Tapausselostus Aikuisen kurkunkansitulehdus unohdettu tauti? Kimmo Leskinen, Hilpi Rautelin ja Anne Pitkäranta Vaikka kurkunkansitulehdus on hävinnyt lapsiväestöstä, tautia esiintyy edelleen aikuisilla. Diagnoosi voidaan useimmiten tehdä yksinkertaisen peilitutkimuksen avulla. Veriviljelynäyte tulisi ottaa aina, mutta mikrobiologiset löydökset jäävät aikuispotilailla vähäisiksi. Hoidon kulmakivinä ovat mikrobilääkitys ja hengitysteiden auki pitäminen. Artikkelissa kuvataan HYKS:n korvaklinikassa 1.1.1999 31.1.2000 hoidetut 25 aikuista epiglottiittipotilasta, joista kuusi tarvitsi trakeotomian ja yhdelle jäi vakava pysyvä neurologinen vaurio. Kurkkukipuisen aikuisen kurkunkansi on aina tarkistettava peililaryngoskopian avulla. Epiglottiittia sairastava on viipymättä lähetettävä paikkaan, missä hengitysteiden aukipysyminen voidaan turvallisesti varmistaa. Ensihoidon ja kuljetuksen aikana on aina oltava valmius hengitysteiden hätäavaukseen. Äkillinen kurkunkannen tulehdus eli akuutti epiglottiitti voi esiintyä sekä lapsilla että aikuisilla. Historian ehkä kuuluisin epiglottiittipotilas oli Yhdysvaltojen presidentti Washington, joka menehtyi tähän tautiin 200 vuotta sitten (Morens 1999). Suomessa vuonna 1986 aloitettujen Haemophilus influenzae tyyppi b- eli Hib-rokotusten myötä kurkunkansitulehdus on hävinnyt maassamme lapsilta lähes täysin. Tartuntatautirekisterin mukaan yksikään lapsi ei sairastunut Suomessa vuoden 1999 aikana epiglottiittiin (henkilökohtainen tiedonanto, Tartuntatautirekisteri 1999). Aiempaa suhteellisesti suurempi osa tapauksista ilmenee siten aikuisiässä. Aikuisten epiglottiitin vuosittainen esiintyvyys on tuoreen, laajan kanadalaistutkimuksen mukaan 2.02/100 000 ja kuolemaan päättyneiden tapausten osuus 1.2 % (Hebert ym. 1998). Aikuisen kurkunkansitulehdusta on harvoin pidetty nopeasti henkeä uhkaavana tilana (Frantz ym. 1994, Solomon ym. 1998). Lisäksi on esitetty, että epiglottiitin taudinkuva aikuisilla on muuttunut septisestä yleistaudista lievemmäksi, paikallisen selluliitin suuntaan (Nuutinen ym. 1994, Solomon ym. 1998). Kuvaamme HYKS:n korvaklinikassa 1.1.1999 31.1.2000 hoidetut 25 potilasta, joista osalle kehittyi henkeä uhkaava tilanne ja joista yksi sai lopulta vakavan, pysyvän neurologisen vaurion. Omat potilaat Potilas 1 on 48-vuotias aiemmin terve mies, joka hakeutui aluesairaalaan kolme vuorokautta kestäneen kurkkukivun ja kuumeilun takia. Diagnoosiksi tuli pneumonia/bronkiitti. Potilas otettiin osastohoitoon ja hänelle aloitettiin suonensisäinen kefuroksiimilääkitys. Oireiston pahennuttua ja erityisesti nieluoireiden lisäännyttyä hänet lähetettiin seuraavana päivänä HYKS:n korvaklinikan päivystykseen epäillyn parafaryngeaalisen absessin takia. Potilaalla todettiin akuutti kurkunkansitulehdus ja oikealla recessus piriformiksessa märkää. Hengitystiet olivat tulovaiheessa hyvin auki. Potilas otettiin osastohoitoon, ja antibiootiksi vaihdettiin suoneen annettavat keftriaksoni ja metronidatsoli. Ensimmäisen vuorokauden jälkeen märkäisyys kurkunpään alueella lisääntyi ja lääkitykseksi vaihdettiin imipeneemi. Taudin edetessä jouduttiin tekemään trakeotomia. Kaulan ja välikarsinan tietokonetomografia (TT) paljasti mediastiniitin, ja potilas siirrettiin jatkohoitoon teho-osastolle. Hänelle kehittyi empyeema, perikar- 2510 Duodecim 2000; 116: 2510 4 K. Leskinen ym.
diaalinen nestekertymä ja mediastinaalinen absessi, jotka hoidettiin leikkauksella. Sairaalahoidossa potilas oli lähes kahden kuukauden ajan. Potilas 2 on 56-vuotias mies, joka hakeutui HYKS:n korvaklinikan päivystykseen vajaan vuorokauden jatkuneen lisääntyvän kurkkukivun ja tuntia aikaisemmin alkaneen hengityksen vaikeutumisen takia. Hänellä oli sepelvaltimotauti, ja hän oli sairastanut sydäninfarktin v. 1996. Vuonna 1997 hänelle oli tehty mini-invasiivinen koronaariohitus. Lääkityksenä oli asetyylisalisyylihappo. Muutoin potilas oli aiemmin ollut terve. Korvaklinikassa potilaan todettiin hengittävän vaikeasti ja hän ei uskaltanut käydä makuulle, koska tunsi ilman tällöin loppuvan. Nasofiberoskopiassa nähtiin palloksi turvonnut kurkunkansi, jonka alta ei ollut minkäänlaista näkyvyyttä äänihuuliin. Päädyttiin välittömään trakeotomiaan, ja sitä tehtäessä potilas sai hengityksen- ja sydämenpysähdyksen. Hänet elvytettiin ja siirrettiin teho-osastolle respiraattoriin. Respiraattorista päästiin spontaanihengitykseen trakeotomiakanyylin kautta, mutta potilaan neurologinen ennuste jäi huonoksi eikä tajunnan taso korjaantunut. Muut potilaat. HYKS:n korvaklinikassa hoidettiin 1.1.1999 31.1.2000 epiglottiitin takia 25 aikuista, joista yhdellä tauti uusi vuoden aikana. Näiden lisäksi on klinikassamme hoidettu useita supraglottisia tulehduksia, joissa taudinkuva on ollut lievempi. Epiglottiittipotilaista 18 oli miehiä ja seitsemän naisia. Ikä vaihteli välillä 17 66 v, keskiarvo 43 v. Yhdelläkään potilaista ei ollut tiedossa sairautta, joka olisi altistanut kurkunkansitulehdukselle. Oireet olivat päivystykseen tullessa kestäneet muutamasta tunnista muutamaan päivään. Yleisimmät oireet olivat nielukipu sekä nielemis- ja hengitysvaikeudet (kuva 1). Lähetediagnoosi oli oikea neljässä tapauksessa (16 %). Tavallisin lähettämisen syy oli epäily peritonsillaariabsessista (33 %). Potilaista kolme hakeutui korvaklinikan päivystykseen ilman lähetettä. Tulovaiheessa otetuissa laboratorionäytteissä tulosten vaihtelu oli suurta. CRP-arvo vaihteli välillä 5 316 mg/l, keskiarvo 127 mg/l. Leukosyyttimäärät olivat valtaosalla ainakin lievästi suurentuneet (> 12 x 10 9 /l, vaihteluväli oli 5 28 x 10 9 /l ja keskiarvo 14 x 10 9 /l). Sairaalaan tullessa huomattavasti suurentuneet tulehdusarvot liittyivät vaikeampaan taudinkuvaan ja keskimääräistä pidempään sairaalahoitoon. Leukosytoosin lisäksi perusverenkuvassa ei ollut havaittavissa muutoksia. Myöskään trombosyyttiarvot eivät muuttuneet taudin aikana. Bakteriologisia näytteitä otettiin vain muutamalta potilaalta. Veriviljelynäyte otettiin tulopäivänä neljältä potilaalta. Yhdeltä potilaalta otettiin kolmena eri päivänä useampia veriviljelynäytteitä, mutta kaikkien osalta löydökset jäivät negatiivisiksi. Otetuissa kahdessa nieluviljelynäytteessä oli löydöksenä normaaliflooraa. Radiologisia tutkimuksia ei kurkunkansitulehduksen diagnosoinnissa käytetty. Kolmelle potilaalle tehtiin thoraxröntgenkuvaus keuhkokuume-epäilyn takia. Yhdellä todettiin laaja-alainen pneumonia ja pleuranestettä. Kaulan kaikututkimus tehtiin kahdelle potilaalle voimakkaan kaulaturvotuksen takia ja kahdelle kaulan tietokonetomografia (TT). Kenelläkään potilaista ei todettu kaula-absessia. Kaulan ja thoraxin TT:tä tarvittiin mediastiniitin toteamiseen yhdellä potilaalla. % potilaista 100 80 60 40 20 0 Nielukipu Nielemisvaikeus Hengitysvaikeus Kuume Kaulan turvotus heikkeneminen Yleistilan Kuva 1. Akuutin kurkunkansitulehduksen oireet HYKS:n korvaklinikassa 1.1.1999 31.1.2000 hoidetuilla 25 aikuispotilaalla. Kaikki potilaat otettiin sairaalahoitoon. Antibioottilääkityksenä alettiin antaa ensimmäisen tai toisen polven kefalosporiini joko yksin tai yhdistettynä metronidatsoliin. Tullessa 16 potilasta 25:stä (64 %) sai hydrokortisonia 250 mg laskimoon. Kipulääkityksenä potilaat saivat tulehduskipulääkkeitä, useimmiten ketoprofeenia. Kaikkiaan kuudelle potilaalle (24 %) jouduttiin tekemään trakeotomia. Näistä viisi tehtiin heti tulovaiheessa kurkunkannen voimakkaan turvotuksen ja vaikean hengenahdistuksen takia. Yhdelle potilaalle toimenpide tehtiin kolmen päivän sairaalahoidon jälkeen hengenahdistuksen ja nielun märkäisen erityksen lisääntyessä. Tälle potilaalle (potilas 1) kehittyi myös mediastiniitti. Kaikki trakeotomiat tehtiin leikkaussalissa paikallispuudutuksessa. Yksi potilaista sai sydämenpysähdyksen, ja hänet elvytettiin (potilas 2). Kahdelle potilaalle kehittyi kurkunkannen absessi, joka molemmilla avautui itsestään. Tilanne tarkistettiin yleisanestesiassa tehdyssä laryngomikroskopiassa ja absessionteloiden tyhjentyminen varmistettiin. Tämän jälkeen potilaiden toipuminen eteni komplikaatioitta. Yhdellä potilaalla (potilas 1) esiintyi mikroabsessien muodostusta kurkunkannen limakalvopinnalla. Yhdelle kehittyi laaja-alainen keuhkokuume ja pleuranestettä, joiden takia hänet siirrettiin korvaklinikan vuodeosastolta teho-osastohoitoon. Tässä vaiheessa potilaan kurkunkannen tulehdusmuutokset olivat jo lähes hävinneet. Sairaalahoidon kesto vaihteli välillä 2 50 vrk ja keskiarvo oli 7.3 vrk. Tähän ei ole otettu mukaan elvytetyn ja vakavan aivovaurion saaneen potilaan hoitojaksoa. Teho-osastohoidossa oli kolme potilasta yhteensä 36 vrk. Elvytettyä potilasta lukuun ottamatta potilaat kotiutuivat hyväkuntoisina. Kaikille, joilla kotiutuessa esiintyi vielä muutoksia kurkunpään alueella, tehtiin seurantatähystys peilin, nasofiberoskoopin tai videolaryngoskoopin avulla 1 2 viikon kuluttua kotiutumisesta. Potilaalle, jolla epiglottiitti uusi vuoden aikana, tehtiin laryngomikroskopia toisen kurkunkansitulehduksen jälkeen. Jälkitarkastuksissa ei havaittu poikkeavia löydöksiä. Aikuisen kurkunkansitulehdus unohdettu tauti? 2511
Pohdinta Akuutti kurkunkansitulehdus on lastentautina käytännössä lähes täysin hävinnyt maastamme tehokkaan Haemophilus influenzae tyyppi b (Hib) -rokotuksen myötä. Epiglottiitti tautina ei kuitenkaan ole hävinnyt. Sen mahdollisuus tulee muistaa, kun aikuinen valittaa nielukipua sekä nielemis- ja hengitysvaikeuksia, varsinkin jos nielun paikallislöydökset puuttuvat. Omassa aineistossamme oikealla lähetediagnoosilla tuli vain neljä potilasta 25:stä (16 %), mikä kertoo taudin muistamisen ja tunnistamisen vaikeudesta. Kurkku- ja nielukipuisen aikuisen kurkunkansi on aina tarkistettava kurkunpään peilitutkimuksen avulla (Solomon ym. 1998). Lapsella kurkunkansi, erityisesti tulehtuneena, tulee yleensä näkyviin spaattelilla kieltä reilusti alas painettaessa. Voimakkaasti oireilevalle lapselle ei alanielun tutkimusta kuitenkaan pidä tehdä. Tarvittaessa peilitutkimusta voidaan täydentää nasofiberoskopialla tai videolaryngoskopialla. Lähes kaikkien potilaidemme diagnoosi selvisi peilitutkimuksen avulla. Nielun lateraaliröntgenkuvauksesta voi olla apua epiglottiittidiagnoosia tehtäessä (Schamp ym. 1999). Usein tämä tutkimus kuitenkin vie tarpeettoman paljon aikaa ja antaa vääriä negatiivisia tuloksia (Dort ym. 1994, Solomon ym. 1998). Omilla potilaillemme ei nielun lateraaliröntgenkuvauksia tehty. Lapsilla kurkunkansitulehduksen aiheuttaa useimmiten Haemophilus influenzae tyyppi b, mutta aikuisella aiheuttajana saattaa olla muukin bakteeri kuten Streptococcus pneumoniae tai Streptococcus pyogenes (Trollfors ym. 1998). Lähes puolessa aikuisten tapauksista mikrobietiologia jää kuitenkin tuntemattomaksi (Trollfors ym. 1998). Aineistossamme vain neljältä epiglottiittipotilaalta otettiin veriviljelynäyte, ja kaikki jäivät negatiivisiksi. Veriviljely tulisi kuitenkin tehdä aina, ja hoitovasteen ollessa huono se voi auttaa mikrobilääkityksen suuntaamisessa. Epiglottiittipotilas kuuluu aina sairaalahoitoon. Mikäli tilannetta seurataan ilman intubaatiota tai trakeotomiaa ja kurkunkansi on selvästi turvonnut, on alkuvaiheessa syytä harkita teho-osastoseurantaa. Vuodeosastollakin tulee olla käytettävissä pulssioksimetriseuranta ja trakeotomiavalmius. Kirjallisuudessa suositellaan akuutin epiglottiitin ensisijaiseksi mikrobilääkehoidoksi toisen tai kolmannen polven kefalosporiinia. Kaikilla potilaillamme antibioottilääkitys aloitettiin kefuroksiimin tai sen ja metronidatsolin yhdistelmällä. Kahden potilaan hoitovaste oli huono, ja tilalle vaihdettiin imipeneemi, jolla saatiin hyvä vaste. Kontrolloituja tutkimuksia kortikosteroidien hyödystä aikuisen kurkunkansitulehduksessa ei ole, mutta kortikosteroidihoidon on esitetty lyhentävän sairaalahoidon kestoa (Hebert ym. 1998). Yli puolet omista potilaistamme sai sairaalaantulovaiheessa kerta-annoksen hydrokortisonia. Epiglottiitin komplikaatioita ovat mm. sepsis, tulehduksen leviäminen välikarsinaan ja hengitystietukos. Aineistossamme tauti komplisoitui seitsemällä potilaalla (28 %). Tämä vastaa äskettäin julkaistuja, laajaan kanadalaiseen aineistoon pohjautuvia tuloksia, joiden mukaan komplikaatioiden määrä oli 22 % (Hebert ym. 1998). Kanadalaisessa aineistossa tauti johti 20 %:ssa tapauksista välittömään intubaatioon. Klinikassamme ei näissä hätätilanteissa tehty yhtään intubaatiota. Tekemiemme trakeotomioiden määrä (24 %) vastaa kanadalaisten intubaatioista esittämää lukua. Potilaidemme hengitystiet olivat sairaalaan tullessa ahtautuneet pahasti kurkunkannen turvotuksen vuoksi, jolloin paikallispuudutuksessa tehtävä trakeotomia katsottiin turvallisimmaksi vaihtoehdoksi korvaklinikassa. Avohoidossa suositamme taulukossa ja kuvassa 2 annettujen ohjeiden noudattamista. Taulukko. Epiglottiittipotilaan ensihoito. Pyri rauhoittamaan tilanne Potilas istuvaan asentoon Happilisä tai tarvittaesa maskiventilaatio Varmista suoniyhteys Hengenahdistuksen pahentuessa viivyttelemättä intubaatio tai koniotomia Potilaan siirto sairaalaan (kuljetuksen aikana valmius intubaatioon tai koniotomiaan) 2512 K. Leskinen ym.
A B C Kuvat: Hannu Tapiovaara Kuva 2. A) Ylempi nuoli osoittaa koniotomian tekopaikan kilpi- ja rengasruston välistä. Koniotomiaa tehtäessä kilpirauhanen ei osu toimenpidealueelle. Alempi nuoli osoittaa trakeotomian tekopaikan. Trakeotomiaa tehdessä joudutaan yleensä kilpirauhasen istmus katkaisemaan ja ligeeraamaan. B) Koniotomian tekopaikka löytyy helpoimmin etsimällä sormella kurkunpään korkein kohta ja liu uttamalla sormea kilpi- ja rengasruston väliseen poukamaan. Pään taivutus taakse helpottaa oikean kohdan löytämistä. C) Mansetillinen kanyyli henkitorvessa kilpi- ja rengasruston välistä sisään vietynä. Paikallisen kurkunkansitulehduksen lisäksi neljällä potilaalla (16 %) ilmeni antibioottihoidosta huolimatta muita tulehduskomplikaatioita epiglottiksen absessi, mediastiniitti, keuhkokuume. Kanadalaisten aineistossa näitä oli 12 % (Hebert ym. 1998). Useimmiten kyseessä siis on tehokkaalla mikrobilääkehoidolla nopeasti paraneva tauti. Komplikaatioiden kehittymiseen viittaavat septinen taudinkuva, huomattavasti suurentuneet tulehdusarvot ja hidas vaste antibioottihoitoon. Ilman aktiivista ja kontrolloitua hoitoa akuutti kurkunkansitulehdus voi johtaa vakaviin komplikaatioihin ja olla nopeasti henkeä uhkaava tila myös aikuisella. Omista potilastamme yhden tauti johti vuorokauden jatkuneen kurkkukivun jälkeen tunnin aikana sydämen- ja hengityksenpysähdykseen. Epiglottiitin mahdollisuus on pidettävä mie- Aikuisen kurkunkansitulehdus unohdettu tauti? 2513
lessä, jotta tauti voidaan ajoissa tunnistaa ja potilas ohjata turvallisesti jatkohoitoon. Avohoidon päivystystiloissa ja kuljetuksen aikana tulee olla mahdollisuus intubaatioon ja koniotomiaan tai trakeostomiaan. *** Kiitämme piirroskuvista korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäriä Hannu Tapiovaaraa (Kuusankosken aluesairaala). Kirjallisuutta Dort JC, Frohlich AM, Tate RB. Acute epiglottitis in adults: diagnosis and treatment in 43 patients. J Otolaryngol 1994;23:281 5. Frantz TD, Rasgon BM, Quesenberry CP, Jr. Acute epiglottitis in adults. Analysis of 129 case. JAMA 1994;272:1358 60. Hebert PC, Ducic Y, Boisvert D, Lamothe A. Adult epiglottitis in a Canadian setting. Laryngoscope 1998;198:64 9. Morens DM. Death of a president. NEJM 1999;341:1845 9. Nuutinen J, Torkkeli T, Ruoppi P, Kari A. Aikuisten epiglottiitti tänään. Suom Lääkäril 1994;49:1803 6. Schamp S, Pokieser P, Danzer M, Marks B, Denk D-M. Radiological findings in acute adult epiglottitis. Eur Radiol 1999;9:1629 31. Solomon P, Weisbrod M, Irish JC, Gullane PJ. Adult epiglottitis: the Toronto Hospital experience. J Otolaryngol 1998;27:332 6. Trollfors B, Nylen O, Carenfelt C, ym. Aetiology of acute epiglottitis in adults. Scand J Infect Dis 1998;30:49 51. KIMMO LESKINEN, sairaalalääkäri kimmo.leskinen@huch.fi ANNE PITKÄRANTA, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka PL 220, 00029 HYKS Hyväksytty julkaistavaksi 10.8.2000 HILPI RAUTELIN, dosentti, erikoislääkäri Helsingin yliopisto, Haartman-instituutti, bakteriologian ja immunologian osasto, ja HYKS-Laboratoriodiagnostiikka Haartmaninkatu 3 00290 HYKS 2514