Tuija Lehtikunnas Lectio praecursoria. "Arvoisa kustos, arvoisa vastaväittäjä, arvoisat kuulijat".

Transkriptio

1 Tuija Lehtikunnas Lectio praecursoria "Arvoisa kustos, arvoisa vastaväittäjä, arvoisat kuulijat". Turun yliopistollisen keskus-sairaalan kirurginen teho-osasto vuonna 1992 oli unelmieni työpaikka. Töitä tehtiin moniammatillisessa tiimissä, vaikka silloin ei sellaisista puhuttukaan. Keskinäinen arvostus, luottamus ja työnilo, olivat kirurgisen teho-osaston heti aistittavissa olevia ominaisuuksia. Potilaat olivat tuoreen sairaanhoitajan näkökulmasta todella sairaita. Lääkärin määräykset olivat aluksi täyttä hepreaa. Koko ajan piti kysyä mitä, miksi, miten? Onneksi kollegat olivat lähellä. Varmin tapa ymmärtää ts. saada esittää nämä tarkentavat kysymykset, oli pitää lääkäri kynästä kaukana ja ottaa vastaan määräykset ja esittää tarkentavat kysymykset ja kertoa omista havainnoistaan potilaan voinnista. Ymmärrys toi mahdollisuuden kertoa hoidosta ja tukea potilasta sekä omaisia. Luottamuksellisessa ilmapiirissä kysymyksiä oli helppo esittää ja joka ikinen päivä oppi hurjan paljon uutta. Tällaista työympäristöä toivoisin jokaiselle. Hoitotyön prosessin mukainen kirjaaminen oli hyvä tapa ymmärtää omaa tekemistään sairaanhoitajana ja toisaalta kirjata hoitotyötä. Lisäksi se auttoi raportoimaan potilaan voinnista vuorojen vaihtuessa ja helpotti siirtotiedotteen laatimista potilaan siirtyessä jatkohoitoon. Hyvin nopeasti myös huomasi otsikoidun ja jäsentyneen kollegan tekstin avautuvan lukijalle paljon paremmin kuin ranskalaisin viivoin kirjatut havainnot. Päätöksenteko tuli samalla dokumentoiduksi, vaikka sitä ei silloin tullut ajatelleeksi. Tätä saatetaan pitää tänä päivänä kovin vanhanaikaisena. Havaintoja kirjataan reaaliajassa ja määräysten anto ei ole kiinni siitä saako sairaanhoitaja lääkärin potilaan vierelle. Tietojärjestelmiin näet voi kirjata nykyisin määräyksiä missä vain ja milloin vain. Sähköiset tietojärjestelmät ovat tänään meidän arkipäivää. Ne ovat tuoneet mukanaan suunnattomia hyötyjä ja muuttaneet monia asioita. Emme vieläkään voi kuvitella minkälaisiin asioihin tietokoneistuminen johtaa. Tällä viikolla viestintäviraston kyberturvallisuuskeskus viestitti nyt jo Iltasanomissakin uutisoidusta tapahtumasta Yhdysvalloissa. Viestin sisältö oli seuraava: Sydämen katetroinnin tarkkailuun tarkoitettu Merge Hemo -tuote meni hetkellisesti epäkuntoon ja jouduttiin käynnistämään uudelleen kesken potilaan sydämen operoinnin. Tuote koostuu kahdesta osasta: potilaaseen kytkettävästä mittalaitteesta ja tavallisessa tietokoneessa tai tablettietokoneessa toimivasta mittadataa tosiaikaisesti visualisoivasta ohjelmistosta. Tietokoneen ajastettu virustarkastus oli käynnistynyt kesken operoinnin ja sen seurauksena mittadatan visualisointiohjelma oli kaatunut. Operointi oli keskeytynyt muutamaksi minuutiksi, kun tietokone oli jouduttu käynnistämään uudelleen. Potilaalle ei aiheutunut vahinkoa. Kyberturvallisuuskeskuksen tiedotteessa edelleen Tapaus on hyvä esimerkki siitä, miten herkän kokonaisuuden toisiin tietokoneisiin yhdistetyt lääketieteelliset laitteet voivat muodostaa. Erityisen tarkkana pitää olla tapauksissa, joihin liittyy tosiaikaista tietojenkäsittelyä (tyypillisesti potilaan elintoimintojen monitorointi), korkeilla käyttöoikeuksilla toimivat ohjelmistot (esimerkiksi haittaohjelmien torjunta) ja yhteydet satunnaisia tietokoneita sisältäviin verkkoihin. Tällaisia sairaaloissa on käytössä paljon. Nämä koneet ja ohjelmat sisältävät lisäksi riskin tietomurtoihin ja virustartuntoihin, tahallisiin tai tahattomiin. Jokaisen sairaalalaitteita ja sairaaloiden tietojärjestelmiä käyttävän työntekijän täytyy olla erittäin tietoinen riskeistä ja vastuullinen niitä käyttäessään. Se on osa potilasturvallisuuskulttuuria.

2 Teho-osasto on hoitoympäristönä erittäin tekninen. Tekniikka on mahdollistanut monien asioiden automaattisen kirjautumisen potilastietojärjestelmiin ja vapauttanut sairaanhoitajan aikaa rutiinimerkintöjen sijasta potilaan hoitamiseen. Hoitolaitteista kertyvistä havainnoista muodostuu trendejä, joita ennen vanhaan piirrettiin erivärisillä kynillä. Tehohoitopotilaasta tehdään keskimäärin 1100 merkintää yhdessä vuorokaudessa. Nämä merkinnät ovat pääasiassa fysiologisia arvoja, mutta myös merkintöjä tehdyistä toimenpiteistä, tietoa lääkehoidosta ja lisäksi eri ammattiryhmien merkintöjä potilasasiakirjoihin. Sähköiset tietojärjestelmät voisivat mahdollistaa kaiken tiedon saatavuuden kaikille potilaan hoitoon osallistuville. Tänä päivänä se ei ole mahdollista, koska teho-osaston erillistietojärjestelmä on sähköiseen ydintietojärjestelmään integroimaton. Mutta olisiko se edes tarpeellista? Potilaan hoidosta muodostuvan tiedon merkitys on hoidon eri vaiheissa erilainen. Hoitoon osallistuu erityisosaajia, joiden yhteinen panos johtaa potilaan parhaaseen hoitoon. Jos esimerkiksi lääkäri konsultoi toisen erikoisalan lääkäriä, ei hän välttämättä halua vastaukseksi listaa tehdyistä tutkimuksista tai mittauksista, vaan hän haluaa asiantuntijan kannanoton, yhteenvedon tai tulkinnan asiasta. Voisimmeko ajatella vähän tämän suuntaisesti myös hoitotyön osalta? Tehosairaanhoitaja tekee yhteenvedon jatkohoitopaikkaan ja kirjaa myös potilaan kliinisen tilan perusteella muodostetut ohjeet jatkohoitoon. Kynällä paperille tuotetuissa siirtotiedotteissa oli se hienous, että jokaiseen sanaan liittyi harkintaa. Turhaa ei kannattanut kirjoittaa, vaan hoidon kokonaisuus tiivistettiin älyllisesti järjellisen mittaiseksi narratiiviseksi kertomukseksi. Tähän ei vielä hienoinkaan tietojärjestelmä pysty, mutta järjestelmät pystyvät auttamaan tekstin muodostamisessa. Hoitolaitteiden tuottama tieto on aina yhdistettävä potilaan kliiniseen tilaan ja vointiin. Laitteiden tuottama tieto on aina varmistettava potilaan vierellä havainnoiden. Ns. kliininen silmä vaatii aktiivista harjoitusta havainnointia ja vihjeiden huomiointia ja hoitopäätösten tekemistä. Se on tehosairaanhoitajan arkea ja se osataan. Myös sairaanhoitajien työ vuodeosastoilla on jatkuvaa tarkoituksenmukaista havainnointia ja päätöksentekoa. Tehohoidon aikaisen toiminnan lisäksi tehohoidon tulos on riippuvainen potilaan hoitoketjun toimivuudesta ennen tehohoitoa ja sen jälkeen. Tehohoito on erittäin kallista mutta kustannustehokasta, mikäli tehohoitoon oton kriteerit ovat kohdallaan ja indikaatiot ovat oikeita. Tehohoidon tulos on pyrittävä varmistamaan jatkohoitopaikassa. On taloudellisesti järjetöntä ja inhimilliseltä kannalta tarkasteltuna moraalitonta, olla kiinnittämättä riittävää huomiota siihen, että potilaan jatkohoidon resurssit eivät kaada onnistuneen tehohoidon tulosta. Siinä tarvitaan yhteistyötä. Tehohoitajalla ja vastaanottavan yksikön sairaanhoitajalla on jaettu vastuu siitä, että jatkohoidon suunnitelma on selvä. Jatkohoidon suunnitelmassa on otettava huomioon jatkohoidon mahdollisuudet tarkkailla ja hoitaa teho-osastolta siirtyvää potilasta, mutta samalla mietittävä sitä miten yhteistyössä voidaan organisaatiossa turvata kaikkien potilaiden hyvä hoito. Teho-osaston paikkaa voi jonottaa vielä sairaampi potilas. Joskus tilanne voi olla sellainen, että tehohoidon indikaatiot eivät potilaan kohdalla enää täyty, mutta potilaan hoitoa ei voida suunnitellusti toteuttaa myöskään vuodeosastolla. Tällöin yhteinen vastuu potilaasta edellyttää hoidon suunnittelua ja joskus innovatiivistenkin ratkaisujen löytämistä potilaan hoidon toteuttamiseksi tarkoituksenmukaisesti ja inhimillisesti. Hoitotyöllä on tässä koppi otettavana. Tyksissäkin toimiva MET-ryhmä (medical emergency team) on hyvä apu ja tuki silloin kun potilaan siirtymisessä jatkohoitopaikkaan tunnistetaan jo siirtovaiheessa riskejä tai jos sairaalassa olevan potilaan vointi yllättäen heikkenee. MET-ryhmä koostuu tehosairaanhoitajista, tarvittaessa myös lääkäristä. MET-toimintaa ei voida välttämättä ulottaa kaikkialle, ainakaan ilman resurssilisäystä.

3 Se ei saisi kilpailla tehohoitoa teho-osastolla tarvitsevien potilaiden hoitamisen resursseista. Tutkimukset osoittavat että vuodeosastoille jalkautuvat tehosairaanhoitajat tukevat vuodeosastojen henkilökuntaa työssään ja tuovat lisäksi turvallisuuden tunnetta potilaille ja omaisille. Jatkohoitoon siirtyminen pitkittyneen tehohoidon jälkeen voi pelottaa ja aiheuttaa ahdistusta potilaissa ja omaisissa. Turvallisuuden tunnetta voidaan lisätä huolellisella siirron valmistelulla silloin kun se on mahdollista. Potilaita tulee vierottaa tehohoitajasta, jotta jatkohoidolla on edellytykset onnistua parhaalla mahdollisella tavalla ja estetään teho-osaston ja vuodeosaston välinen kuilu potilaan näkökulmasta. Vuodeosastolla ei ole enää sairaanhoitaja koko ajan vieressä ja se herättää potilaissa ja omaisissa epävarmuutta, jota voidaan ammatillisella toiminnalla vähentää. On erittäin tärkeää, että on yhdessä jaettu näkemys siitä, miten hoitotyön keinoin voidaan varmistaa potilaan hyvä hoito. Yhteinen ja jaettu ymmärrys edellyttää yhteistä kieltä. Kun tarkastelin traumatologian osaston osastonhoitajana teho-osastolta siirtyneen potilaan asiakirjoja ja luin teho-osaston kirjauksia juuri ennen potilaan siirtymistä jatkohoitoon ja sitten tuoreita havaintoja vuodeosastolla, niin välillä tuntui kuin kyseessä ei olisi ollut sama potilas. Potilas on saattanut teho-osaston näkökulmasta olla ns. kohtalaisen hyvässä kunnossa - esimerkiksi on saatettu kirjata, että potilas hengittelee mukavasti ja jaksaa yskiä limaa, mutta vuodeosaston mittapuun potilaan hengitys on työlästä ja rohisevaa huonosti jaksaa yskiä. Joskus tilanne onkin heikentynyt nopeasti, mutta joskus vain näkökulma asiaan on erilainen. Tällaiseen on viittauksia myös tuoreissa tutkimuksissa. Kymmenen vuotta sitten monialaisessa seminaarissa tietojärjestelmätieteen opiskelija kommentoi esitystäni hoitotyön siirtotiedotteista kirjallisesti seuraavasti Lehtikunnas mainitsee, että siirtotiedotetulosteet eivät palvele tiedon kulkua potilaan jatkohoitopaikkaan. En tiedä miten hän on tiedonkulun määritellyt, mutta uskoakseni tieto kulkee järjestelmän välityksellä paikasta toiseen ihan hyvin, mutta siitä ei vain saada mitään selvää (Heräämö ). Tänään määrittelisin tiedonkulun potilaan siirtyessä pitkäaikaisesta tehohoidosta vuodeosastolle jatkohoitoon siten, että jatkohoitopaikassa on käytettävissä oleellinen tieto potilaan tehohoitoajasta, potilaan siirtohetken tilasta ja tieto siitä, miten hänen hoitoaan ihan alkuun jatketaan. Jatkohoidon suunnittelussa on tärkeää se, että potilaan tarvitsema hoito ei viivästy ja että hoito jatkuu saumattomasti. Pitkittyneen tehohoidon jälkeen potilailla on monenlaisia hoidollisia ongelmia, joihin on suhtauduttava vakavasti. Ensimmäiseksi on tiedostettava pitkittyneen tehohoidon jälkeiset välittömät potilaan tilanteeseen liittyvät riskit. Vaikka jopa henkeä uhkaavasta tilanteesta on selvitty, voivat huomattavasti vähemmän dramaattiset asiat vaikeuttaa potilaiden selviytymistä jatkossa. Tuoreessa Pohjois-Italiassa tehdyssä tutkimuksessa selvitettiin akuuteilla sisätautiosastoilla viivästyneitä hoitotoimintoja. Useimmin viivästystä tapahtui potilaiden kuntouttamisessa. Se tarkoitti potilaiden liikkumisen avustamista kolme kertaa vuorokaudessa. Seuraavaksi eniten oli viivästystä vuodepotilaiden asentohoidossa, mikä oli suunniteltu tehtäväksi kahden tunnin välein ja viiveitä oli myös lääkehoidon toteutuksessa. Syinä nähtiin suuri potilasmäärä tai kriittinen tilanne, riittämätön määrä henkilöstöä, paljon kotiutuksia ja uusia potilaita. Nämä ovat tuttuja tilanteita varmasti millä tahansa vuodeosastolla. Meilläkin. Kuitenkin, potilaiden kuntoutumisen tukeminen auttamalla mahdollisuuksien mukaan liikkeelle tai asentohoito vuodepotilaiden osalta on erittäin olennaista. Potilaan kuntouttamisen tai vuodepotilaan asentohoidon toteuttamisen laiminlyöni voi johtaa potilasturvallisuuden vaarantumiseen ja vaarallisiin hoidon komplikaatioihin, kuten painehaavaumiin tai keuhkokuumeeseen.

4 Koko TYKS ERVA-alueella on alkanut terveyttä edistävän perushoidon Tutkimus ja kehittämishanke STEPPI. Hankkeen tavoitteena on näyttöön perustuvien hoitokäytäntöjen implementointi erikoissairaanhoitoon. Hankkeessa on laadittu perushoidon osa-alueiden minimikriteerit, jotka perustuvat tutkimusnäyttöön, hoitoisuuden osa-alueisiin ja hoitohenkilökunnan kokemukseen. Niitä on laadittu huomioimaan ihon kunto ja hygienia, erittäminen, suunhoito, ravitsemus, liikkuminen ja asentohoito, nukkuminen ja lepo, verenkierto ja hengittäminen sekä potilaan tunnetiloihin reagoiminen. Lisäksi hankkeen tavoitteena on laadukas oireiden mukainen hoito liittyen mm. kivunhoitoon ja pahoinvointiin. Tehohoidon professori Esko Ruokonen on todennut että tehohoidon aikaisen toiminnan lisäksi tehohoidon tulos on riippuvainen potilaan hoitoketjun toimivuudesta ennen ja jälkeen tehohoidon. Tämä tarkoittaa luonnollisestikin potilaiden moniammatillista kokonaishoitoa, mutta kyllä sairaanhoitajilla ja laajemmin hoitotyöntekijöillä on potilaan voinnin seurannassa oma erittäin tärkeä ja merkityksellinen roolinsa. Edeltävät havainnot vuodeosastolla ovat merkityksellisiä potilaan pelastamiseksi. Siitä syystä vuodeosastoilla toimivien sairaanhoitajien osaamista on systemaattisesti kehitettävä. Koulutuksessa täytyy opetella tunnistamaan muutoksia potilaan voinnissa. Koulutuksen lisäksi työkierto on hyvä tapa oppia ja saada lisää ammatillista varmuutta. Vuodeosastoilla työskenteleville sairaanhoitajille pitäisi mahdollistaa tutustuminen kriittisesti sairaan potilaan hoitopolkuun kokonaisuudessaan. Vuodeosastosairaanhoitajien työnkierrolla esimerkiksi teho-osastolle, tavoitellaan osaamisen ja hallinnan tunteen lisäämistä omassa roolissa vuodeosastotyössä. Tehohoitopotilaan hoidon jatkuvuuden turvaamisesta on vain vähän tutkimusta. Tarvitaanko tehohoitotyön siirtotiedotteita? Vai riittäisikö tehohoitoajasta laadittu yhteenveto ilman jatkohoidon suunnittelua. Tehohoitopotilaille laaditaan joillain teho-osastoilla päiväkirjoja tehohoitoajasta. Päiväkirjoihin on liittynyt myös tutkimuksellista mielenkiintoa. Niiden on jopa todettu olevan parempia kokonaisuuksia tehohoitoajasta kuin potilasasiakirjat. Potilaskertomustekstien on todettu olevan pirstaleisia, persoonattomia ja teknisiä. Päiväkirjoissa on kuitenkin omat haasteensa. Potilaat eivät tutkimusten mukaan aina tunnista itseään tehosairaanhoitajien laatimista päiväkirjayhteenvedoista, mutta parhaimmillaan ne voivat olla potilaan toipumista tukevia. Ne täyttävät niin sanottua mustaa aukkoa, joka tehohoidosta usein potilaille jää. Nykytiedon valossa ns. mustien aukkojen täyttäminen tukee potilasta joka toipuu tehohoidosta. Voisiko kuitenkin olla tarpeellista laatia yhteenvetoja ja siirtotiedotteita sairaanhoitajan ammatillisesta näkökulmasta, potilaan omia ilmaisuja aina mahdollisuuksien mukaan käyttäen ja summaten ymmärrettävästi sitä, miten tehohoitoaika on mennyt ja miten hoitoa on tarkoitus jatkaa. Mielestäni hoitotyön siirtotiedotteita tarvitaan ja jatkohoidon suunnitteluun kannattaa käyttää tehosairaanhoitajien osaamista, mutta turhaa työtä ei kannata tehdä. Jos tehohoitajan suunnittelema hoito ei ole vuodeosaston rutiinien mukainen, niin siitä saatetaan aika helposti luopua. Mikäli jatkohoitosuunnitelman laatijan päätöksenteko tai valintojen perustelut näkyisivät asiakirjassa, voisi se terävöittää jatkohoito-ohjeiden noudattamista. Mary Jo Grap ja Brian McFetridge toteavat vuonna 2012 Intensive and Critical Care Nursing (28, 55 57) lehden pääkirjoituksessa seuraavaa: recovery from critical illness does not merely mean the successful weaning of a patient from mechanical ventilation or from vasoactive drug therapy. Critical care recovery is a holistic pathway along which the patient moves. Tässä tutkimuksessa kuvattiin ja verrattiin pitkäaikaisen tehohoitopotilaan hoitotyön siirtotiedotetta ja siinä tapahtuneita muutoksia hoitotyön päätöksenteon näkökulmasta. Lisäksi

5 kehitettiin hoitotyön päätöksentekoa ja hoidon jatkuvuutta tukeva siirtotiedotteen malli tehohoitotyöhön. "Pyydän Teitä, arvoisa professori Tarja Suominen tiedekunnan määräämänä vastaväittäjänä esittämään ne muistutukset, joihin katsotte väitöskirjani antavan aihetta".