Infektiosairaudet suun infektiot yleissairaudet riskipotilaat II

Transkriptio

1 K-2013 / II Infektiosairaudet suun infektiot yleissairaudet riskipotilaat II J H Meurman Hammaslääketieteen laitos/jukka Meurman C. pneumoniae H. pylori Cytomegalovirus Muut keuhkoinfektiot Hammasinfektiot Tupakointi Hyperkolesterolemia Liikalihavuus Henkinen stressi Äkillinen rasitus Kylmän altistus Sytokiinien vapautuminen (monosyytit, lymfosyytit, IL-I, IL-6, TNF- ) Endoteeli, leukosyytit ICAM-1 VCAM-I E-Selektiini P-Selektiini Luuydin leukosyytit, trombosyytit Endoteelidysfunktio, lipididepositio, monosyyttimigraatio, sileälihasproliferaatio Maksa, endoteeli, reaktiiviset proteiinit CRP, SAA Fibrinogeeni Faktori VIII/ V W Tp-A / PAI-I ATEROSKLEROOSI TROMBOOSI Fibriini D-dimeeri FDP (Mariano Sanz 2002) 1

2 Gene environment interaction of prevalent diseases Sipilä R ym. Nuoren naisen anemisoituminen. Kuumeilu ja sydämen vajaatoiminta. Duodecim 2011;127: Pt on 24-vuotias nainen, 9 v ikäisenä leikattu aortan koarktaatio ja seurattu yliopistosairaalassa viimeksi 3 v sitten. Siitepölyallergia, muuten terve, ei lääkityksiä. Väsymystä ja paino pudonnut us kk aikana ilman dieettimuutoksia, yöllistä hikoilua ja väristystä, ei kuumeilua, yksi pohjekipuepisodi johon Burana auttoi. Pkl:lla CRP 68 mg/l ja Hb 83 g/l sai amoksisilliinikuurin ja anemiaselvitystä varten lähetteen sisätautipk:lle. 7 vko:n kuluttua ensikäynnistä hengenahdistus ja heikentynyt yleistila, diagnosoidaan vaikea sydämen vajaatoiminta ja vaikean ja pitkäkestoisen sairaalahoitojakson myötä pt sai uuden sydämen. Hampaistossa oli todettu kaksi periapikaalista kirkastumaa panoraamatomografiassa. Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi

3 Antibioottiprofylaksi Meurman J, Lumio J, Valtonen V, Jokinen E, Nieminen M, Peltola H, Koivula I, Vanhanen H. Bakteeriendokardiitin uusi antibioottiprofylaksisuositus. Suom Lääkäril 2008;63: Endokardiitin antibioottiprofylaksi Suun kautta annettava profylaksi Ensisijainen Amoksisilliini 2 g kerta-annos tunti ennen toimenpidettä, lapsille 50 mg/kg Vaihtoehdot penisilliinille allergisille Kefaleksiini 2 g kerta-annos tunti ennen toimenpidettä, lapsille 50 mg/kg Klindamysiini 600 mg kerta-annos, lapsille 20 mg/kg Atsitromysiini 500 mg kerta-annos, lapsille 15 mg/kg Roksitromysiini 300 mg kerta-annos, lapsille 10 mg/kg Klaritromysiini 800 mg kerta-annos, lapsille 15 mg/kg Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi Antibioottiprofylaksi Hammasperäisten tekonivelinfektioiden ehkäisy Meurman J, Paavolainen P. Suom Lääk lehti 2013;68: Potilasryhmiä, joilla saattaa olla suurentunut tekonivelinfektion riski Tekonivelpotilaat (yleensä) Immunosuppressiopotilaat ja potilaat, joiden puolustuskyky on muuten huonontunut, esimerkiksi HIV-positiiviset Tulehduksellisia nivelsairauksia, kuten reumaa ja systeemistä lupus erythematosusta sairastavat Syöpäpotilaat Diabetespotilaat Potilaat joilla on ollut tekonivelinfektio Hemofiliapotilaat Ylipainoiset potilaat Tupakoivat potilaat Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi

4 Antibioottiprofylaksi Hammasperäisten tekonivelinfektioiden ehkäisy Meurman J, Paavolainen P. Suom Lääk lehti 2013;68: Tekonivelpotilaalle annettava antibioottiprofylaksi. Kefaleksiini 1,5 g suun kautta tunti ennen toimenpidettä Kerta-annos riittää useimmiten. Harkinnan mukaan lääkitystä jatketaan 24 tuntia Amoksisilliini 2 g suun kautta tunti ennen toimenpidettä Toimenpiteen jälkeen suuren riskin potilaille. Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi vuotias mies, munuaisvajaatoiminta, predialyysivaihe. Tulee lääkärin lähetteellä hammasfokussaneeraukseen. Tällä hetkellä ei systeemilääkitystä. 4

5 ? Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi Tuberkuloosi Tuberkuloosi on maailmanlaajuisesti edelleen merkittävä tappaja. WHO:n tavoitteena on, että 95 % tubipotilaista parantuisi. Teollistuneissa maissa arvioidaan, että vuonna 1900 jopa 80 % väestöstä oli tubibasillin kantajia, mutta sittemmin tuberkuloosin vastustamistyö on kantanut hienon hedelmän. Suomessa epidemia saatiin sotien jälkeen taltutetuksi. Kehitysmaissa tbc-epidemiat ovat olleet arkipäivää koko tunnetun historian ajan ja ovat sitä niissä edelleen. Samaten Virossa ja Venäjällä tuberkuloositilanne on huolestuttava 5

6 Tuberkuloosi maailmassa, WHO 2008 Suomen lähialueillakin moniresistentti tbc on jo todellinen ongelma jatkuva valppaus on tarpeen! Vuonna 2012 Suomessa ilmoitettiin 272 tbc tapausta. Top 10 countries with TB patients India China Indonesia Nigeria South Africa Bangladesh Ethiopia Pakistan Philippines Democratic Republic of the Congo Tuberkuloosi Vuonna 1900 Suomessa jopa 80% oli tubibakteerin kantajia. Epidemia saatiin kuriin sotien jälkeen tehokkaan tuberkuloosin vastustamistyön ja parantolajärjestelmän myötä. 6

7 Tuberkuloosi Suomessa tuberkuloosi on lähinnä erityisryhmien, kuten huonokuntoisten vanhusten ja alkoholistien tauti. Synnytyslaitoksella Calmetointi on lopetettu. Ruotsissa yli puolet tubipotilaista on maahanmuuttajia, Suomessa toistaiseksi vain kymmenesosa tilastoiduista tapauksista, mutta varuillaan tulee olla varsinkin kehitysmaista tulevia pakolaisia hoitavissa yksiköissä. Tubibasillikin on kehittänyt resistenssiä sen hoidossa käytettyjä lääkkeitä vastaan, ja erityisen huolestuttavaa on moniresistenssin kehittyminen, jota on todettu erityisesti kehitysmaissa aidspotilailla. Tuberkuloosi Tbc:n aiheuttama tuberkkeli kaulalla ja granulomatoottinen tulehdus ikenissä. 7

8 Difteria Kurkkumätä on rokotuksilla kitketty pois Suomesta. Viimeinen epidemia maassamme oli vuosina ja yksi ulkomailta tuotu tapaus vuonna Ruotsissa todettiin 17 alkoholistin keskuudessa epidemia vuonna Neuvostoliiton romahdettua saatiin tietoa difterian rajusta lisääntymisestä lähialueillamme. Difteria Suomalaisista heikoiten suojattuja ovat tällä hetkellä keski-iässä olevat kansalaiset. Tauti tarttuu syljen ja pesemättömien ruokailuvälineiden välityksellä, ei yleensä pisaratartuntana. Difteriaepäilyn tulisi aina herätä, jos henkilöllä todetaan vaikea nielutulehdus ja hän on matkustellut epidemia-alueella viikon sisällä tai ollut kontaktissa sieltä palaneeseen henkilöön. Myös poikkeuksellisen vaikea tonsilliitti ilman selvää altistusta antaa aiheen epäillä difteriaa. Näissä tapauksissa potilas on heti ohjattava asianmukaiseen hoitopaikkaan, jonne tulisi tiedottaa asiasta etukäteen. Hoidossa käytetään difteria-antitoksiinia ja bakteerien häätämiseen nielusta makrolidi-ryhmän antibioottia. Kaikki sylkikontaktit muodostavat tartuntariskin, ja difterialle altistuneet tulee eristää ohjeiden mukaan. 8

9 Syfilis Syfiliittinen kieli Hutchinsonin hampaat HIV Afrikassa Tbc entisen Neuvostoliiton alueella HUOM! THL-kotisivuilla (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos) linkki HIV/AIDS tilastoihin! Suomessa 445 kuollut HIV-infektioon Ilmeni 189 uutta tapausta 9

10 HIV- AIDS AIDS mullisti hammashoidon hygieniakäytännön AIDS Vaikka uudemmat tutkimukset ovat osoittaneet HIviruksen tarttuvan varsin huonosti, ei se muuta sitä tosiasiaa, että tämä parantumaton infektiotauti on riski kaikissa verisissä toimenpiteissä. Alkuaikojen hysteriaan hammashuollossa ei immuunikadon suhteen kuitenkaan ole aihetta, vaan korkeatasoisesta aseptisesta työskentelystä huolehtiminen ja pistotapaturmien välttäminen riittävät suojaamaan niin työntekijät kuin toiset potilaatkin (Leinikki ym. 1994). 10

11 HIV - AIDS Oireeton vaihe Lymfadenopatia syndrooma AIDS-related complex AIDS (Mellanen et al. J Oral Pathol Med 2001;30:553-9) 11

12 Hepatiitti A A-hepatiittia esiintyy Virossa ja Venäjällä huomattavasti enemmän kuin Suomessa. Etelä-Suomessa levisi yllättävä A-hepatiittiepidemia huumeiden käyttäjien ja alkoholistien keskuuteen ja laajemmallekin kesällä ja syksyllä 1994, sairastuneita oli yli 250. Tartunnanlähteeksi epäiltiin saastunutta amfetamiinierää. Rokotetta suositellaan, mikäli henkilö tulee oleskelemaan pitkiä aikoja tai toistuvasti endeemisillä alueilla. Vuonna 2012 Suomessa 11 tapausta. Hepatiitti B Tartunnan saaneita 1-2% väestöstä HBcAg kantajia % Suomalaisista hammaslääkäreistä HBcAg positiivisia 1980-luvun puolivälissä % riippuen työssäolo vuosista ja praktiikan luonteesta parodontologia yliedustettuna (Meurman ym. 1986) B-hepatiitti on maassamme harvinainen luvulla uusia kantajia tai akuutteja tautitapauksia on raportoitu vuosittain. Vuonna 2012 Suomessa 260 tapausta 12

13 Hepatiitti B Sylki voi toimia tartuttajana perheen sisällä (Powell ym. 1985) B-hepatiitti ei tartu ruokailuvälineiden välityksellä (Gill 1988) HBsAg positiivinen syljessä viikon kuluessa taudin puhjetessa (Vata ym. 1975) Hepatiitti C New Yorkin hammaslääkäreiden hepatiitti C riski oli 12.9 kertainen verenluovuttajaväestöön verrattuna (LANCET 1991;338: ) C-hepatiitin tartuntatiet: kuten B-hepatiitti vaatiiveri-verikontaktin. Suomessa C-hepatiitti on yleisin. Vuonna tapausta. Suonensisäisesti huumeita käyttävät, vangit, heidän sukupuolikumppanit. Riski saada HCV-tartunta pistotapaturmassa on pienempi kuin B- hepatiitin osalta. Tartunnan saaneet jäävät usein kantajiksi. Yli puolella kantajista kehittyy vuosien tai kymmenien vuosien kuluessa krooninen maksasairaus: kirroosi ja/tai maksasyöpä. Rokotetta ei ole, mutta kroonista maksatulehdusta voidaan hoitaa interferonilla ja ribaviriinillä. Paras tapa suojautua hyvät työtavat ja pistotapaturmien välttäminen. Tapaturma tulisi aina muistaa ilmoittaa työterveyshuoltoon. 13

14 Hepatiitti C Liitännäissairauksia Krooninen aktiivinen hepatiitti Kryoglobulinemia Membranoproliferatiivinen glomerulonefriitti Porfyria Sjögrenin syndrooma Aplastinen anemia Vaskuliitti Atoimmuunityreoidiitti Hepatiitti E 14

15 Hepatiitti G Toistaiseksi ei osoitettu, että G-hepatiitti leviäisi hammashoidon yhteydessä Sylki on kuitenkin potentielle vehikkeli virukselle G-hepatiitti on siten varteenotettava uhka myös suun terveydenhuollossa Lodi ym. Oral Surg 1999;88: Suomalaislasten rokotusohjelma 2011* Ikä Tauti, jolta rokote suojaa 2 kk Rotavirusripuli Rokote Rotavirus 3 kk Aivokalvotulehdus, keuhkokuume, verenmyrkytys ja korvatulehdus 3 kk Rotavirusripuli 3 kk Kurkkumätä, jäykkäkouristus, hinkuyskä, polio ja hibtaudit, kuten aivokalvontulehdus, kurkunkannentulehdus ja verenmyrkytys 5 kk Aivokalvotulehdus, keuhkokuume, verenmyrkytys ja korvatulehdus 5 kk Rotavirusripuli Kurkkumätä, jäykkäkouristus, hinkuyskä, polio ja hibtaudit, kuten aivokalvontulehdus, 5 kk kurkunkannentulehdus ja verenmyrkytys 12 kk Aivokalvotulehdus, keuhkokuume, verenmyrkytys ja korvatulehdus Kurkkumätä, jäykkäkouristus, hinkuyskä, polio ja hibtaudit, kuten aivokalvontulehdus, 12 kk kurkunkannentulehdus ja verenmyrkytys Tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko kk Pneumokokki Rotavirus DTaP-IPV-Hib Pneumokokki Rotavirus DTaP-IPV-Hib Pneumokokki DTaP-IPV-Hib MPR 6-35 kk Influenssa (vuosittain) Influenssa 4 v Kurkkumätä, jäykkäkouristus, hinkuyskä, polio DTaP-IPV 6 v Tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko MPR v Kurkkumätä, jäykkäkouristus, hinkuyskä dtap *Vuonna 2013 ohjelma osittain arvioidaan uudelleen

16 Aikuisten rokotusohjelma 2011 dt IPV MPR tehosterokotus 10 vuoden välein tehosterokotus vain erityistilanteissa KTL:n antamien rokotusindikaatioiden mukaisesti Jokaisella aikuisella tulisi olla joko sairastettujen tautien tai kahden MPRrokoteannoksen antama suoja tuhkarokkoa, vihurirokkoa ja sikotautia vastaan. Jos aikuisen MPRrokotussuoja on puutteellinen, sitä täydennetään. Hepatiitti AB terveydenhoitohenkilökunnalle Rokotesuositus suun terveydenhuollon ammattilaisille. Perusrokotusohjelma ja sen suojasta huolehtiminen Esim. poliorokotus uusittava 5 10 v. välein, difteria-tetatus 10 v. välein). Hepatiitti A+B rokote (Verialtisteisissa ammateissa harkittava HBV-rokotetta, mutta koska saatavilla on tehokas kaksoisrokote sekä A- että B-virusta vastaan [Twinrix ], korvaa ko. rokote esim. etelän matkalle suositeltavan gammaglobuliinin. Suojan kesto on vähintään 10 v). Influenssa A-rokote (Vuosittain uusittava, sillä epidemiaa aiheuttavat viruskannat muuttuvat). Muut rokotteet (Lähinnä matkailun vaatimista rokotteista mainittakoon keltakuumerokote, josta tiettyihin tropiikin maihin matkustettaessa on esitettävä voimassa oleva rokotustodistus [ keltainen kortti ]. Suojan kesto 10 v). 16

17 Suun puolustusfunktiot Limakalvojen moitteeton integriteetti on keskeinen ja tärkein suun puolustuksen kannalta. Epiteelin solu-solukontaktit! Syljen puolustusfunktiot. Spesifit (siga, IgG, IgM) Epäspesifit (lysotsyymi, peroksidaasi, laktoferriini, musiinit puskurikapasiteetti) Onko veri vaarallista? Hammashoidossa leviäviä infektioita Hepatiitti A, hepatiitti B, hepatiitti C, hepatiitti G HIV HSV Tbc Flunssa, influenssa 17

18 Vaara saada HIV- tai hepatiittivirusinfektio neulanpistotapaturman myötä. Virustauti HIV HBV HBC Arvioitu tapaturmariski 0.3% (Limakalvolle kohdistuneessa verialtistus tapauksessa [pisaratartunta] riski on 0.1%. Ehjälle iholle HIV-positiiviset veriroiskeet eivät aiheuta tartuntaa) 5 25% (Riskin suuruus riippuu tartuttavan veren infektoitumisasteesta, mikä on todettavissa potilaan HBeAg-statuksesta). 0 10% (Ks. edellä) Toiminta neulanpistotapaturmissa. Alä purista haavaa. Huuhtele runsaalla vedellä usean minuutin ajan. Aseta haavan päälle 70% alkoholilla kostutettu haavatyyny (tufferilappu) parin minuutin ajaksi. Mikäli neula osui silmään, huuhdo silmää runsaalla vedellä tai silmähuuhtelunesteellä usean minuutin ajan. Arvioi tartuntariskin suuruus (onko potilas oletettu vai tunnettu tartuntavaarallista tautia sairastava/kantava potilas). Ota yhteys ja ilmoita tapaturmasta heti työterveyshoitoon ja kirjaa se myös ao. vakuutusyhtiön lomakkeelle. Arvioi infektion estolääkityksen tarve yhdessä työterveyslääkärin tai infektiolääkärin kanssa. HIV-tapauksissa määritä HIV-vasta-aineet tai HIV-PCR testi. Hepatiitti-tapauksissa määritä HBsAg ja HCV-vasta-aineet. HIV-estolääkitys on aloitettava parin tunnin kuluessa. HBV-rokote ja/tai HBV hyperimmunoglobuliini on annettava mahdollisimman pian. Seurantaverinäytteet otetaan tapauksesta riippuen kk:n kuluttua. HIV-tapauksissa kliininen kontrollointi ja laboratorioseuranta 3-4 kk:n välein koko lääkehoidon ajan. 18