Yhteisasiakkuus äitiysneuvolassa

Transkriptio

1 Tornion kaupunki Yhteisasiakkuus äitiysneuvolassa [Kirjoita asiakirjan alaotsikko] JUJITSU

2 YHTEISASIAKKUUS ÄITYSNEUVOLA / TORNIO 1. HUOLI HERÄÄ Huoli odottavan perheen tilanteesta voi nousta kenellä tahansa ja jokainen työntekijä jolla huoli nousee, voi ryhtyä toimenpiteisiin huolen tiimoilta. Äitiysneuvolassa tehdään seulontana kaikille raskaana oleville ja heidän puolisoilleen päihde ja Audit kysely sekä kartoitetaan elämäntilanne ja terveydentila. Päihdeasioiden lisäksi äitiysneuvolan alkukartoituksessa kysytään äidin ja perheen viranomaisverkosto, jonka pohjalta asiakkuudet muihin kunnan toimijatahoihin tulevat esiin. Mikäli äidillä tai muilla perheenjäsenillä on olemassa olevia asiakkuuksia kunnan muihin tahoihin, joita ovat sosiaalitoimessa: aikuissosiaalityö, lastensuojelu, perheneuvola, A klinikka tai terveystoimessa psykiatrian poliklinikka, äidille / perheelle kerrotaan yhteistapaamisen mahdollisuudesta ja ehdotetaan yhteistapaamista ennaltaehkäisevässä mielessä. Mikäli perhe haluaa vielä miettiä yhteistapaamisen toteutumista ja tuen vastaanottamista, annetaan perheelle uusi vastaanottoaika, aloitetaan tehostettu äitiysneuvolatyö ja asiaa pidetään yllä seuraavissa tapaamisissa. Huolen herätessä kerrotaan kunnan toimintamallista, jossa yhteistapaamisella voidaan tarjota perheelle tehostettua, tarpeen mukaista tukea ja samalla edesauttaa perheen hyvinvointia. Asiakkaalta pyydetään yhteistapaamista varten tietojenvaihtolupa. Mikäli perhe on valmis yhteistapaamiseen tulee terveydenhoitajasta yhteistapaamisen koollekutsuja. Mikäli asiakas/perhe ei suostu yhteistapaamiseen ja kyseessä on päihde tai audit testien kohonneet pistemäärät, tai mikäli perheessä on jo lapsia ja huoli heidän hyvinvoinnistaan herää, tehdään lastensuojeluilmoitus. TEHOSTETTU ÄITIYSNEUVOLATYÖ Jos perhe ei halua yhteistapaamista, alkaa tehostettu äitiysneuvolatyö: terveydenhoitajan ja lääkärin käynnit, tarvittaessa äitiyspoliklinikan käynnit Perheen sosiaalisen verkoston kartoitus (verkostokartta) Tarjotaan mahdollisuus yhteistyötapaamiseen heti, kun siltä tuntuu (yhteys omatyöntekijään, verkkoneuvontamahdollisuus ja pyrkimys madaltaa yhteydenottokynnystä kaikin tavoin) Mikäli päihteiden käytöstä on huoli syntyvän vauvan hyvinvoinnille, eikä perhe ota vastaan yhteistyöverkoston tukea, tehdään ennakollinen lastensuojeluilmoitus. Yhteydenotto omatyöntekijään / yhteistapaaminen Terveydenhoitaja toimii omatyöntekijänä ja koollekutsujana yhteistapaamiselle. Omatyöntekijä varaa ajan kiinteistä yhteistapaamisajoista (sosiaalityöntekijä, A klinikan työntekijä).

3 Tapaaminen sovitaan mahdollisimman pian perheen lähineuvolaan ja tarpeen mukaan sovitaan kotikäyntiaika. 2. YHTEISTAPAAMINEN: Ammattilaisverkoston muodostavat asiakkaan / perheen omatyöntekijät kunnasta. Tarvittaessa perhe / asiakas voi kutsua mukaan omaan verkostoon kuuluvia jäseniä. Tapaamisen aikana sovitaan tukitoimista ja päivitetään asiakkaan hoito tai palvelusuunnitelma. Yhteistapaamisen toimijoita täydennetään tarvittaessa ja he integroivat tarvittavat palvelut, tuen ja hoidon kunnan palveluverkostossa. Koko perhe huomioidaan aktiivisena toimijana ja palvelunsaajana. KOKONAISTILANTEEN ARVIOINTI: TAPAAMISESSA KÄYTETTÄVÄT TEEMAT syntyvän lapsen terveys odottavan äidin terveys, elämäntilanne, voimavarat ja päihteiden käyttö ennenaikaisuuden riski, tehohoito labrat / kokeet; huumeseula, pvk, asat, avat, gt, cdt, tartuntataudit perheen muut lapset kyky vastata lasten tarpeisiin muiden perheenjäsenten elämäntilanne, terveys ja päihteiden käyttö vanhemmuus, oman lapsuuden käsittely sosiaalinen tuki, avohuollon tukitoimet parisuhde talous, työ ja asuminen perheen oma verkosto voimavarana tuki / motivointi yhteistyötapaamisista tiedottaminen, omatyöntekijän numero käytettävissä koko ajan kirjaaminen ja yhteistyötoimijoiden täydentäminen tarpeen mukaan YHTEISTOIMIJA / PALVELUIDEN TUKITOIMET Yhteinen hoito ja palvelusuunnitelma tarpeen mukaan Yhteistapaamisessa tehdään tarvittaessa yhteinen hoito ja palvelusuunnitelma, joka sisältää perheen tarvitseman yhteistoiminnallisen tuen ja palvelut. Hoito ja palvelusuunnitelma mahdollistaa tiedonsiirron perheen kanssa työskentelevien kesken. Hoito ja palvelusuunnitelmassa allekirjoitetaan suostumus suunnitelman sisältämien tietojen käyttöön sosiaali ja terveydenhuollon välillä hoidon ja hyvinvoinnin turvaamiseksi. Hoito ja palvelusuunnitlman täydentäminen tarpeen mukaan Perheen tukeminen sekä tuen ja päihdekuntoutuksen arviointi päihdekuntoutumisen arviointi ja tukeminen tapahtuu yhteistapaamisissa perheen kanssa

4 Arvio: arviossa on mukana yhteistyössä olevat tahot ja mahdollisesti muita avustavia tahoja, esim. perhetyöntekijä, äitiyspoliklinikan kätilö ja / tai lääkäri, psykiatrian pkl:n hoitaja / lääkäri ym. Arviota tehdään koko ajan ja tarvittaessa muutetaan hoitosuunnitelmaa tilanteiden mukaan. (Esimerkiksi kotihoito, avohoito, laitoshoito, perhehoito) Avohuollon tukitoimia kunnassa ovat muun muassa A klinikka, perhetyö, aikuissosiaalityö ja lastensuojelu. Tarvittaessa asiakas / perhe ohjataan erikoissairaanhoidon ja / tai laitoshoidon pariin. Avohoito: Aklinikan työmuodot, kotikäynnit, yksilö, pari pere ja verkostotapaamiset sekä ryhmätoiminta, korva akupunktio, lääkäripalvelut, avokatkaisu, lääkehoito. A klinikan työ on osa päihdekuntoutusta (esim. asiakkaan motivointi, sitouttaminen, päihteettömyyden tukeminen, äidin ja syntyvän vauvan varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen ja vahvistaminen). Yhteistapaamiset ovat verkostotyötä joka toteutetaan asiakkaan kotona tai esim. neuvolassa, perheneuvolassa tai A klinikalla. Kuntoutushoito: psykososiaalista tukea joka sisältää terapiaa (yksilö, pari ja perheterapia), sosiaalista kuntoutusta (kuntouttava työtoiminta / työ / opiskelu), sosiaalityötä (vanhemmuuden tukeminen), neuvolan terveydenhoitoa sekä tarvittavan yhteistyöverkoston (esim. perhetyö, perheneuvola, psykiatrian poliklinikka). Laitoshoito: Laitoshoidon kesto vaihtelee muutamasta päivästä kuukausiin jakaantuu katkaisu ja vieroitushoitoon sekä kuntoutushoitoon. perheen tarve laitoshoitoon: Arvioidaan, millainen laitos vastaa perheen tarpeita, osa laitoksista antaa pelkästään kuntoutushoitoa, osassa on myös katkaisu ja vieroitushoitoa (perheen tukeminen, katkaisu, kasvatukselliset tarpeet, miten lasten koulunkäynti lasten laitoshoidon ajan, ketä muita on samanaikaisesti laitoksessa hoidossa?). Muut tuen tarpeet: o Kotiin jäävien tuki o Tuki lasten hoivaan ja koulunkäyntiin o Läheisten aktivoiminen Kuntoutushoito: sisältyy tiiviit yksilökeskustelut, ryhmä ja yhteisöhoito sekä verkostoyhteistyö sekä vanhemmuuden arviointi Kuntoutushoidossa tehdään yhteistyötä odottavan äidin, hänen perheensä ja yhteistyötoimijoiden kanssa. Katkaisu tai vieroitushoito:

5 On aluksi oireenmukaista (lääkkeellistä hoitoa), johon sisältyy myös tiiviit yksilökeskustelut, ryhmä ja yhteisöhoito sekä verkostoyhteistyö. Katkaisu. tai vieroitushoito tehdään yhdessä työtä odottavan äidin, hänen perheensä ja yhteistyöverkoston kanssa. 3. ODOTUSAJAN SEURANTA Tihennetyt kontrollikäynnit (voi olla th, kätilö, lääkäri, yhteistyötiimi) ultra; sikiön kasvu, rakennetutkimus Kerrotaan päihteidenkäytön riskeistä ja vaikutuksista syntyvään vauvaan Ennenaikaisuuden riski Lab. kokeet; huumeseulat / maksa arvot, cdt, B, ic hiw Tukeminen; verkostokartta Motivointi Dokumentaatio: tiedot tallennetaan asiakastietojärjestelmään, joka näkyy myös äitiysneuvolan lääkärille ja terveydenhoitajalle (tee tiedonvaihtolomake pegasos) Yhteistyö kunnan tiimin ja sairaanhoitopiirin välillä: tiedon vaihto, mahdollisuus yhteistyötiimin osallistumiseen asiakkaan tukena vastaanottokäynneillä huomioidaan ja arvioidaan myös kotihoidon, kotipalvelun ja muiden avohoidon tukitoimien tarve Tarvittaessa ennakoiva lastensuojeluilmoitus (aikuissosiaalityö) tai lastensuojeluilmoitus (lastensuojelu). 4. SYNNYTYS sovitut neuvolakäynnit päihde ja sosiaalityön tai muun yhteistapaamisten jatkuminen vauvaperheen kanssa sosiaalityöntekijä tapaa äidin / perheen synnytyksen yhteydessä. Pääsääntöisesti perheen jatkosuunnitelmat ovat jo yhteistapaamisissa tehtynä, eli tiedetään minne äiti kotiutuu. Sairaanhoitopiirin toimenpiteet (PITÄÄKÖ PAIKKAANSA?): osastohoito, vauvanhoito, tarvittaessa keskola Ajanvaraus lastenpoliklinikalle tarpeen mukaan: vastasyntyneiden vuodeosasto tai vastasyntyneiden tehostetun valvonnan osasto varaa tarvittaessa perheelle ajan seurantakäyntejä varten lastensairauksien poliklinikalta lastenlääkärin ohjeen mukaan) synnytyksen jälkeinen aika osastolla 5. VAUVAPERHEAIKA perheen kotiutumisesta ilmoitetaan neuvolaan ja muille yhteistyötahoille, jotka on yhteistapaamisissa sovittu. Sovitut neuvolakäynnit edelleen päihde ja sosiaalityön tai muun yhteistapaamisten jatkuminen vauvaperheen kanssa. Tarvittaessa sairaanhoitopiirin vauvaperhetyö mukaan

6 kiinnitetään huomio äidin mielialaan ja tarvittaessa pyydetään jo osastolla psykiatrian konsultaatio. Huomio myös äidin itsensä tuottamaan tietoon mielialastaan. KOTIUTUMINEN Äidin ja vauvan kotiutumisesta tai siirtymisestä jatkohoitopaikkaan sovitaan yhdessä gynekologin, lastenlääkärin ja sosiaalityöntekijän kanssa. Äidille annetaan kirjalliset kotihoito ohjeet. Kätilö on yhteydessä neuvolaan tai äidin muuhun jatkohoitopaikkaan LASTENNEUVOLAKÄYNNIT Vauvan ja äidin kotiuduttua toteutetaan kotikäynti mahdollisimman pian, kuitenkin viimeistään viikon kuluttua kotiutumisesta. Mikäli kyseessä on äiti jolla on päihderiippuvuus, äitiysneuvolan, lastenneuvolan ja A klinikan työntekijä toteuttavat yhteisen kotikäynnin perheen luona. Mikäli äidillä ei ole olemassa olevaa hoitosuhdetta pyydetään työpari A klinikalta tai lastensuojelusta. TARVITTAESSA Avohoidon tukitoimet kunnassa Mikäli tarvetta jatko / kuntoutushoitoon ohjataan eteenpäin MIHIN? Sosiaalityö, lastensuojelu, perhetyö tarvittaessa jatkavat perheen tukena. LIITTEET JA LOMAKKEET Audit päihdekysely & saate Yhteinen hoito ja palvelusuunnitelmalomake Bdi Beck Verkostokartta Ennakoiva lastensuojeluilmoitus / aikuissosiaalityö Lastensuojeluilmoitus / lastensuojelu

7 TOIMIJOIDEN YHTEYSTIEDOT: Sosiaalitoimisto info (aikuissosiaalityö, lastensuojelu, perheneuvola, perhetyö) o Sosiaalityön palveluja osoitteessa Laivurinkatu 18. Toimisto on avoinna ma ti ja to pe klo ja ja ke klo ja Työntekijöiden asiakasvastaanottoaika ma pe klo ja Työntekijöiden puhelinaika ma pe klo Puhelinneuvontaa saa arkisin klo numerosta A klinikka toimisto o Toimistosihteeri Outi Myllyoja Johansson, puh o Avoinna arkisin klo o Päivystys ma ke klo 8 10, muina aikoina ajanvarauksella ( alkaen päivystys klo 9 11) o Palveluneuvonta, puh , ma pe klo Neuvolat o Osastonhoitaja Marianne Junes Leinonen puh o Arpelan neuvola, Sirpa Niska p ma pe 8 9 o Hannulan neuvola, toimisto / ajanvaraus , ma pe 8 11 Anitta Roininen, Birgitta Kaartinen, Päivi Rahkonen, Elina Finke, o Kaakamon neuvola, Noora Keskitalo, o Karungin neuvola, Seija Vanhatalo, o Kivirannan neuvola, Kerttu Jutila, tai Heidi Juuso, o Suensaaren neuvola, toimisto/ajanvaraus, ma pe 8 11 Sirpa Kesti, Sirpa Mokko, Kirsi Hanhirova, Psykiatrian poliklinikka o Puh arkisin klo 8 14 o Päivystävä sairaanhoitaja o Virka aikana klo 8 16 päivystyksen puhelinliikenteestä vastaa Keroputaan psykiatrian poliklinikka ja päivystysaikana (iltaisin, öisin ja viikonloppuisin) Keroputaan psykiatrian poliklinikan päivystävä sairaanhoitaja.

8 Miestyön keskus o Jari Harju jari.harju(at)lapinensijaturvakoti.fi o Petteri Huhtamella petteri.huhtamella(at)lapinensijaturvakoti.fi LPKS äitiyspoliklinikka o synnytyssali, kätilö, o Hoitajien kanslia, o Osastonsihteeri, LPKS vauvaperhetyö o Osastonhoitaja, o Osastonsihteeri LPKS sosiaalityö o Vastaava sosiaalityöntekijä, o Sosiaalityöntekijä, o Lasten sosiaalityöntekijä, Muita: o Päivystys Tornion terveyskeskus (kiireelliset asiat) puh. (016) , klo 8 16 o Akuuttiklinikka Länsi Pohjan keskussairaalassa (virka ajan ulkopuolella, viikonloput ja pyhäpäivät) puh o Synnytyssali, kätilö puh o Hoitajien kanslia Vuodeosasto 2 c (synnytysosasto) puh o Osastonsihteeri, naistenpoliklinikka puh (soittoaika klo 9 10 ja )