Toimintakertomus Laatu ja potilasturvallisuus. Sanna-Maria Kivivuori

Transkriptio

1 Toimintakertomus 2016 Laatu ja potilasturvallisuus Sanna-Maria Kivivuori TOIMINTAKERTOMUS

2 Sisällys Yksikön esittely 3 Laatu- ja potilasturvallisuustyön toimintasuunnitelma Laatutyö 4 Potilasturvallisuustyö 6 Laiteturvallisuus ja laitevahingoista ilmoittaminen 7 Laatumittarit / ajurit 7 Kanteluasiat 9 Muuta 9 Yhteenveto 9 Yksikön esittely Taustaa HYKS Lasten ja nuorten sairauksien tulosyksiköstä Suomen ensimmäinen lastensairaala perustettiin Helsinkiin vuonna Toiminta muutti vuonna 1946 Stenbäckinkadulle valmistuneeseen Lastenklinikan kiinteistöön. Lastenklinikan lisäksi vuonna 1948 rakennettu Lastenlinna huolehti tietyn potilasjaon mukaisesti lasten sairaanhoidosta. Monen erilaisen organisaatiouudistuksen jälkeen vuoden 2015 alusta aloitti toimintansa nykyinen HYKS:n tulosyksikkö Lasten ja nuorten sairaudet (LaNu). Edelleen ainoat lasten erikoissairaanhoitoon omistetut rakennukset ovat Lastenklinikka ja Lastenlinna. Toimintaa tulosyksiköllä on pääkaupunkiseudulla lisäksi mm. muutamassa Meilahden kampuksen muussa sairaalarakennuksessa, kampuksen läheisyydessä sekä Jorvin, Peijaksen ja Kätilöopiston sairaaloissa. HYKS Lasten ja nuorten sairaudet on yksi HUS:n HYKS-sairaanhoitoalueen 12 tulosyksiköstä. Henkilökuntaa on 2017, joista lääkäreitä 277. Sairaansijoja on 243 kappaletta, poliklinikkakäyntejä /v ja hoitopäiviä /v. Vuosittain HYKS Lasten ja nuorten puolella käy noin eri potilasta. HYKS-alueen väestöstä 0 15-vuotiaita on noin , mutta HYKS Lasten ja nuorten sairaudet antaa vaativaa erikoissairaanhoitoa asetuksella määrätyn hoidon porrastuksen mukaan valtakunnallisesti. Lisäksi vapaan valinnan perusteella potilaita on saapunut aina Lapin sairaanhoitopiiristä asti. Tulosyksikön vuosibudjetti on 200 miljoonaa euroa. Toimialajohtajana on vuodesta 2008 alkaen toiminut johtava ylilääkäri Jari Petäjä. HYKS Lasten ja nuorten sairaudet on sitoutunut tuottamaan Suomen lapsille kaikki tarvittavat erityishoidot, joita Suomen muut yliopistolliset lastenyksiköt eivät tarjoa. Vuonna 2018 valmistuva uusi lastensairaala mahdollistaa tämän entistä paremmin. Sairaalasta on tarkoitus tehdä maailman paras lastensairaala. Laatu- ja potilasturvallisuusorganisaatio HUS:ssa laatuja potilasturvallisuusasioista vastaa johtajaylilääkäri Markku Mäkijärvi. HUS:n potilasturvallisuuden ohjausryhmässä, jonka puheenjohtajana toimii hallintoylilääkäri Lasse Lehtonen, on jäsenenä HYKS Lasten ja nuorten sairauksien hallinnollinen ylilääkäri Sanna-Maria Kivivuori, joka toimii myös tulosyksikössä laatuja potilasturvallisuuspäällikkönä. LaNussa toimii Laatu- ja potilasturvallisuustyöryhmä, jonka jäseniä vuonna 2016 ovat olleet: Sanna-Maria Kivivuori, pj, hallinnollinen ylilääkäri Eija Gaily, osastonylilääkäri Ann-Christin Kairemo, apulaisylilääkäri Anneli Kari, apulaisylilääkäri Antti Koivusalo, osastonylilääkäri Tuula Korhonen, osastonhoitaja Pekka Lahdenne, linjajohtaja Inger Mäenpää, johtava ylihoitaja Tea Nieminen, erikoislääkäri Marja Tolonen, sihteeri Anita Tuhkanen, ylihoitaja Laatu- ja potilasturvallisuustyöryhmässä on ollut puheenjohtajan lisäksi edustaja kaikista viidestä linjasta, johtava ylihoitaja, kaksi ylihoitajaa, osastonhoitaja ja uuden lastensairaalan suunnittelun projektipäällikkö. Kussakin yksikössä toimii laatuvastaavapari, joista toinen edustaa lääkärikuntaa, toinen hoitohenkilökuntaa. Joissain yksiköissä laatuvastaavia on kolme. Yhteensä laatuvastaavia on nyt noin LAATU JA POTILASTURVALLISUUS TOIMINTAKERTOMUS

3 Laatu- ja potilasturvallisuustyön toimintasuunnitelma Päivittäistoiminnan operatiiviset tavoitteet Hyväksytty johtoryhmässä Potilasturvallisuuden lisääminen 1) Potilasturvallisuusmittarit mukana päivittäisjohtamisessa 2) Infektioturvallisuustiimin kanssa tehtävän yhteistyön tiivistäminen 3) Turvaneuloihin siirtyminen Laatutyö HYKS Lasten ja nuorten sairauksissa on vuonna 2016 edistetty useampaa HUS-tasoista laatuun liittyvää hanketta, joista tärkeimmät ovat lean-kehittäminen, Magneettisairaalahanke ja Joint Commission International (JCI) -akkreditaation hakeminen. Tulosyksikössä on seitsemän lean-koulutettua ja kolme lean-koulutuksessa olevaa henkilöä, jotka vetävät noin kuusi kuukautta kestäviä erilaisia kehittämisprojekteja. JCI-akkreditaatiohanke on HUS:n kehittämisyksikön vetämä ja vielä alkuvaiheessa. Suunnitelmana on, että ensimmäisenä hankitaan akkreditaatio HYKS Syöpäkeskukselle ja HYKS Lasten ja nuorten sairauksille. JCI-alkuarvio on suunnitteilla syksylle Ohjeistuksen strukturointi ja implementointi 4) Potilashoitoon liittyvien ohjeiden ajanmukaistus 5) Ohjeiden käyttöönoton tehostaminen 6) Kotiutuksessa ja toiseen hoitolaitokseen siirroissa Mirandan tarkistuslistan käyttöönotto Muuta 7) Lääkärin määräysten standardointi 8) Laaturyhmän jalkautuminen 9) Paperittomuus 10) Potilaan tunnistaminen Hoidon saatavuuteen on panostettu. Lähetteiden käsittelyaikojen suhteen tavoitteeksi on asetettu se, että 90 % elektiivisistä, ulkoisista lähetteistä olisi käsitelty 0 3 vuorokaudessa. Keinona päämäärän saavuttamiseksi oli lähetteiden käsittelijöiden selkeämpi vastuutus ja lähetteitä vastaanottavien tahojen vähentäminen ja uudelleenstrukturointi. Tammikuussa ,6 % lähetteistä oli käsitelty tavoiteajassa ja joulukuussa ,4 %. Joulukuussa 2016 yli 180 vrk vuodeosastolle odottaneita oli 36 ja yli 90 vrk poliklinikalle jonottaneita 32 potilasta. Hoidon vaikuttavuuden kuvaaminen on tunnetusti terveydenhuollossa vaativaa. HUS:n verkkosivuilla on jo 14 eri yksikkömme toimintakertomusta, joista osa on käännetty englanniksi. Toimintakertomusten teon ohjeena on ollut nimenomaan painottaa hoidon tuloksia. Ennen vaikuttavuuden arviointia on kehitettävä tulosten esiintuomista. Vertaisarviointi on tärkeä osa itsearviointia. Vaativana erikoissairaanhoidon yksikkönä HYKS Lasten ja nuorten sairauksien vertaisarviointiin sopivat yksiköt sijaitsevat ulkomailla. Tulosyksiköllä on ollut yhteistyötä vertaisarviointia silmällä pitäen muun muassa Lontoon Great Ormond Street Hospitaliin ja Liverpoolin lastensairaaloihin, Tukholman Karolinskaan ja Viroon. Vuonna 2016 alkoi Tallinnan lastensairaalan kanssa benchmarking-yhteistyö. Ensimmäinen kokous, jossa kahdeksan yhdessä sovittua mittaria käytiin läpi kummastakin sairaalasta, pidettiin marraskuussa Uuden lastensairaalan toiminnallinen suunnittelu on ollut erittäin aktiivista laatutyötä ja iso osa henkilökunnasta on osallistunut siihen. Vuoden 2016 aikana uuden lastensairaalan henkilökunnasta muodostetut prosessiryhmät ovat työskennelleet tiiviisti. Sisäistä laatutyötä on tehty monella muullakin saralla. Keskeistä on ollut laatuvastaavien aktivoiminen, johon on pyritty esimerkiksi jokakeväisillä laatutapahtumapäivillä, joita on järjestetty vuodesta 2014 lähtien. Kutsuttuina ovat olleet kaikki laatuvastaavat, laaturyhmä sekä esimiehet. Vuonna 2016 tapahtuman aiheina olivat mm. vakavat poikkeamat, case suuren yrityksen laatujärjestelmä, asiakastyytyväisyys ja infektioturvallisuus. Laatutapahtumassa jaetaan vuosittain sekä laatu- että potilasturvallisuuspalkinto. LAATU-tiedote on vuoden 2015 alusta ilmestynyt viisi kertaa vuodessa samalle kohderyhmälle kuin laatutapahtuma. Laatu- ja potilasturvallisuuden työryhmä perusti HUS:n intranetiin oman työtilan, jossa osa on julkista, osa sisäistä materiaalia. Laatutietojen julkistamista pidetään tärkeänä. Laatu- ja potilasturvallisuuden vuosikertomus on valmistunut vuodesta 2015 alkaen. Potilashoitoon liittyvien ohjeiden ajanmukaistus alkoi syyskuussa 2015 ja on edelleen menossa. Päämääränä tässä on ollut vastuutus, standardointi sekä laadun ja potilasturvallisuuden parantaminen. Muutama uusi koko LaNua koskeva kliininen ohjekin on valmistunut (mm. MET-ohje). Joulukuussa 2016 alkoi lasten lääkeohjeiden yhtenäistämisprojekti, johon on ostettu apua HUS-Apteekilta. Laaturekisterit ovat olleet kehitteillä useammalla alalla. Sisäisesti HUS:ssa on päätetty käyttää BCB:n laaturekistereitä. HYKS Lasten ja nuorten sairauksissa on aikaisemmin rakennettuja muitakin laaturekistereitä, kuten esimerkiksi lasten syöpäosaston File maker -pohjainen rekisteri. Sen muuttaminen valtakunnalliseksi on vaikeaa ja ratkaistava jossain vaiheessa. BCB:n rekistereistä HYKS Lasten ja nuorten sairauksissa on kehitteillä mm. murtuma-, selkä-, psykiatria-, reuma- ja halkioseurantarekisteri. Homograftirekisteri on jo otettu käyttöön. Digitalisaatio on strategiassa tärkeässä roolissa ja kuuluu osana toiminnan laadun parantamiseen. Vuoden 2016 lopussa aloitti uusi digitaalisten palveluiden linja. Koko HUS-tasoisesti on edennyt vauhdilla. Siihen kuuluvat syksyllä 2017 avautuvat Lastentalo.fi sekä Nuorten.fi sekä jo avautuneet Lastenmielenterveystalo.fi ja Harvinaissairaudet.fi. Nämä palvelusivustot tulevat muuttamaan toimintaamme voimakkaasti. Digitalisaatiota edistävät myös paperiton sairaala -projekti ja heräämökaavakkeista pois -projekti, jotka molemmat alkoivat vuonna Huhtikuussa 2016 alkoi paperiton toiminta leikkaussalin heräämössä siten, että anestesialääkäri kirjoittaa määräämänsä lääkkeet sairaskertomusjärjestelmään, jolloin vuodeosastoilla ei tarvitse lukea niitä enää käsinkirjoitetuista anestesiakaavakkeista. 4 LAATU JA POTILASTURVALLISUUS TOIMINTAKERTOMUS

4 Potilasturvallisuustyö HaiPro on potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointimenettely ja tietotekninen työkalu. HaiPro-työkalu on käytössä yli 200:ssa sosiaali- ja terveydenhuollon yksikössä kautta maan. HaiPro kehitettiin VTT:llä yhteistyössä terveydenhuollon yksiköiden kanssa Sosiaali- ja terveysministeriön, Lääkelaitoksen ja VTT:n rahoituksella. Työkalun ylläpidosta ja jatkokehityksestä vastaa Awanic Oy. HaiPro-järjestelmä on ollut käytössä HUS:ssa vuodesta 2007, mutta kaikki tulosyksiköt kattavaksi se saatiin 2011 syksyyn mennessä. HYKS Lasten ja nuorten sairaudet on ollut mukana HaiProssa vuodesta 2007 lähtien. HaiPro-ilmoittaminen ja ilmoitusten pohjalta tehtävät toimenpiteet ovat edelleen keskeisimpiä potilasturvallisuuden kehittämistoimia. Tutkimusten mukaan yksi keskeisimmistä ilmoittamista edistävistä asioista on tapahtumaa koskevan palautteen saaminen yksikkötasolla. Lisäksi ilmoittamista koskeva rakentava ja syyllistämätön käsittely on tärkeää. Yhteenveto potilasturvallisuudesta Vakavia haittatapahtumia oli kuusi kappaletta vuonna 2016 (3 kpl 2015). Kolme vakavista liittyi nestehoitoon, kaksi lääkepoikkeamiin ja yksi oli putoaminen. Kaikki vakavat haittatapahtumat käsiteltiin Ishikawa-mallin mukaisesti. Monen yksikön päivittäisjohtamiseen on otettu mukaan potilasturvallisuusasiat. Kehitettävää meillä olisi edelleen haittatapahtumien käsittelyaikojen lyhentämisessä. Yksiköiden välillä on suuria eroja potilasturvallisuuskulttuurin omaksumisessa. Esimerkiksi ne yksiköt, jotka eivät koko vuonna ole tehneet yhtään HaiPro-ilmoitusta, tulisi tutustuttaa ja motivoida potilasturvallisuustyöhön. Merkittävä kehitettävä alue on haittatapahtumista seuranneet kehittämistoimet ja niiden toteutuminen. HaiPro-järjestelmässä on myös kehittämistarpeita, joita on esitetty Awanic-ylläpitäjälle. Laiteturvallisuus ja laitevahingoista ilmoittaminen Vuoden 2016 HaiPro-poikkeamaraportti HYKS Lasten ja nuorten sairaudet Ilmoitettuja poikkeamia, lkm (koko henkilöstö) n=1960 (2017) HYKS n=15523 (16102) Ilmoituksen tekijä lääkärit 6 % sh 80.7 % lääkärit 5.9 % sh 70.2 % Ilmoituksen tyyppi lääke 47.6 % tiedonkulku 22 % lääke 32.4 % tiedonkulku 25.1 % Tapahtui / läheltä piti 62.2 % / 37.6 % Vakavat poikkeamat 0.3 % 58 % / 41.9 % 1.3 % Laitevahingoista yksiköt ilmoittavat HUS-Riskit-järjestelmän kautta. Aiheesta valmistui HUS johtajaylilääkärin ohje vuonna HYKS Lasten ja nuorten sairauksissa tehtiin vuonna ilmoitusta (12 ilmoitusta vuonna 2015), joista 18 oli läheltä piti -tilanteita, eivätkä aiheuttaneet Laatumittarit / ajurit henkilövahinkoja. Yksi infuusioautomaattiin liittyvä laitevahinko johti henkilövahinkoon. HUS ammattimaisen käyttäjän vastuuhenkilö terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuuteen liittyen, ylilääkäri Tarja Randell Atek:sta, kommunikoi laitevaarailmoitukset Valviraan. Hoitotulokset HYKS Lasten ja nuorten sairauksissa on käytössä HaiPro-järjestelmään perustuva potilasturvallisuusraportointi. Syyskuusta 2015 alkaen kunkin yksikön laatuvastaavaparia on pyydetty tekemään yksikkönsä potilasturvallisuusraportti, johon on käytetty geneerisiä HUS-tasoisia dioja, linjajohtajalle, ylihoitajalle ja laatupäällikölle 1x/4kk eli aina tammi-, touko- ja syyskuussa. Vuoden 2016 aikana on pyritty saamaan mahdollisimman monen yksikön päivittäisjohtamiseen mukaan potilasturvallisuus vähintään Hai- Pro-mittaroinnin muodossa. Laaturyhmä on tiivistänyt yhteistyötään infektioturvallisuustiimin kanssa. Turvaneuloihin siirtyminen tapahtui HUS:ssa loppuvuodesta Turvavälineillä on tarkoitus suojata henkilökuntaa neulanpistotapaturmilta. Tulosyksikössä kannustetaan turvamekanismeilla varustettujen laskimokanyyleiden ja neulojen käyttöön. Kuitenkin myös ilman turvamekanismia olevia entisiä kanyyleita on tarvittaessa käytettävissä. Tärkeimpänä laatumittarina tietenkin toimivat hoitotulokset, joita on pyritty korostamaan myös toimintakertomuksissa. Kuolleisuus Kuolleisuus on HUS-tasoisesti seurattava laatumittari. HYKS Lasten ja nuorten sairauksien erikoisaloilla kuolleisuus on kuitenkin niin vähäistä, että satunnaisvaihtelu vähentää mittarin informaatioarvoa tulosyksikön potilashoidon laadun osalta. Infektioturvallisuus Infektioturvallisuutta seurataan monella tavalla. Käsihuuhdekulutuksen on todettu antavan viitteitä käsihygienian toteutumisesta ja infektioiden torjunnan kulttuurin omaksumisesta. Se on yksi hoidon laadun mittareista. Henkilöstön influenssarokotuksilla voidaan merkittävästi vähentää potilaiden influenssaan sairastumista ja potilaskuolemia. Tavoitteena on rokottaa koko henkilöstö, mutta jo yli 80 %:n kattavuudella saavutetaan ns. laumaimmuniteetti ja estetään osastoepidemioita. Olemme reilusti ylittäneet EU:n 75 %:n tavoitteen. Lisäksi seurataan infektioiden esiintyvyyttä, veriviljelyiden löydöksiä ja vastustuskykyisten bakteerien tilannetta potilaillamme. Neonatologisen tehohoitoyksikön veriviljelypositiivisten infektioiden määrä saatiin laskemaan huimat 72% vuoteen 2015 verrattuna. 6 LAATU JA POTILASTURVALLISUUS TOIMINTAKERTOMUS

5 Käsihuuhdekulutus Kanteluasiat Julkiselle terveydenhuollon toimijalle voi kansalainen osoittaa muistutuksen. Terveydenhuollon yksiköiden toimintaa valvoo aluehallintavirasto (AVI) ja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira), joilta tulee selvitys- ja lausuntopyyntöjä sekä potilastietojen luovutuspyyntöjä. Tammikuusta 2015 alkaen valvovat viranomaiset ovat voineet siirtää heille osoitetun kantelun terveydenhuollon toimijalle muistutukseksi, mikäli asiasta ei ole jo tehty muistutusta. Vuonna 2016 HYKS Lasten ja nuorten sairauksiin tuli 118 kanteluasiaa, vuonna eli kanteluiden määrä on pysynyt tasaisena. Muistutuksia näistä oli 62, muita kanteluita 8 ja potilasvakuutuskeskuskelta tulleita lausuntopyyntöjä 31 kappaletta. Muistutuksissa noin neljäsosassa oli yhtenä aiheena henkilökunnan käytös sekä tulosyksikössä että HUS-tasolla. Potilasvakuutuskeskuksen kautta tulleista 31 tapauksesta on tähän mennessä korvattu 7. Kuva 1. Akuuttivuodeosastojen käsihuuhdekulutus vuosina 2014, 2015 ja Kulutus litroina/ 1000 hoitopäivää. Influenssarokotuskattavuus Kuva 2. Henkilöstön influenssarokotuskattavuus vuosina ja Muuta Potilaalla on oikeus mahdollisimman korkealaatuiseen ja potilasturvallisuudeltaan hyvään hoitoon. Laatu- ja potilasturvallisuustyössä potilaan ja perheen rooli on tärkeä. Mietinnässä on ollut, miten sitä voisi korostaa ja käyttää entistä enemmän hyväksi laadun parantamisessa. Perheraadin suunnittelu alkoi vuoden 2016 lopussa. HUS:lla on riskienhallintasuunnitelma, johon kuuluu myös kiinteistökohtaisten valmius- ja turvallisuusasioiden hoito. Lastenklinikan ja Lastenlinnan valmiusjohtajana on toiminut erikoislääkäri Jukka Salminen. Uhkaavissa vaaratilanteissa, jotka liittyvät myös potilasturvallisuuteen, ovat valmiusjohtaja ja laatuja potilasturvallisuuspäällikkö tehneet yhteistyötä. Yhteenveto HYKS Lasten ja nuorten sairauksien tulosyksikössä laatua ja potilasturvallisuutta on pyritty aktiivisesti kehittämään vuonna Tärkeimpinä laatuun liittyvinä kehityskohteina on vuoden Alueellinen yhteistyö on myös laadun ja potilasturvallisuuden saralla tärkeää. HUS:n sairaanhoitoalueiden lasten ylilääkärit ja ylihoitajat kokoontuvat puolen vuolen välein. Näissä kokouksissa on nostettu esiin myös laatuja potilasturvallisuusasioita. Toinen alueellisen yhteistyön muoto laadun parantamiseksi on yhteistyö perusterveydenhuoltoon yhteisiä hoitopolkuja tekemällä. Levoton lapsi -hoitopolku Espoon kaupungin kanssa on kerännyt ympärilleen laajan työryhmän. Autismikirjon häiriöt -hoitopolun teko alkoi Valviran kehotuksesta erään kantelun seurauksena. HYKS Lasten ja nuorten sairauksien vetämä työryhmä sai Autismikirjon häiriöt -hoitopolun valmiiksi vuonna aikana ollut toimintakertomusten tuottaminen, lähetteiden käsittelyajan lyhentäminen, uuden lastensairaalan toiminnallinen suunnittelu ja kokonaisuutena tulosyksikön laatutyön strukturoiminen ja profiloiminen. Asiat näyttävät aina mahdottomilta, kunnes ne tehdään. Nelson Mandela 8 LAATU JA POTILASTURVALLISUUS TOIMINTAKERTOMUS

6 Lasten ja nuorten sairauksien tulosyksikkö HUS, HYKS Postiosoite: Lastenlinna, PL HUS Puhelin: