Sisältö Vuorovaikutus lapsen kanssa 2 Samspel med barnpatienter 2

Sisältö Vuorovaikutus lapsen kanssa 2 Samspel med barnpatienter 2 My Blomqvist Yliopistonlehtori Lasten hammashoitoja hammassairauksienehkäisy H2 Kasvaminen hammaslääkäriksi 21.11.2013 Opintojakson tavoitteet Lapsen kehitys, kooperaatio ja hammashoitopelko KHL syksy 2013 ADHD ja käyttäytyminen hammashoidossa Oppimispäiväkirja Lapsipotilaan kohtaaminen Omakohtaisia kokemuksia, miten lapsipotilaan kohtaaminen sujui, mikä meni hyvin, mikä oli vaikeaa, miten hankalalta tuntuvista tilanteista selvittiin. palautetaan 29.11.2013 mennessä Bemötande av barnpatient Skriv dina egna erfarenheter av mötet medbarnpatienten, hur kändes det, vad gick bra, vad var svårt, hur klarade du av situationer som kändes besvärligt. Lämnas in senast 29.11.2013 Lapsipotilaan kohtaaminen ja ammatillinen vuorovaikutus lapsen kanssa Opintojakson tavoite Opintojakson tavoite Målsättningar Ensimmäiset kliiniset potilaskontaktit ja siihen vaadittavat kliiniset valmiudet Samspel med och professionellt bemötande av barnpatienten Den första kliniska patientkontakten och för detta nödvändiga kliniska kunskaper 1

Lapsen kehitys, kooperaatio ja hammashoitopelko Barnets utveckling, kooperation och tandvårdsrädsla Miksi hammaslääkäri tarvitsee tietoa lapsen kehityksestä? Jotta hammaslääkäri pystyisi kohtaamaan eri ikäisiä lapsia lapsen tarvitsemalla tavalla Jos hammaslääkärin kohtaaminen ei ole lapsen iänmukaista tai liian vaativaa lapsen iän kannalta, syntyy kooperaatio-ongelmia/ yhteistyöongelmia Lapsi hammashoitopotilaana Kypsyminen asettaa rajan, jonka yli kehitys ei voi edetä suotuisissakaan oppisuhteissa Lapsen vaikeaa käyttäytymistä hammashoitotilanteessa ei siis aina pidä tulkita tahalliseksi häirinnäksi Toisaalta on hyväksyttävä se, ettemme voi opettaa lasta yhteistyökykyiseksi, jos hän ei ole siihen kypsä Lapsen kehitys Lapsen kehitys on tapahtumasarja, joka tapahtuu kypsymisen ja kokemuksen säätelemänä suunnilleen ennalta arvattavassa järjestyksessä Kehitysvaiheet Varhaislapsuus 0-2 v Aikainen lapsuus 2-3 v Myöhäinen lapsuus 3-5 v Kouluikä 6-12 v Nuoruus 13-20 v Varhaislapsuus 0-2 vuotta I Hyvät kokemukset varhaislapsuudessa on ehto hyvälle kehitykselle jatkossakin Oraalinen vaihe Imeminen on fyysinen tarve 7-9kk Perusluottamus kehittyy, tämä on perusta luottaa ihmisiin ja perustaa läheisiä suhteita 2

Varhaislapsuus 0-2 vuotta II Oppii erottamaan oman itsensä äidistä (kypsä vasta 3v iässä) Siirtymäobjekti (esim. Nalle) muistuttaa että äiti tulee takaisin Oppia ymmärtämään, että asiat joita ei aisti (näe/kuule/tunne) ovat silti olemassa Kausaalisuus ymmärtää tutuissa arkitilanteissa mitä tapahtuu seuraavaksi Aikainen lapsuus 2-3 vuotta I Ei vielä täysin erottunut äidistään Oppii sosiaalista käyttäytymistä matkimalla miten olla ja mitä tehdä Aikainen lapsuus 2-3 vuotta II Uhmaikä tarve kokeilla aikuisten asettamia rajoja, omaa vaikutusvaltaa, kykyjä ja kokea uusia tilanteita Epävarma tunne kun usein haluaa monta asiaa samaan aikaan Rituaalit tärkeät lapsi kokee, että arkiasiat ovat järjestyksessä vaikka elämä tuntuu epävarmalta Myöhäinen lapsuus 3-5 vuotta I Tietää olevansa oma itsensä, pärjää jonkin verran ilman vanhempia arkitilanteissa Uusi maailma avautuu mielikuvituksen ja todellisuuden välillä kaikki on mahdollista! Ymmärtää symbolien käyttöä, kieli kehittyy Kieli auttaa lasta muistamaan ja mahdollistaa mielikuvituksen Myöhäinen lapsuus 3-5vuotta II Kysyy miksi koska luulee että kaikella on tarkoituksensa Leikkii sanoilla ja riimeillä Rakastaa kehuja, auttaa mielellään Roolileikit oppii näin miten toiset ajattelevat ja tuntevat Kouluikä 6-12 vuotta I 6v lisääntynyt kaksijakoisuus, ailahtelevat tunteet tottelemisen ja itsepäisyyden välillä Nopea fyysinen kasvu, lapsi vaikuttaa kömpelöltä eikä pysy paikallaan Osaa keksiä asioita omassa mielessä Looginen ymmärtäminen kehittyy 3

Kouluikä 6-12 vuotta II Tarkat luvut kuten vauhti, korkeus ja ikä kiehtovat Käyttää aikuisten kieltä, mikä johtaa meidät harhaan että myös ajattelevat aikuisten tavoin Realistinen ajantaju arkielämän tilanteissa Kouluikä 6-12 vuotta III Alle 9v yleensä kunnioittaa auktoriteetteja ja hyväksyy sääntöjä kyseenalaistamatta 9v pohtii normeja, referenssinä etiikka ja moraali Kilpailee paljon samanikäisten kanssa Ymmärtää elämää ja kuolemaa aikuisten tavalla, voi johtaa masennukseen Nuoruus 13-20 vuotta I Älyllinen kehitys valmis 15v Ymmärtää hypoteettisia käsityksiä Sosiaalinen ja tunteellinen kehitys alussa regressiossa Reagoi vanhempia ja myös muita auktoriteetteja vastaan (hammaslääkäri) Nuoruus 13-20 vuotta II Kaipaa suojattua lapsuutta ja samalla täyttä vapautta samaan aikaan Aggressio on lähellä pintaa Jos kohdellaan vastuutuntoisena aikuisena myös käyttäytyy siten Voi tuntea itsensä hyvinkin yksinäisenä, on jättänyt vanhempansa primaarina rakkauskohteena, mutta ei vielä löytänyt kumppania Lapsen kehitys Hoitokypsä (treatment maturity) kolmen vuoden iässä Älyllisesti: ymmärtää yhteyksiä, hyvä muisti, osaa keskittyä kahteen asiaan samanaikaisesti Kielellisesti: helppo saada kontakti, leikkii sanoilla, riimit, kysymykset suorasukaisia Sosiaalisesti ja tunteellisesti: osaa ottaa kontaktia, kiinnostunut uusista kokemuksista, hyväksyy ohjausta, imitoi ja leikkii roolileikkejä, suhde vanhempiin kuitenkin päättää miten lapsi tulkitsee ympäristönsä 4

Muista kuitenkin Stressitilanteessa lapsi kuitenkin taantuu Lapsella voi olla vaikea erottaa todellisuutta mielikuvituksesta Hammashoitoon totuttaminen, asteittainen altistaminen stegvis exponering 2. Peili suuhun 1. Tulo hammashoitohuoneeseen 7. Hampaiden puhdistus, fluoraus 6. Käsipeili lapselle, hampaiden tarkastus 5. Meneminen hammashoitotuoliin 4. Ilman puhaltaminen kädelle 3.Sondin kokeilu sormenkynteen, sitten hampaalle Holst A. Thesis. Swed Dent J 1988; Suppl 54 Tell- Show- Do Kuvat: Koch, Poulsen (eds): Pediatric Dentistry Positiivisen käyttäytymisen vahvistaminen Sano heti jos lapsi tekee jotain hyvin, lapsi ei osaa yhdistää myöhäistä kiitosta tiettyyn käytökseen Aina löytyy jotakin positiivista sanottavaa Anna palkinto aina käynnin lopussa Palkinto viestittää, että hyväksyt lapsen Palkinto jättää hyvän mielen, mikä auttaa jatkokäynnillä Huomion suuntaaminen muualle hammaslääkärin jatkuva puhuminen laulu voi auttaa suuresti esim. kehitysvammaisia hoidettaessa lapsen mielimusiikki hengitysohjeita voi antaa esim. puudutettaessa, lapsen keskittyminen ei suuntaudu pelkästään toimenpiteeseen, tämän lisäksi rentouttavaa Sovi merkki, jolla potilas voi keskeyttää hoidon, potilaalle kontrollin tunne on oleellinen Kun hammaslääkärikäynti ei toimi odotetusti Lapsi ei ole tarpeeksi kypsä hoitotilanteeseen (ikä, äly) Lasta ei ole totuteltu tarpeeksi Aika on väärä (nälkä, väsynyt) Lapsen on vaikea hengittää (flunssa) Puudutus ei riittävä Kriittinen vaihe kehityksessä (6v tai murrosikä) Muu kriittinen kokemus lapsen elämässä (uusi sisar, vanhempien ero, pakolainen) Lapsella kriisi josta vanhemmat ei tiedä (koulussa) tai eivät halua puhua (perheväkivalta) ADHD 5

Kooperaatio-ongelmien syy hammaslääkäreiden ja vanhempien mielestä Hammaslääkäri Vanhemmat Suhde hammashoitopelon ja kooperaatioongelmien välillä 27% % kysytyistä Hammashoitopelko 6.7% Kooperaatio-ongelmat 10.5% 61% Mejàre et al. Acta Odontol Scand 1989;47:337-45 Klingberg G. Swed Dent J 1995;103 (Suppl): 1-78 Suhde kooperaatio-ongelmien ja hammashoitopelon välillä (CFSS-DS) Vahva yhteys hammashoitopelolla ja kivuliaitten hammashoitokokemusten määrällä % lapsista 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 15-21 22-30 31-37 >37 BMP DFS>59 =korkea Wogelius P et al. Acta Odontol Scand 2003;61:178-83 Skaret et al. Eur J Oral Sci 1998;106:835-43 Lapsilla joilla korkea hammashoitopelko arvioi kiputuntemuksia korkeammin Lapsen kehitys ja hammashoito Lapsen kohtaaminen pitää olla iänmukaista, jotta vältettäisi kooperaatio-ongelmista Lapsen vaikea käyttäytyminen hammashoitotilanteessa voi johtua monesta eri asiasta, esim. pelosta Lapsipotilaille pitää antaa aikaa, jotta lapsi omalla persoonallisuudella saa positiivisen hammashoitokokemuksen VAS Krekmanova et al. J Paediatr Dent. 2009;19:438-47 6

Muista kommunikaatio! Kasvaminen hammaslääkäriksi syksy 2013 Strimundervisning hösten 2013 Taina, Aura, My, Anneli, Arja ja Auli 1.Lasten hammashoidon tavoitteet Barntandvårdens målsättningar 2. Miten haet lapsen odotushuoneesta Hur hämtar du barnet från väntrummet Lapsen näkökulmasta: mahdollisimman vähän mahdollisimman kivuttomia hoitokäyntejä TERVE SUU Terveydenhuollon näkökulmasta: Terveyden edistäminen Herättää kiinnostus itsehoitoon Hyvä hoitosuhde hammaslääkäriin koko elämäksi Sairauksien ja niiden riskien varhainen toteaminen ja ennaltaehkäisevän hoidon toteutus Korkealaatuinen hoitotulos Nimellä pyytäen Muista potilaan tietoturva Esittele itsesi Esittele mitä olette tänään tekemässä Mitä kieltä käytät vieraskieliselle 3. Lapsen ensikäynti hammashoitolaan Barnets första tandvårdsbesök Riittävästi aikaa, rauhallinen tunnelma Valmistelu kotona Tervehditään lasta (ja sitten vanhempaa) Anna lapselle aikaa havainnointiin Älä ryntää heti suuhun Esittele uudet asiat asteittain Suoritetaan tarkastus ja mahdollisesti jokin profylaktinen toimenpide Ensiapukäynti: hankalissa tapauksissa harkittava uuden ajan varaamista, tarvittaessa käyttöön farmakologiset menetelmät Asteittainen altistaminen stegvis exponering 2. Peili suuhun 1. Tulo hammashoitohuoneeseen 7. Hampaiden puhdistus, fluoraus 6. Käsipeili lapselle, hampaiden tarkastus 5. Meneminen hammashoitotuoliin 4. Ilman puhaltaminen kädelle 3.Sondin kokeilu sormenkynteen, sitten hampaalle Holst A. Thesis. Swed Dent J 1988; Suppl 54 7

Tell-show-do- menetelmä kerro-näytä-tee tala om-visa-pröva Lapselle kerrotaan mitä aiotaan tehdä Huomioi lapsen ikä Näytetään Instrumentit Ilmapuusti Imurit Tehdään Esim.pastapuhdistus Voi seurata peilistä Voi kokeilla itse jos positiivinen, esitellään seuraava askel jos negatiivinen, harjoitellaan lisää Arvioi hyväksyminen Tell-show-do myös joka askeleessa 4. Psykologisesti huomioiva hoito Psykologiskt omhändertagande i tandvården Tarkoitetaan hoitoa, jossa hampaiden hoidon lisäksi tuetaan potilasta emotionaalisesti niin, että hoitotapahtuma ei olisi kokemuksena ahdistava Itse asiassa kaiken hammashoidon pitäisi olla tätä: ennaltaehkäisee pelkoja auttaa jo pelkääviä selviämään hoidosta 5. Pienen lapsen tutkiminen undersökning av barn under tre år Tutki lapsen ehdoilla, paikka ja asento ei aina oleellinen Alle 3-vuotias: Knee to knee - asento Lämmin, tukeva, napakka ote (huoltaja pitää lasta) Säästä pahimmat asiat viimeiseksi Ole rauhallinen ja määrätietoinen ja anna vanhemmille selkeät ohjeet miten pitää lasta Huomion kiinnittäminen muualle Nopea status vaikka lapsi torjuu tilannetta joskus parempi kun pitkittynyt taivuttelu ja venyttely 6. Hammashoitopelon etiologia Tandvådsrädslas bakgrundsfaktorer Alkamisikä 50,9% lapsuudessa 22% nuoruudessa 27,1% aikuisena Negatiiviset hoitokokemukset ennustivat pelkoa kaikissa ikäryhmissä Perheen pelkotausta vaikutti vain lapsena Nuorilla yleinen ahdistuneisuus liittyi pelon syntyyn Aikuisena alkavaa pelkoa edelsi muita vakavia pelkoja ja psykiatrisiin ongelmiin liittyviä oireita 7. Kontrollin antaminen Ge kontroll i tandbehandlingssituationen Potilaalla mahdollisuus vaikuttamiseen omat valinnat sovitaan etukäteen hoitotauon merkki ja noudatetaan sopimusta laskeminen viittaaminen hammaslääkärin auttaminen (esim. imuriletkun pitäminen paikoillaan) peilin käyttäminen Locker et al.,1999 8

Kun hammaslääkärikäynti ei toimi odotetusti Lapsi ei ole tarpeeksi kypsä hoitotilanteeseen (ikä, äly) Lasta ei ole totuteltu tarpeeksi Aika on väärä (nälkä, väsynyt) Lapsen on vaikea hengittää (flunssa) Puudutus ei riittävä Kriittinen vaihe kehityksessä (6v tai murrosikä) Muu kriittinen kokemus lapsen elämässä (uusi sisar, vanhempien ero, pakolainen) Lapsella kriisi josta vanhemmat ei tiedä (koulussa) tai eivät halua puhua (perheväkivalta) ADHD Hammashoito lapsilla, joilla on ADHD My Blomqvist Lapsen piirteitä jolla ADHD ja tarkkaavaisuushäiriö, ylivilkkaus ja impulsiivisuus: ei näytä kuuntelevan vaikeus noudattaa ohjeita vaikeus aloittaa tehtäviä unohtaa, mitä oli kertomassa kyllästyy nopeasti eikä tahdo saada tehtäviä valmiiksi häiriintyy helposti ympäristön tapahtumista lyhytjänteisyys ilman tavoitetta matala turhautumiskynnys ja vaikea sietää vastoinkäymisiä reagoi usein liian tunnepitoisesti puutteellinen ajantaju ja siitä johtuva myöhästely Onko ADHD-diagnoosilla merkitystä hammashoitotilanteessa? Kyllä, koska ADHD on toiminnanvajaus josta lapsi kärsii jatkuvasti mutta josko siitä on haittaa hammashoitotilanteessa riippuu siitä, miten me kohtelemme lasta ADHD on kliininen diagnoosi ADHD:ssa vaikeudet eivät näy päällepäin Tarkkaavaisuushäiriö Ylivilkkaus- Impulsiivisuus Oireita esiintyy ainakin kahdessa eri ympäristössä Oireet alkavat ennen 7 vuoden ikää Käyttäytyminen johtaa usein negatiivisiin huomautuksiin, jotka johtavat huonoon itsetuntoon Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 1994 9

Puutos toiminnan ohjauksessa: puutteellinen kyky olla välittömästi toimimatta INPUT HUOMIO AISTIMUS EXEKUTIVA FUNKTIONER Toiminnan ohjaus: itse-säätömekanismi päästääkseen tulevaan päämääräänsä Organisoida, priorisoida, aktivoida itsensä Fokusoida, pitää fokusta, siirtää fokusta Kontrolloida valppautta Työmuisti ( pitää jotain mielessä ) Käyttää hyväksi aikaisempia kokemuksi ( oppia vahingoista ) Tunteiden/motivaation/energian itsesäätö OUTPUT Barkley RA Psychol Bull 1997 Barkley RA Psychol Bull 1997 Miten ADHD-diagnoosi voi vaikutta hammashoitoon? Yhteistyövaikeudet hammashoidossa Kaikki lapset Hoitotilanne Lapset, joilla ADHD tarkkaavaisuushäiriö yliaktiivisuus impulsiivisuus Hammashoitopelko hoitomyönteisyys vuorovaikutus??? 10 % Yhteistyövaikeudet (BMP) 27 % Klingberg et al. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22: 201-5. Klingberg et al. Eur J Oral Sci 1995; 103: 405-12 Lapsista joilla on ADHD, monella on yhteistyövaikeuksia (BMP) hammashoitotilanteessa aikaisessa kouluiässä Miten meidän tulisi kohdella lasta, jolla on ADHD-oireyhtymä hammashoidossa? % 40 30 20 * ADHD-ryhmä verrokkiryhmä 10 0 3 4 5 6 7 8 9 10 Ikä Blomqvist et al Eur J Oral Sci 2006; 114: 385-90 10

Aseta realistiset vaatimukset Lapsi toimii noin 30 % alle ikätasonsa suunnittelun, organisaation ja ajantajun suhteen Auta lasta keskittymään hoitotilanteeseen Lyhyet hoitokäynnit Rauhallinen hoitoympäristö Monia lapsia ei ole tutkittu, tai he eivät täytä diagnoosikriteereitä (subtreashold), mutta heillä voi silti olla yhtä paljon ongelmia Vaikea yleistää vanhan kokemuksen perusteella, joka hoitokäynti on uusi Aloita lyhyellä yhteenvedolla (lapsen täytyy tietää mitä hänen pitäisi tehdä, kenen kanssa, kauanko se kestää ja mitä hänen tulisi tehdä sen jälkeen) Lyhyet ohjeet ja opastus askel askeleelta hoidon aikana Anna ohjeita kysymysten sijaan Tarkista että lapsi todellakin kuuntelee ennen ohjeiden antamista Vuorottelu : lapsella täytyy olla mahdollisuus vastata, ennen kun hammaslääkäri antaa lisää ohjeita Barkley RA 2007 Lapsi on yhteistyökykyinen kun hän pystyy, ja mikäli hän ei pysty, meidän on selvitettävä miksi, jotta voimme auttaa lasta Kehu lasta! Tottunut negatiivisiin huomautuksiin Positiivinen vahvistaminen Pyydä neuvoja vanhemmilta Muista myös perinnöllinen osuus Suun terveystarkastukset useammin, kirjalliset hoitoohjeet Muistutukset (tekstiviestit) Lapsi jolla ADHD, ei ADHD-lapsi Kukaan ihminen ei ole oireyhtymänsä Ihminen on oma yksilönsä, eikä yleispätevää päätelmää voi tehdä oireyhtymästä (vertaa verenpaine ja lääkitys) Millainen yksilö tämä on ja mikä vaikutus oireyhtymällä on juuri häneen? Greene R 2001 11