Miten tunnistan ja hoidan aurinkokeratoosin

Transkriptio

1 tieteessä Atte Kivisaari LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri TYKS Ihoklinikka, Lääkäriasema Eloni Veli-Matti Kähäri professori, ylilääkäri, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri TYKS Ihoklinikka Turun yliopisto, kliininen laitos, iho- ja sukupuolitautioppi Miten tunnistan ja hoidan aurinkokeratoosin Aurinkokeratoosi on ihon okasolusyövän esiaste. Diagnoosi on kliininen, ja se varmistetaan tarvittaessa ihokoepalalla. Aurinkokeratoosien pääasiallinen aiheuttaja on ihon liiallinen altistuminen auringon UV-säteille. Hoidon tarkoituksena on ehkäistä ihon okasolusyövän synty. Aurinkokeratoosia voidaan hoitaa myös perusterveydenhuollossa. Taudin kehittyminen voitaisiin ehkäistä, jos oppisimme nauttimaan auringosta kohtuullisesti. Vertaisarvioitu VV Aurinkokeratoosi, jota kutsutaan myös aktiinikeratoosiksi tai seniilikeratoosiksi, on ihon levyepiteelikarsinooman eli okasolusyövän esiaste. Hoitamattomana se voi edetä Bowenin taudiksi (karsinooma in situ) ja edelleen invasiiviseksi ja metastasoivaksi ihon okasolusyöväksi (1,2). Aurinkokeratoosien ilmaantumisesta ei ole käytettävissä ajantasaista tilastotietoa, sillä niitä ei tilastoida Suomen Syöpärekisteriin. Vuonna 2011 Suomessa diagnosoitiin ihon okasolusyöpää, ja niiden ilmaantuvuus lisääntyy noin 2,5 % vuositasolla. Koska vain osa aurinkokeratooseista etenee okasolusyöväksi, voidaan päätellä, että uusien aurinkokeratoositapausten määrä on moninkertainen verrattuna okasolusyöpiin (2). Riskitekijät Ihon altistuessa auringon UV-säteille tapahtuu keratinosyyteissä jatkuvasti DNA- ja RNA-vaurioita (3). Ihon omat korjausmekanismit pyrkivät korjaamaan näitä vaurioita, mutta siitä huolimatta ihosoluihin kertyy vuosien kuluessa geenivirheitä. Kun tiettyjä solunjakautumisen ja kasvun kannalta keskeisiä geenivirheitä, kuten kasvunrajoitegeeni p53:n inaktivoituminen, on kertynyt ihosoluihin riittävästi, riistäytyy solun kasvu vähitellen hallitsemattomaksi (4,5). Aurinkokeratoosien kehittymisen tärkein riskitekijä onkin liiallinen aurinkoaltistus, mutta lisäksi tunnetaan useita muita riskitekijöitä (taulukko 1), jotka eri mekanismeilla johtavat geenivirheiden syntyyn ihosoluissa (3,6). Usein aurinkokeratoosin kehittyminen johtuu useamman riskitekijän yhtäaikaisesta vaikutuksesta. Diagnoosi Aurinkokeratoosin diagnoosi perustuu tyypilliseen kliiniseen kuvaan ja/tai koepalaan (3,7). Potilaan koko iho pitää aina tutkia huolellisesti, koska tavallisesti hänellä on muitakin ihosyöpiä tai niiden esiasteita. Tavanomainen aurinkokeratoosipotilas on yli 60-vuotias, mutta muutoksia tavataan runsaasti auringolle altistuneilla henkilöillä jo 40 vuoden iässäkin. Tyypillinen aurinkokeratoosi on oireeton tai hyvin vähäoireinen punoittava, karhea läiskä auringolle altistuneella iholla (kuva 1). Kliininen diagnoosi ei aina ole helppo, sillä alkuvaiheen aurinkokeratoosi on hento, sileähkö punoitus iholla, kun taas vaikeasti dysplastinen hyperkeratoottinen aurinkokeratoosi voi olla psoriaasiplakkia muistuttava hilseen tai karstankin peittämä läiskä. Myöskään laakean, hieman ärtyneen rasvaluomen ja aurinkokeratoosin erottaminen toisistaan ei aina ole helppoa, mutta erotusdiagnostiikan apuna voidaan käyttää dermatoskooppia. Auringolle runsaasti altistuneella iholla voidaan nähdä muitakin ihon valovaurion merkkejä (taulukko 2), ja näiden olemassaolo antaa usein vihjeen etsiä iholta aurinkokeratooseja ja pahanlaatuisia ihomuutoksia, kuten tyvisolusyöpiä. Diagnoosi, varsinkin ensidiagnoosi, voidaan varmistaa ihokoepalan avulla. Ihokoepala tulee ottaa sellaisen ihomuutoksen keskeltä, joka vaikuttaa kliinisesti epäilyttävimmältä. Koepalalla varmistetaan diagnoosi ja toisaalta suljetaan pois Bowenin tauti (karsinooma in situ) sekä invasiivinen okasolusyöpä. Tarvittaessa otetaan useita koepaloja, sillä samalla potilaalla voi olla ihollaan koko kirjo okasolusyövän esiasteesta, aurinkokeratoosista, aina okasolusyöpään saakka. Aurinkokeratoosi, Bowenin tauti ja ihon okasolusyöpä ovat saman taudin eri kehitysvaiheita, mutta voivat esiintyä myös yksittäisinä. 1321

2 Kirjallisuutta 1 Röwert-Huber J, Patel MJ, Forschner T ym. Actinic keratosis is an early in situ squamous cell carcinoma: a proposal for reclassification. Br J Dermatol 2007;156(suppl 3):S8-S12. 2 Fuchs A, Marmur E. The kinetics of skin cancer: progression of actinic keratosis to squamous cell carcinoma. Dermatol Surg 2007;33: Madan V, Lear JT, Szeimies RM. Non-melanoma skin cancer. Lancet 2010;375: Ratuhsny V, Gober MD, Hick R ym. From keratinocyte to cancer: the pathogenesis and modeling of cutaneous squamous cell carcinoma. J Clin Invest 2012;122: Alam M, Ratner D. Cutaneous squamous-cell carcinoma. N Engl J Med 2001;344: Kivisaari A, Kähäri VM. Squamous cell carcinoma of the skin: emerging need for novel biomarkers. World J Clin Oncol 2013;4: Airola K, Virolainen S, Saksela O. Ihon premalignit keratinosyyttimuutokset etiologia, kliininen kuva ja hoito. Suom Lääkäril 2004;59: Stockfleth E, Ferrandiz C, Grob JJ ym. Development of a treatment algorithm for actinic keratoses: a European consensus. Eur J Dermatol 2008;18: Foley P, Merlin K, Cumming S ym. A comparison of cryotherapy and imiquimod for treatment of actinic keratoses: lesion clearance, safety, and skin quality outcomes. J Drugs Dermatol 2011;10: Lebwohl M, Swanson N, Anderson LL ym. Ingenol mebutate gel for actinic keratosis. N Engl J Med 2012;366: Morton CA, Szeimies RM, Sidoroff A, Braathen LR. European guidelines for topical photodynamic therapy part 1: treatment delivery and current indications actinic keratoses, Bowen s disease, basal cell carcinoma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;5: sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Atte Kivisaari: Luentopalkkio (Leo Pharma). Veli-Matti Kähäri: Ei sidonnaisuuksia. Kuva: Atte Kivisaari, TYKS Ihoklinikka. Taulukko 1. Aurinkokeratoosin kehittymisen riskitekijöitä. Altistuminen auringon UV-säteille, ihon toistuva palaminen Valohoidot (UVA-valohoidot, PUVA) Runsas solariumin käyttö Vaalea ihotyyppi Ionisoiva säteily Perinnölliset ihotaudit (albinismi, kseroderma pigmentosum) Punahukka Altistuminen ulkoisesti karsinogeeneille Immuunipuutostilat Elinsiirto Tupakointi kuva 1. Tyypillinen aurinkokeratoosi iäkkään potilaan kasvoilla. PAD-merkintä osoittaa ihomuutoksen, jonka keskeltä otettiin stanssikoepala diagnoosin varmistamiseksi. Vasemman sieraimen korkeudella poskipäässä voidaan havaita toinen, pienempi aurinkokeratoosi. Tällaisten yksittäisten aurinkokeratoosien hoidoksi soveltuu hyvin esimerkiksi jäädytyshoito, mutta kenttä hoitojakin kannattaa harkita, jos halutaan hoitaa myös subkliiniset valovauriot. Koepalojen ottokohtien sijainti iholla ja leesioiden koko on syytä kirjata huolellisesti, jotta tarvittavat hoitotoimenpiteet voidaan kohdistaa oikein parhaimmillaan koepalan ottokohdat merkitään ja otetaan digikuvat ennen biopsiaa. Ottokohdan valinta on erityisen tärkeää, sillä väärin valittu kohta voi johtaa virheelliseen diagnoosiin. Näin käy esimerkiksi silloin, jos ihokoepala otetaan 1,5 cm kokoisen, hieman Taulukko 2. Ihon kroonisen valovaurion oireet. Syvät uurteet kasvoilla ja niskan iholla Telangiektasiat Ihon kimmoisuuden väheneminen Aurinkokeratoosit (punoittavat karheat läiskät) Hyperpigmentaatioläiskät (lentigot) Ei-melanoottiset ihosyövät (tyvisolusyövät, okasolusyövät) Melanooma kasvainmaisen muutoksen reunasta, jossa löydöksenä on aurinkokeratoosi, vaikka keskellä voikin olla jo verinahkaan etenevä okasolusyöpä. Hoito Aurinkokeratoosien hoitomuoto valitaan tapauskohtaisesti (8). Hoitomuodon valintaan vaikuttavat ihomuutosten lukumäärä, sijainti, lääkärin kokemus eri hoitomuodoista sekä potilaan kyky itse toteuttaa hoitoja sekä mahdollisesti aiemmin toteutetut hoidot. Myös hoidon kustannukset on hyvä ottaa huomioon valinnassa. Aurinkokeratoosien hoito on ensisijaisesti ei-kirurginen, koska kyseessä on epidermikseen rajoittuva premaligni muutos ja käytettävissä on useita tehokkaita konservatiivisia hoitomuotoja (taulukko 3). Hoito terveydenhuollossa Aurinkokeratoosien hoito kohdistetaan joko yksittäiseen leesioon tai laajemmalle ihoalueelle, jolloin puhutaan kenttähoidosta. Kenttähoitojen periaatteena on hoitaa koko valovaurioitunut ihoalue ( field cancerization ) eikä vain selvästi näkyviä aurinkokeratooseja (kuva 2). Yksittäisten aurinkokeratoosien hoitoon soveltuu jäädytyshoito (kryohoito) tai hiilidioksidilaser, jota käytetään myös huulen valovaurioiden (aktiinikeiliitti) hoitoon (9). Kenttähoitoja voidaan toteuttaa mm. valoaktivaatiohoidolla (fotodynaaminen hoito), imikimodiemulsiovoiteella, diklofenaakkigeelillä, tretinoiiniemulsiovoiteella tai uusimpana hoitomuotona ingenolimebutaattigeelillä (8,9,10). Kryohoidossa aurinkokeratoosi jäädytetään nopeasti nestetypen avulla. Välittömästi jäädytyksen jälkeen kyseiselle ihoalueelle tulee punoitusta, turvotusta ja jopa nesterakkula. Jäädy- 1322

3 tieteessä Taulukko 3. Aurinkokeratoosien yleisimmät hoitovaihtoehdot perusterveydenhuollossa (PTH) ja erikoissairaanhoidossa (ESH). Hoitomuoto PTH ESH Lievä dysplasia Vaikea Yksittäiset dysplasia leesiot Kenttähoito Ingenolimebutaattigeeli x x x (x) x Diklofenaakkigeeli x x x x Imikimodiemulsiovoide x x x x (x) x jäädytyshoito (kryo) x x x x Hiilidioksidilaser x x x x Valoaktivaatiohoito x x x x Kuva: Atte Kivisaari, TYKS Ihoklinikka. kuva 2. Lukuisat aurinkokeratoosit tyypillisillä alueilla kasvoissa (otsa, nenän vierustat, poskipäät ja ylähuulen iho). Kuvan tapauksessa on kyse lähes koko kasvojen alueen valovaurioista ja hoitomuodoksi on syytä valita jokin kenttähoito, kuten esimerkiksi ingenolimebutaattigeeli tai valoaktivaatiohoito. tys voi jättää vaalean jäljen iholle. Hiilidioksidilaserilla hoidettaessa aurinkokeratoosi tai aktiinikeiliitti tuhotaan ablaatiovaikutuksen avulla (laservalo imeytyy solujen veteen ja höyrystää solut). Laserhoidon kosmeettisena komplikaationa voi olla ihon hyperpigmentaatio. Valoaktivaatiohoito on tehokas, vaikkakin melko kivulias kenttähoito laaja-alaisten aurinkokeratoosien hoitoon (11). Valoaktivaatiohoidossa ihomuutosalueelle levitetään esikäsittelyn (kyretointi, hionta) jälkeen metyyliaminolevulinaattivoidetta (160 mg/g), jonka annetaan imeytyä ilmatiiviin sidoksen alla kolmen tunnin ajan. Tämän jälkeen ihoaluetta valotetaan punavalolla noin kahdeksan minuuttia, jolloin lääkeaine aktivoituu atyyppisissä keratinosyyteissä. Hoidon jälkeen iho on punoittava, turvonnut ja karstoittuvakin, mutta kosmeettinen lopputulos on tyypillisesti erinomainen. Potilaan toteuttama hoito Ingenolimebutaattigeeli on uusi kenttähoito, jossa potilas itse levittää geelin kotona lääkärin osoittamalle ihoalueelle kerran päivässä 2 3 peräkkäisenä päivänä (pään alueen iholle 150 mg/g, jos kyseessä on kolmen päivän hoito tai vartalon ja raajojen iholle 500 mg/g, jos kyseessä on kahden päivän hoito) (10). Hoitoreaktiot ovat yksilöllisiä, mutta lievimmillään iho punoittaa jonkin verran ja pahimmillaan geelin aiheuttama reaktio on kivulias ja rakkulainen. Voimakkaasti reagoinutta ihoaluetta voidaan rauhoittaa hoidon jälkeen perusvoiteella tai paikallisantibioottivoiteella, mutta ei kuitenkaan kortikosteroidivoiteilla. Hoidettu ihoalue toipuu hyvin muutaman viikon kuluessa. Toinen potilaan itse toteuttama kenttähoitovaihtoehto on neljän viikon imikimodihoito (5-prosenttinen emulsiovoide, annostelu kolme kertaa viikossa) (9). Imikimodin teho perustuu kehon oman immunivasteen aktivointiin, ja hoitoreaktio voi olla melko rajunnäköinen punoittava ihon karstaisuus. Hyvin laaja-alaisten aurinkokeratoosien hoitoon, kuten koko päälaen tai koko kasvojen iho, on käytettävissä imikimodin uusi annosvahvuus 3,75 % (kahden viikon päivittäinen käyttö kahtena peräkkäisenä kuurina, joiden välissä pidetään kahden viikon tauko). Aurinkokeratooseja voidaan koettaa hoitaa myös diklofenaakkigeelillä (30 mg/g, kaksi kertaa päivässä 2 3 kuukauden ajan). Tämän hoidon etuna on voimakkaiden ihoreaktioiden puuttuminen, mutta haittana on pitkä hoitojakso (8). Aivan lieviä aurinkokeratooseja voidaan hoitaa myös tretinoiiniemulsiovoiteella (0,05 %), mutta aurinkokeratoosien varsinaista hoitoa paremmin tretinoiiniemulsiovoide soveltuu tehokkaampien hoitojen jälkeen pysyväksi ylläpitohoidoksi hidastamaan uusien valovaurioiden syntyä (annostelu niin monena iltana per viikko, että iho ei liikaa ärsyynny) (8). 1323

4 Aurinkokeratoosi voi olla hento, sileähkö punoitus iholla tai psoriaasiplakkia muistuttava hilseen tai karstan peittämä läiskä. English summary > in english Diagnosis and treatment of actinic keratosis Hoitotuloksen arviointi ja seuranta Kliinisesti lievien aurinkokeratoosien hoitoon perusterveydenhuollossa voidaan suositella lyhyttä ingenolimebuutaattigeelihoitoa tai pidempää diklofenaakkigeelihoitoa. Imikimodi soveltuu kliinisesti hyperkeratoottisempien ja/tai histologisesti vaikea-asteisempien ihovaurioiden hoitoon. Tehokkaammat kenttähoidot vaativat kuitenkin perehtyneisyyttä, sillä niiden aiheuttamat mahdolliset ihoreaktiot voivat olla varsin voimakkaita. Hoidon onnistumisen edellytyksenä on hyvä potilasohjaus ja se, että lääkäri tuntee määräämänsä hoidon vaikutukset. Erikoissairaanhoidossa käytetään edellä mainittujen hoitojen lisäksi ylläkuvattuja jäädytyshoitoja, hiilidioksidilaserhoitoja sekä valoaktivaatiohoitoa. Eri hoitomuotoja voidaan myös yhdistellä ja käyttää niitä samanaikaisesti tai peräjälkeen. Aurinkokeratoosien hoitotulokset riippuvat valovaurioiden vaikeusasteesta ja hoitomenetelmästä (8). Oikein valittu hoitomuoto johtaa parhaimmillaan kliiniseen remissioon, mutta hyvästä hoitovasteesta huolimatta aurinkokeratooseilla on taipumus uusiutua, joten seurantaa ja hoitojen toistoja tarvitaan. Seurantakäyntien tarve ja tiheys riippuu ihon valovaurioiden vaikeusasteesta ja määrästä. Kliinisesti lievien aurinkokeratoosien seuranta tapahtuu perusterveydenhuollossa. Hoidon toteuttamisen jälkeen suositellaan jälkitarkastusta 6 kuukauden kuluttua. Vaikeampia ja laaja-alaisempia ihon valovaurioita voidaan joutua seuraamaan ja hoitamaan erikoissairaanhoidossa 3 4 kuukauden välein. Aurinkokeratoosien hyvään hoitoon kuuluu aina perusteellinen ohjeistus aurinkosuojauksesta. Aurinkosuojavoiteiden käyttöä kannattaa suositella käytettäväksi ympärivuotisesti Suomenkin oloissa, jos iholla on jo todettu valovaurioita. Ennuste Aurinkokeratoosi sellaisenaan on paikallinen okasoluproliferaatti, joka ei kasva verinahan puolelle. Arviolta noin joka neljäs aurinkokeratoosi paranee itsestään vuoden seurannassa (4). Osa niistä kuitenkin muuntuu hoitamattomana ihon okasolusyöväksi. Koska emme osaa ennustaa, mitkä aurinkokeratooseista etenevät varsinaiseksi ihosyöväksi, tulee hoito kohdistaa kaikkiin todettuihin aurinkokeratooseihin (8). Okasolusyövän kehittymisen riskiä tietylle potilaalle voidaan arvioida, kun tiedetään todettujen aurinkokeratoosien määrä. Jos potilaalla on korkeintaan viisi aurinkokeratoosia, on okasolusyöpäriski vuoden kuluessa alle 1 %. Mikäli todettujen aurinkokeratoosien määrä on 20 tai enemmän, on okasolusyövän kehittymisen todennäköisyys jo 20 % (4). Aurinkokeratoosin histologinen vaikeusaste (lievästä vaikeaan dysplasiaan) vaikuttaa myös siihen, mikä on okasolusyövän kehittymisen riski. Vahvasti dysplastinen aurinkokeratoosi on aikajanalla jo lähempänä invasiivista okasolusyöpää. Lopuksi Yhteinen haasteemme on pyrkiä muuttamaan yleistä suhtautumista auringonottoon ja auringossa oleiluun. Mikäli emme opi suojaamaan omaa ja toistemme ihoa liialliselta auringon UV-säteilyltä, tulee ihosyöpien määrä kasvamaan tulevaisuudessakin. Ihosyöpien ilmaantuvuuden kasvu alkaa jo lähivuosina olla melkoinen taloudellinenkin haaste terveydenhuoltojärjestelmällemme. Oman ihon lisäksi lasten vanhempien vastuulla on huolehtia lasten ihon aurinkosuojauksesta, sillä lapsen ihon toistuva palaminen on merkittävä ihon okasolusyövän ja myös pelätymmän ihosyövän, melanooman, kehittymisen riskitekijä. Perusterveydenhuollon haasteena on tunnistaa erityisesti ne potilaat, joilla on merkittävästi suurentunut ihosyöpäriski. Koska tällaisten potilaiden määrä kasvaa, tulee aurinkokeratoosien diagnostiikka ja hoito olemaan jatkossa yhä useammin yleislääkärin vastuulla. Varsinkin yksittäisten ja lievien aurinkokeratoosien hoidon toivoisi toteutuvan perusterveydenhuollossa, jolloin erikoissairaanhoidon kapasiteettia vapautuisi varsinaisten ihosyöpien hoitoon. Erityisesti suosittelemme yleislääkäreitä tutustumaan heidän määrättävissä oleviin kenttähoitoihin ja ottamaan nämä hoitomuodot aktiivisesti käyttöön. Ihon okasolusyövän esiasteiden hoito on yksinkertaista, kun tietää mitä hoitaa ja miten. Varsinaisten hoitotoimenpiteiden lisäksi hyvin tärkeä osa hoitoa on informaation antaminen ihon aurinkosuojauksesta sekä ihon jälkitarkastus hoitojen jälkeen. Aurinkokeratoosipotilas kannattaa lähettää erikoissairaanhoidon arvioon, mikäli ihon valovauriot ovat laaja-alaisia tai eivät reagoi toivotusti yleislääkärin määräämille hoidoille. n 1324

5 tieteessä english summary Atte Kivisaari M.D., Ph.D., Specialist in Dermatology and Allergology Turku Univestiy Central Hospital, Department of Dermatology Veli-Matti Kähäri Professor, Head of Department Turku Univestiy Central Hospital, Department of Dermatology and Venerelogy Diagnosis and treatment of actinic keratosis Background Actinic keratosis is a precursor of Bowen s disease (in situ squamous cell carcinoma) and invasive squamous cell carcinoma of the skin. Exposure to sunlight is the major risk factor for the development of actinic keratosis. The incidence of skin cancer and its precursors is rising worldwide, also in Finland. The purpose of treating actinic keratoses is to prevent development of invasive cutaneous squamous cell carcinoma. Diagnosis Diagnosis of actinic keratosis is based on typical clinical features and/or skin biopsy. Typical actinic keratosis is an asymptomatic, reddish and slightly scaly lesion on sun-exposed skin. The entire skin must be inspected by the physician as actinic keratosis patients often have other skin malignancies such as basal cell carcinomas. Treatment Treatment is targeted either only to the visible lesions or to the whole affected area (field therapy). Field cancerization refers to the phenomenon that there is subclinical sun-damage around the visible actinic keratoses. Actinic keratoses can be treated with cryo-therapy, CO2-laser, photodynamic therapy, imiquimod cream, diclofenac gel, tretinoin cream or ingenolmebutate gel. Summary All actinic keratoses should be treated as we cannot predict which lesions will progress to invasive cutaneous squamous cell carcinoma. In the health centre, the challenge is to find patients with high risk of skin cancer. Actinic keratoses can be treated by general practitioners, but a skin check is mandatory 6 months after the treatment period. Actinic keratosis is preventable by avoiding excessive sun exposure. Thus, patient education about sun protection is a crucial part of treating actinic keratoses. 1324a