Katsaus Lääkäri neuropsykologisten käsitteiden viidakossa Tuula Ilonen Neurologisissa ja yhä useammin myös psykiatrisissa tutkimusselosteissa ja lausunnoissa törmäämme sellaisiin neuropsykologiasta tuttuihin käsitteisiin kuin kognitio, muisti, tarkkaavaisuus (attentio) ja toiminnanohjaus (eksekutiiviset toiminnat). Näissä ilmenevät puutokset tai häiriöt voivat vaikeuttaa potilaan selviytymistä sosiaalisen elämän vaatimuksista ja heikentää elämänlaatua, joten niiden tunnistaminen ja huomioiminen on usein potilaan toimintakyvyn edistämiseksi välttämätöntä. Kirjoituksessa tarkastellaan, mitä nämä käsitteet ovat, millä tavalla puutokset ilmenevät ja miten psykologi käytännön työssä voi tutkia näitä ilmiöitä. Neuropsykologia tutkii aivojen toimintahäiriöiden ilmenemistä käyttäytymisessä. Lezak (1995) määrittelee käyttäytymisen, jossa aivojen toimintahäiriö voi ilmetä, kolmen toiminnallisen järjestelmän avulla. Nämä ovat 1) kognitio, joka on käyttäytymisen tietoa käsittelevä puoli, 2) toiminnanohjaus, joka koostuu sellaisista kyvyistä, joita ihminen tarvitsee kyetäkseen itsenäiseen elämiseen, ja 3) persoonallisuus. Kognitio Kognitiivisille toiminnoille löytyy helposti analogia tietokoneesta. Tietokoneen lailla ihminen vastaanottaa, valikoi ja käsittelee tietoa monin eri tavoin, varastoi sitä muistiinsa, hakee sitä sieltä tarvittaessa ja lopulta»tulostaa» puhumalla, kirjoittamalla, piirtämällä, ilmeillä, eleillä jne. Kognitio on siis jatkuvaa henkistä toimintaa, jossa eri vaiheet seuraavat toisiaan. Kognitiiviset prosessit voivat olla hyvin nopeita, sillä jo muutamassa sekunnissa ehtii tapahtua paljon. Riittävä kognitiivinen toimintakyky on edellytyksenä sille, että kykenemme oppimaan kokemuksistamme, suorittamaan erilaisia tehtäviä, ratkaisemaan ongelmia, ennustamaan toimintamme lopputulosta ja suunnittelemaan tulevaisuutta. Heikko kognitiivinen toimintakyky vaikeuttaa arkielämän ongelmatilanteiden käsittelyä. Tarkkaavaisuus suuntaa toimintaa. Tarkkaavaisuus (attentio) on keskeinen, mutta monitasoinen ja vaikeasti määriteltävissä oleva kognitiivisten toimintojen osa. Kompassin tavoin se kuitenkin suuntaa toimintaa, joko tietoisesti tai tiedostamatta, sillä kullakin hetkellä ihminen prosessoi myös tarkkailemattomia ärsykkeitä, joskaan ei yhtä pitkälle kuin tietoisesti tarkkailtuja. Yllättävät ärsykkeet saattavat hetkeksi tunkeutua tietoisuuteen aiheuttaen tarkkaavaisuuden kääntymisen (Näätänen 1992). Jotta alati pommittavan ärsyketulvan kohteena oleva ihminen voisi välttää kokemusmaailmansa muuttumisen sekavaksi kaaokseksi, hänen on pakko suorittaa valintaa. Se, millä aivojen prosessointitasolla valikointi kulloinkin tapahtuu, riippuu todennäköisesti tehtävän vaativuudesta (Laarni 1998). Käytännössä tarkkaavaisuudella tarkoitetaan kykyä keskittyä tietoisesti tavoitteen kannalta olennaisiin asioihin, jolloin se on kiinteäs- Duodecim 2000; 116: 949 54 949
sä yhteydessä paitsi ihmisen vireystilaan ja tavoitteellisuuteen myös tunne- ja motivaatiotilaan (Kuikka ym. 1991). Lisäksi tietoinen tarkkaavaisuus on sidoksissa työmuistin rajoituksiin. Tarkkaavaisuudesta riippuu myös se, minkä tiedon ihminen tallentaa pitkäkestoiseen muistiin ja minkä tiedon varassa hän kulloinkin toimii. Kokeellinen tutkimus on kyennyt erottamaan tarkkaavaisuuden osioista suuntaamisen (kyvyn valikoida havaintokentän lukemattomista kohteista olennaiset asiat), ylläpitämisen, valppauden eli vigilanssin (keskittymisen), jakamisen (kyvyn reagoida samanaikaisesti useampaan asiaan) ja vaihtamisen (kyvyn vaihtaa joustavasti huomion kohdetta). Tarkkaavaisuuden mittaaminen. Tarkkaavaisuus-käsitteen monimuotoisuuden vuoksi psykologin työvälineistä ei löydy puhdasta attentiomittaria. Tarkkaavaisuutta voidaan kuitenkin mitata tietyillä lyhytkestoista muistia kuormittavilla tehtävillä, joiden oletetaan mittaavan kuulon- tai näönvaraista tarkkaavaisuutta ja reaktionopeutta. Esimerkiksi erilaiset sarjamuistitehtävät, kuten numerosarjat tai visuaaliset sarjat, ovat yleisesti käytettyjä. Tarkkaavaisuuden aivoperäisten ongelmien selvittelyssä näistä on jonkin verran hyötyä. Tehtävät tuottavat vaikeuksia potilaille, joilla on sarjamuistitehtävän sisällön kannalta kriittinen neuropsykologinen häiriö. Niinpä numerosarjatehtävien heikko tulos saattaa heijastella kielellisiä erityishäiriöitä ja visuaalisten sarjojen puolestaan havaintohäiriöitä (Kuikka ym. 1997). Teoreettisesti on mahdollista kehittää ja on käytössäkin lukuisia erilaisia tietokoneella suoritettavia testejä, joilla voidaan mitata tarkkaavaisuuden jatkuvaa ylläpitämistä. Näissä tutkittavan on reagoitava tiettyyn ärsykkeeseen tai ärsykesarjaan painamalla näppäintä aina kun kyseinen ärsyke ilmestyy kuvaruudulle (kuva 1). Koko ärsykevirrasta kohdeärsyke ilmestyy tyypillisesti harvoin, joten tehtävä muistuttaa tutkaruudun vartioimista. Koska hidastunut prosessointi on usein tarkkaavaisuushäiriöiden taustalla, reaktioaikatesteillä voidaan suoraan mitata prosessoinnin nopeutta ja yrittää sitä kautta ymmärtää näitä häiriöitä. Ärsykkeet Reaktio 1 sekunti 100 ms Aika 6 7 0 Paina Kuva 1. Esimerkki tarkkaavaisuuden ylläpitämisen tietokonetestistä. Numerot vaihtuvat sekunnin välein. Ohje tutkittavalle:»paina mahdollisimman nopeasti joka kerta ja vain silloin, kun numero 0 ilmestyy». Esimerkkinä kompleksisemmasta tarkkaavaisuustehtävästä on Wechslerin älykkyysasteikkoon (WAIS-R) sisältyvä merkkikoe, joka vaatii tarkkaavaisuuden lisäksi visuomotorista koordinaatiota ja suoritusnopeutta. Testi on herkkä dementian osoittamisessa, ja se on yleensä ensimmäinen WAIS:n osatehtävistä, jonka tulos heikkenee jo lievässä häiriössä. Siinä on usein heikoin tulos, jos myös muissa osatehtävissä ilmenee vaikeuksia (Lezak 1995). Lievienkin häiriöiden tunnistaminen on tärkeää, sillä ne vaikuttavat herkästi muihin henkisiin toimintoihin. Häiriöiden monet syyt. Useat eri aivoalueet säätelevät tarkkaavaisuutta, mistä syystä monenlaiset aivotoimintojen häiriöt voivat haitata sitä (Posner ja Petersen 1990). Sitä voivat haitata myös psyykkiset syyt. Skitsofreniapotilaat ovat alttiita häiritseville ärsykkeille, ja heidän on vaikea tavoittaa olennaista tietoa epäolennaisen joukosta (Asarnow ym. 1991). Toiminta on tällöin epäjohdonmukaista ja hajanaista. Masentunut potilas taas ei jaksa huomata, mitä hänen ympärillään tapahtuu. Osa tarkkaavaisuushäiriöistä voidaan selittää häiriintyneellä työmuistilla (Fleming ym. 1994), vaatiihan osa tarkkaavaisuutta mittaavista tehtävistä lyhytkestoista muistia. Potilas ei kykene suorittamaan tehtävää, jos hän ei muista tehtävän asettamia vaatimuksia. Muisti ja oppiminen. Keskeisimpiä ihmiselle ominaisista kognitiivisista toiminnoista ovat muisti ja oppiminen. Ihminen muodostaa ympäristöstään ja itsestään muistiinsa tietoedustuksia, joita hän käyttää oppimisessa ja toimintansa ohjaamisessa. 950 T. Ilonen
Tarkkaavaisuuden lievienkin häiriöiden tunnistaminen on tärkeää, sillä ne vaikuttavat herkästi muihin henkisiin toimintoihin. sia. Tahdonalainen tarkkaavaisuus siis määrää, mitä informaatiota siirretään työmuistiin työstettäväksi. Työmuistilla tarkoitetaan kykyä pitää mielessä uutta tietoa muutaman sekunnin ajan. Baddeleyn (1986) mallissa työmuistin oletetaan koostuvan keskusyksiköstä, joka koordinoi ainakin kahta aistispesifistä, kuulonvaraista ja näönvaraista alayksikköä, siirtää tietoa säilömuistiin ja noutaa sitä sieltä. Voimme näin puhua auditiivisesta työmuistista, jossa prosessoidaan kielellistä informaatiota, ja visuaalisesta työmuistista, jossa prosessoidaan näönvaraista informaatiota. Visuaalinen työmuisti voidaan edelleen jakaa visuospatiaaliseen ja visuaaliseen objektimuistiin sen mukaan, liittyykö mielessä pidettävä tieto nähtyyn paikkaan vai sen laatuun. Esimerkkinä työmuistin toiminnasta on uuden puhelinnumeron pitäminen mielessä, kunnes se on näppäilty. Myös kuunnellessamme keskustelukumppanimme puhetta meidän on pidettävä mielessä lauseen alkuosa, jotta voisimme ymmärtää sen loppuosan. Mikäli vastaanotettua tietoainesta aktiivisesti kerrataan työmuistissa, se siirtyy pitkäkestoiseen muistiin pysyväksi muistijäljeksi, muuten se hä- Muistia voidaan tarkastella sen keston perusteella ja erottaa sensorinen muisti, lyhytkestoinen eli työmuisti ja pitkäkestoinen eli säilömuisti. Sensorinen muisti vastaanottaa suuren määrän tietoa hyvin lyhyessä ajassa. Ihmisen vastaanottokapasiteetti riittää kuitenkin vain rajallisen tietomäärän (noin 5 9 tietoyksikköä) vastaanottamiseen kerrallaan. Tämäkin määrä sekaantuu, jos huomio kiinnittyy toiseen asiaan tai mielestä pulpahtaa esiin häiritseviä ajatukviää parinkymmenen sekunnin kuluessa. Pitkäkestoiseen säilömuistiin oletetaan mahtuvan rajaton määrä tietoa. Niinpä muistiin tallennetun tiedon täytyy olla jollakin tavalla jäsentynyttä, jotta myöhempi muistihaku olisi mahdollista. Mieleen palauttaminen luonnollisesti epäonnistuu, jos tietoa ei ole havaittu vastaanottohetkellä. Mieleenpalauttaminen voi epäonnistua, jos tarkastikin havaittu tieto on sekoittunut aikaisemmin tallennettuihin muistisisältöihin tai se on muuten syystä tai toisesta saavuttamattomissa (Härkäpää 1990). Pitkäkestoinen muisti voidaan jakaa taitoja ja valmiuksia tallentavaksi proseduraaliseksi ja merkityssisältöjä tallentavaksi deklaratiiviseksi muistiksi (Squire 1992). Proseduraalinen muisti käsittää sellaisia taitoja, jotka ovat pitkän harjoittelun jälkeen muuttuneet automaattisiksi. Deklaratiivinen muisti sisältää ihmisen kokemukset sisältävän elämäkerrallisen muistin (episodinen muisti) ja tietomuistin (semanttinen muisti). Neurobiologinen perusta. Muistamisen eri osa-alueilla näyttäisi olevan oma neurobiologinen perustansa. Työmuistissa otsalohko on merkittävä, ja asioiden ja tapahtumien muistamisessa ovat keskeisessä asemassa sisempi ohimolohko ja talamus sekä taitojen oppimisessa tyvitumakkeet ja pikkuaivot. Ylinen ja Sirviö (1997) ovat aiemmin tässä lehdessä esittäneet aiheesta seikkaperäisen katsauksen. Oppiminen ilmenee aivoissa hermotapahtumien muutoksina laajoissa hermoverkoissa tai yksityisten hermosolujen molekyylitason muutoksina tai molempina. Muistitieto varastoituu hermosoluverkkoon. Muistimekanismien solutason tutkimus on osoittanut synaptisten yhteyksien pitkäkestoisen vahvistumisen edistävän muistijälkien syntyä (Sirviö 1995). Muistin ja oppimisen tutkiminen. Psykologisissa muistitesteissä erotetaan yleisimmin kielelliset ja visuaaliset muistisisällöt. Työmuistia tutkitaan tyypillisesti nk. viivästetyn vasteen tehtävillä, joille on ominaista se, että tehtävän alussa esitettävä ärsyke on pidettävä mielessä muutaman sekunnin ajan. Reaktio viiveen päättyessä osoittaa, onko tehtävän alussa annettu vihjeärsyke pysynyt mielessä. Yleisimmin kielellistä muistia ja oppimista mitataan sanalistojen tai kuultujen tarinoiden avulla. Vastaavia visuaali- Lääkäri neuropsykologisten käsitteiden viidakossa 951
sia testejä ovat mm. kasvojen kuvat ja tilasuhteita sisältävät kuviot. Koska ihminen pyrkii käyttämään kieltä havaintojensa jäsentämisessä, puhtaasti visuaalisia muistitestejä on vaikea laatia. Toisaalta näönvaraiset mielikuvat tehostavat kielellisten asioiden oppimista. Muistihäiriö voi olla seurausta paikallisesta vauriosta muistin kannalta keskeisillä aivoalueilla, yleisestä aivojen toimintahäiriöstä, neuronaalisesta häiriöstä tai toiminnallisesta häiriöstä (Erkinjuntti 1993). Perussyynä voivat olla mm. aivoverenkierron häiriöt, aivovammat, dementoivat sairaudet, ikääntyminen, monet ohimenevät syyt, kuten alkoholi, epilepsia tai sähkösokki, sekä monet hoidettavat syyt, kuten aineenvaihdunnan häiriöt, keskushermostoinfektiot tai myrkytystilat. Potilaan ilmaisemat muistivaikeudet saattavat viitata myös mielialahäiriöihin. Elämäntilanteiden kuormituksiin liittyvät mielialaongelmat ovatkin tavallisimpia erotusdiagnostisia vaihtoehtoja aivoperäisille muistivaikeuksille, joille on ennen kaikkea tyypillistä uusien asioiden muistamisen vaikeutuminen (Kuikka ym. 1997). Esimerkiksi jo lievässä Alzheimerin taudissa välitön mieleenpalautus on koulutus- tai ammattihistorian perusteella odotettuun suoritustasoon nähden selvästi romahtanut ja uuden oppiminen vaikeutunut. Skitsofreniapotilailla on todettu laaja-alaisia muistiin ja oppimiseen liittyviä vaikeuksia (Gruzelier ym. 1988, Saykin ym. 1991). Erityisesti aktiivinen muistihaku mutta myös tunnistaminen, joka yleensä on aktiivista palautusta helpompaa, on heikkoa. Skitsofreniapotilaiden muistihäiriöiden taustalla on todettu ohimolohkojen (Akbarian ym. 1993b) ja otsalohkojen rakenteellisia ja toiminnallisia häiriöitä (Akbarian ym. 1993a). Masentunut potilas saattaa olla korostuneen huolestunut muistamattomuudestaan ja usein selviytyykin odotettua huonommin välittömän mieleenpalautuksen tai sanaparilistan oppimisessa. Masennuspotilailla nämä vaikeudet näyttävät selittyvän tarkkaavaisuuden ongelmilla. Masentunut potilas ei jaksa keskittyä muistamista vaativiin tilanteisiin kuin hetkittäin. Tunnistaminen sujuukin yleensä paremmin, koska se ei siinä määrin vaadi omaehtoista keskittymistä tai ponnistelua kuin aktiivinen mieleenpalautus. Taulukko 1. Toiminnanohjausprosessi ja kyvyt, joita se edellyttää. Tavoitteenmuodostus Motivaatiolla ja aloituskyvyllä keskeinen rooli Tietoisuus itsestä ja ympäristöstä Havaitun ongelman tarkoituksenmukainen hahmottaminen ja jäsentäminen Tarkkaavaisuuden omaehtoinen suuntaaminen Suunnittelu toimintastrategian muodostamiseksi Riittävä tilannearvio Aikaisempien kokemuksien hyödyntäminen Tarkkaavaisuuden pitkäjänteinen ylläpitäminen eli keskittyminen Muistihaku Käsitteellisten vaihtoehtojen vertailu Päättelykyky ja päätöksenteko Toiminnan määrätietoinen toteutus Monien kognitiivisten toimintojen ja taitojen yhdistely Uuden oppiminen Toiminnan tuloksellisuuden arviointi Suorituksen vertaaminen tavoitteeseen Toiminnan kohteessa tai tilanteessa tapahtuviin muutoksiin tai palautteeseen reagoiminen siten, että kykenee tarvittaessa muuttamaan työtapaa ja ponnistusten määrää Toiminnanohjaus Termiä toiminnanohjaus on käytetty yleisesti kuvaamaan prosessia, jossa kognitiiviset systeemit on koordinoitu kompleksisen tehtävän menestyksellistä suorittamista varten. Lezak (1995) havainnollistaa toiminnanohjauksen prosessia jakamalla sen neljään vaiheeseen, jotka ovat 1) tavoitteenmuodostus, 2) suunnittelu toimintastrategian muodostamiseksi, 3) toiminnan määrätietoinen toteutus ja 4) toiminnan tuloksellisuuden tehokas arviointi (taulukko 1). Kognitiiviset puutokset sisältävät tavallisesti spesifisiä toimintoja tai toiminnallisia alueita, kun taas häiriöt toiminnanohjauksessa ilmenevät vaikeutena yhdistellä ja käsitellä eri lähteistä peräisin olevaa tietoa, ja näin häiriö ilmenee laaja-alaisena vaikuttaen kaikkiin käyttäytymisen aspekteihin. Niin kauan kuin toiminnanohjaus, sen kontrollointi ja ylläpitäminen sujuvat, potilas voi mahdollisista kognitiivisista puutteistaan huolimatta jatkaa itsenäistä ja luovaa elämää. Jos toiminnanohjaus on häiriintynyt, hänen on vaikea huolehtia itsestään riittävästi. Näin siitäkin huolimatta, että älyllinen suorituskyky esimerkiksi Wechslerin älykkyysasteikolla todettaisiin normaaliksi tai jopa sitä pa- 952 T. Ilonen
remmaksi. Potilas ei silloin kykene hyödyntämään tätä älyllistä kapasiteettiaan. Jos tavoitteenmuodostus toimii mutta toimintamallien valinta on häiriintynyt, käyttäytyminen saattaa olla hyvinkin impulsiivista, jolloin äärimmillään hetkelliset mielijohteet säätelevät toimintaa. Myös jotkut niistä kyvyistä, joita tarvitaan riittävän suunnitelman tekemiseen, saattavat puuttua. Toiminnanohjauksen tutkiminen. Wisconsinin korttienlajittelutesti (Wisconsin Card Sorting Test, WCST) (Heaton ym. 1993) on laajalti käytetty otsalohkoalueen diffuusit häiriöt herkästi osoittava toiminnanohjausta mittaava testi (kuva 2). Tarkkarajaisen otsalohkovamman saaneita potilaita testi ei kuitenkaan erottele (Ahola ym. 1996). Testissä tutkittava lajittelee kortteja värin, kuvion tai lukumäärän mukaan saaden jokaisen yrityksensä jälkeen palautteen valinnan oikeellisuudesta. Luokittelukriteeriä vaihdetaan testin aikana ilmoittamatta siitä tutkittavalle, joten testissä menestyminen vaatii joustavaa päättelyä ja toimintamallin muuttamista. Yhteys otsalohkoihin. Otsalohkojen ja toiminnanohjauksen välinen yhteys on tunnettu jo kauan. Kuvantamistutkimukset ovat edistäneet näiden yhteyksien selvittelyä. Niiden avulla Weinberger ym. (1986) löysivät ensimmäisinä suoran yhteyden WCST:n ja otsalohkoalueiden välille skitsofreniapotilailla. Työryhmä havaitsi testiä suorittavilla skitsofreniapotilailla merkittävän puutteen lähinnä etuotsalohkojen dorsolateraalisen alueen aktivaatiossa, kun taas terveillä verrokeilla juuri tämä aivoalue aktivoitui. Osalle skitsofreniapotilaista on otsalohkovamman saaneiden potilaiden lailla tyypillistä juuttuminen samaan suorituskaavaan huolimatta palautteesta, joka ilmaisee toimintatavan muuttuneen. Heidän on siten vaikea omaksua uusia näkökulmia, joita muuttuneessa tilanteessa selviäminen edellyttäisi. Näin jo arkielämän askareista suoriutuminen vaikeutuu, sillä nekin edellyttävät jonkinasteista ongelmanratkaisutaitoa. Toiminnanohjauksen häiriö WCST:llä mitattuna on yleinen myös vaikeassa depressiossa. Depressiopotilaat tekevät runsaasti virheitä yrittäessään löytää oikean toimintastrategian. Tuore tutkimuksemme (Ilonen ym. 2000) osoittaa, että Kuva 2. Wisconsinin korttienlajittelutestissä tutkittava saa ohjeen:»ota korttipakasta aina päällimmäinen kortti ja aseta se sen avainkortin viereen, johon ajattelet sen kuuluvan». depressioiden välillä on eroa. Psykoottistasoisesta depressiosta kärsivien heikko toiminnanohjaus selittyi orgaanista pohjaa heijastelevilla kognitiivisilla puutoksilla, kun taas vaikeasta ei-psykoottisesta depressiosta kärsivien toiminnanohjauksen häiriö selittyi paitsi tarkkaavaisuusongelmilla myös depressiivisellä mielialalla sinänsä. Heidän oli vaikea ylläpitää toimintaa, vaikka se olisi ollut oikeaa. Depressiivinen potilas kuvaa usein tätä ilmiötä sanomalla, että mikään ei tunnu sujuvan eikä hän saa mitään aikaan. Persoonallisuus Persoonallisuuden tutkimus edistää neuropsykologista tutkimusta tärkeällä tavalla. Jotta voisimme arvioida tutkittavan kognitiivisia toimintoja ja toiminnanohjauksen sujumista, tarvitsemme tietoa myös siitä, miten esimerkiksi emotionaalinen tilanne, mieliala, motivaatio tai luonteenomaiset taipumukset vaikuttavat tutkittavan työskentelytapaan (Lezak 1995). Tähän tarkoitukseen soveltuvista testeistä monipuolisimpia on Rorschach Comprehensive System (Exner 1993), joka havaintokognitiivisena tehtävänä soveltuu tulkittavaksi neuropsykologisesta viitekehyksestä käsin. Testitulos valottaa tapaa, jolla kukin ihminen yksilöllisellä tavallaan havainnoi ympäristöään, toimii stressi- tai ongelmanratkaisutilanteessa tai jolla ylipäänsä käsittelee tietoa. Tällä testillä on myös diagnostis- Lääkäri neuropsykologisten käsitteiden viidakossa 953
ta arvoa, sillä se sisältää indeksit mm. skitsofrenian ja depression tunnistamiseksi. Lopuksi Neuropsykologiset suoritusmuutokset ovat olennainen osa neurologisen potilaan oirekuvaa, mutta ne saattavat olla myös osa psykiatrisen potilaan oireistoa. Jo lievänäkin tarkkaavaisuuden, muistin tai toiminnanohjauksen häiriö voi aiheuttaa monenlaista ongelmaa ja vaikeuttaa kuntoutumista. Neuropsykologinen tutkimus on tärkeä kaikille potilaille, jotka kärsivät aivoverenkierron häiriöiden, aivovammojen, aivoleikkausten, tulehdussairauksien tai myrkytystilojen jälkeisistä neuropsykologisista suoritusmuutoksista. Niin ikään tutkimusta tarvitaan erottamaan dementia depressiosta, sekä myös erottamaan ei-psykoottinen depressio psykoottisesta. Käyttäytymisen ulottuvuudet kattava neuropsykologinen tutkimus nousee merkittä- vään rooliin myös skitsofrenian tai muun psykoottisen sairauden diagnosoinnissa, hoito- ja kuntoutussuunnitelman laatimisessa sekä työkyvyn arvioinnissa. Skitsofreniassa kognitiivisen suorituskyvyn on todettu heikentyvän ensimmäisen psykoottisen vaiheen tienoilla suhteellisen nopeasti. Suorituskyky jää vajaaksi, vaikka oirekuva kohenee. Heikko suoriutuminen ei siis johdu motivaation puutteesta tai psykoottisesta oireilusta. Häiriöiden varhaisesta tunnistamisesta on hyötyä, jotta voitaisiin estää pysyvämmät vauriot tai ainakin hidastaa niitä. Paitsi potilaan säilyneistä ja häiriintyneistä kyvyistä myös mielialasta, häiriön tasosta, motivaatiosta ja luonteenomaisista taipumuksista saatu kuva auttaa usein diagnoosin varmistamisessa ja mahdollistaa yksilöllisten hoito- ja kuntoutussuositusten laatimisen sekä hoidon edistymisen seuraamisen ja mahdollisten kuntoutumista estävien karikoiden löytämisen. Kirjallisuutta Ahola K, Vilkki J, Servo A. Frontal tests do not detect infarctions after intracranial aneurysm. Brain Cognit 1996;31:1 16. Akbarian S, Bunney WEJ, Potkin SG, ym. Altered distribution of nicotinamine dinucleotide phosphate-diaphorase cells in frontal lobe of schizophrenics implies disturbances of cortical development. Arch Gen Psychiatry 1993(a);50:169 77. Akbarian S, Vinuela A, Kim JJ, ym. Distorted distribution of nicotinamineadenine dinucleotide phosphate-diaphorase cells in temporal lobe of schizophrenics implies anomalous cortical development. Arch Gen Psychiatry 1993b;50:178 87. Asarnow RF, Granholm E, Sherman T. Span of apprehension in schizophrenia. Kirjassa: Steinhauer SR, Gruzelier JH, Zubin J, toim. Handbook of schizophrenia 5. painos. Neuropsychology, psychophysiology and information processing. New York: Elsevier, 1991. Baddeley AD. Working memory. Oxford: Clarendon Press, 1986. Erkinjuntti T. Muisti ja sen häiriöt. Kirjassa: Huttunen M, Iivanainen M, Partinen M ym. toim. Neuropsykiatria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 1993:160 9. Exner JE Jr. The Rorschach: a comprehensive system Vol 1 Basic foundations. 3. painos. New York: Wiley, 1993. Fleming K, Goldberg TE, Gold JM. Applying working memory constructs to schizophrenic cognitive impairment. Kirjassa: David AS, Cutting JC, toim. The neuropsychology of schizophrenia. Lawrence Erlbaum Associates 1994, s.197 213. Gruzelier J, Seymour K, Wilson L, ym. Impairments on neuropsychologic tests of temporohippocampal and frontohippocampal functions and word fluency in remitting schizophrenia and affective disorders. Arch Gen Psychiatry 1988;45:623 9. Heaton RK, Chelune GJ, Talley JL, ym. Wisconsin card sorting test manual. Revised and expanded. Psychological Assessment Resources, Inc. 1993. Härkäpää K. Muistitoiminnot kognitiivisen psykologian näkökulmasta. Kalska H, Laaksonen R, Putkonen A-R, ym. toim. Neuropsykologinen kuntoutus. Kuntoutussäätiö, 1990, s. 91 100. Ilonen T, Taiminen T, Karlsson H, ym. Impaired Wisconsin Card Sorting Test performance in first-episode severe depression. Nord J Psychiatry 2000 (painossa). Kuikka P, Pulliainen V, Hänninen R. Neuropsykologian perusteet. Juva: WSOY, 1991, s. 79 92. Kuikka P, Pulliainen V, Salo J. Alzheimerin taudin muistihäiriön havaitseminen. Psykologia 1997;33:41 9. Laarni J. Tarvitaanko näkemiseen tarkkaavaisuutta? Psykologia 1998;33: 283 92. Lezak M D. Neuropsychological assessment. 3. painos. Oxford: University Press, 1995. Näätänen R. Attention and brain function. Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, 1992. Posner MI, Petersen SE. The attention system of the human brain. Ann Rev Neurosci 1990;13:25 42. Saykin AJ, Cur RC, Gur RE, ym. Neuropsychological function in schizophrenia. Selective impairment in memory and learning. Arch Gen Psychiatry 1991;48:618 24. Squire LR. Declarative and nondeclarative memory: multiple brain systems supporting learning and memory. J Cogn Neurosci 1992;4: 232 43. Sirviö J. Pitkäkestoinen vahvistuminen (LTP) muistin koodina. Psykologia 1995;30:278 83. Weinberger DR, Berman KF, Zec RF. Physiologic dysfunction of dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia I Regional cerebral blood flow evidence. Arch Gen Psychiatry 1986;43:114 26. Ylinen A, Sirviö J. Muistin biologinen perusta. Duodecim 1997;113:1729 36. TUULA ILONEN, FT, psykologi, tutkija tuula.ilonen@tyks.fi Turun yliopisto ja TYKS:n psykiatrian klinikka Kiinamyllynkatu 4 8 20520 Turku Aikakauskirjan pyytämä katsaus Jätetty toimitukselle 20.9.1999 954 T. Ilonen