Perfuusiokuvaus aivoiskemian diagnostiikassa

Transkriptio

1 Heli Silvennoinen, Perttu J. Lindsberg ja Leena Valanne KATSAUS Perfuusiokuvaus aivoiskemian diagnostiikassa Akuutin aivoiskemian tavanomainen kuvausmenetelmä on pään tietokonetomografia (TT) ilman varjoainetta. Nopeiden monileike-tt-laitteiden kehittyminen on mahdollistanut aivojen toiminnallisen perfuusiotutkimuksen ja aivovaltimoiden TT-angiografian, jotka ovat nykyään akuutin aivoverenkiertohäiriön rutiinitutkimuksia. Aivoiskemian liuotushoidon käyttöönotto on osaltaan edistänyt näiden menetelmien yleistymistä. Perfuusiotutkimuksella voidaan varmistaa akuutti aivoiskemia, ja se antaa tietoa liuotushoidolla mahdollisesti pelastettavissa olevan aivokudoksen määrästä. Samalla kuvataan aivovaltimot ja tarvittaessa kaulavaltimot verisuonitukoksen olemassaolon selvittämiseksi. Tutkimuksen antama monipuolinen tieto auttaa kliinikkoa hoitopäätöksessä. Myös magneettiperfuusio- ja diffuusiokuvaus ovat herkkiä tuoreen aivoiskemian osoittamisessa. TT-perfuusiokuvaus soveltuu kuitenkin erityisesti nopeutensa ja saatavuutensa vuoksi paremmin akuutin aivoiskemian kuvantamiseen. Akuutissa aivoiskemiassa riittää kuitenkin usein edelleen natiivi-tt. Aivoverenkierron häiriöistä noin 80 % on iskemian aiheuttamia ja loput ovat aivoverenvuodosta johtuvia. Noin puolet iskeemisistä aivohalvauksista johtuu valtimonkovettumistaudin aiheuttamasta tromboemboliasta ja näistä tapauksista noin % on sisemmän kaulavaltimon valtimokovettumistaudin ahtauman aiheuttamia (Sandercock ym. 1989, Bamford ym. 1991). Kaulavaltimon kallonulkoinen dissektoituma aiheuttaa noin 20 % nuorten ja keski-ikäisten aivohalvauksista (Lays ym. 1995). Akuutin aivoiskemian tehokkaat hoidot tärkeimpänä laskimonsisäinen liuotushoito ovat asettaneet uusia vaatimuksia aivoiskemian diagnostiikalle. Kuvantaminen täytyy tehdä nopeasti, jotta liuotushoito voidaan aloittaa mahdollisimman nopeasti oireiden ilmaannuttua. Laskimonsisäisen liuotushoidon aikaraja on nykyään neljä ja puoli tuntia. Ilman varjoainetta tehtävä pään tietokonetomografia (TT) on pitkään käytössä ollut aivoverenkierron häiriöiden kuvantamismenetelmä. Sen avulla voidaan sulkea pois luotettavasti aivoverenvuoto, mikä on tärkeää ennen liuotuspäätöstä. Kuitenkaan hyvin varhaisessa vaiheessa oleva infarkti ei natiivi-tt:ssä vielä näy, eikä iskemian olemassaoloa tai mahdollisesti kehittymässä olevan infarktin laajuutta pystytä tällä menetelmällä arvioimaan. Tällöin päätös liuotushoidosta perustuu kliiniseen kuvaan ja neurologin arvioimaan halvausoireiston vaikeusasteeseen. Uusien nopeiden monileiketietokonetomografialaitteiden kehittäminen on mahdollistanut toiminnallisten kuvantamismenetelmien kuten aivojen TT-perfuusiokuvauksen sekä aivo- ja kaulavaltimoiden angiografian käytön akuutin aivoiskemian kuvantamisessa. Koska liuotushoitoon liittyy lisääntynyt vuotoriski, auttaa näiden uusien toiminnallisten kuvantamismenetelmien aivoverenkiertohäiriön luonteesta antama tieto hoitavaa lääkäriä arvioimaan, hyötyykö potilas liuotuksesta. Myös magneettikuvausta (MK) käytetään aivoverenkierron häiriöiden diagnostiikassa. Magneettidiffuusio- ja magneettiperfuusioku- 33 Duodecim 2010;126:33 9

2 KATSAUS 34 vaus ovat hyvin herkkiä osoittamaan akuutin aivoiskemian (Schaefer ym. 2002). TT-perfuusiokuvaus TT-perfuusiokuvausta käytettiin ensimmäisen kerran kliinisissä tutkimuksissa 1990-luvun alussa. Laajempaan käyttöön se tuli monileike- TT-laitteiden kehittymisen ja yleistymisen myötä 2000-luvun ensimmäisinä vuosina. TTperfuusiokuvauksessa on käytössä kaksi tekniikkaa, ensikiertoperfuusio ja koko aivojen perfuusio. Molemmat kuuluvat pään natiivi- TT-tutkimuksen ohella akuutin aivoverenkiertohäiriön kuvausohjelmaan. Koko aivojen perfuusion tarkoituksena on kattaa ne aivoalueet, jotka jäävät ensikiertoperfuusiossa kuvausalueen ulkopuolelle ja samasta kuvauksesta saadaan aivovaltimoiden angiografiareformaatit. Perfuusiokuvauksen kattavuuden lisääntyessä uusien laitteiden myötä voidaan erikseen tehtävä koko aivojen perfuusiokuvaus jättää pois. Aivovaltimoiden TT-angiografiaa kuitenkin tarvitaan. Jos natiivi-tt:ssä havaitaan vuoto, ei perfuusiotutkimuksia tehdä, mutta tarvittaessa voidaan tehdä samalla aivovaltimoiden TT-angiografia epäiltäessä esimerkiksi aneurysmavuotoa. Ensikiertoperfuusiokuvaus Ensikiertoperfuusiotekniikassa kuvataan laskimonsisäisen varjoaineinfuusion jälkeen toistuvasti valittua aivoaluetta varjoaineen ensikierron ajan. Kuvauksen avulla saadaan toiminnallisia perfuusiokarttoja, jotka antavat kvalitatiivista ja kvantitatiivista tietoa aivojen verenkierrosta (Hamberg ym. 1996, Nabavi ym. 1999, Shetty ja Lev 2005). Yleisimmin käytetään karttoja. jotka kuvaavat veritilavuutta (CBV), verenvirtausta (CBF) ja keskimääräistä kauttakulkuaikaa (MTT). CBF:n ja CBV:n laskeminen perustuu siihen, että veren virtaus aivosuoniston läpi (F) on suoniston veritilavuuden (V) ja kauttakulkuajan (t) suhde (F = V/t). Haluttu aloitustaso valitaan pään natiivi- TT-leikkeistä, minkä jälkeen kyynärtaipeen laskimoon ruiskutetaan ml jodivarjoainetta. Valittua aivoaluetta kuvataan sekunnin ajan, mikä kattaa varjoaineen ensikierron aivoverisuonissa. Optimaalisten perfuusiokarttojen saamiseksi varjoaineboluksen täytyy olla riittävän nopea (5 7 ml/s) ja varjoaineen jodipitoisuuden mahdollisimman suuri ( mg/ml) (Silvennoinen ym. 2007). Radiologi tekee perfuusiokartat kuvauslaitteeseen liitetyllä työasemalla ja laitevalmistajan perfuusio-ohjelmalla. Hyvälaatuisten karttojen saamiseksi tärkein työvaihe on sopivan valtimon ja laskimon valinta sekä mielenkiintoalueiden sovittaminen näihin optimaalisesti, jotta valtimosta ja laskimosta saadaan edustavat varjoainepitoisuuskäyrät (Kealey ym. 2004, Sanelli ym. 2004). Tutkimuksen kattavuus riippuu kuvauslaitteesta. Vanhemmilla 8-16-leikelaitteilla kartat saadaan 2 cm:n matkalta; uusimmilla 64-leikelaitteilla kuvausalueen paksuus on jo enimmillään 10 cm. Perfuusiokarttojen tulkinta Valtimotukoksen tai -ahtauman aiheuttama hidastunut verenvirtaus aiheuttaa MTT-karttaan perfuusiohäiriön (kuva B). Tämä on yleensä helpoin havaita ja sen vuoksi karttojen tulkinta kannattaakin aloittaa MTT-kartasta. Karttoja arvioidaan vertaamalla aivopuoliskoja toisiinsa. Myös aivojen etu- ja takaosien perfuusiota on syytä verrata keskenään, sillä kallonpohjavaltimon tukos aiheuttaa takaverenkierron alueelle tyypillisesti varsin symmetrisen sekä oikean että vasemman aivopuoliskon perfuusiohäiriön, jota on joskus vaikea havaita. MTTja CBF-karttojen (kuva C) perfuusiohäiriöiden laajuudet ovat akuutissa aivoiskemiassa tavallisesti melko identtiset. CBV-kartan (kuva D) perfuusiopuutosalue merkitsee yleensä korjautumatonta iskemiaa. Iskemian ensitunteina ei CBV-kartassa usein näy perfuusiodefektiä lainkaan tai se on MTT- ja CBF-karttojen vähentyneen perfuusion aluetta pienempi. MTT- ja CBF-karttojen sekä CBV-karttojen vähentyneen perfuusion alueen erotuksesta käytetään yleisesti nimitystä puolivarjo (penumbra), joka ei ole vielä tuhoutunutta kudosta vaan voi olla pelastettavissa nopealla rekanalisaatiolla. CBV-kartan H. Silvennoinen ym.

3 A B C D E F Kuva. Seitsenkymmenvuotiaalle potilaalle kehittyi äkillinen vasemman puolen raajojen heikkous sekä dysartria. Oireiden kesto ennen kuvausta oli noin 45 minuuttia. Potilas sai laskimonsisäisen liuotushoidon. A) Pään natiivi-tt tulovaiheessa. Aivoparenkyymissä ei näy iskeemisiä muutoksia. B) TT-perfuusion kauttakulkuaikakartta (MTT), jossa oikean keskimmäisen aivovaltimon alueella näkyy laaja-alainen hidastuneen virtauksen alue. C) Verenvirtauskartta (CBF) osoittaa perfuusiodefektin kutakuinkin MTT-karttalöydöstä vastaavalla alueel la. D) Veritilavuuskartassa (CBV) ei näy perfuusiodefektiä. E) TT-angiografian aksiaalisuunnan MIPreformaatti. Oikea keskimmäinen aivovaltimo on päähaaran distaaliosasta tukossa (nuoli) ja perifeerisemmät haarat täyttyvät kollateraaliteitse. F) Kokoaivoperfuusion pohjakuva, jossa oikean keskimmäisen aivovaltimon alueella ei näy iskeemistä harventuma-aluetta. G) Kolmen päivän kuluttua otetussa TT-kuvassa näkyy oikealle tyvitumakealueelle kehittynyt pienehkö infarkti (nuoli). G defekti ei kuitenkaan aina merkitse korjaantumatonta iskemiaa. Tutkimuksessamme CBVkartan perfuusiodefektin alueelle ei kehittynyt infarktia tai kehittynyt infarkti oli CBV-kartan perfuusiodefektiä pienempi 9 %:lla laskimonsisäisen liuotushoidon saaneista ja 5 %:lla potilaista, jotka eivät saaneet liuotushoitoa. (Silvennoinen ym. 2008). Samassa tutkimuksessa perfuusiokuvaus osoitti liuotushoidon tehon siten, että hoidon saaneiden iskeemisen mutta infarktilta säästyneen aivokudoksen määrä oli keskimäärin suurempi kuin liuotushoitoa saamattomilla, vaikka lähtötilanteessa ryhmien välillä ei ollut iskeemisen kudoksen määrässä merkitsevää eroa. Akuutissa aivoiskemiassa sekä MTT- että CBF-karttalöydös on poikkeava. Pelkästään MTT-kartassa näkyvän perfuusiohäiriön taustalla on yleensä aiemmin kehittynyt valtimon vaikea ahtauma tai tukos, joka aiheuttaa hidastuneen virtauksen karttalöydöstä vastaavan valtimopuuston alueella. Tyypillisessä tilanteessa ahtauma tai tukos on sisemmän kaulavaltimon alueella, minkä seurauksena kauttakulkuaika on hidastunut saman puolen keskimmäisen aivovaltimon tai koko etukierron alueella, selvimmin vedenjakaja-alueilla. Tällaisessa tapauk sessa on aiheellista selvittää kaulavaltimoiden tila TT- tai magneettiangiografialla. Koko aivojen perfuusiokuvaus ja aivovaltimoiden angiografia Koko aivojen perfuusiokuvauksessa kuvannetaan koko pää kallonpohjasta alkaen. Jos halutaan samalla selvittää kaulavaltimoiden tila esimerkiksi epäiltäessä dissektoitumaa, voidaan kuvaus aloittaa kuudennen kaulanikaman tasolta, jolloin kuvausalue kattaa kokonaisuudessaan sisemmät kaulavaltimot. Kuvaus 35 Perfuusiokuvaus aivoiskemian diagnostiikassa

4 KATSAUS 36 aloitetaan noin 25 sekunnin viiveellä hitaan varjoaineinfuusion aloituksesta, jotta varjoaine ehtii saavuttaa tasapainotilan mikroverenkierron tasolla. Aivoparenkyymin perfuusio arvioidaan pohjakuvien avulla muodostetuista paksummista, 2,5 5 mm:n leikkeistä (kuva F), joissa vähentyneen perfuusion alue on alitiheä normaaliin aivoparenkyymiin verrattuna. Alitiheän aivoalueen laajuus korreloi merkitsevästi myöhemmässä TT-kuvauksessa näkyvän infarktin laajuuteen (Lev ym. 2001). Korrelaatio on suurin potilailla, joilla tapahtuu täydellinen tai osittainen suonitukoksen rekanalisaatio. Potilaille, joilla rekanalisaatiota ei tapahdu, kehittyy usein alkuperäistä alitiheää aluetta suurempi infarkti (Lev ym. 2001). Alitiheän alueen laajuus korreloi myös merkitsevästi magneettitutkimuksen diffuusiokuvalöydökseen. Koko aivojen perfuusiotutkimus täydentää ensikiertoperfuusiokuvausta, jossa kartat saadaan toistaiseksi kuvauslaitteen mukaan enemmän tai vähemmän rajalliselta aivoalueelta. Saman tutkimuksen pohjakuvien avulla tehdyistä ohuista, enintään 1,25 mm:n leikkeistä tehdään aivovaltimoiden angiografiareformaatit, ns. MIP-reformaatit (maximum intensity projection) (kuva E) kolmessa suunnassa. Angiografian pohjakuvista ja MIP-reformaateista saadaan nopeasti selville suonitukoksen olemassaolo. Magneettiperfuusiokuvaus Magneettikuvauksessa on kaksi menetelmää kudosperfuusion tutkimiseksi. Yleisesti käytössä oleva, varjoaineen ensikiertoon perustuva menetelmä DSC (dynamic susceptibilily contrast) perustuu gadoliniumvarjoaineen T2-painotteisissa kuvissa aikaansaamaan signaalinheikentymään, joka periaatteeltaan vastaa tiheyden kasvua TT-perfuusiokuvauksessa. Käyrä on siis vain päinvastainen. Kuvaus on nopea ja vaatii laitteistolta EPI-ominaisuutta (echo planar imaging) (Le Bihan 1992). Toinen menetelmä, ASL (arterial spin labelling), on toistaiseksi perustutkimuksen väline. Tässä menetelmässä kudokseen tulevat veren protonit eli spinit vaiheistetaan eli merkitään tietyllä tavalla, jolloin niiden kulkua suonistossa voidaan seurata hetki hetkeltä (Le Bihan 1986). Menetelmän etuna on lähes rajaton toistettavuus, koska ulkoisia varjoaineita ei käytetä. Haittana on pieni signaali-kohinasuhde, minkä vuoksi laitteistolta vaaditaan erityisominaisuuksia. Akuutin aivoiskemian herkimpänä mittarina pidetään diffuusiokuvausta (Schaefer ym. 2000, 2002). Se on MK:n erityissovellus, jossa kudosiskemia vähentää normaalin kudosveden lämpöliikettä ja aiheuttaa sitä kautta signaalin muutoksen (Le Bihan ym. 1986). Koeolosuhteissa diffuusiokuvaus on osoittanut signaalinmuutoksia jo 20 minuutin kuluttua suuren valtimon tukoksesta. Käytännön potilastyössä voidaan diffuusiomuutoksia nähdä noin kahden tunnin kuluttua oireiden alusta. Magneettitutkimuksessa perfuusio- ja diffuusiokuvalöydösten erotuksen katsotaan edustavan puolivarjoa, ja diffuusiolöydöksen infarktin ydintä. MK-perfuusiokartoista CBF-kartan ja diffuusiolöydöksen epäsuhta on osoittautunut luotettavimmaksi puolivarjon laajuuden arvioimisessa (Parsons 2001). Joidenkin havaintojen mukaan MK-diffuusiokuvan muutokset eivät kuitenkaan ole osoittaneet pysyvää kudosnekroosia. TT-perfuusiokarttojen sekä MK-perfuusioja MK-diffuusiolöydösten on todettu vastaavan hyvin toisiaan. Vahvin korrelaatio on todettu TT-perfuusiokuvassa näkyvän infarktin ja diffuusiolöydöksen välillä (r = 0,968, p < 0,001). TT-perfuusio ja MK-perfuusio/ diffuusio ovat osoittaneet myös puolivarjon yhtenevästi (Wintermark ym. 2002). TT-perfuusio- ja magneettiperfuusiokuvauksen etuja ja rajoituksia TT-perfuusiokuvauksen etuna on tutkimuksen nopeus ja hyvä saatavuus. Karttojen tekemiseen kuluu aikaa 5 10 minuuttia tekijän kokemuksen mukaan. Meilahden sairaalassa TT-perfuusiokuvaus opetetaan radiologiaan erikoistuville sairaalalääkäreille ja perfuusiotutkimuksia saadaan siten mihin vuorokauden aikaan tahansa. TT-perfuusiotutkimus on saatavilla kaikissa muissakin yliopistosairaalois- H. Silvennoinen ym.

5 samme, mutta sen käytössä on sairaaloiden välillä paljon vaihtelua. Kahdessa sairaalassa TT-perfuusiokuvauksia tehdään yleisesti ja tutkimus on saatavilla ympärivuorokauden. Yhdessä niitä tehdään melko vähän mutta tutkimus on saatavilla koko vuorokauden, ja yhdessä sairaalassa kuvauksia tehdään vain satunnaisesti. Potilas, jolla on akuutin aivoverenkiertohäiriön oireet, ohittaa kiireellisyydessä muut TTpotilaat, joten kuvauksen aloituksesta ei aiheudu viivettä. Nopeuden takia tutkimus voidaan tehdä huonokuntoisillekin potilaille. Potilaan monitorointi ei tuota ongelmia, ja häiritsevät liikeartefaktit pilaavat harvoin tutkimuksen. Ensikiertoperfuusion rajoituksena on ollut suhteellisen pieni kuvausalue. Tämä ongelma on poistumassa, koska uuden polven TT-laitteilla perfuusiokartat saadaan jo enimmillään 8 cm:n matkalta. Perfuusiotutkimusten vaatima laskimonsisäinen jodivarjoaine voi aiheuttaa munuaisvaurion tietyille riskiryhmille tai pahentaa jo olemassa olevaa munuaisten vajaatoimintaa. Munuaisvaurion ehkäisemisessä tärkeimpiä seikkoja ovat riskiryhmien tunnistaminen, varjoaineen harkittu käyttö riskipotilailla, munuaisvauriota ehkäisevät toimenpiteet ja munuaisten toiminnan seuranta (Tertti ym. 2009). Hiljattain julkaistussa tutkimuksessa seurattiin retrospektiivisesti varjoaineen aiheuttaman munuaisvaurion kehittymistä potilaille, joille tehtiin akuutissa aivoverenkiertohäiriössä TT-perfuusiokuvaus tai TT-angiografia tai molemmat. Varjoaineen aiheuttaman nefropatian kriteerinä oli kreatiniinipitoisuuden kasvu yli 25 % perustasosta. Kukaan 198 potilaasta ei joutunut dialyysiin eikä kenellekään kehittynyt munuaisten kroonista vajaatoimintaa. Nefropatian kokonaisilmaantuvuus tässä aineistossa oli 2,9 % ja 2 % niillä potilailla, joiden aiempi kreatiniiniarvo oli tiedossa (Ho pyan ym. 2008). TT-kuvaukseen liittyvä säderasitus riippuu kuvauslaitteesta ja kuvausarvoista. 64-leikelaitteella kuvattuna pään natiivi-tt:n, ensikiertoperfuusiokuvauksen ja aivovaltimoiden TTangiografian efektiivinen kokonaissädeannos vaihteli välillä 4,7 9,5 msv kuvausarvojen ja YDINASIAT 88Perfuusiokuvaus antaa käsityksen mahdollisesti pelastettavissa olevan aivokudoksen määrästä akuutissa aivoiskemiassa. 88Perfuusiokuvaus auttaa kliinikkoa liuotuspäätöksen tekemisessä erityisesti tilanteissa, joissa aivoiskemian olemassaolo tai laajuus jää kliinisen kuvan perusteella epävarmaksi. 88TT-perfuusiokuvauksella on akuutissa aivoiskemiassa monia etuja magneettiperfuusiokuvaukseen verrattuna, ja se onkin vakiinnuttanut paikkansa pään natiivi-tt:n rinnalla aivoverenkierron tilan tarkemmassa selvittelyssä. 88Laajoja yhtenäisin kriteerein tehtyjä tutkimuksia perfuusiokuvauksen hyödyistä ei kuitenkaan toistaiseksi ole, joten kuvauksen vaikutusta lopulliseen hoitotulokseen ei vielä pystytä arvioimaan. 8 8 Akuutin aivoverenkiertohäiriön kuvantamiseen riittää useimmiten kuitenkin pään natiivi-tt. kuvausalueen laajuuden eli sen mukaan, kuvattiinko aivovaltimoiden lisäksi myös kaulavaltimot (Cohnen ym. 2006). Luonnosta ja ympäristöstä saatava vuosittainen taustasäteily on Suomessa noin 1,5 2 msv (Säteilyturvakeskus). Säderasitus täytyy ottaa huomioon erityisesti kuvattaessa nuoria potilaita ja toistuvissa kuvauksissa. MK-perfuusiokuvauksen etuina TT-perfuusiokuvaukseen nähden ovat ionisoivan säteilyn puuttuminen ja laajempi kattavuus, joskin ero kattavuudessa on pienentynyt uusimpiin monileike-tt-laitteisiin verrattuna. Magneettitutkimuksessa käytettävää gadoliniumvarjoainetta on pidetty turvallisena myös munuaisten vajaatoimintaa potevilla. Kuitenkin keskivaikeassa tai vaikeassa vajaatoiminnassa gadoliniumin käyttöön liittyy riski harvinaisen nefrogeenisen systeemisen fibroosin (NSF) kehittymiseen (Tertti ym. 2009). Deon ym. (2007) tutkimuksessa NSF kehittyi 3,5 %:lle munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa sairastavista. 37 Perfuusiokuvaus aivoiskemian diagnostiikassa

6 KATSAUS Magneettitutkimuksen käyttökelpoisuutta akuutin aivoiskemian diagnostiikassa rajoittaa sen rajallinen saatavuus erityisesti päivystysaikaan. Tutkimuksen valmisteluihin ja itse tutkimukseen kuluu enemmän aikaa TT:hen verrattuna. Lisäksi tutkimus on altis liikeartefakteille, mikä voi aiheuttaa ongelmia huonokuntoisten ja levottomien potilaiden kuvauksessa. Myös huonokuntoisten potilaiden monitorointi voi tuottaa ongelmia ja hidastaa tutkimusta. Sydämentahdistin on tutkimuksen vasta-aihe, samoin eräät muut implantit. Omassa sairaalassamme magneettikuvauksen rajoitusten vuoksi on päädytty käyttämään TT-perfuusiokuvausta akuutin aivoverenkiertohäiriön varhaisdiagnostiikassa. valtimonsisäistä trombektomiaa (Bogoslovsky ym. 2008). TT-perfuusiokuvausta voidaan käyttää myös vasospasmiin liittyvän aivoiskemian selvittämiseksi esimerkiksi subaraknoidaalivuodossa tai aivoverenkierron reservin arvioimiseksi harkittaessa erilaisia interventioita (Hoeffner ym. 2004). Eräs TT-perfuusiokuvauksen käyttöaihe on epäily kaulavaltimon endarterektomian jälkeisestä hyperperfuusiosta. Aiheena voi myös olla tarve selvittää, onko potilaalla esimerkiksi systeemisen hypotension provosoima neurologisen puutosoireen aiheuttava paikallinen hypoperfuusio, joka voisi korjautua kohottamalla verenpainetta lääke- ja nestehoidolla (Bogoslovsky ym. 2006). 38 Aivojen perfuusiokuvauksen aiheet Akuutti aivoiskemia on TT-perfuusiokuvauksen ylivoimaisesti tavallisin aihe. Perfuusiokuvausta ei kuitenkaan yleensä tehdä, jos liuotushoito on vasta-aiheinen tai se halutaan joka tapauksessa antaa, jolloin voidaan vähentää kuvauksen aiheuttamaa viivettä hoidon aloitukseen. Perfuusiokuvauksesta on apua erityisesti tilanteissa, joissa kliinisen kuvan perusteella aivoiskemian olemassaolo tai laajuus jää epävarmaksi tai kun halutaan varmistua puolivarjon olemassaolosta ja laajuudesta tapauksissa, joissa liuotuksen aikaraja on umpeutumassa tai liuotukseen liittyy tavallista suurempi vuotoriski. Lisäksi käytämme TT-perfuusiokuvausta tapauksissa, joissa kliininen kuva on verraten lievä mutta mahdollisesti pelastettavissa olevan iskemia-alueen arvioidaan kuitenkin olevan melko laaja. TT-perfuusiokuvauksen tultua käyttöön sairaalassamme sillä tutkittiin miltei 40 % liuotushoitopotilaista, mutta nyttemmin tutkimusaiheiden tarkennuttua osuus on alle kolmannes. Tähän kehitykseen vaikutti lähinnä tutkimukseen kuluva viive hemisfääri-infarktin aikaikkunan ollessa vielä kolme tuntia. Perfuusiotutkimuksen kesto on tosin viime vuosina lyhentynyt merkittävästi. Laskimonsisäisen liuotushoidon jälkeen tehdään aivovaltimoiden TT-angiografia, jos halutaan selvittää, onko rekanalisaatio tapahtunut tai harkitaan mahdollisesti mekaanista Lopuksi TT-perfuusiokuvaus on osoittautunut hyvin käyttökelpoiseksi kuvantamismenetelmäksi akuutissa aivoverenkiertohäiriössä pään natiivi-tt-tutkimuksen rinnalla. Vaikka pään natiivi-tt riittää usein hoitopäätöksen tekemiseen, perfuusiokuvaus voi täydentää sitä merkittävällä tavalla varsinkin tilanteissa, joissa kliininen kuva viittaa laajempaan vaurioon kuin natiivi-tt on osoittanut. Myös MK-perfuusiokuvaus yhdessä diffuusiokuvauksen kanssa on erinomainen akuutin aivoverenkiertohäiriön kuvantamismenetelmä. TT-perfuusiokuvauksella on kuitenkin monia etuja MK-kuvaukseen verrattuna, tärkeimpinä kuvauksen nopeus ja helpompi saatavuus. TT-perfuusiokuvaus onkin vakiintunut rutiinikäyttöön, koska se tietyissä tilanteissa auttaa kliinikkoa hoitopäätöksen tekemisessä. Perfuusiotutkimuksen luotettavuus pienten hemisfääritason iskeemisten muutosten osoittamisessa tulee lisääntymään perfuusiokarttojen kattavuuden parantuessa. Uusilla laitteilla kuvausalue ulottuu aiempaa laajemmin myös takaverenkierron alueelle. Vastikään laaja joukko neurologeja, neuroradiologeja ja muita asiantuntijoita kokoontui standardoimaan perfuusion ja puolivarjon kuvaustekniikoita ja validoimaan iskeemisen puolivarjon tarkkuutta ja kliinistä käyttökelpoisuutta (Wintermark ym. 2008). Nämä H. Silvennoinen ym. Sidonnaisuudet Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia

7 toimet tekisivät mahdolliseksi arvioida luotettavasti, miten perfuusiokuvauksella havaitut muutokset ennustavat kliinistä toipumista. Standardoitujen kuvaustekniikoiden käyttöönoton jälkeen tehtävissä laajoissa kontrolloiduissa tutkimuksissa perfuusiokuvauksen aiheet tulevat täsmentymään samoin kuin tieto perfuusiokuvauksen vaikutuksesta kliiniseen lopputulokseen. HELI SILVENNOINEN, LT, erikoislääkäri LEENA VALANNE, dosentti, ylilääkäri HUS-Röntgen, Meilahden sairaala, neuroradiologian osasto, PL 340, HUS PERTTU J. LINDSBERG, vt. professori, osastonylilääkäri Neurologian klinikka PL 800 HUS ja Helsingin yliopisto, Biomedicum, molekyylineurologian tutkimusohjelma Summary Computed tomography perfusion (CTP) imaging in diagnostics of cerebral ischemia The routine diagnostic tool of acute ischemic stroke is noncontrast computed tomography (CT). Modern multi-slice CT scanners permit also functional imaging with brain perfusion and CT angiography. Wider adoption of thrombolytic therapy in acute stroke have advanced their application. CTP is fast and widely available. It allows verification of cerebral ischemia, and may potentially assist in determining the extent of the ischemic tissue that still is salvageable with thrombolytic therapy. Major cerebral arteries can also be visualized to detect occlusions or stenosis, which also assists in clinical decision making. Noncontrast CT still remains the mainstay of acute stroke imaging. KIRJALLISUUTTA Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991;337: Bogoslovsky T, Häppölä O, Salonen O, Lindsberg PJ. Induced hypertension for the treatment of acute MCA occlusion beyond the thrombolysis window: case report. BMC Neurol 2006;6:46. Bogoslovsky T, Häppölä O, Tatlisumak T, ym. Mekaaninen rekanalisaatio akuutin aivovaltimotukoksen yhteydessä. Duodecim 2008;124: Cohnen M, Wittsack HJ, Assadi S, ym. Radiation exposure of patients in comprehensive computed tomography of the head in acute stroke. Am J Neuroradiol 2006;27: Deo A, Fogel M, Cowper SE. Nephrogenic systemic fibrosis. A population study examining the relationship of disease development to gadolinium exposure. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2: Hamberg HM, Hunter GJ, Halpern EF, ym. Quantitative high-resolution measurement of cerebrovascular physiology with slip-ring CT. Am J Neuroradiol 1996;17: Hoeffner EG, Case J, Jain R, ym. Cerebral perfusion CT: technique and clinical applications. Radiology 2004;231: Hopyan JJ, Gladstone DJ, Mallia G ym. Renal safety of CT angiography and perfusion imaging in the emergency evaluation of acute stroke. Am J Neuroradiol 2008;29: Kealey SM, Loving VA, Delong DM, Eastwood JD. User-defined vascular input function curves: Influence on mean perfusion parameter values and signal-to-noise ratio. Radiology 2004;231: Lays D, Malin T, Stojkovic T, ym. Follow up of patients with history of carotid artery dissection. Cerebrovasc Dis 1995;5:43 9. Le Bihan D, Breton E, Lallemand D, ym. MR imaging of intravoxel incoherent motions: application to diffusion and perfusion in neurologic disorders. Radiology 1986;161: Le Bihan D. Theoretical principles of perfusiom imaging. Application to magnetic resonance imaging. Invest Radiol 1992;27 Suppl 2:S6 11. Lev MH, Segal AZ, Farkas J, ym. Utility of perfusion-weighted CT imaging in acute middle cerebral artery stroke treated with intra-arterial thrombolysis. Prediction of final infarct volume and clinical outcome. Stroke 2001;32: Nabavi DC, Genic A, Graen RA, ym. CT assessment of cerebral perfusion: experimental validation and initial clinical experience. Radiology 1999;213: Parsons MW, Yang Q, Barber PA, ym. Perfusion magnetic resonance imaging maps in hyperacute stroke. Relative cerebral blood flow most accurately identifies tissue destined to infarct. Stroke 2001;32: Sandercock PA, Warlow CP, Jones LN, Starkey IR. Predisposing factors for cerebral infarction: the Oxfordshire community stroke project. BMJ 1989;298: Sanelli PC, Lev MH, Eastwood JD, ym. The effect of varying user-selected input parameters on quantitative values in CT perfusion maps. Acad Radiol 2004;11: Schaefer PW, Grant PE, Gonzalez RG. Diffusion-weighted MR imaging of the brain. Radiology 2000;217: Schaefer PJ, Hunter GJ, He J, ym. Predicting cerebral ischemic infarct volume with diffusion and perfusion MR imaging. Am J Neuroradiol 2002;23: Schaefer PW, Ozsunar Y, He J, ym. Assessing tissue viability with MR diffusion and perfusion imaging. Am J Neuroradiol 2003;24: Shetty SK, Lev MH. CT perfusion in acute stroke. Neuroimag Clin N Am 2005;15: Silvennoinen HM, Hamberg LM, Lindsberg PJ, Valanne L, Hunter GJ. CT perfusion identifies increased salvage of tissue in patients receiving intravenous recombinant tissue plasminogen activator within 3 Hours of Stroke Onset. Am J Neuroradiol 2008;29: Silvennoinen HM, Hamberg LM, Valanne L, Hunter GJ. Increasing contrast agent concentration improves enhancement in first pass CT perfusion. Am J Neuroradiol 2007;28: Säteilyturvakeskus. Luonnon taustasäteily. [päivitetty ]. fi_fi/taustasateily/ Tertti R, Metsärinne K, Manner I. Varjoaineet ja munuaisongelmat. Suom Lääkäril 2009;64: Wintermark M, Albers GW, Alexandrov AV, ym. Acute stroke imaging research roadmap. Am J Neuroradiol 2008;29:E Wintermark M, Reichhart M, Cuisenaire O, ym. Comparison of admission perfusion computed tomography and qualitative diffusion- and perfusion-weighted magnetic resonance imaging in acute stroke patients. Stroke 2002;35: