Katsaus HELY KALSKA JA SEPPO KÄHKÖNEN Kognitiiviset muutokset yksisuuntaisessa masennuksessa Neuropsykologiaa on alettu soveltaa yhä enemmän paitsi skitsofrenian myös mielialahäiriöiden tutkimuksessa ja hoidossa. Kiinnostuksen kohteena ovat ajatussisällöt ja kognitiiviset prosessit. Niiden poikkeavuuksia ei pidetä enää vain psyykkisen häiriön toissijaisena seurannaisilmiönä vaan huomiota vaativana osana psykiatrista oireyhtymää. Depressiiviset ajatussisällöt ovat tarkastelun kohteena psykoterapioissa, varsinkin kognitiivisissa terapioissa, joissa pyritään työstämään kokemistapaa ja tunnereaktiota vääristäviä, usein automatisoituneita ajattelutapoja ja niiden taustalla vaikuttavia negatiivisia minäkuvia. Neuropsykologisissa tutkimuksissa selvitellään mm. työ- ja toimintakykyä, erotusdiagnostisia kysymyksiä ja masennustilojen alaryhmädiagnostiikkaa. Masennustila on seurausta monenlaisista keskenään vuorovaikutuksessa olevista tekijöistä. Vaikka oireissa on havaittavissa samankaltaisuutta, masennuksen taustamekanismit voivat vaihdella suuresti (Isometsä 2001). Luokitteleva, oireryppäisiin pohjaava diagnostiikka ei tavoita riittävän tarkasti neurobiologisesti ja psykologisesti homogeenisia depression alaryhmiä. Niinpä tutkimustulosten sensitiivisyyttä ja spesifisyyttä on pyrittävä lisäämään etsimällä tarkennettuja alaryhmiä huomioimalla mm. depression psykologiset oireulottuvuudet, kognitiivinen profiili, ikä sairauden alkaessa, perhehistoria ja vaste biologisiin hoitoihin. Poikkeavuuksien tietyillä aivon alueilla ja hermoverkostoissa oletetaan olevan yhteydessä masennustilan eri oireulottuvuuksiin niin, että neurofysiologisen aktivaation lisääntyminen tai väheneminen kuvastaisi depressiivisen tilan emotionaalisia, vegetatiivisia tai kognitiivisia ilmentymiä (Drevets 2001). Depressiiviset ajatussisällöt Masennustilaa luonnehtivat mielialojen säätelyn häiriö ja juuttuvuus negatiivisiin ajatuksiin ja tunnetiloihin. Tunteiden ja ajatusten erottaminen 1738 Duodecim 2004;120:1738 44 toisistaan on pitkälti keinotekoista. Psykologisesti ne ovat tiukasti toisiinsa kytköksissä. Tietyssä tunnevirityksessä ihminen huomioi, muistaa ja tulkitsee asioita vallitsevan tunnesävyn suuntaisesti ja sitä vahvistavasti: masentunut kohdistaa huomionsa siihen, mitä hän ei mielestään enää pysty saavuttamaan (menetyksen tai epäonnistumisen kokemus), ja ahdistunut siihen, mitä hän ei usko pystyvänsä välttämään (koettu uhka). Depressiivisessä mielialassa negatiiviset tunteet liittyvät tyypillisiin ajatussisältöihin, kuten»olen arvoton, huono»,»en jaksa haluta mitään» (häpeä, syyllisyys),»mikään ei merkitse mitään» (mielihyvän kokemisen puute),»mikään ei muutu paremmaksi» (toivottomuus, avuttomuus). Masennustilalle ominainen juuttuminen negatiivisiin ajatuksiin,»depressiivinen märehtiminen», on oletettavasti yhteydessä lisääntyneeseen aktivaatioon emootioiden kannalta keskeisissä limbisissä hermoverkoissa ja vähentyneeseen aktivaatioon etuotsalohkon alueilla, jotka liittyvät toiminnanohjaukseen eli ajatusten joustavaan muokkaamiseen (Drevets 2001). Kliinisesti on merkittävää, että masentunut ei välttämättä tuo spontaanisti esiin, mitä hän ajattelee itsestään, elämästään ja tulevaisuudestaan. Negatiivisilla ajatussisällöillä katsotaan kuiten- H. Kalska ja S. Kähkönen
kin olevan merkitystä masennustilan aktivoitumisen, jatkumisen ja uusiutumisen kannalta. Kehityspsykologinen ja neurotieteellinen tutkimus tukevat oletusta, jonka mukaan varhaiset kokemukset ja kiintymyssuhteiden laatu muovaavat hermoverkkojen ja muistin organisoitumista, tunteidensäätelyjärjestelmiä ja vuorovaikutuksen piirteitä. Aiheesta on ilmestynyt aiemmin katsaus tässä lehdessä (Lehtonen ja Castrén 2000). Depressiolle altistavina kehityspsykologisina tekijöinä pidetään katkoksia varhaisessa hoivassa sekä traumaattisia menetyksiä ja kokemuksia. Suojaavien toimintamallien pettäminen myöhemmin elämässä sisäisten tai ulkoisten menetysten tai stressaavien kokemusten seurauksena voi aktivoida masennusoireyhtymän, joka ilmentyy erilaisin painotuksin depressioille ominaisina affektiivisina, vegetatiivisina, kognitiivisina ja käyttäytymispiirteinä (kuva). Toisaalta geneettiset tekijät voivat muokata kykyä reagoida stressiin ja altistaa masennustiloille (Caspi ym. 2003). Neurobiologisesti kuvattuna noiden varhaisten negatiivisten kokemusten oletetaan luovan vahvan muistijäljen amygdalan, hippokampuksen ja striatumin muodostamaan toiminnalliseen kehään (Kandel 1998, LeDoux 2000). Nämä negatiiviset muistot saattavat olla latentteja»piirteitä» (trait), jotka ilmentyvät esimerkiksi negatiivisina minäskeemoina, ja aktivoituessaan aiheuttavat masennustilan. Näiden piirteiden ehkäisy lääkkeillä tai muokkaaminen psykoterapialla johtaa tilan korjaantumiseen. Psykoterapialla pyritään vaikuttamaan depressiolle altistaviin psyykkisiin tekijöihin ja tätä kautta ehkäisemään uusien masennusvaiheiden kehittymistä. Viimeksi mainitusta on kertynyt jonkin verran tutkimusnäyttöä (Kähkönen, 2001). Omakohtaisesti koetut muistivaikeudet Kognitiiviset muutokset yksisuuntaisessa masennuksessa Varhaiset katkokset hoivassa Suojaavien toimintamallien rakentuminen avuttomuutta vastaan Suojaavien toimintamallien pettäminen affektiiviset kognitiiviset Masennustilan oireet KUVA. Depressiolle altistava psyykkinen rakenne. Masennuspotilaat valittavat varsin yleisesti arkielämää haittaavia muistamis- ja keskittymisvaikeuksia sekä päätöksenteon hitautta. Nämä valitukset ovat heillä tavallisesti voimallisempia kuin neurologisilla muistihäiriöpotilailla. Subjektiiviset muistia koskevat valitukset eivät kuitenkaan ole yhteydessä objektiivisiin testilöydöksiin. Depressiopotilailla näyttäisi olevan taipumusta aliarvioida suorituskykyään, kun taas neurologisilla potilailla oman suorituskyvyn yliarviointi on tavallista varsinkin sairastumisen tai vammautumisen alkuvaiheessa. Tämä ei kuitenkaan merkitse sitä, ettei masentuneella käytännössä ilmenisi myös»todellista» suorituskyvyn heikentymistä. Kiinnostavaa on, että tarkemmin kysyttäessä masentuneet eivät valita mitä tahansa, vaan tietyt muistamisen alueet erottavat heidät selvemmin terveistä kuin toiset (Kalska ym. 1999). Keski-ikäisten masentuneiden valitukset painottuvat viimeaikaisten tapahtumien muistamiseen, uuden oppimiseen ja»arkimuistiin», kuten suunniteltujen tehtävien muistamiseen. Myös terveistä keski-ikäisistä moni kokee muistinsa huonontuneen, mutta toisin kuin masentuneet he eivät koe tästä koituvan käytännön haittaa eivätkä he ole mielestään sen huonompimuistisia kuin muutkaan samanikäiset (taulukko 1). Neuropsykologiset tutkimukset vegetatiiviset behavioraaliset Neuropsykologisen tutkimuksen lähtökohtana on selvittää tiedonkäsittelyn rakenteita ja prosesseja, kuten havaintotoimintoja, tarkkaavaisuutta, muistia, päättelytoimintoja ja toimin- 1739
nanohjausta. Kognitiivisten toimintojen alueet on pilkottu edelleen teoreettisesti ja empiirisesti käsitteellistettyihin ja validoituihin osaprosesseihin, jotka puolestaan on operationalisoitu testeiksi ja tehtäviksi. Testit eivät kuitenkaan mittaa»puhtaasti» kyseisiä toimintoja. Ne ovat yleensä sensitiivisiä tietynlaisille kognitiivisille häiriöille, mutta ne eivät ole spesifisiä häiriön etiologian suhteen. Päätelmät kognitiivisista muutoksista johdetaan laajan testivalikoiman, suoritusten laatupiirteiden, kliinisen kokonaiskuvan ja aiemman psykososiaalisen toimintatason pohjalta. Yksittäinen testi tai suppea testivalikoima ei riitä, jos halutaan arvioida vaikkapa mahdollisen heikentymisen määrää alkuperäiseen tasoon nähden tai erottaa ensisijaiset kognitiiviset häiriöt toissijaisista. Esimerkiksi käyttäytymisessä ilmenevä huonomuistisuus voi olla seurausta varsinaisen muistihäiriön sijasta yleisestä kognitiivisesta hidastuneisuudesta, tarkkaavaisuuden tai toiminnanohjauksen häiriöistä taikka psyykkisen jatkuvuuden kokemusta pirstovista mielialan jyrkistä vaihteluista. Kognitiiviset suorituskyvyn muutokset TAULUKKO 1. Esimerkkejä keski-ikäisten depressiopotilaiden ja kaltaistettujen terveiden verrokkien muistikyselyssä (Kalska ym. 1999) valittamista muutoksista. Muistivalitukset Masennus- Verrokkiryhmä ryhmä Vaikeuksia muistamisessa (%:lla tutkituista) Vanhat tapahtumat 13 7 Lähitapahtumat 53 10 Uudet tiedot 73 7 Uusien tuttujen nimet 83 50 Televisio- ja radiouutiset 53 10 Kirjan juoni 60 3 Uusien tuttavien kasvot 37 13 Uudet paikat 47 13 Tavaroiden löytäminen 50 7 Tapaamiset 23 0 Kauppaostokset 53 3 Käytännön haitta 60 0 Vertailu muihin 73 3 Muutos huonompaan 90 57 Tutkimukset ovat osoittaneet yhtäpitävästi, että yksisuuntaiseen depressioon liittyy eriasteisia kognitiivisen suorituskyvyn muutoksia, jotka eivät selity ns. motivaatiotekijöillä. Heikentymisen aste vaihtelee suuresti eri yksilöillä. Kaikilla kliinisestä masennuksesta kärsivillä ei sairauteen liity kognitiivisen suorituskyvyn huonontumista. Heikentyminen on todennäköisesti suurella osalla suhteellisen lievää, mutta osalla toimintakyky on heikentynyt niin tuntuvasti, että voidaan puhua ns. depressiivisestä dementiaoireyhtymästä tai näennäisdementiasta (tarkempi kuvaus Kivelä ja Räihä 2001). Tutkimusten välillä on eroja sen suhteen, mitkä kognitiivisten toimintojen alueet ovat erityisen herkkiä huonontumaan depressiossa. Totunnaisesti on kiinnitetty huomiota masennuspotilaiden psykomotoriseen hidastuneisuuteen, jonka on ajateltu luonnehtivan erityisesti depression somaattista oireyhtymää eli melankolista muotoa. Neuropsykologiset tutkimukset ovat keskittyneet 1970-luvulta lähtien varsinkin muistiin mutta viime vuosina yhä enemmän myös toiminnanohjaukseen ja tarkkaavaisuuteen. Näillä alueilla on todettu yhtäpitävimmin kognitiivisia muutoksia (esim. meta-analyysit Burt ym. 1995, Veiel 1997 sekä katsaus Austin ym. 2001). Lisäksi on viitteitä siitä, että tilan hahmotukseen ja visuaalispohjaiseen päättelyyn perustuvien tehtävien suoritus on altis heikentymään masennuksessa, kun taas kielelliset kyvyt säilyvät (esim. Boone ym. 1995). Muutokset toiminnanohjauksessa ja muistissa Toiminnanohjauksella tarkoitetaan laajaa joukkoa tahdonalaisia kognitiivisia prosesseja, joiden tehtävä on sovittaa omat tavoitteet ympäristön ehtoihin ja palautteeseen tilanteissa, joihin ei ole valmiita toimintarutiineja. Niiden on todettu liittyvän läheisesti otsalohkojen toimintaan, erityisesti etuotsalohkon dorsolateraalisen alueen ja subkortikaalisten tumakkeiden välisiin yhteyksiin. Muistin tavoin toiminnanohjaus on kokoava käsite; tietyt sen piiriin kuuluvat osaprosessit saattavat heikentyä osan säilyessä, ja myös heikentymisen kliiniset piirteet vaihtelevat. 1740 H. Kalska ja S. Kähkönen
Toiminnanohjauksen ongelmat ovat yleisiä neuropsykologisia häiriöitä yksisuuntaisessa masennustilassa. Nuorista ja keski-ikäisistä masentuneista jopa puolella ero suoriutuvuudessa on kahden keskihajonnan verran alle verrokkien suorituskyvyn mitattuna yleisesti käytössä olevilla Trail Making B- ja Stroopin testeillä (metaanalyysi Veiel 1997). Testeissä voi ilmetä hi tautta ja juuttuvuutta, omaehtoisen ja aktiivisen muistista haun vaikeutta (esim. sanasujuvuustehtävässä), häirintäherkkyyttä (Stroopin värisanatehtävä) tai vaikeutta vaihtaa joustavasti työskentelytapaa (Trail Making B). Myös lääkitsemättömillä depressiopotilailla on todettu toiminnanohjauksen heikentyneisyyttä (Porter ym. 2003). Käyttäytymisessä voi ilmetä monenlaisia tavoitteellisen toiminnnan ongelmia, kuten aloitekyvyttömyyttä, apatiaa tai vaikeutta keskittyä ja organisoida arkitoimia. Depressiolla ja muistin heikentymisellä on lukuisissa tutkimuksissa todettu olevan yhteyttä sekä iäkkäämmissä (Kindermann ja Brown 1997) että nuoremmissa ikäryhmissä (Veiel 1997). Muistitesteissä huomattavasti alle odotustason jäävien osuus on kuitenkin selvästi pienempi kuin toiminnan ohjauksen testeissä, noin 15 % (Veiel 1997). Masennuspotilaiden muistin heikentyminen on yleisimmin lievää, noin 0,5 1 keskihajonnan verran heikompaa kuin verrokeilla. On kuitenkin huomattava, että yksittäistapauksissa muutos tulee arvioida suhteessa potilaan tasoon ennen sairastumista, jolloin väestönor mien mukainen keskitasoinen suoritus voi merkitä tuntuvaa heikentymistä alun perin hyvämuistisella henki löllä. Muistin heikentyminen depressiossa kohdistuu erityisesti uuden aineksen mieleen painamiseen ja oppimiseen. Alzheimerin taudista ja muista muistihäiriöpainotteisista dementioista erottavana tekijänä pidetään masentuneiden parempaa kykyä pitää opittu mielessä (esim. Lachner ja Engel 1994). Muitakin erotusdiagnostisesti tärkeitä työskentelytyylin ja prosessoinnin laatupiirteitä on luonnollisesti huomioitava (taulukko 2). Heikentymistä on todettu erityisesti masennuspotilaiden visuaalisessa ja visuospatiaalisessa muistissa (Boone ym. 1995, Kindermann ja Brown 1997, Kalska ym. 1999), mikä sopii havaintoon, jonka mukaan myös ei-kielellinen päättelykyky on altis heikentymään (esim. Boone ym. 1995). Kielellisen oppimisen ja mieleenpainamisen osalta tulokset ovat vähemmän johdonmukaisia. On todennäköistä, että ainakin osa heikentyneistä muistisuorituksista liittyy otsalohkoperäisiin toiminnanohjauksen häiriöihin, jotka voivat näyttäytyä myös»muistinkäyttöhäiriöinä», erityisesti strategisen mieleen painamisen ja muististahaun vaikeutumisena. Toisaalta viime vuosina on aivojen tilavuusmittauksissa havaittu hippokampuksen lievää pienentymistä osalla masennuspotilaista (Davidson ym. 2002). Hippokampuksen merkitys tietoisen muistin kannalta on tunnettu, mutta tilavuuden pienentymien yhteys masennuspotilaiden muistamiseen on selvittämättä. Taulukossa 3 on tiivistelmä kognitiivisten toimintojen muutoksille herkistä alueista yksisuuntaisessa masennuksessa ja toiminnoista, jotka vastaavasti säilyvät suhteellisen hyvin. Mikä säilyy? Masennukseen ei liity neuropsykologisia erityisvaikeuksia kielellisissä toiminnoissa (afasiaa), havaintotoiminnoissa (agnosiaa) tai tahdonalaisissa liiketoiminnoissa (apraksiaa) eikä myöskään lukemisessa, kirjoittamisessa tai laskutaidoissa. Muistin osa-alueista ns. primaarimuistin on yleensä todettu säilyvän masennuspotilailla (Veiel 1997). Sillä tarkoitetaan väliaikaista, kapasiteetiltaan rajallista lyhytkestoista muistia, jota mitataan erilaisilla toistomuistin tehtävillä kuten numerosarjoilla. Myös työmuisti eli kyky prosessoida lyhyeksi aikaa tallennettua aineistoa TAULUKKO 2. Depressiopotilaan suoriutuminen muistitesteissä dementiapotilaisiin verrattuna. Unohtamisnopeus melko normaali Semanttinen organisointi ja vihjeet auttavat»en tiedä» -vastaukset tavallisia ja väärät positiiviset vastaukset epätavallisia Yritteliäisyys suorituksissa voi olla vähäistä Suoriutuminen samankaltaisissa tehtävissä vaihtelevaa Muistia koskevat valitukset yleisiä Kognitiiviset muutokset yksisuuntaisessa masennuksessa 1741
TAULUKKO 3. Kognitiiviset toiminnot yksisuuntaisessa depressiossa: heikentymiselle herkät ja säilyvät toiminnat sekä esimerkkejä neuropsykologisista testeistä. Heikentyy Päättelykyky Ei-kielellinen älykkyys WAIS-R: suoritusosa, erityisesti kuutiotehtävä Toiminnanohjaus ja tarkkaavaisuus Trail Making A ja B Stroop, erityisesti väri-sanatehtävä Sanasujuvuus WAIS-R: merkkikoe Wisconsinin korttien lajittelu (WCST) Muisti Visuaalinen muisti WMS-R, visuaalinen toistaminen WMS-R, visuaalinen oppiminen WMS-R, visuaalinen tunnistaminen Kielellinen strateginen oppiminen sanaparinoppimistehtävät Säilyy Kielellis-käsitteellinen älykkyys WAIS-R, sanavarasto Muisti Vakiintunut semanttinen asia- ja tietomuisti WAIS-R, yleistiedot Vakiintunut omaelämäkerrallinen tapahtumamuisti haastattelu Lyhytkestoinen toistomuisti WAIS-R tai WMS-R, numerosarjat Kielellinen muisti WMS-R, looginen muisti, viivästetty Kognitiiviset perustoiminnot ei erityisvaikeuksia yliopituissa kognitiivisissa taidoissa (ei afasiaa, agnosiaa, apraksiaa eikä lukemisen, kirjoittamisen tai laskemisen vaikeutta) WAIS-R = Wechslerin uusittu aikuisten älykkyystesti, WMS-R = Wechslerin uusittu muistiasteikko säilyy monien tutkimusten mukaan. Näissä tutkimuksissa tehtävänä on käytetty tavallisimmin numerosarjojen toistoa päinvastaisessa järjestyksessä. Ahdistustilan on todettu heikentävän työmuistia, ja koska masennukseen liittyy varsin usein ahdistuneisuutta, saattavat työmuistin häiriöt olla osana depressiopotilaan kognitiivista oirekuvaa. Tähän viittaa myös se, että ahdistusmasennushäiriössä muistisuoritukset ovat heikompia kuin pelkästään ahdistuneilla tai masentuneilla (Kizilbash ym. 2000). Vakiintunut semanttinen eli tieto- ja asiamuisti ei yleensä heikenny masennuksessa eikä tähän liittyviä muutoksia kielellis-käsitteellisissa taidoissa ole odotettavissa. Myös vakiintunut omaelämäkerrallinen tapahtumamuisti säilyy, ja erityisen hyvin palautuvat mieleen negatiiviset muistot. Implisiittinen eli ei-tietoinen muisti vaikuttaisi niin ikään säilyvän depressiossa (esim. Austin ym. 2001). Korjautuvatko kognitiiviset muutokset? Tärkeä käytännön kysymys on, korjautuuko masennusvaiheen aikana todettu kognitiivinen heikentyminen masennuksen mentyä ohi. Kysymystä valaisevia seurantatutkimuksia on toistaiseksi tehty vähän. Niistä useimmissa on todettu, että testisuoritukset korjaantuvat, mutta suorituskyvyn palautuminen ei ole kaikissa tapauksissa täydellistä: joitakin neuropsykologisia oireita voi jäädä jäljelle (Trichard ym. 1995, Beats ym. 1996, Beblo ym. 1999). Masennusjaksojen määrän on havaittu olevan yhteydessä ei-depressiivisessä vaiheessa todettuun kognitiiviseen heikentymiseen (Kessing 1998). Vastaavasti aivojen kuvantamistutkimuksissa on todettu esiintyvän verivirran ja sokeriaineenvaihdunnan normaalistumista frontostriataalisella alueella, kun taas toiset poikkeavuudet säilyvät potilaan parantuessa masennuksesta (Videbech 2000). Lääkehoidon vaikutukset kognitiivisiin toimintoihin Aivojen välittäjäaineen serotoniinin toiminnan muutosten on otaksuttu olevan tärkeä tekijä masennuksen kehittymisessä. Serotoniini on yhdistetty myös kognitiivisiin toimintoihin, kuten muistamiseen. Vaikka serotonergiset ja noradrenergiset masennuslääkkeet ovat osoittautuneet yhtä tehokkaiksi masennuksen hoidossa, niillä saattaa olla erilaisia vaikutuksia kognitiivisiin toimintoihin. Fluoksetiinia saaneet potilaat 1742 H. Kalska ja S. Kähkönen
ovat suoriutuneet paremmin muistin toimintaa mittaavissa tehtävissä kuin amitriptyliiniä tai mianseriinia saaneet (Keegan ym. 1991, La-Pia ym. 1992, Richardson ym. 1994). Näiden tutkimusten mukaan amitriptyliinin ja mianseriinin antihistaminergiset ja antimuskariiniset vaikutukset saattavat myös huonontaa muistitoimintoja. Levkovitzin ym. (2002) tuoreessa tutkimuksessa verrattiin noradrenergisen desipramiinin (vähän vaikutuksia muihin välittäjäainejärjestelmiin) ja fluoksetiinin vaikutuksia muistitoimintoihin. Lääkkeiden antidepressiivinen teho osoittautui yhtä suureksi, mutta fluoksetiini paransi enemmän muistitoimintoja. Nämä alustavat tutkimukset viittavat siihen, että serotonergiset masennuslääkkeet saattavat olla noradrenergisia tehokkaampia potilailla, joilla esiintyy kognitiivisiä häiriöitä. Käytännön näkökohtia Uusin neurotieteellinen tutkimus viittaa siihen, että neuropsykologinen näkökulma on käyttökelpoinen etsittäessä masennuksen erilaisia alaryhmiä. Yksisuuntaiseen masennukseen voi liittyä eriasteisia kognitiivisen suorituskyvyn muutoksia erityisesti toiminnanohjauksen ja muistin alueilla. Näiden toteamisella on merkitystä erityisesti työ- ja toimintakyvyn arvioissa. Tutkimustuloksiin vaikuttavia ja niitä sekoittavia tekijöitä ovat potilaiden ikä, sairaala- tai avohoidossa olo, masennusjaksojen lukumäärä sekä masennuksen vaikeusaste ja alatyyppi. Yksisuuntaisessa masennuksessa ilmenevät kognitiivisen suorituskyvyn muutokset eroavat psykoottisissa mielialahäiriöissä ilmenevästä heikentymisestä mm. kielellisen muistin alueella. Viimeksi mainittu muutos puolestaan voi muistuttaa skitsofreniapotilailla havaittavia kognitiivisia häiriöitä. Aiheesta on julkaistu aiemmin tässä lehdessä Tuulio-Henrikssonin ym. (2000) katsaus. Masennuspotilaan ajatussisältöjen tarkastelulla on tärkeä merkitys sekä diagnostiikan että hoidon kannalta. Negatiivisten ajatusten muuttuminen voi olla portti tilan lievittymiseen ja uusiutuvien masennusjaksojen ehkäisyyn. Kognitiivisen prosessoinnin erityisesti toiminnanohjauksen heikentyminen tekee osaltaan ymmärrettäväksi sen, miksi masentuneen on vaikea käden käänteessä muuttaa synkkiä ja pessimistisiä kokemistapojaan. Myös masentuneiden omakohtaisesti kokemat muistamis- ja keskittymisvaikeudet saattavat olla yhteydessä tavoitteellisen toiminnan häiriöihin, jotka ilmenevät tyypillisesti erilaisten arkitoimien yhteydessä. Monet masennuspotilaat kantavat huolta muistamisongelmistaan ja ovat kiinnostuneita objektiivisista suorituksistaan. Psykoterapian ja muun hoidon ohella neuropsykologin tutkimukseen onkin hyödyllistä liittää neuvontaa, jossa annetaan yksilöllistä palautetta ja käytännön opastusta siitä, miten näihin ongelmiin voisi suhtautua ja minkälaisia apukeinoja niiden välttämiseksi on tarjolla. Huolimatta patologisesta neurobiologisesta pohjasta biologinen hoito yhdistettynä psykososiaalisiin hoitomuotoihin tuottaa yleensä parhaat tulokset. Depressiivisessä mielialassa tiedon prosessointi muuttuu: potilas huomioi, muistaa ja tulkitsee asioita vallitsevan tunnesävyn suuntaisesti ja sitä vahvistavasti. Psykoterapialla pyritään ehkäisemään uusien masennusjaksojen kehittymistä työstämällä depressiolle altistavia negatiivisia ajatussisältöjä ja itseä koskevia olettamuksia. Masentuneet aliarvioivat ja neurologisista muistihäiriöistä kärsivät yliarvioivat muistisuorituksiaan. Neuropsykologisessa tutkimuksessa selvitetään, esiintyykö tutkittavalla masennukselle ominaisia kognitiivisen suorituskyvyn muutoksia ja missä määrin todetut muutokset vaikuttavat työ- ja toimintakykyyn. Serotonergiset masennuslääkkeet saattavat olla noradrenergisia tehokkaampia masennuspotilailla, joilla esiintyy kognitiivisia häiriöitä. Kognitiiviset muutokset yksisuuntaisessa masennuksessa 1743
Kirjallisuutta Austin M-P, Mitchell P, Goodwin GM. Cognitive deficits in depression: Possible implications for functional neuropathology. Br J Psychiatry 2001;178:200 6. Beats BC, Sahakian BJ, Levy R. Cognitive performance in tests sensitive to frontal lobe dysfunction in the elderly depressed. Psychol Med 1996;26:591 604. Beblo T, Bauman B, Bogerts B, Wallesch C-W, Herman M. Neuropsychological correlates of major depression: a short-term follow-up. Cognit Neuropsychiatry 1999;4:333 41. Boone KB, Lesser IM, Miller BL, ym. Cognitive functioning in older depressed outpatients: relationship of presence and severity of depression to neuropsychological test scores. Neuropsychol 1995;9:390 8. Burt DB, Zembar MJ, Niederehe G. Depression and memory impairment: a meta-analysis of the association, its pattern, and specificity. Psychol Bull 1995;117:285 305. Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, ym. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science 2003;301:386 9. Davidson RJ, Lewis DA, Alloy LB, ym. Neural and behavioral substrates of mood and mood regulation. Biol Psychiatry 2002;52:478 502. Drevets WC. Neuroimaging and neuropathological studies of depression: implications for the cognitive-emotional features of mood disorders. Curr Opin Neurobiol 2001;11:240 9. Isometsä E. Masennushäiriöt. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M. ym., toim. Psykiatria. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s.134 73. Kalska H, Punamäki R-L, Mäkinen-Pelli T, Saarinen M. Memory and metamemory functioning among depressed patients. App Neuropsychol 1999;6:96 107. Kandel ER. A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry. 1998;155:457 69. Keegan D, Bowen RC, Blackshaw S, ym. A comparison of fluoxetine and amitriptyline in the treatment of major depression. Int Clin Psychopharmacol 1991;6:117 24. Kessing LV. Cognitive impairment in the euthymic phase of affective disorder. Psychol Med 1998;28:1027 38. Kindermann SS, Brown G. Depression and memory in the elderly: a metaanalysis. J Clin Exp Neuropsychol 1997;9:625 42. Kivelä S-L, Räihä I. Masennus. Kirjassa: Erkinjuntti T, Alhainen K, Rinne J, Soininen H., toim. Muistihäiriöt ja dementia. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2001. Kizilbash AH, Vanderploeg RD, Curtiss G. The effects of depression and anxiety on memory performance. Arch Clin Neuropsychol 2000;17:57 67. Kähkönen S. Kognitiivisen psykoterapian teho ja lääkehoidon yhdistäminen. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N., toim. Kognitiivinen psykoterapia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 274 86. Lachner G, Engel RR. Differentiation of dementia and depression by memory tests. A meta-analysis. J Nerv Ment Dis 1994; 82:34 9. La-Pia S, Giorgio D, Ciriello R, ym. Double blind controlled study to evaluate the effectiveness and tolerability of fluoxetine versus mianserine in the treatment of depressive disorders among the elderly and their effects on cognitive behavioral parameters. New Trends Exp Clin Psychiatry 1992;8:139 46. LeDoux JE. Emotion circuits in the brain. Ann Rev Neurosci 2000;23:155 84. Lehtonen J, Castrén E. Psykiatrian muuttuva viitekehys neurobiologian aikakaudella. Duodecim 2000;116:962 8. Levkovitz Y, Caftori R, Avital A, Richter-Levin G. The SSRIs drug Fluoxetine, but not the noradrenergic tricyclic drug Desipramine, improves memory performance during acute major depression. Brain Res Bull 2002;58:345 50. Porter RJ, Gallagher P, Thompson JM, Young AH. Neurocognitive impairment in drug-free patients with major depressive disorder. Br J Psychiatry 2003;182:214 20. Richardson JS, Keegan DL, Bowen RC, ym. Verbal learning by major depressive disorder patients during treatment with fluoxetine or amitriptyline. Int Clin Psychopharmacol 1994;49:35 40. Steffens DC, Byrum CE, McQuoid DR, ym. Hippocampal volume in geriatric depression. Biol Psychiatry 2000;28:301 9. Trichard C, Martinot JL, Alagille M, ym. Time course of prefrontal lobe dysfunction in severely depressed in-patients: a longitudinal neuropsychological study. Psychol Med 1995; 25:79 85. Tuulio-Henriksson A, Ikonen T, Pirkola T, Lönnqvist J. Neuropsykologia skitsofrenian tutkimuksessa ja hoidossa. Duodecim 2000;116:1453 8. Veiel HOF. A Preliminary profile of neuropsychological deficits associated with major depression. J Clin Exp Neuropsycol 1997;19:587 603. Videbech P. PET measures of brain glucose metabolism and blood flow in major depressive disorder: a critical review. Acta Psychiatr Scand 2000;101:11 20. HELY KALSKA, FT, psykologi hely.kalska@helsinki.fi Helsingin yliopiston psykologian laitos PL 9, 00014 Helsingin yliopisto SEPPO KÄHKÖNEN, LT, erikoislääkäri HYKS, BioMag-laboratorio Helsingin yliopiston kognitiivisen aivotutkimuksen yksikkö PL 340, 00029 HUS 1744