Sisemmän kaulavaltimon tyven ahtauma on

Katsaus HELI SILVENNOINEN JA LEENA VALANNE Monirivitekniikkaan perustuvat nopeat tietokonetomografialaitteet ovat mahdollistaneet verisuonten ja jopa nopeavirtauksisten valtimoiden kuvantamisen. Tietokonetomografia - angiografiaa käytetään nykyään paljon neuroradiologiassa dopplerkaikukuvauksen ja magneettiangiografian ohella kaulavaltimoiden tutkimiseen. Kaulavaltimoiden TT-angiografian yleisin aihe on epäily sisemmän kaulavaltimon ahtaumasta tai tukoksesta, mutta sitä voidaan käyttää myös epäiltäessä kaulavaltimoiden dissektoitumaa. Tutkimuksen etuina ovat suorituksen helppous ja kajoamattomuus, ja tämä tekniikka onkin monissa tapauksissa korvannut tavanomaisen katetriangiografian. Sisemmän kaulavaltimon tyven ahtauma on iskeemisen aivoinfarktin yleisin syy. Ahtauman taustalla on tavallisimmin valtimonkovettumistauti. Harvinaisempia syitä ovat val timon dissektoituma ja fibromuskulaarinen dysplasia. Kaulavaltimonahtaumaa voidaan hoitaa lääkityksellä, mutta myös leikkaushoito on varsin yleistä. Ahtauman leikkaushoito pienentää tietyissä tapauksissa huomattavasti potilaan infarktiriskiä. NASCET-monikeskustutkimuksen perusteella on pitkälti luotu ne periaatteet, joiden mukaan kaulavaltimoahtaumia luokitellaan (NASCET Collaborators 1991). Näiden periaatteiden mukaisesti ahtauma-aste lasketaan vertaamalla ahtauman kapeimman kohdan läpimittaa ahtauman jälkeisen normaalin laajuisen suonenosan läpimittaan. NASCET:n mukaan suurimman hyödyn leikkauksesta saavat ne oireiset potilaat, joiden ahtauma on tiukka (70 99 %). Oireiset keskivaikeaa ahtaumaa (50 69 %) potevat voivat myös hyötyä leik kauk sesta, mutta hyöty on vähäisempi kuin vaikeassa ahtaumassa. Oireettomilla potilailla ahtauman täytyy olla yli 60 %, ennen kuin kirurginen hoito kannattaa. Duodecim 2005;121:1953 9 Lievissä, alle 50 %:n ahtaumissa leikkauksella ei saavuteta suurempaa hyötyä kuin lääkehoidolla (NASCET Collaborators 1991, Barnett ym. 1998, Järvinen ja Kaste 2000). Leikkaushoito ei myöskään tule kyseeseen, jos suoni on kokonaan tukossa. Ahtauma sijaitsee tavallisesti sisemmän kaulavaltimon tyvessä, mutta paikka voi olla distaalisempikin, esimerkiksi kallonpohjan luisen kanavan alue. Tiukka tyviahtauma saattaa aiheuttaa koko distaalisen suonirungon kaventumisen, ns. poststenoottisen kollapsin. Tämän arvellaan johtuvan pääasiassa verisuonen seinämään kohdistuvan sykepaineen alenemisesta virtausnopeuden kasvaessa (Wakhloo ym. 2004), mutta mukana voi olla muitakin mekanismeja, kuten valtimon seinämän intimakerroksen reaktiivinen paksuuntuminen (Salam ym. 1996). Tällaisessa tilanteessa ahtauma luokitellaan erittäin vaikeaksi eli kriittiseksi. Ahtauma-asteen lisäksi tromboembolisten aivotapahtumien riskiin vaikuttavat plakin morfologia ja koostumus (Hatsukami ym. 1997, Rothwell ym. 2000). Monissa tutkimuksissa on havaittu ulseratiivisen ja pinnaltaan epäsään- 1953

nöllisen plakin lisäävän oireita ja infarktiriskiä (Eliasziw ym. 1994, Colledge ym. 2000). Plakkeja voidaan arvioida myös niiden koostumuksen mukaan. Pehmeät ja heterogeeniset plakit ovat epästabiileja, ja niihin liittyy lisääntynyt embolisaatioriski. Yleensä oireisessa vaikeassa ahtaumassa potilaan iskeemiset oireet eivät ole seurausta tiukan ahtauman aiheuttamasta aivojen hypoperfuusiosta vaan siitä, että näillä potilailla on usein heterogeenisia plakkeja, jotka aiheuttavat emboliakylvöä (Wakhloo ym. 2004). Myös potilaan ikä, sukupuoli ja viimeisestä aivotapahtumasta kulunut aika vaikuttavat infarktiriskiin, ja ne pitäisi ottaa huomioon punnittaessa leikkauksella saavutettavaa hyötyä ja leikkausriskiä (Rothwell ym. 2004). Kaulasuonten kuvantamismenetelmät Epäiltäessä sisemmän kaulavaltimon tyven tukosta tai merkittävää ahtaumaa on kaulasuonten dopplerkaikukuvaus yleensä ensisijainen kuvantamistutkimus. Kaikukuvauksen etuina ovat helppo saatavuus, nopeus ja turvallisuus. Seinämäkalkkiutumien aiheuttama kaikukatve tai korkealla sijaitseva bifurkaatio voivat johtaa puutteelliseen näkyvyyteen ja haitata ahtauman asteen arviointia. Tutkijan kokemus ja laitteen taso vaikuttavat tulokseen. Kaiku kuvaus on epäluotettava erittäin tiukan ahtauman ja täyden tukoksen erottamisessa toisistaan. Jos kaikukuvauksessa epäillään täydellistä tukkeutumaa, todetaan hemodynaamisesti merkitsevä ahtauma tai löydös jää epävarmaksi, on tilanne syytä varmistaa toisella kuvantamismenetelmällä, kuten tietokonetomografia-angiografialla (TTA), magneettiangiografialla (MA) tai digitaalisubtraktioangiografialla (DSA). DSA on invasiivinen tutkimusmenetelmä, johon on eri aineistoissa liittynyt jopa lähes 1 %:n kuolleisuus, 0,5 1 %:n suuruinen pysyvän aivoinfarktin riski ja 0,4 4 %:n riski saada ohimeneviä iskeemisiä oireita (Hankey ym. 1990, Davies ja Humphrey 1993, Johnston ym. 2001). Tutkimus on kallis ja aikaa vievä. Potilas on sairaalassa tutkimuksen vuoksi usein kaksi vuorokautta. Ennen angiografiaa tarvitaan laboratoriokokeita ja nivuspunktion ja toimenpiteen jälkeen vuodelepoa ja seurantaa. Potilaan ohella myös radiologi ja avustava henkilökunta altistuvat röntgensäteilylle. DSA saattaa joissakin tapauksissa aliarvioida ahtauman astetta, koska kuvaus tehdään tavallisesti 3 4 suunnassa ja maksimaalinen ahtauma voi näissä jäädä näkymättä (Schenk ym. 1988, Elgersma ym. 1999). Itse plakki erottuu DSA:ssa huonosti mutta plakin aiheuttamat ulseraatiot näkyvät yleensä hyvin. DSA on kuitenkin edelleen kaulavaltimon ahtauman luotettavin tutkimusmenetelmä. MA on käyttökelpoinen kaulasuonten kuvantamismenetelmä, johon ei liity säderasitusta. Tutkimus voidaan tehdä ilman varjoainetta, mutta gadolinium-tehosteinen kuvaustekniikka parantaa kuvien laatua ja tarkkuutta (Lamminen ja Keto 1996, Nederkoorn ym. 2003). MA ilman varjoainetta yleensä liioittelee ahtauman astetta, ja täyden tukoksen erottaminen kriittisestä ahtaumasta voi tuottaa ongelmia kuten kaikukuvauksessakin. Myös veren virtausnopeuteen liittyvät ilmiöt, kuten hyvin hidas virtaus, voivat aiheuttaa tulkintaongelmia. Seinämä plakkien laatu ei ole rutiinikäytössä olevalla MA-tekniikalla arvioitavissa. MA on herkkä liikkeen aiheuttamille häiriöille. Potilaan liikehtiminen, nieleskely tai puuskuttava hengitys kuvauksen aikana voivat pilata täysin kuvasarjan. TTA on nopea ja usein magneettitutkimusta helpommin saatavissa. Se onkin kaulavaltimon ahtaumaa epäiltäessä sairaalassamme yleisimmin käytetty kuvantamismenetelmä kaiku kuvauksen jälkeen. Kuvaukseen kuluva kokonaisaika, johon lasketaan mukaan potilaan asetteleminen kuvauspöydälle ja kanyylin vieminen laskimoon, on noin 15 minuuttia. Kuvien jälkikäsittely työasemalla vie radiologin aikaa keskimäärin 15 20 minuuttia. TTA voidaan tehdä polikliinisesti ilman muita ennakkovalmisteluja kuin varjo aineen käytön edellyttämä munuaisten toiminnan tarkistus, ja ilman jälkiseurantaa. Näin säästetään henkilökunnan työpanosta ja hoitopäiväkustannuksia. Potilaan levottomuus voi aiheuttaa häiritseviä liikeartefakteja. Kuvaustekniikan nopeuden ansiosta potilaan liikkuminen häiritsee kuitenkin vähemmän kuin MA:ssa, ja käytännön työssä liike aiheuttaa harvoin ongelmia. 1954 H. Silvennoinen ja L. Valanne

KUVA 1. Kaulavaltimon tyven tiukka ahtauma. A) Tietokonetomografia-angiografian poikittaissuunnan pohjakuva bifurkaatiotasolta. Sisemmän kaulavaltimon tyven haarautumiskohdassa on seinämäkalkkeutumaa (nuoli). B) Valtimon tyvessä on tiukka ahtauma. Avoin luumen näkyy kaarimaisena juosteena suonen mediaalireunassa (nuoli). C) Ylempänä valtimo on normaalin laajuinen (nuoli). Tutkimuksen suoritus Kuvausalue alkaa aortankaaren tasolta ja ulottuu aivojen sivukammioiden yläpuolelle, joten se kattaa sekä kaula- että aivovaltimot. Potilas asetetaan tutkimuspöydälle siten, että kaula ojentuu mahdollisemman suoraksi, ja jos mahdollista, hänen päätään taivutetaan taaksepäin, jolloin voidaan välttää mahdollisista hammaspaikoista aiheutuvien häiriöiden osuminen sisemmän kaulavaltimon tyven alueelle. Kuvausparametrit riippuvat kuvauslaitteen ominaisuuksista. Leikepaksuuden tulee olla mahdollisimman pieni, esimerkiksi 1,25 mm, ja leikkeiden tulee olla osittain päällekkäisiä. Pöydän liikenopeuden, putken pyörähdysnopeuden ja säteilyn määrän optimoinnilla voidaan vaikuttaa suuresti kuvan laatuun ja potilaan saamaan sädeannokseen. Kyynärtaipeen laskimoon ruiskutetaan automaattiruiskulla esimerkiksi 100 ml varjoainetta, jossa on 350 mg jodia millilitraa kohti nopeudella 4 ml /s. Tutkimuksen optimaalinen onnistuminen edellyttää varjoaineen ruiskutuksen ja kuvausajankohdan oikeaa ajoitusta. Valtimoiden varjoainepitoisuuden täytyy olla riittävä koko kuvausalueella, eikä kaulan laskimoissa saa olla liikaa varjoainetäyttöä, etteivät ne peitä valtimoita. Kuvauksen aloitusajankohta määritetään seuraamalla varjoaineboluksen saapumista nousevaan aortaan tai käyttämällä vakioennakkoa. TTA:n tulkinta Tutkimuksen analysointiin käytetään kaikkea saatavilla olevaa kuvainformaatiota. Analyysi on hyvä aloittaa aksiaalisuunnan pohjakuvista käymällä ne huolellisesti läpi. Näistä pohjakuvista tehdään työasemalla erisuuntaisia reformaatteja mielenkiintoisilta alueilta. Ns. MIP-kuvat (maximal intensity projection) ovat yleensä käyttökelpoisimmat suonen anatomisen rakenteen määrittämisessä. Vapaan kuvaussuunnan lisäksi näiden kuvien etuna on, että leikepaksuus voidaan valita kuvattavan kohteen mukaan. Käyttämällä 1 2 millimetrin leikepaksuutta hyvinkin pienet muutokset suonen seinämässä saadaan näkyviin. Suuremmat kohteet ja eri tasoissa kulkevat suonirakenteet hahmottuvat paremmin käytettäessä paksumpaa, jopa 20 mm:n leikepaksuutta. Ongelmaksi voivat muodostua kookkaat rengasmaiset kalkkiplakit jotka peittävät MIP-kuvissa suonen luumenin, katsottiinpa suonta mistä suunnasta hyvänsä. Ahtauman aste määritetään NASCET-periaatteen mukaan poikittaissuunnassa (kuva 1), mutta suonen pituussuuntaisia MIP-kuvia voidaan käyttää tarvittaessa tukena (ku va 2). Ahtauman tulkinta poikkileikekuvista voi olla vaikeaa, jos mutkitteleva suoni ei kuvaudu kohtisuorassa suonen pituusakseliin nähden. Myös hyvin lyhyt tiukka ahtauma saattaa poikittaissuuntaisissa kuvissa jäädä havaitsematta. Kolmiulotteiset pintarekonstruktiokuvat näyttävät hyvin suonen pinta-anatomian ja auttavat kliinikkoa löydöksen hahmottamisessa esimerkiksi leikkausta varten. Ahtauman asteen arviointiin niitä ei voida käyttää. Laitteiden valmistajilla on tarjolla puoliautomaattisia analyysiohjelmia ahtauman määrittämiseksi. Ohjelma muodostaa pohjakuviin asetettujen merkkipisteiden perusteella kolmiulotteisen mallin kyseisestä suonesta ja laskee suurimman ahtauma-asteen valittuun viitetasoon verrattuna. 1955

KUVA 2. Sisemmän kaulavaltimon tyven vaikea ahtauma. A) TT-angiografian ns. MIP-kuvaan (maximal intensity projection) on merkitty mit taustasot ahtauma-asteen määrittämiseksi NASCET:n (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators 1991) mukaan. B) Sama löydös TT-angiografian kolmiulotteisessa pintarekonstruktiokuvassa ja C) digitaalisubtraktioangiografiassa (DSA). KUVA 3. Sisemmän kaulavaltimon distaalinen tukos. A) TT-angiografian poikittaissuunnan pohjakuva kaulan yläosan tasolta. Vasemmalla suonen luumen näkyy pistemäiseksi kaventuneena (paksu nuoli). Oikealla normaalin laajuinen valtimo (ohut nuoli). B) Vasen valtimo on kokonaan tukossa kallonpohjan luisessa valtimokanavassa; siinä ei näy lainkaan varjoainetäyttöä (nuoli). Oikealla on normaali valtimo (nuoli). Kokemuksemme mukaan analyysiohjelmasta on vain harvoin apua ahtauman arvioinnissa, sillä useimmissa tapauksissa se aliarvioi ahtaumaa eikä tiukkojen ahtaumien analyysi onnistu lainkaan, koska suonen ohut luumen ei ole ohjelmassa seurattavissa. Täyden tukoksen ja kriittisen ahtauman erottaminen on tärkeää. Tilanne selviää parhaiten poikittaisista pohjakuvista ja niistä tehdyistä reformaateista, joita selataan työasemalla suurennusta käyttäen yhteisen kaulavaltimon haarautumiskohdasta kallonpohjan tasolle. Ulomman kaulavaltimon nousevaa faryngeaalista haaraa voidaan joskus erehtyä pitämään hiuksenhienosti avoimena olevana sisempänä kaulavaltimona. Tämä tulkintavirhe on vältettävissä varmistamalla, että seurattava suonirakenne jatkuu kallonpohjan luiseen valtimokanavaan, jonne ulomman kaulavaltimon haara ei ulotu (kuva 3). Reformaattikuvat ovat tässä tilanteessa poikkileikkeitä epäluotettavampia, koska ne voivat vääristää ohutta suonirakennetta ja johtaa harhaan (Lev ym. 2003). Kriittisen ahtauman ai heut tama valtimorungon kollapsi on havaittavissa vertaamalla löydöstä toiseen puoleen (kuva 4). Prosentuaalista ahtauma-astetta ei näissä tapauksissa voida eikä ole tarpeenkaan laskea, koska normaalia vertailukohtaa ei ole. Kaulasuonten TTA:n muut aiheet Kaulavaltimon ahtauman tai tukoksen lisäksi TTA:ta voidaan käyttää MA:n vaihtoehtona myös epäiltäessä kaulavaltimon dissektoitumaa. Basilaaritromboosia epäiltäessä MA on ollut ensisijainen kuvantamismenetelmä, sillä samalla voidaan tehdä aivojen magneettitutkimus diffuusiokuvauksineen ja selvittää kattavasti aivokudoksen iskeemisten muutosten esiintyminen. TTA on kuitenkin hyvä vaihtoehto helpon saatavuutensa ja nopeutensa vuoksi myös basilaaritromboosin diagnostiikassa, koska diagnoosin nopea varmistuminen lyhentää esimerkiksi liotushoidon aloittamiseen kuluvaa aikaa. Kaula- tai aivovaltimon dissektoituma on usein nuorten aikuisten aivoverenkierto häiriön 1956 H. Silvennoinen ja L. Valanne

KUVA 4. TT-angiografian MIP-kuva (maximal intensity projection) sisemmän kaulavaltimon tyven kriittisestä ahtaumasta. A) Suonen tyviosassa on tiukka ahtauma. Suonen seinämässä näkyy pieni kalkkiutuma (nuolen kärki). Suonen luumen on tuskin erotettavissa. Ahtauman distaalipuolella on poststenoottinen kollapsi (valkea nuoli). Kuvan yläosassa näkyy hammaspaikkojen aiheuttamia häiriöitä (musta nuoli). B) Sama kuva erilaisella ikkunoinnilla. Valtimon tyven langanohut luumen erottuu paremmin (nuolen kärki). KUVA 5. Sisemmän kaulavaltimon tyven dissektoituma. A) TT-angiografian MIP-kuva (maximal intensity projection), jossa näkyy valtimon liekkimäinen tukos heti bulbuksen distaalipuolella (nuoli). B) Sama löydös kolmiulotteisessa pintarekonstruktiokuvassa. syynä. Dissektoituma syntyy valtimon seinämän repeämisen seurauksena itsestään tai tavallisemmin trauman yhteydessä, jolloin seinämäkerrosten väliin vuotaa verta. Tavallisin paikka kallonulkoisen sisemmän kaulavaltimon dissektoitumalle on suonen proksimaaliosa noin 2 cm:n korkeudella yhteisen kaulavaltimon haarautumiskohdasta (kuva 5). Dissektoituman pituus vaihtelee, mutta yleensä dissektoituma päättyy viimeistään kallonpohjan tasolla ennen luista kanavaa. Nikamavaltimon traumaattinen dissektoituma sijaitsee tavallisesti nikaman C 2 ja kallonpohjan välillä (kuva 6), mutta erityisesti lateraalisiin kaulanikamamurtumiin liittyvä dissektoituma voi olla alempanakin (Osborn 1994). Dissektoitumaa epäiltäessä käytetään samaa kuvausohjelmaa kuin suoniahtaumien TTA:ssa. Tyypillinen dissektoitumalöydös on pitkällä matkalla jatkuva epätasainen kaventuma, kaksoisluumen tai liekkimäinen tukos. TTA osoittautui luotettavaksi kuvantamismenetelmäksi dissektoituman osoittamisessa tutkimuksessa, jossa verrattiin nikamavaltimon dissektoitumalöydöksiä TTA:ssa ja katetriangiografiassa. TTA osoitti kaikki 19 dissektoitumaa. Dissektoitu- KUVA 6. Nikamavaltimon dissektoituma ylimmän kaulanikaman tasolla. A) TT-angiografian poikittaissuunnan pohjakuva, jossa näkyy vasemman nikamavaltimon kaksoisluumen (nuoli). B) Kuuden kuukauden kuluttua tehty magneettiangiografia näyttää vastaavan löydöksen. mattomia suonia oli 49, ja niistä yhdessä TTA antoi väärän positiivisen löydöksen: vahvasti arterioskleroottinen löydös tulkittiin aneurysmaattiseksi dissektoitumaksi (Chen ym. 2004). TTA:n vasta-aiheet TTA on röntgensäteilyyn perustuva tutkimus, ja siinä käytetään laskimoon annettavaa jodivarjoainetta. Varjoainetta käytetään sama määrä kuin 1957

varjoainetehosteisessa aivojen TT-kuvauksessa. Munuaisten vajaatoiminta ja jodivarjoaineallergia ovat tutkimuksen vasta-aiheita. Röntgensäteilyn takia TTA:ta ei tehdä raskaana oleville, ja tällöin MA on ensisijainen tutkimus, ellei kaikukuvaus riitä. Kaulavaltimoiden TTA:n sädeannos on noin 3,5 msv, mikä vastaa vajaata kahta pään TT-tutkimusta. Pohdinta TTA on osoittaut unut luotettavaksi menetelmäksi kaulavaltimon täydellisen tukoksen ja kriittisen ahtauman havaitsemisessa ja erottamisessa toisistaan. Viime vuonna julkaistussa 266 potilaan aineistossa 57:llä todettiin DSA:ssa sisemmän kaulavaltimon täydellinen tai lähes täydellinen tukos. Näille potilaille tehtiin myös kaulasuonten TTA. Sekä DSA että TTA osoittivat yhtenevästi 31 sisemmän kaulavaltimon täydellistä tukosta ja 26 kriittistä ahtaumaa. TTA:n sensitiivisyys ja spesifisyys olivat 100 % (Chen ym. 2004). Anderssonin ym. (2000) aineistossa, johon kuului 40 potilasta (80 kaulasuonta), TTA:n sensitiivisyys ja spesifisyys olivat lähes 100 % verrattuna DSA:han lievän ahtauman (0 29 %) ja myös täydellisen tukoksen osoittamisessa. TTA oli hyödyllinen myös yli 50 %:n ahtauman osoittamisessa. Sen sijaan se ei pystynyt erottamaan luotettavasti kohtalaista (50 69 %) ja vaikeaa (70 99 %) ahtaumaa. Tutkimustulosten vertailu on kuitenkin hankalaa, koska laitteiden kehitys on aivan viime vuosina ollut huimaa ja tutkimuksissa käytettyjen monirivilaitteiden rivimäärät ja nopeudet ovat vaihdelleet. Oman tutkimusaineistomme mukaan TTA:n ja DSA:n osoittamat ahtauman asteet korreloivat hyvin toisiinsa. TTA:lla on kuitenkin taipumus aliarvioida sekä tiukkaa että kohtalaista ahtaumaa. Täydellisen tukoksen toteamisessa TTA on hyvin luotettava. Myös lievät ahtau- mat, joissa leikkaus ei tule kyseeseen, TTA näyttää erottelevan luotettavasti (Silvennoinen ym., julkaisematon havainto). TTA:n kaupallisen analyysiohjelman käyttöä kaulavaltimon ahtaumassa on käsitelty melko hiljattain ilmestyneessä julkaisussa (Zhang ym. 2004). TTA:ssa voidaan ahtauman asteen lisäksi arvioida plakin laatua. TTA:n osoittaman plakin epäsäännöllisyyden ja ulseratiivisuuden on osoitettu korreloivan hyvin DSA:n vastaaviin löydöksiin (Andersson ym. 2000). Randoux n ym. (2000) tutkimuksen mukaan TTA osoitti plakin ulseratiivisuuden DSA:ta luotettavammin, minkä katsottiin liittyvän DSA:n kuvaussuuntien rajattuun määrään. Sisemmän kaulavaltimon distaalisten ahtaumien erottuminen erityisesti kallonpohjan luisen kanavan alueella voi olla TTA:ssa ongelmallista. Myös runsaat seinämäkalkkiutumat saattavat osaltaan vaikeuttaa ahtauman asteen määritystä erityisesti suonen vaakasuorassa osassa. Arviohan täytyy tällä tasolla tehdä aksiaalisuunnan pohjakuvista. Toisaalta toinen, distaalisuunnassa sijaitseva ahtauma, ns. tandemleesio, ei ole este Y D I N A S I A T Tietokonetomografia-angiografia (TTA) on suhteellisen uusi verisuonten kuvantamismenetelmä, jonka etuina ovat nopeus ja kajoamattomuus. Neuroradiologiassa TTA on vähentänyt paljon tavanomaisen katetriangiografian käyttöä. Kaulavaltimoiden TTA:n yleisin tutkimusaihe on kaikututkimuksessa havaittu sisemmän kaulavaltimon tyven ahtauma tai epäily tukoksesta. TTA on osoittautunut käyttökelpoiseksi menetelmäksi ahtauman asteen arvioinnissa ja erityisen luotettava se on täydellisen ja lähes täydellisen tukoksen erottamisessa. TTA:ta voidaan käyttää myös esimerkiksi kaulavaltimon dissektoituman ja kallonpohjarivaltimon tromboosin diagnostiikassa. 1958 H. Silvennoinen ja L. Valanne

tyviahtauman leikkaushoidolle. Sisemmän kaulavaltimon kallonsisäinen ei-kriittinen ahtauma lisää tyviahtaumapotilailla aivoverenkierron häiriön riskiä, ja myös nämä potilaat hyötyvät leikkauksesta (Goldstein 2003). Aivovaltimoiden avoimuudesta ja virtausolosuhteista TTA antaa varsin kattavan kuvan. Nykykäytännön mukaan leikkauspäätös voidaan tehdä, jos kahdella eri noninvasiivisella kuvantamismenetelmällä on saatu yhtäpitävä ahtaumalöydös. Nämä kaksi kuvantamismenetelmää voivat olla kaikukuvauksen, TTA:n ja MA:n yhdistelmiä. Jos näillä kuvantamismenetelmillä saatujen löydösten välillä on ristiriitaa, suositellaan tilanteen varmistamista DSA:lla, jota pidetään edelleen kaulavaltimon ahtauman luotettavimpana arviointimenetelmänä. Lopuksi TTA on osoittautunut hyvin käyttökelpoiseksi kaulavaltimoiden kuvantamismenetelmäksi. Se on kätevä vaihtoehto invasiiviselle DSA:lle ja myös MA:lle, erityisesti niissä tapauksissa, joissa kaikukuvauksen löydös jää epävarmaksi. Tapauk sissa, joissa TTA- ja kaikukuvauslöydös ovat samansuuntaiset eikä tulkintaongelmia ole, TTA riittänee yksinään kirurgisen hoidon suunnitteluun. Hankalissa tapauksissa DSA on edelleen tarpeen. Laitteiden kehitys parantanee edelleen TTA:n kuvanlaatua ja käyttömahdollisuuksia. Kirjallisuutta Andersson GB, Ashforth R, Steinke DE, ym. CT angiography for the detection and characterization of carotid artery bifurcation disease. Stroke 2000;31:2168 74. Barnett HJM, Taylor DW, Eliasziw M, ym. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N Engl J Med 1998;339:1415 25. Chen C-J, Lee T-H, Hsu H-L, ym. Multi-slice CT angiography in diagnosing total versus near occlusions of the internal carotid artery comparison with catheter angography. Stroke 2004;35:83 5. Chen C-J, Tseng Y-C, Lee T-H, ym. Multisection CT angiography compared with catheter angiography in diagnosing vertebral artery dissection. Am J Neuradiol 2004;25:769 74. Colledge J, Greenhalgh R, Davies A. The symptomatic carotid plaque. Stroke 2000;31:774 81. Davies KN, Humphrey PR. Complications of cerebral angiography in patients with symptomatic carotid territory ischaemia screened by carotid ultrasound. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56:967 72. Elgersma OEH, Buijs PC, Wüst AFJ. Maximum intenal carotid arterial stenosis: assessment with rotational angiography versus conventional intraarterial digital subtraction angiography. Radiology 1999;213:777 83. Eliasziw M, Streifler JY, Fox AJ, ym. Significance of plaque ulceration in symptomatic patients with high-grade stenosis. Stroke 1994;25:304 8. Goldstein LB. Extracranial carotid atery stenosis. Stroke 2003;34:2767 73. Hankey GJ, Warlow CP, Molyneux AJ. Complications of cerebral angiography for patients with mild carotid territory ischalemia being considered for carotid endarterectomy. J Neurosurg Psychiatry 1990;53:542 8. Hatsukami TS, Ferguson MS, Beach KW, ym. Carotid plaque morphology and clinical events. Stroke 1997;28:95 100. Johnston DC, Chapman KM, Goldstein LB. Low rate of complications of cerebral angiography in routine clinical practice. Neurology 2001;57:2012 4. Järvinen A, Kaste M. Onko karotiskirurgiasta hyötyä? Duodecim 2000; 116:1433 5. Lamminen A, Keto P. Magneettiangiografia. Duodecim 1996;112:1533 42. Lev MH, Romero JM, Goodman DNF, ym. Total occlusion versus hairline residual lumen of the internal carotid arteries: accuracy of single section helical CT angiography. Am J Neuroradiol 2003;24:1123 9. Nederkoorn PJ, van der Graaf Y, Hunink M. Duplex ultrasound and magnetic resonance angiography compared with digital subtraction angiography in carotid artery stenosis. A systematic review. Stroke 2003;34:1324 32. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis. N Engl J Med 1991;325:445 53. Osborn AG. Diagnostic neuroradiology. St Louis; Mosby, 1994, s. 234 8. Randoux B, Marro B, Koskas F, ym. Carotid artery stenosis: prospective comparison of CT, three dimensional gadolinium-enhanced MR, and conventional angiography. Radiology 2000;220:179 85. Rothwell PM, Gibson R, Warlow CP. Irrelation between plaque surface morphology and degree of stenosis on carotid angiograms and the risk of ischaemic stroke in patients with symptomatic carotid stenosis. Stroke 2000;31:615 21. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, ym. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004:363:915 24. Salam TA, Lumsden AB, Suggs WD, ym. Low shear stress promotes intimal hyperplasia thickening. J Vasc Invest 1996;2:12 22. Schenk EA, Bond JA, Rhodes RS. Multicenter validation study of realtime ultrasonography arteriography and pathology: pathologic evaluation of carotid endarterectomy specimens. Stroke 1988;19:289 96. Wakhloo AK, Baruch B, Jaehoon S, ym. Hemodynamics of carotid artery atherosclerotic occlusive disease. J Vasc Interv Radiol 2004;15: 5111 21. Zhang Z, Berg MH, Ikonen AEJ, ym. Carotid artery stenosis: reproducibility of automated 3D CT angiography analysis method. Eur Radiol 2004;14:665 72. HELI SILVENNOINEN, LL, erikoislääkäri heli.silvennoinen@hus.fi LEENA VALANNE, dosentti, osastonylilääkäri HUS-röntgen, Meilahden sairaala, neuroradiologian osasto PL 340, 00029 HUS 1959