HALLITUS 90 31.05.2010 PALVELUSETELIPILOTTI SILMÄTAUDEISSA 740/06/00/2009 HALL 90 Hankkeen taustaa Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä annettu laki (569/2009) sekä siihen liittyvä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulain 12 :n muutos (570/2009) tulivat voimaan elokuun alussa 2009. Lain tavoitteena on lisätä potilaan valinnanvapautta, parantaa palvelujen saatavuutta ja edistää kuntien sosiaali- ja terveystoimen sekä elinkeinotoimen ja yksityisten palvelun tuottajien yhteistyötä. Laki mahdollistaa palvelusetelin käytön yhtenä terveyspalveluiden järjestämistapana. Palveluseteli ei sovellu käytettäväksi kiireellisissä päivystyspalveluissa tai tahdosta riippumattomaan hoitoon. Palvelusetelin avulla julkiselle sektorille kohdistuvaa painetta voidaan lievittää. Tällöin päästään parempaan kysynnän ja tarjonnan tasapainoon esim. hoitotakuuta ajatellen. Lain säätäessään eduskunta kiinnitti huomiota mm. siihen, että asiakkaalla tulee olla tosiasiallinen oikeus kieltäytyä palvelusetelistä ja siinä tilanteessa kunnan velvollisuus on turvata sama palvelu asiakkaalle omana toimintana tai ostopalveluna. Eduskunta kiinnitti myös huomiota asiakkaiden omavastuuosuuteen siitä näkökulmasta, että omavastuun suuruutta harkittaessa asiakkaan maksukyvyn perusteena ei käytettäisi asiakkaan oikeutta toimeentulotukeen. Palveluseteleitä käyttävät ensisijaisesti kunnat, mutta myös kuntayhtymät voivat sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuuslain ja palvelusetelilain mukaan ottaa käyttöön palvelusetelimallin. Tällöin palvelusetelilain kuntaa koskevia säännöksiä sovelletaan kuntayhtymiin. Kunta tai kuntayhtymä siis päättää, otetaanko palveluseteli käyttöön vai ei. Kunta tai kuntayhtymä päättää myös ne sosiaali- ja terveyspalvelut, joissa se käyttää palveluseteliä. Suomessa palveluseteleitä on käytetty jo usean vuoden ajan kotipalveluissa ja kotisairaanhoidossa. Ruotsissa palveluseteliä vastaava järjestelmä (vårdval) on maakäräjien toimesta otettu laajaan käyttöön myös erikoissairaanhoidossa. Terveydenhuollon kirjallisuudessa palvelusetelimallissa on nähty uhkina mm. seuraavia: (1) asiakkaan asema terveydenhuollossa ei ole samanlainen kuin monissa muissa palveluissa tai yleisen markkinateorian mukainen vapaasti parhaat palvelut valitseva kuluttaja, vaan terveydenhuollossa vaikuttaa voimakas tiedon asymmetria palvelun tuottajan hyväksi, (2) terveydenhuollossa on mm. tuottajaksi pääsyn tiukan seulonnan ja korkean kynnyksen ja vähäisen kilpailun vuoksi kartellimaisia piirteitä, jotka heikentävät asiakkaan tosiasiallista valinnan mahdollisuutta, (3) asiakkaan tuloihin sidotut omavastuut eivät sovellu laajasti terveydenhuoltoon, vaan ne ovat omiaan syventämään sosiaaliryhmätaustaisia terveyseroja ja heikentävät samalla
väestön paremmin toimeentulevan osan sitoutumista verorahoitteiseen, universaaliin palvelujärjestelmään kaksinkertaisen maksurasituksen vuoksi. Palvelusetelilain mukaan kunta tai kuntayhtymä hyväksyy ne palvelun tuottajat, joiden palveluiden maksamiseen asiakas voi käyttää palveluseteliä. Kunta tai kuntayhtymä voi joko hyväksyä kaikki hyväksymisedellytykset täyttävät palvelun tuottajat tai rajoittaa palvelun tuottajien määrää kilpailuttamalla palveluntuottajat julkisista hankinnoista annetun lain mukaisesti esimerkiksi laadullisilla perusteilla. Palvelusetelilaki sallii hankintalakia kevyemmän ja joustavamman järjestämistavan. Potilaan ja palvelun tuottajan välille syntyy yksityisoikeudellinen palvelusopimus, joka pohjautuu kunnan tai kuntayhtymän hyväksymispäätöksessään palvelun tuottajalle asettamaan palvelukuvaukseen ja ehtoihin. Potilaan ja palvelun tuottajan välistä sopimussuhdetta koskevat kuluttajaoikeuden ja sopimusoikeuden säännökset ja oikeusperiaatteet. Maksut eivät kuulu Kela-korvausten piiriin. Silmätautien leikkausjono Husissa on viimeisten vuosien aikana etsitty keinoja vastata kaihikirurgian suureen kysyntään. Noin 8700-9000 silmää asetetaan vuosittain kaihileikkausjonoon. Suuren leikkaustarpeen tyydyttäminen säännöllisen työajan tuotannolla omissa silmäyksiköissä (Hyks ja Lohjan sairaala) edellyttää, että erikoisalan strateginen painopiste asetetaan kaihileikkaustuotantoon. Lohjalla näin on tehty. Haasteeksi yliopistosairaalassa muodostuu laajan ja vaativan leikkausprofiilin säilyttäminen kaihileikkaustoiminnan syrjäyttäessä muuta kirurgiaa. Lääkäreiden motivointi massatuotantoon kiinteällä kuukausiansiolla, joka ei ole lähelläkään yksityissektorin ansiomahdollisuuksia, on myös osoittautunut vaikeaksi. Toisaalta eräissä Suomen sairaaloissa tämä on myös onnistunut eikä niissä ole mitään kaihijono-ongelmaa. Maksimoimalla päiväaikaista virkatuotantoa ja käyttäen lisäksi kliinistä lisätyötä silmäklinikka saavutti omavaraisen kaihituotannon vuonna 2009. Hoitotakuuseen päästiin huhtikuun lopulla, jolloin kokonaisjono oli alle 4000, ja yli 6 kk jonottaneita potilaita oli vain yksittäisiä. Päiväaikaisen volyymin pysyväksi ylläpitämiseksi esitettiin kaihikirurgian kannustava, suoriteperusteinen palkkausmalli keväällä 2009. Klinikan muut lääkärit eivät kuitenkaan hyväksyneet pelkästään kaihikirurgian kannustamista. Leikkaustuotanto hiipui kesän aikana, kuten yleensä tapahtuu, koska loma-aikana joudutaan vähäisemmän työvoiman takia priorisoimaan akuutti toiminta. Syksyllä 2009 kokonaisjonossa oli lähes 5000 potilasta ja 1300 yli 6 kk jonottanutta. Jonon purkamiseksi Hyks-lautakunnalle esitettiin uusi kaihikirurgian kannustinmalli. Mallissa tietty määrä kaihileikkauksia kuuluu kiinteään kuukausi- ja päiväpalkkaan ja tämän määrän ylittävästä suoritemäärästä olisi palkittu
henkilökuntaa suoriteperusteisillä lisillä. Tässä mallissa samoja tiloja, laitteita ja laajoilla tarvikekilpailutuksilla hankittuja materiaaleja hyväksikäyttäen olisi tehostettu tuotantoa suoritteeseen sidotulla palkkauksella. Tällaisessa mallissa kaihileikkausta kohti maksettavan palkan määrä ei välttämättä ole suurempi kuin ns. peruspalkkamallissa, koska maksetaan vain suoritteesta, ei esimerkiksi kaikesta muusta työajan käytöstä (koulutukset, kokoukset, siirtymiset, hallinnollinen työ, opetus, tutkimus jne.) tai loma-akasta. Lautakunta ei kuitenkaan hyväksynyt esitystä. Tämän jälkeen omavaraisen kaihituotannon puolesta työskennellyt klinikkaylilääkäri irtisanoutui Husin palveluksesta, siirtyen yksityissektorille. Myös useita muita kaihikirurgeja on siirtynyt pois julkisen sektorin palveluksesta. Tämän seurauksena kaihituotanto romahti ja on tällä hetkellä erittäin harvojen spesialistien ja osin erikoistuvien lääkäreiden varassa, mikä heikentää tuottavuutta. Kliininen lisätyö on edelleen ollut mahdollista hallituksen 8.2.2010 tekemällä päätöksellä. Koska lääkäreiden palkkiotasoa tällöin laskettiin yksipuolisella päätöksellä 10%:lla, ei lisätöitä käytännössä ole helmikuusta lähtien enää tehty. Silmätautien leikkausjonotilanne on huomattavasti vaikeampi nyt kuin keväällä 2009. Jonossa oli huhtikuun 2010 lopussa 4984 potilasta, joista 768 (15,4 %) oli jonottanut yli puoli vuotta. Äskettäin Valvira on langettanut sairaanhoitopiirille kahden miljoonan euron uhkasakon, joka edellyttää että hoidon saatavuus saatetaan lain edellyttämälle tasolle lokakuun loppuun mennessä. Viime vuosien kehitys on osoittanut, että leikkausjonot kasvavat merkittävästi kesän aikana, johtuen vuosilomien keskittämisestä ja sairaalapaikkojen vähentymisestä sulkujen seurauksena. Yli 6 kk jonottaneita saattaa ilman erityistoimenpiteitä syksyyn mennessä olla silmätaudeissa jopa yli 2000. Palveluseteli Hyks-alueella silmätaudeissa Husin ja Sitran yhteistyönä aloittama palvelusetelihanke esiteltiin Hus-hallitukselle 30.11.2009. Hallitus edellytti valmistelun jatkamista virkamiestyönä. Toimitusjohtaja nimesi päätöksellään 19 / 2010 hankkeen ohjausryhmäksi Hyks-johtoryhmän, joka myös päättää muusta hankeorganisaatiosta. Palvelusetelihanke on esitelty Hyks-johtoryhmälle 9.2.2010. Johtoryhmä on kokouksessaan 23.3.2010 nimennyt hankkeelle projektiryhmän sekä kaihi- ja glaukooma-asiantuntijatyöryhmän. Projektiryhmän kokoonpanossa on huomioitu niin hankinta-, talous- kuin tiedotusosaaminen. Projektiryhmän tehtävänä on työstää hanketta projektisuunnitelman mukaisesti ja seurata asiantuntijaryhmien työskentelyä. Asiantuntijaryhmien tehtävänä on laatia sääntökirjat kaihikirurgialle ja glaukooman seurannalle. Sääntökirjat kuvaavat palveluiden sisällön, määrittelevät laatutasot sekä palvelutuottajien hyväksymis- ja hylkäämisperiaatteet.
Hankkeen tavoitteet Palvelusetelipilotin tavoitteena on kokeilla palveluiden uudenlaista järjestämistapaa erikoissairaanhoidossa. Pilotoinnin kohteeksi on valittu toiminta, jonka järjestämisessä oma kapasiteetti ei tällä hetkellä riitä ja jossa joudutaan turvautumaan ostopalveluun. Palvelusetelin käyttöönoton tavoitteena on lisätä palvelujen saatavuutta sekä parantaa potilaiden valinnan vapautta. Husin keinovalikoima jonojen lyhentämiseen on, oman säännöllisen työajan toiminnan lisäksi, tähän asti rajoittunut kliiniseen lisätyöhön ja ostopalveluihin. Pilotoinnin kautta on tarkoitus selvittää, voidaanko ostopalveluna hankittavia silmätautien palveluja ainakin osittain tuottaa palvelusetelillä. Pilottihanke antaa klinikalle aikaa etsiä keinoja oman kaihileikkaustoiminnan prosessien kehittämiseen ja volyymin nostamiseen, joka edelleen on tavoitteena. Hankkeen toteutus Palvelutuottajien valinta ja valtuutus esitetään tapahtuvaksi ilmoittautumismenettelyllä, joka perustuu palvelusetelisääntökirjaan. Kaikki sääntökirjan kriteerit täyttävät tuottajat hyväksytään. Hyväksyttyjen listaa voidaan pilotin aikana täydentää uusilla, kriteerit täyttävillä tuottajilla. Hyväksyminen peruutetaan, jos sääntökirjassa hyväksymiselle asetetut kriteerit eivät enää täyty. Palvelusetelin antamisesta päättävien lääkäreiden kaksoisroolin eliminointi on määritelty sääntökirjassa. Palvelusetelipilotin kesto on kaksi vuotta. Tällöin tarkastellaan palvelusetelin avulla tuotetun hoidon tuloksia, komplikaatioiden esiintymistä, potilastyytyväisyyttä ja muita laatuun liittyviä parametrejä. Väliarviointi toteutetaan säännöllisesti hankkeen aikana. Palvelusetelien antamisesta vastaavat käytännössä silmäklinikan asiantuntijat, joita sitoo sääntökirjoihin kirjatut potilaiden valintakriteerit. Setelien käyttö painotetaan pitkään jonottaneisiin potilaisiin, mutta voidaan myös kohdentaa muihin, jolloin silmäklinikan omia resursseja vapautuu hoitotakuutyöhön. Tiedot palvelun tuottajista, palvelusetelillä hankittavista palveluista ja niiden hinnoista pidetään julkisesti saatavilla Husin internetsivuilla ja muilla soveltuvilla tavoilla HUS:n toimipisteissä, sekä hankkeen aikana perustettavassa palveluseteliportaalissa. Potilaalle ilmoitetaan valintaan vaikuttavista seikoista ja mahdollisuudesta kieltäytyä setelin vastaanottamisesta, jolloin hänen tulee saada palvelu sairaalan tuottamana tai ostopalveluna. Palvelusetelihanke on esitelty HUS:n henkilöstötoimikunnalle ja Hyks yhteistyötoimikunnalle. Hanke sisältyy myös HYKS-sairaanhoitoalueen talousarvioesitykseen. Oma toiminta pilotin aikana
Pilottihanke on määräaikainen, eikä omaa kaihituotantoa ole tarkoitus pysyvästi ulkoistaa. Silmäklinikka pyrkii kaikin mahdollisin keinoin oman kaihileikkaustoiminnan nostamiseen takaisin lähelle omavaraista tuotantoa. Tähän liittyy riittävien leikkaussali- sekä henkilöstöresurssien allokointi, uusien kaihikirurgien suunnitelmallinen koulutus, kannustavien säännöllisen työjan sekä työajan ulkopuolisen palkkauselementtien kehittäminen. Palveluseteliä ja ostopalvelua tullaan jatkossakin tarvitsemaan väestön ikääntyessä ja leikkaustarpeen kasvaessa, mutta riittävän suuri oma toiminta täytyy tässäkin tilanteessa varmistaa. Erityisen tärkeää oma tuotanto on opetuksen kannalta, uusien kaihikirurgien kouluttamiseksi. Suurin uhkakuva liittyykin siihen, että oma koulutus jää niin vähäiseksi, että tulevaisuudessa ollaan kokonaan yksityisten tuottajien varassa, jotka eivät huolehdi koulutuksesta. Hinnoitteluvaihtoehdot Palvelusetelin arvon määrittäminen kuuluu kunnalle tai kuntayhtymälle. Potilaan maksuosuuden suhteen laki on joustava. Palvelusetelin arvon on oltava kohtuullinen, jotta potilas voi käytännössä valita palvelusetelin palvelun toteuttamismuodoksi. Kohtuullisuutta arvioitaessa on lain mukaan otettava huomioon kustannukset, jotka aiheutuvat vastaavan palvelun tuottamisesta omana tuotantona tai hankkimisesta ostopalveluna sekä asiakkaan maksettavaksi jäävä arvioitu omavastuuosuus. Potilaan omavastuuosuus ei kerrytä asiakasmaksulain mukaista maksukattoa. Hinnoitteluun liittyviä termejä: Palvelun hinta = Palveluntuottajalle palvelusta maksettava hinta, joka muodostuu kunnan maksamasta osuudesta (palvelusetelin arvo) ja asiakkaan maksamasta osuudesta (asiakkaan omavastuu) Palvelusetelin arvo = kunnan maksama osuus palvelun hinnasta. Arvo voi olla sidottu asiakkaan tuloihin (tulosidonnainen) tai kaikille asiakkaille yhtä suuri (tasasuuruinen) Asiakkaan omavastuu = asiakkaan maksama osuus palvelun hinnasta. Hintakatto = palvelusta palveluntuottajalle maksettava enimmäishinta, johon sisältyy kunnan maksama osuus ja asiakkaan omavastuu. Markkinahinta = palvelusta palveluntuottajalle maksettava hinta, joka määräytyy markkinoiden ehdoilla. Kuntayhtymä voi asettaa palvelusta maksettavan enimmäishinnan. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että kunta asettaa palvelusta maksettavan enimmäishinnan yhdeksi palveluntuottajien hyväksymiskriteeriksi (=hintakatto). Näin voidaan esimerkiksi säädellä, että asiakkaan omavastuu ei ylitä
vastaavasta palvelusta julkisella sektorilla maksettavaa asiakasmaksua. Potilaan maksuosuuden perii palvelun tuottaja. Toinen vaihtoehto on, että kunta antaa palvelusta maksettavan hinnan muodostua vapaasti markkinoilla (markkinahinta). Tällöin asiakkaan maksuosuus vaihtelee palvelutuottajien kesken. Maksuosuudesta tulee potilaan näkökulmasta yksi valintakriteeri muiden joukossa. Palvelusetelin arvon määrittelyn lähtökohtana voidaan käyttää nykyisten ostopalvelujen keskimääräisiä ja alimpia kustannuksia omassa kunnassa ja muissa kunnissa, oman ja muiden kuntien palvelutuotannon kustannuksia, yksityisten palveluntuottajien tuotantokustannuksia. Vaihtoehdot käytännössä: Hintakatto Kuntayhtymä järjestää palvelut palvelusetelillä. Kuntayhtymä päättää, että määritelty palvelu saa maksaa enintään x euroa. Palvelusta maksettava enimmäishinta asetetaan palveluntuottajien hyväksymiskriteeriksi, mutta palveluntuottaja voi hinnoitella palvelun myös hintakattoa alemmaksi. Markkinahinta Kuntayhtymä päättää, että palvelu voidaan hankkia palvelusetelillä. Kuntayhtymä ei ota kantaa palveluntuottajan hinnoitteluun, vaan asiakkaan palvelusta maksama hinta määräytyy markkinoilla. Kilpailutekijöinä toimivat palvelun hinta ja laatu. Hinnoittelupäätös edellyttää päätöksentekijöiltä markkina- ja kilpailu-olosuhteiden arviointia Vaihtoehdot palvelusetelin arvoa määriteltäessä Lain mukaan palvelusetelin arvo voi olla joko tasasuuruinen tai tulosidonnainen. Palvelusetelin arvon sitominen palvelun käyttäjän maksukykyyn on perusteltua sellaisissa palveluissa, joiden käyttö kestää pitkään. Tasasuuruinen palveluseteli sopii yleensä paremmin satunnaisesti tai lyhytaikaisesti käytettäviin palveluihin, kuten esim. erikoissairaanhoidon leikkaus- ja avohoitopalveluihin. Palvelusetelijärjestelmän on tarkoitus olla kunnalle pidemmällä aikavälillä kustannusneutraali tai kokonaiskustannuksia alentava. Palvelusetelin arvo Kunnan tulee määritellä palvelusetelin arvo asiakkaan kannalta kohtuulliseksi. Kohtuullisuutta arvioidaan eri palvelun järjestämistapojen kustannusten näkökulmasta sekä asiakkaan maksettavaksi jäävän omavastuuosuuden näkökulmasta.
Palvelusetelilain mukaan asiakkaalle on selvitettävä asiakkaan omavastuuosuuden määräytymisen perusteet ja omavastuun arvioitu suuruus. Asiakkaalle on ilmoitettava myös vastaavan julkisen palvelun asiakasmaksu. Asiakas vertaa palvelusetelin omavastuuta vastaavan palvelun asiakasmaksuun päättäessään palvelusetelin vastaanottamisesta. Kunta tarkistaa hinnoitteluperusteensa säännöllisin väliajoin ja arvioi valitsemansa hinnoittelumallin toimivuutta ja sopivuutta. Lisäostot Asiakas voi halutessaan ostaa palveluseteliä käyttäen palvelutarvetta vastaavan kalliimman palvelun, esimerkiksi kaihikirurgiassa erikoislinssin tai anestesialääkärin palvelut. Asiakas on lisäoston valinnalla hyväksynyt suuremman omavastuuosuuden. Asiakas voi halutessaan ostaa omakustanteisesti muita palveluja palveluntuottajalta. Kyseinen lisäosto ei kuulu palvelusetelijärjestelmän piiriin. Hinnoittelussa käytettäviä referenssejä Oma tuotanto Kaihileikkauksen (Drg 039O) Hyks-hinta on 970 euroa. Asiakasmaksu on 89.90 euroa (päiväkirurginen toimenpidemaksu). Oman tuotannon kustannusrakennetta rasittaa vaativampi leikkausmateriaali sekä yliopistosairaalan yleiset kustannusrasitteet (mm. päivystysvelvoite sekä osaksi myös opetus- ja tutkimustoiminta). Ostopalvelu Tällä hetkellä kaihileikkauksia hankitaan Hyksille ostopalveluna kolmelta palveluntuottajalta hintaan 735 euroa/ leikkaus (+70 euron hallinnointikulu). Tämä summa läpilaskutetaan kunnalta. Asiakasmaksun (89.90 euroa) potilas maksaa sairaalalle. Muut sairaanhoitopiirit Kaihijonojen purkusuunnitelman yhteydessä maaliskuussa 2010 tehtiin kysely Hyksin potilaiden leikkaamisesta muissa sairaanhoitopiireissä. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän leikkaushinta oli 861 euroa ja Tyksin hinta 750 euroa. Äskettäin on selvitetty myös muiden sairaanhoitopiirien omille jäsenkunnille tuottaman kaihileikkauksen hintaa sekä yksityissektorin hintoja kokonaan itse maksaville (josta potilas saa Kela-korvauksen): Julkisen sektorin hintoja Hyks 970 Kys 690 Tays 700 Tyks 740
Ksshp 748 Satshp 790 Yksityissektorin hintoja Eira 1450 Hyss 1685 Sirita 1080 Porin lääkäritalo 1155 Turun silmäexpertit 1664 Yksityisen sektorin hinnoittelu Hinnoitteluun vaikuttavat kustannuselementit ovat: henkilöstökulut, linssi- ja tarvikekulut sekä laitteisiin ja kiinteistöön liittyvät vuokrat ja poistot. Palveluseteliin liittyvä velvoite komplikaatioiden hoitoon lisää kustannuspainetta arviolta n. 40 eurolla per leikkaus. Yksityiselle sektorille ei palauteta alv-osuutta tarvikekuluista. Tästä muodostuu n. 10% kokonaiskustannuslisä toimenpiteelle verrattuna julkiseen sektoriin. Henkilöstökulut ilman lääkäripalkkiota (leikkausten avustus, valmistelu ja jatko-ohjeet, ajanvaraus ym.) ovat toimenpidettä kohti n. 90 euroa. Tarvikekulut (linssi, veitset, lääkkeet, suojat, steriilit käsineet ym.) maksavat n. 250 euroa. Toimitila kulut (vuokra, siivous, sähkö ym.), taloushallinto, puhelin, markkinointi, leikkaussalin varusteet, kone ja kalustokulut (poistot) ovat n. 170 euroa. Kustannuselementit ilman leikkaavan lääkäri palkkiota ovat siis yhteensä n. 550 euroa. Leikkaavan lääkärin palkkiota arvioitaessa on huomioitava, että palveluseteliin liittyvät sisältö- ja laatuvelvoitteet mahdollistavat tehokkaimmallakin toiminnalla korkeintaan kahden kaihileikkauksen tekemisen tuntia kohden. Arvioitaessa millä hinnalla kokeneet silmäkirurgit ovat halukkaita tekemään palvelusetelileikkauksia voidaan referenssiksi ottaa silmätautien erikoislääkärin tavanomaisen vastaanottopalkkion, n. 90 euroa 20 minuutin vastaanottokäynnistä (= 270 euroa tunnilta). On epätodennäköistä että vastaanottotyön vaihtoehtona tarjottavaan leikkaustoimintaan saadaan osaavaa erikoislääkärityövoimaa alle 150 euron palkkiota/ kaihileikkaus. Palveluseteli Palvelusetelin käyttöönoton yhteydessä osa itse maksavista potilaista saattaa siirtyä julkisen sektorin rahoituksen piiriin. Tosin valtaosa tästä siirtymästä on jo tapahtunut hoitotakuun myötä. Palvelusetelitoiminnan sisältämän kilpailuelementin ja suuren volyymin pitäisi myös painaa hintatasoa alaspäin. Mikäli käytetään edullisinta hankintatapaa (kilpailutettua ostopalveluhintaa) ja yllä tehtyä kustannuserittelyä referensseinä, on palvelusetelin mahdollisen hintakaton (sisältäen setelin arvon ja potilaan omavastuuosuuden) oltava projektin alkaessa alempi kuin 735 euroa. Tämän lisäksi tulee huomioida että sairaala ei
saa palvelusetelipotilailta asiakasmaksuja ja että kunnalta myös tässä järjestelmässä todennäköisesti tulee laskutettavaksi sairaalan hallintokuluja. Palvelusetelin käyttöönoton vaikutus oman tuotannon kustannuksiin ja hintoihin Eräs haaste, joka palvelusetelin laajamittaisesta käytöstä seuraa, on sen vaikutus jäljelle jäävän oman tuotannon kustannuksiin ja hintaan. Ulkoistettu potilasmateriaali on helpompi- ja nopeampihoitoista. Potilaiden jonotus ja muu toiminnan hallinnointi myös palvelusetelitoiminnan osalta jää edelleen julkiselle sairaalalle aiheuttaen työkustannuksia, jotka on siirrettävä oman tuotannon palveluhintoihin. Opetustoiminta jää kokonaisuudessaan julkiselle tuottajalle, jolloin opetuskaihien suhteellinen osuus julkisen sektorin kokonaistuotannosta kasvaa nostaen kaikkien leikkausten keskikustannuksia. Onkin vaarana, että näitä seikkoja tuntematta, julkinen toiminta leimataan kalliimmaksi ja siitä seuraa paine ulkoistaa koko kaihileikkaustoiminta ja silmäklinikan toimintaa laajemminkin, jolloin mm. päivystysvelvollisuus ja yliopistosairaalan erityisvastuut vaikeimmin sairaiden potilaiden hoidossa vaarantuvat. Palvelusetelituotannon käynnistäminen Pilottihankeen valmistelu on edennyt päätösvaiheeseen. Asiantuntijaryhmien laatimat sääntökirjat kaihikirurgiaan ja glaukooman avohoitoon ovat valmistuneet. Palvelujen tarve, sisältö ja laatutaso on määritelty ja alustavat markkinaselvitykset tehty. Näiden perusteella esitetään, että hallitus hyväksyy palvelusetelituotannon aloittamisen pilottihankkeena seuraavilla periaatteilla: 1. Hyks-silmätautien klinikan jonossa oleville potilaille hankitaan 1.9.2010 alkaen kaihileikkauksia palvelusetelillä, joita annetaan projektin alussa 300 500 potilaalle kuukaudessa. 2. Hallitus hyväksyy liitteenä olevan kaihikirurgian sääntökirjan 3. Tuottajien valinnassa käytetään hyväksymismenettelyä, joka perustuu sääntökirjan kriteereihin 4. Tuottajien listautuminen alkaa 15.6.2010. Listautumisen (ja listalta poistamisen) hyväksyy klinikkaryhmän johtaja klinikkaylilääkärin esityksestä 5. Potilaille annettavan palvelusetelin arvo on tasasuuruinen 6. Palvelutuottajan yhdeksi hyväksymiskriteeriksi asetetaan hintakatto, joka kaihikirurgiassa on 700 euroa 7. Palvelusetelin arvo on 610 euroa 8. Sairaala laskuttaa kunnalta palvelusetelin käsittelymaksun, joka määräytyy tuotteistuksen ja hinnoittelun periaatteiden mukaisesti, ja jolla katetaan järjestämisestä koituvat hallinnointikulut 9. Hallitus valtuuttaa toimitusjohtajan arviomaan ja tarvittaessa muuttamaan hintakattoa ja palvelusetelin arvoa puolivuosittain.
10. Palvelusetelin myöntää silmäklinikan asiantuntijalääkäri. Hän ei saa olla leikkaavana lääkärinä tai hallinnollisessa luottamusasemassa listatulla palveluntuottajalla. Palvelusetelin myöntäjä ei myöskään saa omistaa merkittävää (yli 10%) osuutta listautuneesta palveluntuottajasta. Omistusrajoitus ei koske palveluntuottajaa, jonka osakkeilla käydään kauppaa arvopaperipörssissä 11. Pilottihankkeen kesto on kaksi vuotta. Hankkeen aikana arvioidaan palvelusetelin käyttökelpoisuutta ja kustannustehokkuutta sekä soveltuvuutta erikoissairaanhoidon tuotantoon. Samalla käytetään kaikkia mahdollisia keinoja oman tuotannon nostamiseen ja julkisen sektorin mahdollisimman suuren omavaraisuuden saavuttamiseen kaihileikkaustoiminnassa. 12. Glaukooman avohoidon palveluseteli otetaan johtajaylilääkärin päätöksellä myöhemmin pilotin aikana käyttöön samoja periaatteita noudattaen. Päätösesitys Hallitus päättää hyväksyä kaihileikkauspilotin toteuttamisen edellä kohdissa 1. 12. mainittujen periaatteiden mukaisena. Samalla hallitus velvoittaa toimitusjohtajan ja muun virkamiehistön ryhtymään nopeisiin toimenpiteisiin kaihileikkausjonon lyhentämiseksi mm. ostopalveluilla ja omaa tuotantoa lisäämällä esimerkiksi kannustavaa suoritepalkkausta käyttäen. Asian käsittely Esittelijä muutti esitystään siten, että - esityslistan sivulta 18 (ptk. s. 20) poistettiin (alleviivattu osa) Palvelupilotin kesto on kaksi vuotta, jonka jälkeen arvioidaan soveltuuko järjestelmä laajemmin erikoissairaanhoidon käyttöön. - merkittiin, että Hyks-lautakunta oli päättänyt esityksestään hallitukselle 4.5.2010 kokouksessaan, pöytäkirjan liite 3, 90. - 9. kohta seuraavaan muotoon: Hallitus määrää toimitusjohtajan arvioimaan ja tarvittaessa tuomaan hallituksen päätettäväksi hintakaton ja palvelusetelin arvon tarkistamisen vuosittain. - 12. kohta muutetaan muotoon: Glaukooman avohoidon palveluseteli otetaan toimitusjohtajan päätöksellä myöhemmin pilotin aikana käyttöön samoja periaatteita noudattaen. - päätösesitys kuuluu seuraavasti: "Hallitus päättää hyväksyä kaihileikkauspilotin toteuttamisen edellä kohdissa 1.-12. mainittujen periaatteiden mukaisena. Samalla hallitus velvoittaa toimitusjohtajan ja muun virkamiehistön ryhtymään nopeisiin toimenpiteisiin kaihileikkausjonon lyhentämiseksi mm. jatkamalla ostopalveluita ja lisäämällä omaa tuotantoa esimerkiksi kannustavaa suoritepalkkausta käyttäen.
Hallitukselle ja Hyks-lautakunnalle raportoidaan säännöllisin määräajoin palvelusetelikokeilun edistymisestä." Päätös Hallitus hyväksyi tarkistetun päätösesityksen. Lisätietoja Aki Linden, puh. (09) 471 71200, Hans Ramsay, puh. (09) 471 73000