aiheellinen useimmitenhan niin ei ole; paise vaatii veistä, ei lääkettä. Streptokokkitonsilliitti on paikallinen infektio, joka edellyttää penisilliiniä, veistä vain harvoin. Sama koskee vaikkapa perianaalista dermatiittia (Putto- Laurila ym. 995). Gynekologiset limakalvoinfektiot ja märkäinen konjunktiviitti muistuttavat taudeista, joita voidaan hoitaa topikaalisin mikrobilääkkein (Gigliotti 984). Lääkityksen aloitus on toisinaan myös kvantiteettikysymys: vähäinen märkärupi tottelee saippuaa ja vettä, mutta jos impetigo leviää laajalle tai vaihtaa paikkaa hygieniatoimenpiteistä huolimatta, kiusasta pääsee eroon ensimmäisen polven kefalosporiinin tai klindamysiinin avulla (Hyry ym. 995). Taulukkoon on koottu esimerkkejä taudeista, joissa mikrobilääkityksestä on tai ei ole osoitettua hyötyä tai teho on kiistanalainen. Taudit eivät lue kirjoja, ainakaan mustavalkoisia, ja kun infektio voi olla samanaikaisesti usean mikrobin aiheuttama, kaikenlaiset jaottelut ovat enemmän tai vähemmän keinotekoisia. Infektioita, joissa mikrobilääkityksen hyöty on kiistanalainen Otiitti ja sinuiitti. Hengitystieinfektiot ovat keskeisellä sijalla kysyttäessä, kenelle mikrobilääkettä. Antibiooteilla on kaiken kaikkiaan hyvin pieni sija hengitystieinfektioiden hoidossa (taulukko 2) riippumatta siitä, ovatko oireet paikantuneet ylä- vai alahengitysteihin (Denny ja Clyde 986, Wright ym. 989). Ainoat selkeät poikkeukset ovat epiglottiitti sekä ne suhteellisen harvat tonsilliitit ja keuhkokuumeet, joissa on näyttö tai selvää viitettä bakteerietiologiasta. Otiitti ja sinuiitti jonka patogeneesi ja etiologia muistuttavat paljon välikorvatulehdusta eivät useinkaan edellytä mikrobilääkettä. Keskeinen ongelma on, että diagnosointi on vaikeaa; läheskään kaikki otiitiksi (tai sinuiitiksi) nimetyt taudintapaukset eivät täytä edes löyhiä kriteereitä. Jokainen kliinikko myöntänee, että vastaan hangoittelevan pikkulapsen tukkoisen korvan puhdistaminen ja tilanteen arviointi vaatii sekä hermoja että taitoa. Ja kokemusta, joka karttuu vain sinnikkään yrityksen ja erehdyksen tietä. Välikorvatulehduksen mikrobilääkityksessä jos missään pätee viidakon laki. Useamman kuin yhden meta-analyysin tulos on, että lyhyen aikavälin ennuste paranee mikrobilääkityksellä enintään 25 %, mutta luku pienenee olemattomiin, kun asioita tarkastellaan muutamien viikkojen tai kuukausien kuluttua (Howie ym. 972, Kaleida ym. 99, Williams ym. 993). Lääkityksillä ei ole vaikutusta residiiveihin tai liimakorvan syntyyn, eikä edes puheita mastoidiittien ja muiden komplikaatioiden estosta ole saatu todennetuiksi. Siitä huolimatta mikrobilääkeresepti kirjoitetaan kuin automaatin suoltamana paitsi Hollannissa. Ja tulokset ovat siellä vähintään yhtä hyviä kuin muualla. Aivan arvottomia eivät mikrobilääkkeet sentään ole. Otiittikierteen, vähintään kolme varmaa diagnoosia puolen vuoden aikana, saa usein katkaistuksi estolääkityksen avulla (noin 50 % hoitoannoksesta iltaisin). Mikrobilääkkeistä on hyötyä otiitin profylaksissa (Principi ym. 989) ainakin sen verran kuin hoidossa. Niin muuttuu maailma, Eskoseni! Tämä kalkki on kuitenkin niin katkera, ettei sitä hevin nielaista niin kuin ei tapahtunut parasenteesikysymyksessäkään. Toisaalta,»never say never»; on varmasti otiitteja, joissa mikrobilääke tai parasenteesi (tai molemmat) on aiheellinen. Omista potilaistani jää jo viidennes mikrobilääkityksettä, kun perustelut on esitetty vanhemmille. Iso laiva kääntyy hitaasti, mutta se tehnee hiljalleen melkoisen käännöksen. 582 Kenelle mikrobilääkettä?

5 T a u l u k k o 2. Mikrobilääkityksen tarve hengitystieinfektioissa. Tauti Määritelmä Mikrobilääkkeen tarve Riniitti Nuha Ei Faryngiitti Punainen nielu (+ kurkkukipu) Ei Tonsilliitti Peitteiset nielurisat V-penisilliini/kliindamysiini/. polven kefalosporiini, jos näyttöä Str. pyogenes -infektiosta Otitis media acuta Objektiivinen tärykalvolöydös Pieni, nopeuttaa hieman paranemista Sinuiitti 5 mm:n limakalvoturvotus + 4 vrk:n nuha Pieni, nopeuttanee paranemista Epiglottiitti Potilas haluaa istua, kova kurkkukipu, kuolaa Kefuroksiimi Laryngiitti (Spasmodic croup)»hylkeenhaukuntayskä» + käheys (+ stridor) Ei (Laryngo)trakeobronkiitti Pitkittynyt laryngiitti +»kostea» yskä + kuume Ei Obstruktiivinen bronkiitti Lastenastma (ei sinänsä infektiotauti) Ei Bronkioliitti < -vuotiaan vinkuva hengitys + takypnea Ei + kostea yskä + ilmasalpaus Pneumonia Yskä + thoraxlöydös + takypnea + interkostaali- Penisilliini, jos viitettä bakteerietiologilihasten käyttö (+ hypoksia + nenänsiipi- asta (CRP, thoraxkuvassa varjostuma) hengitys) tai huono yleistila Mykoplasma- ja klamydiainfektioissa näyttö vähäisempi Molempia kutsutaan Yhdysvalloissa nimellä croup (Landau ja Geelhoed 994). Keuhkokuume ja muut alahengitystieinfektiot. WHO määrittelee lapsen»alahengitystieinfektion» (acute lower respiratory infection, ALRI), käytännössä keuhkokuumeen, kolmella yksinkertaisella kriteerillä: yskä, takypnea ja kylkiluuvälilihasten käyttö (chest indrawing). Ne määräävät, aloitetaanko lääkitys ja lähetetäänkö lapsi sairaalaan (taulukko 3). WHO:n on ajateltava ensisijaisesti kehitysmaita, ja Suomessa keskustellaan määritelmän soveltuvuudesta meidän oloihimme. Hengitystieinfektioita esiintyy teollisuusmaissa suunnilleen yhtä paljon kuin kehitysmaissa, mutta suuri ero vallitsee vaikeusasteessa ja tappavuudessa. Periaatteessa oireet ovat samoja niin havupuu- kuin aavikkovyöhykkeellä, ja jos vaikkapa suomalainen lapsi yskii jatkuvasti, hengitys on nopeutunut ja kylkiluiden välilihasten käyttö näkyy uloshengityksen erityisemmin vinkumatta, keuhkokuumediagnoosi on todennäköinen. Mikäli kriteereihin lisätään hypoksia (joka havaitaan helpostii pulssioksimetrilla), nenänsiipihengitys (nenänsiivet värähtelevät inspiriumissa) ja varjostuma thoraxkuvassa, diagnoosi on varma. Pulma on siinä, että tällaisia taudintapauksia tavataan Suomessa kovin harvoin.»suomalainen» keuhkokuume on määriteltävä toisin, esimerkiksi niin, että se on tauti, jossa akuuttiin hengitystieinfektioon liittyy tulehduksellinen muutos thoraxkuvassa (taulukko 3). Tämäkään määritelmä ei ota kantaa siihen, onko mikrobilääkitys tarpeen viittaavathan»interstitiaaliset» keuhkomuutokset virusetiologiaan, paikallinen tiivistymä (konsolidaatio) lähinnä pneumokokki- tai hemofilustautiin. Toisaalta mykoplasma- ja klamydiapneumonioissa näkee muutoksia, jotka ovat paljon laaja-alaisempia kuin voisi päätellä lapsen yleistilasta. Mitä siis tehdä? Taudinkuvasta voi vähän päätellä etiologiaa. Pienen imeväisen vinkuva hengitystietulehdus (bronkioliitti) on RS-viruksen aiheuttama, eikä siis mikrobilääkityksestä ole tällöin hyötyä. Jos sen sijaan auskultointi paljastaa pienellä alueella hiljaisen, nuoskalumella kävelyä muistuttavan ritinän, joka pysyy paikoillaan asentoa vaihtaessa eikä häviä yskäisyn jälkeen, keuhkokuume on todennäköinen. Jos lapsi on vielä selvästi sairas ja kuumeinen, G- tai prokaiinipenisilliinin (tai kefuroksiimiin) anto on aloitettava viipymättä. Seurantatutkimuksia on tehty lähinnä Yhdysvalloissa (Monto ja Ullman 974, Wright ym. 989) ja meillä Turussa (Ruuskanen ja Ogra 993). Wrightin ym. (989) tucsonilainen tutki- H. Peltola 583

6 mus oli prospektiivinen, kesti lähes viisi vuotta ja tehtiin pohjoisen pallonpuoliskon teollisuusmaassa, joten sen havainnoilla on relevanssia myös meillä. Kolmannes lapsista sairastui alahengitystieinfektioon ensimmäisen ikävuotensa aikana. Etiologia selvisi 66 %:lla. Bronkioliitti oli yleisin; sen osuus oli 60 %, ja tautia esiintyi lähes yksinomaan joulu- ja huhtikuun välisenä aikana niin kuin Suomessa (Ruuskanen ja Ogra 993). Toiseksi yleisin (23 %) oli laryngotrakeiitti (»croup»). Keuhkokuumeen osuus oli vain 7 %. Monen äidin pelkäämä»keuhkoputkentulehdus» (bronkiitti monien vieroksuma mutta yleisesti käytetty termi) oli yhtä yleinen, sen osuus oli 5 %. Sanoma oli selvä: bakteerilääkityksille ei ollut sijaa 95 %:ssa taudintapauksista, syinähän olivat RS-virus (bronkioliitti), parainfluenssavirukset (laryngotrakeiitti) tai joukko muita viruksia (pneumonia ja bronkiitti). Poikkeuksia olivat ne harvat keuhkokuumeet, jotka tässä iässä ovat bakteerisyntyisiä. Koko 348 lapsen joukossa oli vain seitsemän sellaista (2 %), joille mikrobilääkityksestä oli ehkä hyötyä ja kysymys oli sentään imeväisistä, jotka sairastivat nuhakuumetta vaikeampaa alahengitystieinfektiota. Koska heistäkin kahdella oli hinkuyskä, jossa lääkityksen voi kyseenalaistaa, todellinen tarve oli vieläkin pienempi. Se, ettei bakteerietiologiaa tutkittu perusteellisemmin esimerkiksi serologian avulla (Nohynek ym. 99), ei asiaa muuksi muuta. Monet muutkin tutkimukset puhuvat samaa kieltä arizonalaisten kanssa. Askarruttamaan jää, että kun suomalainen gastroenteriitti on osoitettu virussyntyiseksi yli 90 %:lla ja se on saanut lääkärit pidättyväisiksi lääkityksen suhteen, miksei sama tieto ulotu käytäntöön alahengitystietulehdusten jopa keuhkokuumeen hoidossa? Jos vastaus on, että etiologinen diagnostiikka on kehnoa, samaa voi sanoa ripulitaudeistakin; eihän niidenkään syy selviä ehkä rotavirus- tai salmonellaepidemioita lukuun ottamatta. Analogia alahengitystieinfektioiden puolella on RS-, influenssa ja mykoplasmainfektioissa, jotka nekin tunnistetaan lähinnä epidemian puhjettua. Pneumokokkija hemofiluspneumoniat (muita kuin Hib-kantoja) puolestaan ovat suhteellisen harvinaisia tauteja, kuten baktereeminen salmonelloosi gastroenteriiteissä, ja niissä bakteerilääkitys on aiheellinen. T a u l u k k o 3. Lapsen keuhkokuumeen löydökset ja lääkitys. Löydökset Yskä Takypnea < 2 kk: hengitystaajuus 50/min 2 kk: hengitystaajuus 40/min Kylkiluuvälilihasten käyttö Thoraxkuva 2 Uusi tulehdusmuutos röntgenkuvassa Hypoksia Pulssioksimetrilukema < 95 % Nenänsiipihengitys Suhtautuminen keuhkokuumeeseen Lievä Takypnea, ei retraktioita Mikrobilääkitys 3 mahdollisesti kotona Vaikeahko/vaikea Myös retraktioita Hoito 4 sairaalassa WHO:n kriteerit alahengitystieinfektioille (ALRI), käytännössä keuhkokuumeelle 2 Oleellinen Suomessa 3 Amoksisilliini, toissijaisesti makrolidi (roksitromysiini) 4 Ensisijaisena lääkityksenä G- tai prokaiinipenisilliini Summa summarum: mikrobilääkitys (G- tai prokaiinipenisilliini, amoksisilliini tai kefuroksiimi) on alahengitystieinfektioissa selkeästi aiheellinen vain (nopeasti sairastuneella) lapsella, jolla näkyy tuore konsolidaatio keuhkokuvassa; hänellä on keuhkokuume. Mykoplasma- ja klamydiapneumonioiksi otaksutuissa tapauksissa on jo runsaasti tilaa keskustelulle, joskin makrolidihoitoa (roksitromysiini tai atsitromysiini) voi perustella. Viruspneumonioita, vaikkapa RSV:n ja adenoviruksen aiheuttamia, ei pidä»hoitaa» mikrobilääkkein, jos yleistila on kohtalainen eikä ole muutakaan viitettä bakteeri-invaasiosta. Taulukossa 2 on esitetty kirjoittajan kanta hengitystieinfektioiden osalta. Lapsen tutkiminen Kun oireet ja löydökset ovat selviä tai potilas on lieväoireinen tai hyvin sairas, laboratoriomäärityksiä ei tarvita. Monet potilaat sijoittuvat kuitenkin välimaastoon. Kuinka siivilöidä kuume-, nuha-, yskä-, hengitystieobstruktio- ja keuhko- 584 Kenelle mikrobilääkettä?

7 rohinapotilasjoukosta ne harvat, joilla bakteerilääkityksestä on oikeasti hyötyä eli ne, joiden tauti on ollut alun perin bakteerisyntyinen tai joille on sittenkin kehittynyt sekundaarinen bakteeriinfektio? Ja kuinka suhtautua toistuviin infektioihin? Arvovaltaisia algoritmeja on piirrelty, mutta ne maistuvat paperille (mm. Baraff ym. 993). Lapsia, joille mikrobilääkitys on elämän tai kuoleman kysymys, sanotaan ilmaantuvan koko maassa avohoitolääkärin vastaanotolle vain yksi päivässä (Hagelberg ym. 996). Luku ei alkuunkaan kerro muista taudintapauksista, joissa mikrobilääkityksestä on varmasti hyötyä, mutta antaa kuvan kokonaisuudesta. Yleistila on tärkein yksittäinen»riittävän» vakavan (bakteeri-)infektion indikaattori, olipa sitten kysymys ensimmäisestä tai viidennestä tautiepisodista. Ison lapsen ja aikuisen muun kuin vanhuksen yleistilan heikkeneminen havaitaan helposti. Se ainoa»tappajastreptokokkitautia» (T M -kanta) poteva, jonka olemme nähneet viime vuosina HYKS:n Lastenklinikassa, oli -vuotias tyttö, joka hoippui vastaanottohuoneeseen niin uupuneena, että kollegalta ei kulunut hetkeäkään tilan tunnistamiseen. Jos potilas on silminnähtävästi sairas, letarginen (kuin unessa),»toksinen», invasiivinen bakteeri-infektio on todennäköinen. Tosin muitakin mahdollisuuksia on, esimerkiksi diabeettinen ketoasidoosi. Tällaiset potilaat tarvitsevat veriviljelyn ja sen jälkeen G-penisilliiniä, mutta taiten annosteltuna (Peltola ym. 995). Kuumetta on tunnetusti vaikea tulkita (Mäkelä ym. 995), mutta aivan arvoton ei sen mittaaminen ole, jos ottaa huomioon lapsen iän. Jos lämpöä on vähintään 38 C, vastasyntyneen (< kk) bakteeri-infektion todennäköisyys on jopa 5 %. Luku pienenee 9 %:iin, jos ikää on 2 kuukautta; sen jälkeen riski on enää 3 % (Baker ym. 993). Apua on etsitty totunnaisesti veren kokonaisleukosyyttimäärityksestä, joskus erittelylaskennasta. Kuva selkiytyy. Yhdysvaltojen armeijan (!) lastensairaaloissa tutkittiin vähintään 39.5 C:n kuumeeseen sairastuneita alle kolmivuotiaita (Bass ym. 993). Positiivisen veriviljelytuloksen riski kasvoi suorassa suhteessa leukosyyttiarvoon: jos se oli alle 0 x 0 9 /l, kaikkien 99 lapsen veriviljely jäi negatiiviseksi, mutta jos leukosyyttejä oli x 0 9 /l, bakteremia havaittiin jo joka neljännellä. Leukosyyttimäärän suurennuttua arvoon 40 x 0 9 /l tai yli sen, veriviljely oli positiivinen jo kolmessa tapauksessa neljästä. Myös kuumeen korkeus korreloi bakteremiaan, mutta suhde ei ollut yhtä lineaarinen. CRP:tä ei tutkittu, mutta CRP toimii erityisesti niin päin, että jos pitoisuus on alle 20 mg/l, yleistyneestä bakteeri-infektiosta tuskin on kysymys (Peltola 984). Sääntöön on vain kaksi poikkeusta: vastasyntyneet ja noin kahdeksaa tuntia lyhyempi sairauden kesto. Kuinka vaarallinen pikkulapsen bakteremia on, onkin jo toinen kysymys. Pikkulapsen pneumokokkemiaa pidetään jokseenkin haitattomana, mutta tutkimustulokset vaihtelevat: lääkityksettä jääneessä pneumokokki- (ja hemofilus)bakteremiassa meningiitin vaara lienee kymmenkunta prosenttia (Äärimaa ym. 982). Yhdysvalloissa suositaan erittelylaskentaa; jos sauvatumaisten absoluuttinen määrä on vähintään 500 x 0 6 /l, bakteeri-infektiota sopii epäillä (Todd 974). Nykyistä helpompia laboratoriomäärityksiä kaivataan kipeästi, mutta asiassa ei oikein ole päästy puusta pitkään. Virtsan antigeenimäärityksiä on kokeiltu, ja niistä vaikuttaa olleen hyötyä (Ramsey ym. 986). Tavanomainen»puhtaasti laskettu virtsa» on paljastanut monta kystiittiä ja pyelonefriittiä, erityisesti tytöillä, eikä nitriittiliuskakaan arvoton ole. AIOS, apu sairaan lapsen tutkimisessa Suurin ongelma ovat imeväiset ja muut pikkulapset. Onneksi juuri heistä on vankkaa tutkimustietoa:»lääkärinsilmästä» on apua, kunhan sitä suostuu käyttämään. On näet yllättävää, että pelkällä havainnoinnilla selviää pitkälle tiellä, jolla monet tarvitsevat laboratorio- ja kuvantamismenetelmien apua. McCarthy ym. (982) ovat kehitelleet akuutin taudin toteamisskaalan (Acute Illness Observation Scale, AIOS). Tila arvioidaan lääkärin tärkeimmällä tutkimusmenetelmällä, inspektoimalla. Skaala toimii parhaiten alle kaksivuotiailla (joille se alun perin suunniteltiinkin), mutta AIOSia voisi kenties soveltaa jopa vanhuksiin. H. Peltola 585

8 T a u l u k k o 4. Vaikeasti sairaan pikkulapsen tutkiminen AIOSin (Acute Illness Observation Scale, McCarthy ym. 982) avulla. Löydös Terve Lievästi patologinen Patologinen p 3 p 5 p Itku ei itke/ponnekas kitisee/nyyhkyttää valittaa/heikko/kimeä Reaktio vanhempiin ei itke/rauhoittuu pian itkuinen itkee herkeämättä/ei juuri vastetta Tilan vaihtelu valveilla/herää pian vaikea pitää hereillä nukahtelee/ei herää Ihonväri vaaleanpunainen raajat kalpeat/akrosyanoosia kalpea/syanoosia/marmoroitunut Nestetasapaino hyvä suu kuiva selvästi dehydroitunut Vaste sosiaalisiin ärsykkeisiin havahtuu/hymyilee havahtuu hetkeksi ei piittaa ympäristöstään Vaikeasti sairas = bakteerikasvu steriilistä nesteestä, elektrolyytti- tai O 2 -epätasapaino, thoraxlöydös, Li-pleosytoosi Tulkinta: Jos 6 p, sairauden todennäköisyys 92 %, jos 0 p, 3 % (sensitiviivisyys 77 %, spesifisyys 88 %) On tärkeää, että vaikutelma muotoutuu useammasta kuin yhdestä parametrista. Esimerkiksi pikkulapsen»sosiaalisen hymyn», normaalin vasteen ulkoiseen ärsykkeeseen, on ajateltu sulkevan pois vakavan infektion (mm. Rogers 994), mutta asia ei tietysti ole niin yksiviivainen (Bass ym. 996). AIOSissa (taulukko 4) kiinnitetään huomiota kuuteen parametriin, itkun laatuun, reaktioon vanhempien käsittelyyn, tilan vaihteluun, ihonväriin, nestetasapainoon sekä sosiaalisten ärsykkeiden (joku tulee huoneeseen, häly yms.) synnyttämään vasteeseen. Terve lapsi saa 6 pistettä, yhden kustakin parametrista; jos kaikki on huonosti, pisteitä on viisinkertainen määrä eli 30. Mikäli pisteitä kertyy 6 tai yli, lapsi on»vaikeasti sairas» 92 %:ssa; jokin elimistön nesteistä on bakteeriviljelypositiivinen, elektrolyytti- tai happitasapaino on häiriintynyt, tai lapsella on keuhkokuume tai meningiitti. Jos yhteispistemäärä jää enintään 0:een, riski on alle 3 %. Järjestelmän tilastollinen herkkyys vakavan sairauden toteamisessa on 77 % ja spesifisyys 88 %. Mikä tärkeää, eri kollegat ovat toisistaan tietämättä samaa mieltä yli 80 %:ssa. AIOSia voi opettaa äideillekin (McCarthy ym. 990). Olisikohan tässä järkevää aineistoa neuvoloiden opetusohjelmiin? AIOS ei tietenkään ratkaise kaikkia ongelmia, ja tauteja on muitakin kuin infektiosyntyisiä. Anamneesi ja potilaan tutkiminen voivat paljastaa meleenan, ja auskultoinnilla saatetaan havaita patognomoninen keuhkokuumeritinä. Jos ajatukset ovat siirtyneet bakteeri-infektioon, jatkoselvitykset voi alkaa vaikkapa CRP-määrityksestä tai gramvärjäyksestä. Mikrobilääkkeen valinta Jokaisen kliinikon ulottuvilla on käsikirjoja, joista voi tarkistaa, mikä lääke tehoaa mihinkin mikrobiin. Tämä ei olekaan pulma vaan se, että lääkäri tietää harvoin etiologian aloittaessaan hoidon. Epidemiologinen tietämys ja käytännön kokemus auttavat, ja käytännön ohjeita saa, kun etsii (esim. Peltola 996). * * * Kiitän tutkimusassistentti Sini Kangasta erinomaisesta avusta käsikirjoitusta koostettaessa. Kirjallisuutta Baker M D, Bell L M, Avner J R: Outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. N Engl J Med 329: , 993 Baraff L J, Bass J W, Fleisher G R, ym.: Practice guideine for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 92: 2, 993 Bass J W, Steele R W, Wittler R R, ym.: Antimicrobial treatment of occult bacteremia: a multicenter cooperative study. Pediatr Infect Dis J 2: , 993 Bass J W, Wittler R R, Weisse M E: Social smile and occult bacteremia. Pediatr Infect Dis J 5: 54, 996 Denny F W, Clyde W A: Acute lower respiratory tract infections in nonhospitalized children. J Pediatr 08: , 986 Friis B, Andersen B, Brenoe E, ym.: Antibiotic treatment of pneumonia and bronchiolitis: a prospective randomized study. Arch Dis Child 59: , 984 Gadomski A M: Potential interventions for preventing pneumonia among young children: lack of effect of antibiotic treatment for upper respiratory infections. Pediatr Infect Dis J 2: 5 20, Kenelle mikrobilääkettä?

9 Gigliotti F, Hendley J, Morgan J, ym.: Efficacy of topical antibiotic therapy in acute conjunctivitis in children. J Pediatr 04: , 984 Hagelberg N, Salmenpohja H, Jalanko H: Kuumeinen lapsi. Duodecim 2: 5 59, 996 Howie V M, Ploussard J H: Effectiveness of erythromycin estolate, triple sulfonamide, ampicillin, erythromycin estolate-triple sulfonamide, and placebo in 280 patients with acute otitis media under 2 and one-half years of age. Clin Pediatr : , 972 Hyry H, Lumio J, Kuokkanen K: Ihon tavallisten bakteeri-infektioiden hoito. Duodecim : , 995 Kaleida P H, Casselbrandt M L, Rockette H E, ym.: Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Pediatrics 87: , 99 Landau L I, Geelhoed G C: Aerosolized steroids for croup. N Engl J Med 33: , 994 Lääkelaitos ja Kansaneläkelaitos: Suomen lääketilasto. Helsinki 996 McCarthy P L, Sharpe M R, Spiesel S Z, ym.: Observation scales to identify serious illness in febrile children. Pediatrics 70: , 982 McCarthy P L, Sznajderman S D, Lustman-Findling K, ym.: Mothers clinical judgment: A randomized trial of the Acute Illness Observation Scales. J Pediatr 6: , 990 Monto A S, Ullman B M: Acute respiratory illness in an American community. JAMA 227: 64 69, 974 Mäkelä M, Mertsola J, Ruuskanen O: Tarvitseeko flunssainen lapsi antibioottia? Duodecim : , 995 Nohynek H, Eskola J, Laine E, ym.: The causes of hospital-treated acute lower respiratory tract infections in children. Am J Dis Child 45: , 99 Peltola H: CRP bakteeri-infektioiden diagnostiikassa ja hoidon seurannassa. Duodecim 00: , 984 Peltola H: Vaikeiden bakteeri-infektioiden mikrobilääkehoito. Duodecim 07: , 99 Peltola H ja työryhmä: Meningokokkitaudin kliininen diagnostiikka, aloitushoito ja ehkäisy. Suom Lääkäril 95: , 995 Peltola H: Kliinikon mikrobilääkeopas. Orion 996 Principi N, Marchisio P, Massironi E, ym.: Prophylaxis of recurrent acute otitis media and middle-ear effusion. Comparison of amoxicillin with sulfamethoxazole and trimethoprim. Am J Dis Child 43: 44 48, 989 Putto-Laurila A, Ruuskanen O, Mertsola J: A-ryhmän beetahemolyyttisen streptokokin aiheuttama perianaalinen infektio lapsilla. Duodecim : , 995 Ramsey B W, Marcuse E K, Foy H M, ym.: Use of bacterial antigen detection in the diagnosis of pediatric lower respiratory tract infections. Pediatrics 78: 9, 986 Rautakorpi U-M, Klaukka T, Lehtomäki J, Lumio J: Mikrobilääkkeen käyttö Pirkanmaalla. Suom Lääkäril 50: 2 27, 995 Rogers W B: What s a smile worth? Arch Pediatr Adolesc Med 48: 356, 994 Ruuskanen O, Ogra P L: Respiratory syncytial virus. Curr Probl Pediatr 23: 50 79, 993 Spanos A, Harrell F E Jr, Durack D T: Differential diagnosis of acute meningitis. An analysis of the predictive value of initial observations. JAMA 262: , 989 Todd J: Childhood infections; diagnostic value of peripheral white blood cell or differential counts. Am J Dis Child 27: 80 84, 974 Williams R L, Chalmers T C, Stange K C, ym.: Use of antibiotics in preventing recurrent acute otitis media and in treating otitis media with effusion. A meta-analytic attempt to resolve the brouhaha. JAMA 270: , 993 Wright A L, Taussig L M, Ray C G, Harrison H R, Holberg C J, The Group Health Medical Associates: The Tucson Children s Respiratory Study. II. Lower respiratory tract illness in the first year of life. Am J Epidemiol 29: , 989 Äärimaa T, Peltola H, Ruuskanen O: Pneumococcaemia complicated with meningitis. Arch Dis Child 57: , 982 HEIKKI PELTOLA, apulaisprofessori HY:n lastentautien laitos Helsinki H. Peltola 587