MONITOIMIJAINEN PERHEKUNTOUTUS

Transkriptio

1 MONITOIMIJAINEN PERHEKUNTOUTUS Käsikirja perhekuntoutusjakson jäsentämiseen TERHI-TUULIKKI RANTAMÄKI SATU MÄKI-FOSSI

2 1

3 2 Monitoimijainen perhekuntoutus -käsikirja pohjautuu Terhi-Tuulikki Rantamäen YAMK-opinnäytetyöhön Monitoimijaisen perhekuntoutuksen kehittäminen Etelä-Pohjanmaalla (2019). Kiitos kaikille haastatelluille ja muulla tavoin osallistuneille, jotka ovat antaneet arvokasta panostaan ja kokemustaan opinnäytetyöhön ja sitä kautta tämän käsikirjan synnyttämiseen. Haastatteluissa on ollut mukana eteläpohjalaisia perhekuntoutukseen osallistuneita perheitä, toimijoita koululta, lastenpsykiatrialta ja aikuispsykiatrialta sekä lastensuojelun ja perhetyön työntekijöitä julkiselta ja yksityiseltä sektorilta TERHI-TUULIKKI RANTAMÄKI SATU MÄKI-FOSSI

4 3

5 4 SISÄLLYSLUETTELO JOHDANTO... 5 SISÄLTÖELEMENTEIN JÄSENNELTY PERHEKUNTOUTUS... 7 Perheen toimijuutta vahvistava kuntoutus... 9 Lapsikeskeinen suojelu Monitoimijainen työskentely ja arviointi Ohjaus Hoito Konkreettinen apu Läheisten ja vertaisten tuki TIEDONKULKU JA INTEGROITUMINEN TOIMINTAYMPÄRISTÖÖN PERHEKUNTOUTUSPROSESSI PÄHKINÄNKUORESSA LÄHTEET... 34

6 5 JOHDANTO LASTENSUOJELUN PERHEKUNTOUTUS On yksi lastensuojelun avohuollon tukitoimista. Tarkoituksena on tukea lapsen myönteistä kehitystä sekä tukea vanhempia heidän kasvatustehtävässään. Tämä tulisi tapahtua yhteistyössä lapsen, vanhempien ja muiden perheen kanssa toimivien kanssa. (LsL /2007.) Perustuu vapaaehtoisuuteen ja sitä tarjotaan eri tilanteisiin avo- ja sijaishuollon asiakkuuden aikana. Toteutuspaikkana voi olla laitos tai perheen koti. Työskentely on intensiivistä, avoperhekuntoutuksessa käyntejä voi olla jopa useita käyntejä päivässä. Perhekuntoutustiimiin kuuluvat ainakin perheohjaajat, perheterapeutti ja sosiaalityöntekijä. Lisäksi tiimin kokoonpanoa täydennetään perheen tarpeiden mukaan esimerkiksi psykiatrin, psykologin tai toimintaterapeutin asiantuntemuksella. Perhekuntoutuksessa ovat mukana ydintiimin lisäksi esimerkiksi koulu, varhaiskasvatus, perheneuvola, psykiatria, läheiset ja vertaiset. Työskentely räätälöidään kunkin perheen tarpeisiin ja tavoitteisiin sopivaksi. Vuonna 2016 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos keräsi yhdessä sosiaali- ja terveysministeriön kanssa asiantuntijoita eri organisaatioista luomaan perustaa lapsi- ja perhepalveluiden uudistamiselle. Mukana oli myös useita kokemusasiantuntijoita kertomassa kokemuksistaan. Näiden työpajojen tuotoksina syntyi mm. erilaisia mallinnuksia, joiden pohjalta maakunnissa voidaan edelleen kehittää yhtenäisiä toimintamalleja. Lapsikeskeinen suojelu ja perheen toimijuuden tukeminen lastensuojelun perhetyössä ja perhekuntoutuksessa -raportti oli yksi viidestä työpajatyöskentelyssä syntyneistä mallinnusraporteista. (Alatalo, Lappi & Petrelius 2017.) Raportissa esitetään perhekuntoutuksen jäsentämistä kuuden sisältöelementin avulla. Tämä mahdollistaa yhtenäisten laatukriteerien luomisen sekä palvelun konkreettisemman ja ymmärrettävämmän kuvaamisen, joka edistää myös asiakkaiden motivoitumista vastaanottamaan tarjottua tukitoimea. Sisältöelementeistä lapsikeskeinen suojelu ja perheen toimijuuden vahvistaminen muodostavat työskentelyn ytimen. Työskentelymalliksi työryhmä esittää kokeiltavaksi monitoimijaisen perhetyön mallia, joka yhteisen työskentelysuunnitelman avulla lisää palvelun vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta tarjoten perheelle oikeanlaisen ja riittävän tuen. (Alatalo, Lappi & Petrelius 2017.) Lastensuojelun laatusuositusten mukaan vaikuttavien lastensuojelupalveluiden kehittämisessä avainasemassa on lasten ja perheiden osallisuuden vahvistaminen niin omassa asiassaan kuin

7 6 yleisesti palveluiden kehittämisessä. Lapsen ja perheen tilannetta tulee arvioida monipuolisesti ja luoda yhteinen näkemys tilanteesta sekä arvioinnin tavoitteista. Tärkeää on avoimesti keskustella, mihin arviointi voi johtaa. Apu tulisi antaa ensisijaisesti lapsen luonnollisessa kasvuympäristössä yhteistyössä eri ammattilaisten ja muiden lapsen verkostoon kuuluvien kanssa. (Lastensuojelun laatusuositus 2014.) Vuosina lapsi- ja perhepalveluiden uudelleen organisoimista kehittävän työn tueksi 18:ssa maakunnassa Tämä käsikirja on koottu perhekuntoutuksen jäsentämisen tueksi ja se on hyödynnettävissä perhetyössä laajemminkin. käynnistyi Lasten ja perheiden palveluiden kehittämishanke LAPE. Etelä-Pohjanmaan hankkeessa erityis- ja vaativan tason palveluiden kehittämisessä keskityttiin muun muassa monitoimijaiseen lastensuojelun perhekuntoutukseen. Etelä-Pohjanmaalla koottiin eri toimintayksiköistä monialainen työryhmä suunnittelemaan perhekuntoutuksen monitoimijaista toimintamallia. Työryhmään osallistui sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia eri kuntien lastensuojelun toimintapisteistä sekä lasten ja nuorten psykiatrian poliklinikan edustajia. Kuntayhtymä Kaksineuvoisessa kehitetty mallinnus (Kattelus & Niemistö 2017) kotiin päin tehtävästä perhekuntoutuksesta toimi pilottina maakunnallisessa perhekuntoutusprosessin kehittämisessä. Suunnittelutyötä tukemaan haettiin perhekuntoutuksen kehittämisen pohjana käytetyn toimintamallin pilotointiin asiakasperheitä. Etelä-Pohjanmaalle haluttiin hajanaisia palveluita yhtenäistävän perhekuntoutuksen käsikirja, jotta perhekuntoutuksen sisältöä pystytään kuvamaan entistä konkreettisemmin ja ymmärrettävämmin kuin aiemmin ja että kaikilla toimijoilla niin ammattilaisilla kuin asiakkailla on yhteinen viitekehys. Tämä käsikirja on koottu perhekuntoutuksen jäsentämisen tueksi ja se on hyödynnettävissä perhetyössä laajemminkin. Se toimii laatua parantavana mallinnuksena niin julkisten kuin yksityisten perhekuntoutusta ja perhetyötä toteuttavien toimijoiden työskentelyssä. Se on laadittu maakunnallisen perhekuntoutuspilotin aikana ja sen jälkeen 1) kansallisen perhetyön ja -kuntoutuksen jäsentämiseen luotujen sisältöelementtien (kuva 1), 2) eri toimijoilta perhekuntoutuspilotissa kerätyn kokemustiedon (Rantamäki 2019) sekä 3) muun tutkitun tiedon pohjalta. YAMK-opinnäytetutkimuksen laatineen yksikönjohtaja Terhi-Tuulikki Rantamäen lisäksi käsikirjan kirjoittamiseen on osallistunut Etelä-Pohjanmaan sote- ja maakuntauudistuksessa työskennellyt hankekoordinaattori Satu Mäki-Fossi (YTM).

8 7 SISÄLTÖELEMENTEIN JÄSENNELTY PERHEKUNTOUTUS Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) kokoama asiantuntijaryhmä on esitellyt perhekuntoutuksen kehittämistä käsittelevässä raportissaan, että aiemmin niin hajanaista perhetyön ja -kuntoutuksen sisältöä kuvaamaan käytettäisiin konkreettisia, perheiden arjesta nousevia sisällöllisiä elementtejä. Sisältöelementeiksi työryhmä määritteli lapsikeskeisen suojelun koko perheen toimijuutta vahvistavan kuntoutuksen koko perheen tilanteen ja tuen monitoimijaisen arvioinnin konkreettisen avun ohjauksen hoidon läheisten, verkoston ja yhteisön tuen. Lapsen ja perheen toimijuuden vahvistaminen ja lapsikeskeinen suojelu on nostettu kansallisesti yhdeksi tärkeimmäksi työskentelyn lähtökohdaksi lastensuojelun perhekuntoutuksessa ja perhetyössä (Alatalo, Lappi & Petrelius 2017). Sisältöelementtien lisäksi Etelä-Pohjanmaan kehittämistyössä nousi merkitykselliseksi muuhun toimintaympäristöön integroitumisen näkökulma sekä toimijoiden välinen tiedonkulku. Ne on nostettu käsikirjaan erilliseksi kappaleeksi sisältöelementtien rinnalle. Perheen kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin saavuttamiseksi seitsemän sisältöelementin nivominen kokonaisuudeksi edellyttää hyvin organisoitua ja yhteen sovitettua perhekuntoutusjaksoa. Monitoimijuutta tarkasteltaessa on tärkeää painottaa, että kuntoutuksen onnistuminen vaatii nimenomaan yhteistoimijuutta, joka edellyttää kuntoutusprosessin suunnittelussa ja sen aikana jaettua tietoa ja roolien selkeyttä sekä yhteistä päämäärää eri toimijoiden kesken. Jokainen toimija tuo oman osuutensa yhteen yhdessä suunniteltuun kokonaisuuteen. Perhekuntoutuksessa nämä sisältöelementit tulee konkreettisesti nivoa yhteen esimerkiksi hoidon osalta. Tämä tarkoittaa perhekuntoutuksen sisällä toteutuvan hoidollisen työskentelyn lisäksi perhekuntoutuksen työntekijöiden ja perheen hoitotahojen saumatonta yhteistyötä. Näin ollen perhekuntoutus tulee nähdä ylisektorisesti toteutettavana.

9 8 Kuva 1. Perhetyön sisältöelementit. Käsikirjaa laadittaessa eteläpohjalaiset lastensuojelua järjestävät organisaatiot ovat siirtymässä systeemisen viitekehyksen mukaiseen työskentelytapaan (ns. systeeminen lastensuojelun malli, ks. esim. Fagerström 2016), jossa työn kohteena on koko perhe (systeemi), ei yksittäisen perheenjäsenen ongelma. Perhettä kunnioittava työskentely ja luottamussuhde ovat muutostyön lähtökohdat. Lähestymistavassa keskitytään lapsen ja perheen vahvuuksien ja voimavarojen vahvistamiseen sekä lapsen tai perheen kokemusmaailman ymmärtämiseen ongelmakeskeisyyden sijaan. Perheen sisäiset vuorovaikutussuhteet ja ihmissuhteet ovat keskeisessä asemassa. Keskeistä mallissa on koko perhettä tukevan systeemin rakentuminen perheen ympärille ilman, että päällekkäisiä, toisistaan irrallisia prosesseja kuljetetaan perheen arjessa. Käsikirjassa kuvatut sisältöelementit tukevat tätä lähestymistapaa.

10 9 Seuraavaksi kuvataan perhekuntoutuksen viitekehykseksi suositellut sisältöelementit teorian ja opinnäytetyöstä saadun aineiston avulla. Perheen toimijuutta vahvistava kuntoutus Lastensuojelun asiakkuus jo lähtökohtaisesti kertoo, että lapsen tilanteessa tarvitaan jonkinlaista muutosta, jotta suojelun tarve poistuu (Alatalo ym. 2017, 34). Perhekuntoutus on perheen tarpeisiin räätälöity joustava paketti, joka alkaa lapsen asioista vastaavan sosiaalityöntekijän yhteydenotosta palvelua tuottavaan tahoon. Ennen tätä perheen kanssa on asiaa tarkasteltu monelta eri kantilta ja perheelle on annettu tilaa ja mahdollisuuksien mukaan aikaa ratkaista asia myös itse. Muutoksen aikaan saamiseksi perheessä tulee olla jonkinlainen kivijalka, mille muutosta aletaan rakentaa. Työntekijä kulkee rinnalla ja auttaa perhettä tunnistamaan niitä vahvuuksia, joiden päälle on hyvä alkaa rakentamaan uutta. Perheelle annetaan riittävästi konkreettista tietoa perhekuntoutuksesta sekä ymmärrystä siihen, miksi jakso olisi perheen tilanteessa hyvä ratkaisu. Ilman riittävää ymmärrystä perheelle ei mahdollistu aktiivinen toimijuus työskentelyssä. Keskustelulle ja päätöksenteolle on annettava aikaa. Perhe motivoituu paremmin saadessaan vaikuttaa mahdollisuuksien mukaan oman kuntoutuksen suunnitteluun. Perhekuntoutuspaikkaa mietittäessä tulee arvioida tilannetta myös turvallisuuden näkökulmasta. Ensisijainen toteuttamispaikka on perheen koti, johon perheen on yleensä helpompi motivoitua ja opeteltavat asiat ovat nopeammin siirrettävissä perheen omaan arkeen. Siellä tulee yleensä kerralla esiin kaikki haasteet arjen toiminnoissa ja muutokset kiinnittyvät perheen arkeen. Joskus perheen on kotona haastavaa irrottautua vahingollisista rutiineista, jolloin maiseman vaihtaminen uusien rutiinien harjoittelemispaikaksi voi olla hyvä ratkaisu. Laitoksessa tapahtuvaa perhekuntoutusta suunniteltaessa on perheen hyvä päästä tutustumaan paikkaan ja sen toimintaan ennen lopullista päätöstä. Tämän on havaittu madaltavan kynnystä kuntoutukseen menemiseen. Kotiinpäin tehtävää kuntoutusta suunniteltaessa on hyvä sopia tapaamisia perhekuntoutustiimin jäsenten kanssa, jolloin työntekijät voivat kertoa työskentelyn sisällöstä ja etenemisestä sekä vastata perhettä mahdollisesti askarruttaviin kysymyksiin. Laitosmuotoisessa perhekuntoutuksessa lisäymmärrystä perheen tilanteesta saadaan käymällä perheen kotona ennen jaksoa tai sen alkuvaiheessa.

11 10 Kuva 2. Kolmen kk:n mittaisen perhekuntoutuksen vaiheet. Yksityiskohtainen eteneminen käsikirjan lopussa. Työntekijöiden kokemuksen mukaan vähimmäisaika kuntoutukselle on kolme kuukautta ja kuntoutuksella tulee olla selkeät vaiheet (kuva 2). Muutostyöskentely on hidas prosessi ja vaatii riittävän pitkän ajan toteutuakseen. Linnakankaan ja kumppaneiden (2010) tutkimustulosten mukaan kuntoutusjakson tulee olla vähintään puoli vuotta vaikuttavien tulosten saavuttamiseksi.

12 11 Perhekuntoutuksessa hyödynnetään ratkaisukeskeistä ja perheterapeuttista työotetta, missä keskiössä on perheen omien voimavarojen vahvistaminen niin, että perhe löytää itse ratkaisuja arkeensa. Keskeisenä ajatuksena on, että ihminen itse on elämänsä paras asiantuntija. Perheen keskinäisten vuorovaikutussuhteiden vahvistuminen on kuntoutuksen yksi tärkeimmistä tavoiteltavista asioista. Sitä harjoitellaan paljon perheen yhteisissä hetkissä. Työntekijöiden toiminnan tulee olla jakson alusta alkaen avointa, johdonmukaista ja ennakoitavissa olevaa. Työntekijät ja asiakas luovat yhteisen tulevaisuuden kuvan, jonka pohjalta laaditaan tavoitteet työskentelylle. Niiden tulee olla hyvin konkreettisia, mielellään perheen omin sanoin asetettuja. Tavoitteiden pohjalta laaditaan selkeä toimintasuunnitelma, jossa jokaisella toimijalla on omat roolinsa ja tehtävänsä. Asiakkaan ymmärrystä lisää suunnitelmien ja tilanteiden havainnollistaminen visuaalisesti, esimerkiksi piirtämällä vaihtoehtoisia polkuja perheen tilanteen etenemisestä. Perheelle tehdään viikko-ohjelma, johon merkitään, mitä milloinkin tapahtuu sekä mitä teemoja käsitellään. Siihen määritellään omat työskentelyajat niin lapsille kuin vanhemmillekin. Perheen kanssa käydään yhdessä säännöllisesti läpi, missä on onnistuttu, mikä on ollut hankalaa, mitä seuraavaksi tapahtuu sekä kenen kanssa ja mitä tietoa jaetaan. Muutostyöskentelyssä työntekijä kulkee arjessa asiakkaan rinnalla tukea-antavana kumppanina. Työskentelyn tulee lähteä pienin askelin liikkeelle, jolloin perheenjäsenten itsetunto kohoaa onnistumisen kokemusten ja positiivisen palautteen myötä. Vanhemmat potevat usein suurtakin syyllisyyttä ja epäonnistumista perhesysteemin toimimattomuudesta. Työskentelyn alussa ei ole välttämättä hyvä tarttua työntekijöiden näkökulmasta tärkeimmän haasteen kimppuun vaan aloittaa perheen mielestä olennaisen asian ääreltä ja näin lisätä perheen motivaatiota muutostyöskentelyyn. Arjen työskentelyä täydentää perheenjäsenten ongelmien käsittely terapeuttisissa istunnoissa. Vanhemman toimintakyky sekä vanhempien välinen parisuhde vaikuttavat merkittävästi perheen toimijuuteen ja sitä kautta muutostyöskentelyn onnistumiseen. Myös vanhempien mielipide työntekijästä vaikuttaa lapsen suhtautumiseen perhekuntoutusjakson toimintaan. Työskentelyn aikana molempien vanhempien toimijuus huomioidaan tasavertaisesti heidän omien tarpeidensa mukaan sekä autetaan vanhempaa ymmärtämään ja huomaamaan oman toiminnan osuus ja vaikutus kokonaiskuvaan. Vanhempien kokemusten mukaan epävarma ja perhettä uhkaava tilanne horjuttaa luottamusta työntekijöitä kohtaan. Vanhemmat kokevat, että on tärkeää saada vaikuttaa kuntoutusjakson toimintasuunnitelmaan ja että perhe saa työntekijän tuella itse päättää, mitä menetelmiä ja

13 12 muutoksia tarvitsevat, eikä heille tyrkytetä valmiita ratkaisuja. Tiivis jakso auttaa heitä asioiden mielessä pysymiseen, jolloin tavoitteiden eteen tulee tehtyä jatkuvasti töitä. Vanhempien mukaan parasta on huomata saaneensa itse jotain aikaan. Vanhemmat ovat saaneet jaksolta käytännön ohjeita arjessa toimimiseen. Heidän mukaansa parasta on, kun jakso on yksilöllisesti suunniteltu ja riittävän laaja kokonaisuus, jossa etsitään ratkaisuja haasteisiin eri ammattilaisten avulla. Toiveena on, että jakson alussa vanhemmalla olisi mahdollisuus keskustella yksin työntekijän kanssa omista toiveistaan ja ajatuksista. Vanhemmat toivovat myös, että ennen jakson toteutumista annettaisiin enemmän tietoa siitä, mitä tapahtuu, jos tavoitteet eivät toteudu. YDINASIAT: PERHEEN TOIMIJUUTTA VAHVISTAVA KUNTOUTUS Ihminen itse on elämänsä paras asiantuntija. Perhekuntoutuksessa käytetään ratkaisukeskeistä työotetta, jossa keskiössä on perheen omien voimavarojen vahvistaminen niin, että perhe löytää itse ratkaisuja arkeensa. Jokainen perhekuntoutus räätälöidään kunkin perheen yksilökohtaisista tarpeista ja tavoitteista käsin ennen perhekuntoutusjakson alkamista. Perhe osallistuu kuntoutusjakson suunnitteluun jo ennen kuntoutuksen alkamista. Perhekuntoutusta pohdittaessa on tärkeää riittävä tiedon antaminen perheelle sekä perheenjäsenten motivointi, tutustuminen paikkaan ja kotiin päin tehtäessä tiimiin. Perhekuntoutus järjestetään ensisijaisesti perheen kotona, mutta valintaa tehtäessä ensisijainen kriteeri on aina turvallisuus. Vähimmäisaika kuntoutukselle on kolme kuukautta ja kuntoutuksella tulee olla selkeät vaiheet. Muutostyöskentely on hidas prosessi ja vaatii riittävän pitkän ajan toteutuakseen. Kuntoutuksen yksi tärkeimmistä tavoiteltavista asioista on perheen keskinäisten vuorovaikutussuhteiden vahvistuminen. Perhekuntoutuksen onnistumiseen vaikuttavat tekijät (Rantamäki 2019) sekä eteneminen askel askeleelta käsikirjan lopussa. Lapsikeskeinen suojelu Lapsen etu on kaiken työskentelyn perusta lastensuojelun perhekuntoutuksessa. Ytimenä on lapsen edun kautta asioiden perustelu ja läpikäynti. Vanhemmille on konkretisoitava se toiminta, jossa lapsen hyvinvointi paranee. Lastensuojelun avohuollossa arvioidaan koko asiakkuuden ajan lapsen suojelun tarvetta. Kokonaistilanteen arvioinnissa voidaan käyttää apuna erilaisia menetelmiä, jotta eri osa-alueet

14 13 lapsen kasvun ja kehityksen turvaamiseksi tulevat huomioiduksi. Lastensuojelulaki (LsL 2007/417) korostaa lapsen kuulemista ja osallisuutta lastensuojelussa. Lapsikeskeisessä suojelussa pyritään vaikuttamaan lapsen kokemusmaailmaan monipuolisin keinoin. Kansallinen suositus nostaa työskentelyn tavoitteeksi lapsen turvallisuuden, minäkuvan ja toimijuuden vahvistumisen Fattoren ja kumppaneiden rakentaman lapsen hyvinvointimallin mukaisesti. Mallin mukaan lapselle on keskeistä emotionaalinen hyvinvointi ja toimivat ihmissuhteet. (Alatalo ym. 2017, ) Lapsikeskeisessä työskentelyssä tulee muodostaa ymmärrys siitä, miten kunkin lapsen kokemukset ja eletty arki vaikuttavat juuri kyseiseen lapseen. Perhekuntoutusjakson aloittavassa tapaamisessa kuullaan jokaisen lapsen toiveet, tunteet ja kokemukset perheen ja lapsen tilanteeseen liittyvistä asioista. Niiden pohjalta jokaiselle lapselle asetetaan omat tavoitteet sekä mietitään, miten niihin päästään. Näitä asioita pidetään esillä ja arvioidaan koko työskentelyn ajan. Mitä juuri tämä lapsi tarvitsee? Mihin juuri tämän lapsen kohdalla tulisi kiinnittää huomiota? Mitä kunkin toimijan tulisi tehdä tämän lapsen tarpeisiin vastaamiseksi? Lapselle syntyy kokemus kohdatuksi, kuulluksi ja tuetuksi tulemisesta. Työntekijöiden kokemuksen mukaan lapset saattavat olla aivan toisenlaisia kahdenkeskisillä tapaamisilla. Intensiivijaksolla perheen viikko-ohjelmaan varataan aikaa kahdenkeskiseen työskentelyyn jokaisen lapsen kanssa ja luodaan luottamussuhdetta lapseen sekä syvennetään tietoutta kunkin lapsen kokemuksista, toiveista, tunteista ja tuen tarpeista. Perhekuntoutustiimistä on hyvä nimetä lapselle omatyöntekijä, jonka kanssa lapsi pääsääntöisesti työskentelee. Lasta vahvistetaan mm. tunteiden säätelyssä, syy-seuraussuhteiden ymmärtämisessä, omiin kykyihin luottamisessa ja avun pyytämisessä. Näitä taitoja harjoitellaan lapsen kanssa eri toimintaympäristöissä. Perhekuntoutustiimin työntekijät pohtivat yhdessä muiden toimijoiden ja lapsen kanssa, miten lapsen myönteistä minäkuvaa sekä omaa toimijuutta vahvistetaan ja miten lapsen suhteita turvallisiin ja tärkeisiin ihmisiin tuetaan eri ympäristöissä, esim. kotona, koulussa, harrastuksissa tai terapiassa. Kirjauksissa tulee olla selkeästi lapsikohtaisia havaintoja ja johtopäätöksiä, mielellään myös suoria lainauksia lapsen sanomisista. Työntekijän tulee tutustua lapsen arkeen ja huomioida jokaisella käynnillä lapsen senhetkiset tarpeet sekä tunne- ja vireystilat. Työskentelyssä on tarvittaessa varattava riittävästi aikaa hoivata lasta varmistaen lapselle riittävä huolenpito. Myös ns. näkymättömät lapset tulee muistaa nostaa työskentelyssä esiin. Haasteellinen tilanne on, jos lapsi on torjuva eikä luota työntekijään. Muutostyöskentelyyn voi liittyä myös vastarintaa, ja lapsi saattaa kokea perheessä tai

15 14 sen jäsenessä tapahtuneet muutokset työntekijän syyksi. Vuorovaikutussuhteen luomista ja ylläpitämistä saattavat hankaloittaa peruuntuneet käynnit sekä lapsen väsyminen tiiviiseen työskentelyyn. Lapsen kanssa turvalliseen ja luottavaiseen vuorovaikutukseen pääsemiseksi tulee varata riittävästi aikaa ja lapsen ikään sopivaa tekemistä. Työntekijän tulee olla kiinnostunut lapsesta. Tutkittaessa nuorten kokemuksia kuulluksi tulemisesta lastensuojelussa nuoret toivoivat, että työntekijä on aidosti kiinnostunut, pysähtyy hetkeen ja pohtii yhdessä nuoren kanssa tämän asioita. Nuoret eivät kaivanneet moralisointia eivätkä syyllistämistä tai ennakoivia johtopäätöksiä vanhempien tilanteen vuoksi. Tutkimustulosten pohjalta tutkija loi viisi kuulemisen pilaria, joiden mukaan tulee huomioida nuoren/lapsen erityisyys, tutustua ja olla turvallinen aikuinen, ottaa lapsi subjektiksi omassa elämässään, olla avoin työskentelyn tarkoituksesta ja päämäärästä sekä pysähtyä hetkeen ja rauhoittaa tilanne. (Hotari 2007.) Perheen tarinaa käydään läpi vanhempien ja lasten kanssa yhdessä ja erikseen. Yhteiset keskustelut perheen vahvuuksista ja haasteista antavat lapselle luvan perheen asioista puhumiseen työntekijän kanssa kahdenkeskisissä tilanteissa, kun he näkevät, etteivät vanhemmatkaan salaile niitä. Vanhempien taas on hyvä kuulla lapsen ajatuksia tilanteesta. Vanhemman ja työntekijän välisellä luottamussuhteen laadulla on suuri merkitys lapsen kanssa muotoutuvaan vuorovaikutussuhteeseen. Vähentääkseen mahdollista negatiivista kuvaa työskentelystä lapselle tulee kertoa rehellisesti, lapsen kehitystaso huomioiden, mikä työntekijän päämäärä ja tavoite on. Työntekijä tuo lapsen äänen kuuluviin sekä sanoittaa lapsen toimintaa niin perheen yhteisissä hetkissä kuin vanhempien kanssa työskentelyssä. Vanhempia ohjataan ottamaan huomioon kukin lapsi yksilöllisesti. Työntekijät ovat kokeneet lapsikeskeisen työskentelyn haasteena sen, että vanhempien suuret tarpeet vievät tilaa lapsien kohtaamiselta. Vanhempien toimintakyvyn kohoaminen sekä vanhempien parisuhteen paraneminen vaikuttavat positiivisesti yksittäisen lapsen hyvinvoinnin lisääntymiseen. Sen vuoksi perhettä tulee tarkastella myös kokonaisuutena.

16 15 Viranomaistoiminnassa tukitoimet ja tutkimukset ovat aina lapsikohtaisia. Lapsikohtaisten havaintojen pohjalta muodostetaan kokonaiskuvaa lapsesta. Sen pohjalta tehdään johtopäätöksiä lapsikohtaisesti siitä, millainen tuen jatkumollisuus on lapsen edun kannalta turvallisinta ja parasta. YDINASIAT: LAPSIKESKEINEN SUOJELU Lapsikeskeisen suojelun tarkoituksena on vahvistaa vanhempia yksittäisen lapsen hyvinvoinnin turvaamisessa ja tarpeisiin vastaamisessa. Lapsikeskeisessä työskentelyssä tulee muodostaa ymmärrys siitä, miten kunkin lapsen kokemukset ja eletty arki vaikuttavat juuri kyseiseen lapseen. Mitä juuri tämä lapsi tarvitsee? Mihin juuri tämän lapsen kohdalla tulisi kiinnittää huomiota? Mitä kunkin toimijan tulisi tehdä tämän lapsen tarpeisiin vastaamiseksi? Lapsille nimetään työntekijät ja varataan kahdenkeskistä aikaa lapsen kanssa työskentelyyn. Työntekijä tuo lapsen äänen kuuluviin sekä sanoittaa lapsen toimintaa niin perheen yhteisissä hetkissä kuin vanhempien kanssa työskentelyssä. Lapselle tulee kertoa rehellisesti, lapsen kehitystaso huomioiden, mikä on työntekijän päämäärä ja tavoite. Monitoimijainen työskentely ja arviointi Perhe ja toimijat ovat vastavuoroisesti riippuvaisia toisistaan perheen hyvinvoinnin lisäämiseksi tarvitaan perheen ja ammattilaisten yhteistoimintaa ja näkökulmia. Yhdessä tekemällä syntyy uutta. Kansallisten suositusten (Alatalo ym. 2017) mukaan perhekuntoutuspäätöksen pohjana tulee olla riittävän kattava ja perusteellinen lapsen tilanteen ja tuen tarpeen arviointi, jossa selkeästi määritellään, mikä saa aikaan lastensuojelutarpeen ja mistä tunnistetaan, ettei tarvetta enää ole. Yhteistoimintatilanteissa syntyy yhteistä arviointia lapsen tilanteesta ja sen vaikutuksesta lapseen sekä rakentuu yhteinen tulkinta ja ymmärrys toimijoiden kesken. Aiemmin on puhuttu moniammatillisesta työskentelystä, mutta nyt korostetaan perhettä yhtenä keskeisenä toimijana omassa kuntoutumisprosessissaan, joten käsitteenä käytetään monitoimijuutta. Monitoimijainen työskentely myös laajentaa eri toimijoiden näkemystä toistensa työstä. Perheen motivaatiota työskentelyn aikana lisää työntekijän arvostava kohtaaminen ja perheen kokemus kuulluksi tulemisesta.

17 16 Lapsi ja perhe osallistuvat arjessaan erilaisiin toimintoihin kotona, koulussa, päivähoidossa yms. eri ympäristössä ja yhteisössä. Kuten Linnakangas, Seppälä, Suikkala & Lehtorantakin (2013) toteavat tutkimuksessaan, lapsen ja perheen kuntoutumista suunnittelevien on huomioitava riittävän monipuolisesti näissä ympäristöissä ja yhteisöissä lapsen ja perheen kanssa toimivien ammattilaisten kokemukset, havainnot ja arviot tilanteesta. Näin perheen tilanteesta saadaan mahdollisimman kokonaisvaltainen kuva, jonka pohjalta tavoitteet voidaan asettaa yhdessä perheen ja eri toimijoiden kanssa. Sitoutuminen työskentelyyn lisääntyy ja kuntoutumisjakson aikana harjoitellut taidot siirtyvät osaksi perheen arkea, eikä jakso ole irrallinen kokonaisuus perheen elämässä vaan kiinteä osa arkea. Työskentely perustuu yhteiseen asiakassuunnitelmaan ja arviointiin, johon perhe ja toimijat ovat sitoutuneet. Asiakassuunnitelmassa määritellään yhdessä perheen ja eri organisaation edustajien kanssa tavoitteet, työskentelytavat, aikataulut, arviointi sekä jokaisen rooli työskentelyssä (Kuva. 3). Kokemusten mukaan vain perheen itsensä hyväksi kokemat asiat muuttuvat pysyvästi, joten tavoitteiden asettamiseen tulee käyttää riittävästi aikaa ja ne tulee olla saavutettavat. Kuva 3. Työntekijöiden rooleja on mahdollista kuvata tehtäväkohtaisesti, jotta kuntoutuksen vaiheet etenevät riippumatta siitä, kuka sitä toteuttaa. JIK-kuntayhtymän avoperhekuntoutuksessa on tehty avaimenperät, jotka on räätälöity eri rooleihin. Avaimenperän saa jokainen kuntoutukseen osallistuva, myös perhe ja yhteistyöverkosto.

18 17 Arviointia tulee tehdä työskentelyn jokaisessa vaiheessa yhdessä perheen ja muiden toimijoiden kanssa. Näin turvataan jaetun ymmärryksen muodostuminen, työskentelyn oikeaaikaisuus ja sen kohdentuminen oikein sekä tuen jatkumollisuus. Arviointi itsessään on jo kuntouttavaa toimintaa, jolloin työntekijät pohtivat yhdessä perheen ja muiden toimijoiden kanssa, miten lapsen myönteistä minäkuvaa sekä omaa toimijuutta vahvistetaan ja miten lapsen suhteita turvallisiin, tärkeisiin aikuisiin tuetaan esimerkiksi koulussa, harrastuksissa tai terapiassa. Arvioinnin on tarkoitus auttaa perhettä näkemään selkeämmin oma tilanteensa sekä löytämään perheen vahvuudet ja voimavarat. Jatkumollisuutta edistää myös mahdollisimman pysyvät toimijat perheen asioissa niin sosiaali- kuin terveydenhuollosta sekä jo varhaisessa vaiheessa mukaan otetut muut keskeiset toimijat esimerkiksi päivähoidosta tai koulusta. Arvioinnin keskiössä tulee olla lapsen sekä perheen oma kokemus. Mahdollisuuksien mukaan arvioinnissa käytettävä tieto tulisi muodostua perheenjäsenten omassa toimintaympäristössä. Viikoittain perhe arvioi yhdessä työntekijän kanssa asetettujen tavoitteiden ja sovittujen toimintojen toteutumista; mikä onnistui sekä mitä vielä harjoitellaan ja miten. Tutustumisvaiheen jälkeen tehdään väliarviointi, jolloin pohditaan aiemmin asetettujen tavoitteiden toimivuutta ja tutustumisessa nousseita havaintoja yhdessä perheen, perhekuntoutuksen työntekijöiden, lapsen asioista vastaavan sosiaalityöntekijän sekä mahdollisesti muiden toimijoiden kanssa. Perhekuntoutustiimissä työskentelevillä työntekijöillä tai taustalla olevassa työryhmässä tulee olla laaja-alaista asiantuntemusta sekä sosiaali- että terveydenhuollon puolelta. Vaikuttavan perhekuntoutusjakson yhtenä tärkeänä elementtinä on, että perhekuntoutustiimin työntekijällä on vankka ammattitaito ja kokemus lastensuojelusta sekä rohkeutta ottaa vastuuta ja tehdä päätöksiä. Ammattilaisilla tulee olla riittävästi kykyä ja uskallusta puuttua tilanteisiin ja tehdä havainnoista selkeitä johtopäätöksiä. Perhekuntoutuksen terapeutti arvioi yhdessä perheen ja työryhmän kanssa tarvetta terapiaan sekä sitä, millä kokoonpanolla terapiaan osallistutaan. Psykiatrisen puolen asiantuntemus on välttämätöntä jakson aikana. Sitä on hyvä olla jonkin verran tiimin sisälläkin, mutta on tärkeää toimia yhdessä asiakkaan oman hoitotahon kanssa. Psykiatrian puolen työntekijän osallistuminen säännöllisesti esimerkiksi kotikäynneille kuntoutuksen aikana on koettu tuovan moninäkökulmaisempaa tulkintaa perheen tilanteeseen ja näin vaikuttavan positiivisesti kuntoutumisen etenemiseen. Psykiatrian osallistuminen tuo asiantuntemusta perheen vuorovaikutussuhteista, vanhemman psyykkisen voinnin vaikutuk-

19 18 sista lapseen ja koko perheen vuorovaikutukseen sekä tietoa esim. mitä lapsen psyykessä tapahtuu ja miltä tilanne voi psyykkisesti lapsesta tuntua. Sivistystoimella ja varhaiskasvatuksella on aktiivinen rooli toimijana perheen arjessa. Niissä syntyy lähes päivittäin luonnollinen kontakti lapseen ja usein vanhempaankin. Näiden toimijoiden osallistuminen perhekuntoutusjakson toimintaan tuoden näkemyksiä ja havaintoja on tärkeää vaikuttavien tulosten aikaansaamiseksi ja kokonaiskuvan rakentamiseksi. Koululla ja päivähoidossa tieto perheen perhekuntoutusjaksosta välitetään vaitiolovelvollisuus huomioon ottaen siihen oikeutetuille. Perhekuntoutustiimistä nimetään työntekijä, joka kyselee kuulumisia säännöllisesti jakson aikana ja antaa tarvittaessa käytännön vinkkejä eri tilanteisiin. Onnistuneen lopputuloksen kannalta yksi olennaisin seikka on perhekuntoutuksen loppuvaiheessa tuen jatkumollisuuden varmistaminen, ettei perhekuntoutus jäisi irralliseksi kokonaisuudeksi vaan kiinnittyisi osaksi perheen arkea. Loppuvaiheessa luodaan katse jakson jälkeiseen arkeen sekä varmistetaan perheen arjessa olevien toimijoiden tietoisuus perheen nykytilanteesta ja perheenjäsenten mahdollisista jatkotuen tarpeista. Jakson jälkeen tulee olla selkeät ja perustellut johtopäätökset perheen tilanteesta: mitä tavoitteita on saavutettu, mitä vielä tulisi saavuttaa, onko tullut jotain uutta esiin, mikä lapsen hyvinvoinnin kannalta on turvallisinta ja parasta sekä mikä jatkotavoitteiden prioriteettijärjestys on. Jakson loppuyhteenvedossa jokaisen perheenjäsenen rooli tuodaan esiin. Kirjauksissa on hyvä olla mahdollisimman paljon asioita myös asiakkaan omin sanoin.

20 19 YDINASIAT: MONITOIMIJAINEN TYÖSKENTELY JA ARVIOINTI Ensin tulee olla tavoite, jota voidaan arvioida Vain perheen itsensä hyväksi kokemat asiat muuttuvat pysyvästi. Ulkoisesti annettuja tavoitteita on usein vaikea saavuttaa. Motivointiin ja tavoitteiden yhteiseen pohdintaan perheen kanssa tulisi varata riittävästi aikaa. Tavoitteiden visualisointi voi selkeyttää työskentelyä. Tavoitteiden tulee olla riittävän pilkottuja ja selkeitä ja niitä tulee pystyä priorisoimaan, mikä tässä hetkessä on oleellisinta. Toimijoiden on hyvä kirkastaa, mikä tilanteessa on riittävän hyvä lopputulos. Monitoimijaisesti toteutettu arviointi Perhekuntoutustiimissä työskentelevillä työntekijöillä tai taustalla olevassa työryhmässä tulee olla laaja-alaista asiantuntemusta sekä sosiaali- että terveydenhuollon puolelta. Työskentely perustuu yhteiseen asiakassuunnitelmaan, jossa määritellään yhdessä eri organisaation edustajien ja asiakkaan kanssa tavoitteet, työskentelytavat, aikataulut, arviointi sekä jokaisen rooli työskentelyssä. Yhteisissä neuvotteluissa/tapaamisissa sovitaan toimijoiden roolit asetettujen tavoitteiden mukaisesti. Näin vältytään päällekkäisiltä toiminnoilta ja kaikilla on yhteinen tieto, mikä kunkin tehtävä on. Tavoitteiden toteutumista tulee arvioida säännöllisesti yhdessä. Aina, kun se on mahdollista, arvioinnin tulisi pohjautua perheen tavanomaisiin ympäristöihin ja yhteisöihin. Jakson jälkeen tulee olla selkeät ja perustellut johtopäätökset perheen tilanteesta: mitä tavoitteita on saavutettu, mitä vielä tulisi saavuttaa, onko tullut jotain uutta esiin, mikä lapsen hyvinvoinnin kannalta on turvallisinta ja parasta sekä mikä jatkotavoitteiden prioriteettijärjestys on. Myös perhekuntoutuksen aikana on tärkeä määritellä, mikä saa aikaan lastensuojelutarpeen ja mistä tunnistetaan, ettei tarvetta enää ole. Perhekuntoutusta ennen tai sen aikana hyödynnettyjä strukturoituja arviointeja ovat mm. perhearviointi ja vanhemmuuden arviointi. Ks. myös Tiedonkulku ja integroituminen toimintaympäristöön -luku. Verkostoneuvotteluihin tunkua? Perheen kannalta suuri ammattilaisten joukko voi pelottaa. Hyvä käytäntö on sopia eri työryhmistä osallistuva henkilö, joka edustaa taustatyöryhmäänsä. Paras osallistuja on se, joka työskentelee lähellä perhettä. Ohjaus Ohjaus on keskeinen osa lastensuojelun perhetyötä. Sosiaalihuoltolain 16 (ShL 1301/2014) määrittelee sosiaaliohjauksen näin: Sosiaaliohjauksella tarkoitetaan yksilöiden, perheiden ja

21 20 yhteisöjen neuvontaa, ohjausta ja tukea palvelujen käytössä sekä yhteistyötä eri tukimuotojen yhteensovittamisessa. Tavoitteena on yksilöiden ja perheiden hyvinvoinnin ja osallisuuden edistäminen vahvistamalla elämänhallintaa ja toimintakykyä. Voimavarakeskeinen työote, positiivinen palaute ja riittävä tiedon saanti joka käänteessä ovat ensiarvoisen tärkeitä asiakkaan motivaation ylläpitämisessä. Työskentelyn alussa on lähdettävä luomaan luottamuksellista vuorovaikutussuhdetta perheeseen. Samalla työntekijä arvioi asiakkaan kapasiteettia ymmärtää asioita sekä kykyä ottaa tietoa vastaan ja soveltaa sen mukaan jakson aikana käytettäviä menetelmiä perheen tarpeisiin. Perheen kaikkien lasten huomioiminen ja heihin luottamussuhteen luominen on tärkeää. Lapsen luottamuksen saavuttaminen saattaa viedä enemmän aikaa kuin vanhemman. Työntekijän tulee tutustua myös lapsen ja perheen arkeen. Työntekijän tulee olla aidosti kiinnostunut asiakkaan tarinasta ja kiinnostuksen kohteista sekä kunnioittaa sitä, mikä asiakkaalle itselleen on merkityksellistä. Ohjauksellisen työn tulee olla enemmän yhdessä tekemistä eikä niinkään sanallisten ohjeiden antamista. (Mauno 2018, ) Lapsikeskeisessä työskentelyssä tarvitaan erityisosaamista lapsen turvallisuutta vahvistavasta ja lapsen kohtaamiseen pohjautuvasta työskentelytavasta sekä lapsilähtöisestä vanhempien tukemisesta. Työntekijöiden tulee hallita eri-ikäisten lasten työskentelymenetelmiä. On pohdittava, mitä lapsen näkyväksi tekeminen on ja miten sitä tulee toteuttaa konkreettisesti. (Alatalo ym. 2017, 29.) Perhekuntoutuksen työntekijä auttaa vanhempia sisäistämään vanhemmuuden perustehtävän ja ohjaa perhettä näkemään, mikä kuuluu normaaliin lapsiperheen arkeen ja mikä on vanhemman rooli. Opeteltavia asioita ohjataan kädestä pitäen ja mallintamalla omalla esimerkillä. Sanoitetaan toimintaa, tilanteita ja tunteita sekä aikuisten toimintaa lapsille että toisin päin. Perheen kanssa käydään läpi lapsen edun näkökulmasta yhä uudestaan ja uudestaan sitä, mitä kohti ponnistellaan ja mitä milläkin toiminnalla tavoitellaan. Työntekijä opastaa ja tukee perheenjäsenten välisen toimivan vuorovaikutuksen rakentamisessa. Perheen yhteinen toiminta koetaan tärkeäksi niin perheiden kuin työntekijöidenkin mielestä ja sitä opetellaan tarvittaessa yhdessä työntekijän kanssa. Perheenjäsentä ohjataan tarpeen mukaan näkemään oman toiminnan osuus ja vaikutus kokonaiskuvaan. Linnakangas kumppaneineen (2010) tuovat tutkimuksessaan ilmi, että myös perheen ulkoisten vuorovaikutussuhteiden tukeminen on oltava yksi perhekuntoutuksen tavoiteltavasta toiminnasta. Perheelle annetaan myös palveluohjausta. Erityisesti vanhempia ohjataan talousasioissa sekä eri-

22 21 laisten tukimuotojen hakemisessa. Perheelle opetetaan toimintamalleja, mistä saa jatkossakin apua, jos haastavia tilanteita esiintyy. Kuva 4. Työskentelyssä eri menetelmiä hyödyntämällä pyritään tunnistamaan perheen kanssa vahvuudet, joiden varaan voi rakentaa ja vaikeudet, joita voidaan suunnitelmallisesti lievittää. Muun muassa Kuntayhtymä Kaksineuvoisessa ja JIK:ssä Perhearviointi on osa perhekuntoutusta. Lapsen ikä tai kehitystaso eivät sinänsä estä lasta osallistumasta työskentelyyn, mutta ne vaikuttavat osallistumisen laatuun ja määrään sekä käytettäviin menetelmiin. Vauvaikäisen osallisuus on sitä, että vauva on läsnä työskentelyssä sekä vanhempien kanssa käytyjen keskustelujen puheenaiheena. Leikki-ikäisen kanssa työskenneltäessä on oltava sopiva tila, jossa puheen lisäksi voidaan leikkiä ja touhuta. Kouluikäinen lapsi on usein ideaalitapaus, jolloin lapsen kohtaamiseen ja osallistamiseen on käytössä paljon erilaisia välineitä ja menetelmiä. Nuorella on jo elämässään yleensä katse suunnattuna kotoa ulospäin, joten työskentelyssä on huomioitava nuoren laajentunut elinpiiri sekä tulevaisuuden suunnitelmat. Erityistuen tarpeessa olevan lapsen yksilölliset haasteet osallistumiselle tulee huomioida, samoin mahdollinen kielimuuri vieraskielisillä lapsilla. (Muukkonen 2008, ) Usein työntekijöillä on perusperhetyölle kehys menetelmineen olemassa ja sieltä he valikoivat tarpeen mukaiset työka-

23 22 lut/menetelmät niin lasten, vanhempien kuin koko perheen kanssa työskentelyyn. Perinteisestä vanhempien kanssa työskentelystä tulee tietoisesti suunnata myös suoraan lapsen kanssa tapahtuvaan työskentelyyn. Perhekuntoutustyöskentely sisältää paljon terapeuttisia elementtejä ja siinä käytetään paljon luovaa toimintaa. Menetelminä voidaan käyttää mm. sukupuuta, elämänjanaa, roolikarttoja, vuorokausikelloa tai Mielenterveysseuran perhearviointia (kuva 3). Jakson aikana saatetaan koota perheen kanssa perhealbumi/-portfolio/-kansio, joka jää perhekuntoutusjakson jälkeen perheelle. Luonto- ja eläintoiminta sekä valokuvaaminen on todettu vaikuttaviksi menetelmiksi. Myös videoavusteinen menetelmä on koettu tuovan hyviä oivalluksia perheelle. YDINASIAT: OHJAUS Ohjauksellisen työn tulee olla enemmän yhdessä tekemistä, ei niinkään sanallisten ohjeiden antamista. Työntekijän tulee olla aidosti kiinnostunut asiakkaan tarinasta ja kiinnostuksen kohteista sekä kunnioittaa sitä, mikä asiakkaalle itselleen on merkityksellistä. Opeteltavia asioita ohjataan kädestä pitäen ja mallintamalla omalla esimerkillä. Sanoitetaan toimintaa, tilanteita ja tunteita sekä aikuisten toimintaa lapsille että toisin päin. Perhekuntoutustyöskentely sisältää paljon terapeuttisia elementtejä. Siinä käytetään paljon luovaa toimintaa ja eri menetelmiä. Perheelle annetaan myös palveluohjausta. Muistathan, että laitosmuotoisessa kuntoutuksessa perheen vanhempien on mahdollista hakea perhekuntoutusjakson ajalta kuntoutusrahaa Kelalta. Hoito Asiakaskehittäjinä olleet vanhemmat olivat kokeneet perhetyöntekijän hyvän ja luottamuksellisen kohtaamisen hoidollisena (Mauno 2018). Perheenjäsenen diagnoosi kertoo oireista, mutta ei vielä niiden merkityksestä yleiselle toimintakyvylle. Vanhemman diagnoosi ei kerro, miten hän pystyy toimimaan arjessa ja millainen vanhempi hän on. Tähän tarvitaan tiedon keräämistä ja havainnointia perheen arjessa. Diagnoosi luo helposti ennakkoluuloja asiakkaasta ja tämän toimintakyvystä. Eri ihmisten toimintakyky voi vaihdella, vaikka heillä olisi sama diagnoosi. Jokainen tapaus tulee käsitellä yksilöllisesti ja työskentelyn tulee painottua ihmisten välisiin suhteisiin.

24 23 Perhekuntoutuksessa tulevaisuuden tavoitteena on, että perhekuntoutustiimin työntekijät toimivat saumattomasti yhdessä perheenjäsenten eri hoitotahojen kanssa, jolloin hoidollinen osuus saadaan jakson sisällä toteutettavaksi. Tällöin on tärkeää esim. lasten- ja nuorisopsykiatrian edustajien osallistuminen kuntoutuksen suunnitteluun ja työskentelyyn aktiivisena toimijana, esimerkiksi työparina kotikäynnillä. Näin psykiatrista osaamista ei ole välttämätöntä vahvistaa lastensuojelun toiminnan sisällä vaan kehittää yhteistoimijuutta terveydenhuollon palvelujen kanssa. Perhekuntoutuksessa tarvitaan asiantuntemusta myös lapsen kehityksen vaiheista ja niissä esiintyvistä haasteista sekä yksilö- ja perhedynamiikan ymmärtämisestä. Perhekuntoutusjakso itsessään sisältää ohjauksessa käytettävien terapeuttisten menetelmien lisäksi terapiatyöskentelyä, joka tulee määritellä selkeästi prosessikuvauksessa. Linnankankaan ym. (2010) sekä Suuniityn (2015) tutkimusten mukaan perheterapeuttinen osaaminen nostettiin vaikuttavan perhekuntoutuksen yhdeksi olennaiseksi tekijäksi. Perhekuntoutusjaksolla käytettyjä terapiasuuntauksia ovat esim. perheterapia ja ratkaisukeskeinen lyhytterapia. Terapeutti arvioi yhdessä perheen ja työryhmän kanssa terapiaan osallistuvat perheenjäsenet ja kokoonpanot. Perhekuntoutuksen tavoitteet eivät määrittele terapiaa vaan käsiteltävät asiat nousevat asiakkaasta itsestään. Asiakkaan kanssa yhdessä sovitaan, mitä asioita terapiaistunnoista viedään muiden tietoon. Terapiassa voidaan työstää mm. perheenjäsenten välisen vuorovaikutuksen ja/tai parisuhteen haasteita, perheenjäsenen mahdollisia traumoja, vanhemman toiminnan tausta-ajatuksia, itsensä arvostamista, riippuvuussuhteiden ymmärtämistä väkivallan kokemista tai väkivaltaista käytöstä. Perhekuntoutuksen aikana perheenjäsenillä voi olla myös omat terapiat ja tutkimukset meneillään. Tämä on otettava huomioon jakson suunnitelmaa tehtäessä, että vältytään päällekkäiseltä työskentelyltä. Ulkopuolisten terapeuttien osallistuminen verkostoneuvotteluun on suotavaa, jolloin voidaan sopia esimerkiksi kuntoutuksen ajaksi käsiteltävät teemat. Tiiviin perhekuntoutusjakson aikana ei yleensä järjestetä intensiivistä hoitoa muualla, vaan pitäydytään lähinnä tukikäynneissä tarvittaessa. Jos perhekuntoutuksessa olevilla vanhemmilla ei ole omaa psykiatrian asiakkuutta, perhekuntoutuksen työntekijä voi konsultoida tarvittaessa psykiatrian poliklinikan työntekijöitä ilman asiakkaan henkilötietoja. Perhekuntoutuksen aikana voi vanhempia myös ohjata hakemaan lähete terveyskeskuslääkäriltä psykiatrian poliklinikan palveluihin. Jos perheenjäsenellä on toimintakykyä rajoittava fyysinen sairaus, konsultoivat perhekuntoutuksen työntekijät tarvittaessa hoitotahoa sairauden tilasta ja sen vaikutuksista kuntoutumiseen ja kuntoutusjaksoon.

25 24 YDINASIAT: HOITO Perhetyössä kohtaamiset ja vuorovaikutus ovat hoitavia ja kuntouttavia. Perhekuntoutukseen sisältyy terapeuttinen työskentely. Perhekuntoutuksen työntekijöiden ja perheen hoitotahojen tulee toimia saumattomasti yhdessä, sillä perhekuntoutuksessa hoito on oleellinen osa perhekuntoutusta ja perheen kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin saavuttamista. Perhekuntoutuksen ohjelma ja yhteiset kotikäynnit sovitaan ennen perhekuntoutuksen alkamista. Perhekuntoutuksen aikana muiden hoitokontaktien tiheyttä tulee tarkastella ja tavoitteet suunnata perhekuntoutuksen onnistumiseen. Mikäli hoitokontakteja ei ole, voidaan jakson aikana konsultoida esimerkiksi psykiatriaa. Konkreettinen apu Lapsen perustarpeista tulee huolehtia, ennen kuin voidaan ajatella muutostyöskentelyä. Lapsen kokonaisvaltaiseen hyvinvointiin vaikuttaa perustarpeista huolehtiminen niin, että ravitsemus, vaatetus, puhtaus, lepo ja muut arkeen kuuluvat asiat ovat tasapainossa. Perhekuntoutusjakson aikana niin vanhempia kuin lasta itseäänkin autetaan pitämään huolta arjen perusasioiden säännöllisestä toteutumisesta ja siitä, että perhe oppii pikkuhiljaa itse ottamaan vastuuta niiden sujumisesta. Kansallisen suosituksen mukaan (Alatalo ym. 2017, 46) käytännönläheinen apu ja konkreettista apua sisältävä työskentelyote lisäävät lastensuojelun perhetyön vaikuttavuutta vahvistaen perheen luottamusta ja sitoutumista työskentelyyn. Perhekuntoutusjaksolla konkreettista apua tarjoavat kaikki perheen kanssa toimivat ammattilaiset. Työskentelyssä tuodaan konkreettisia menetelmiä ja apukeinoja perheen arkeen. Tilanteissa toimimista mallinnetaan niin konkreettisesti ja kädestä pitäen kuin tarpeellista. Työntekijät kulkevat rinnalla perheen arjessa, jolloin työskentely tapahtuu konkreettisissa tilanteissa, ja perheen omat voimavarat ja toimijuus vahvistuvat. Esimerkiksi ruuanlaitto, kaupassa käynti ja siivoaminen ovat olennainen osa perhearkea, ja yhteinen tekeminen auttaa toiminnan siirtymistä osaksi arkea. Työntekijä antaa apua myös mm. asioinnissa, etuuksien ja palveluiden hakemisessa. Perhetyön porrasteisuutta käsittelevän kansallisen työpaperin mukaan myös puolesta tekemistä, kuten siivoamisessa auttamista, voi sisältyä kaikilla perhetyön portailla toteutettavassa työskentelyssä (Alatalo ym., julkaistaan 2019). Lähtökohtana on perhekohtaisen kuntoutuksen räätälöinti suhteessa kuntoutukselle asetettuihin tavoitteisiin. Työntekijän tulee arvioida, mis-

26 25 sä tilanteessa on sopivaa auttaa kodinhoidollisissa tehtävissä samalla kuitenkin vahvistaen perheenjäsenten omaa toimijuutta. Jakson alussa perhettä voidaan hoivata ja palvella esim. valmiilla ruualla ja mukavalla tekemisellä. Näin rakennetaan luottamuksellista vuorovaikutussuhdetta ja saadaan perheenjäsenten voimat palautumaan. YDINASIAT: KONKREETTINEN APU Käytännönläheinen apu ja konkreettista apua sisältävä työskentelyote lisäävät lastensuojelun perhetyön vaikuttavuutta vahvistaen perheen luottamusta ja sitoutumista työskentelyyn. Perhekuntoutusta suunniteltaessa perheen kanssa tulee arvioida, missä tilanteessa on sopivaa auttaa kodinhoidollisissa tehtävissä ja kuinka konkreettisesti ja kädestä pitäen tilanteissa toimimista on tarve mallintaa. Läheisten ja vertaisten tuki Ryhmämuotoinen vertaistuki on paljon käytetty työskentelymuoto lastensuojelun perhetyössä ja perhekuntoutuksessa. Vertaistuki koetaan tärkeäksi kuntoutumisprosessissa. Asiakkaat kokevat, että joskus vertaisen niin negatiiviset kuin positiivisetkin palautteet ja opastukset on helpompi omaksua kuin työntekijän antamat. Vertaisten joukossa tulee tunne hyväksytyksi tulemisesta haasteineen ilman tuomitsemista. Vertaistuki antaa myös toivoa siitä, että tilanteesta selviää hengissä ongelmista huolimatta, ja elämä on elämisen arvoista. Häpeän ja syyllisyydentunteiden vuoksi tilanteesta on usein vaikea puhua ulkopuolisten kanssa. Tällöin samankaltaisien kokemusten kanssa elänyt yhteisö saattaa ehkäistä vanhempaa tai lasta eristäytymiseltä ja syrjäytymiseltä. Ryhmissä opitaan samalla myös tarpeellisia vuorovaikutustaitoja. Vertaistuen tulee kuitenkin olla riittävän vankkaa ja turvallisten ammattilaisten organisoimaa, ettei negatiiviset tunteet ja kokemukset peitä alleen tuen positiivisia vaikutuksia. (Alatalo ym. 2017, ) Laitosmuotoisessa perhekuntoutuksessa yhtenä toimintamuotona on yhteisöllisyys ja vertaistuki toisten perhekuntoutusperheiden kanssa. Tämä on koettu perheitä voimaannuttavaksi, kun voi vaihtaa ajatuksia toisen samassa tilanteessa olevan kanssa. Tulevaisuudessa on hyvä kehittää myös avomuotoisessa perhekuntoutuksessa erilaisia vertaisryhmätoimintoja. Työntekijä ohjaa perhettä tarvittaessa vertaistuen piiriin esim. lapsen diagnoosin perusteella. Koke-

27 26 musasiantuntijaa voi käyttää esimerkiksi luottamusta parantamaan ja auttamaan perhettä muutokseen motivoitumisessa. Läheisten kanssa työskentely saattaa olla työlästä, mutta se lisää kuntoutuksen vaikuttavuutta. Läheisten saadessa realistisen kuvan tilanteesta he pystyvät antamaan perheelle oikeanlaista tukea kuntoutuksen jälkeen. (Alatalo ym. 2017, ) Läheiset otetaan työskentelyyn mukaan, jos perhe antaa tähän luvan. Työntekijöiden kokemus on, että läheisten samankaltaiset kokemukset voivat auttaa perhettä. Työntekijöillä on herännyt tunne siitä, että lastensuojeluperheillä usein luonnollinen verkosto on kaventunut. Eri tutkimusten mukaan perheet itse toivovat läheisten ottamista nykyistä enemmän työskentelyyn mukaan. Perheen lähiverkoston kartoittamisessa verkostokartta tai sukupuu-työskentely voivat avata uusia ulottuvuuksia perheen ympärillä olevista, usein hyödyntämättömistä, voimavaroista. Haasteita vertaistuen hyödyntämiseen sekä läheisten mukaan ottamiseen työskentelyyn tuo, jos vanhemmat haluavat pitää omat asiat omana tietonaan. Näissä tilanteissa perheiden kanssa tulisi käydä riittävästi keskustelua sen vaikutuksista peilaten perhekuntoutukselle asetettuihin tavoitteisiin. YDINASIAT: LÄHEISTEN JA VERTAISTEN TUKI Työntekijä ei korvaa saman kokeneiden antamaa vertaistukea, ja joskus vertaisten antamat neuvot ja palautteet on helpompi omaksua kuin työntekijän antamat. Perhekuntoutuksen suunnittelu- tai toteutusvaiheessa on hyvä keskustella riittävän vankan ja turvallisen vertaistuen tarpeesta perheenjäsenten kanssa. Myös perheen lähipiiri voi hyötyä vertaistuesta. Läheisten mukaanotto työskentelyyn lisää vaikuttavuutta ja vahvistaa kuntoutuksen jälkeistä pohjaa. Sen vuoksi perheen läheisten henkilöiden mahdollisuus osallistua perheen tukemiseen tulisi aina kartoittaa. Perhe ei aina välttämättä tiedä, että apua on tarjolla. Perheen lähiverkoston kartoittamisessa verkostokartta tai sukupuu-työskentely voivat avata uusia ulottuvuuksia perheen ympärillä olevista, usein hyödyntämättömistä, voimavaroista.

28 27 TIEDONKULKU JA INTEGROITUMINEN TOIMINTAYMPÄRISTÖÖN Perhekuntoutusjakson aikana perheellä on oltava tietoisuus siitä, mitä tietoa välitetään ja kenelle. Perhekuntoutusjakso ei voi olla irrallinen muusta toimintaympäristöstä, vaan ajanjakso, jolla on alku ja loppu, ja joka on kiinnittynyt ympäröivään toimintaympäristöön. Onnistunut integroituminen ympäröivään toimintaympäristöön ilmenee usein vasta perhekuntoutuksen jälkeisessä ajassa, kun perhe kuntoutuu ja jatkaa perheen tavanomaisessa ympäristössä, jossa neuvolapalvelut, varhaiskasvatus, koulu ym. tukevat lapsen kasvua ja kehitystä. Perheen ympärillä olevien eri toimijoiden tulee olla riittävän tietoisia perheen tilanteesta, jolloin he pystyvät tukemaan omalta osaltaan perheen kuntoutumista arjessa eikä päällekkäistä työskentelyä tapahdu. Perhekuntoutusjakson alkaessa sovitaan henkilö, joka koordinoi tiedonkulkua jakson aikana kooten säännöllisesti kuulumisia ja tiedottaen ne kaikille mukana oleville toimijoille. Vanhemmilta ja lapselta pyydetään aina lupa toimijoiden väliseen tiedonsiirtoon ja työskentelyyn, ja neuvotteluihin osallistuvia henkilöitä pohditaan perheen kanssa yhdessä. Myös lapselle tulee kertoa rehellisesti, lapsen kehitystaso huomioiden, oleelliset asiat työskentelyn edistymisestä ja yhteistyöstä eri toimijoiden kanssa. Perheellä on oikeus kieltää yhteydenpito muihin viranomaisiin, mutta kokemusten mukaan se on harvinaista. Ottaen huomioon perhekuntoutuksen toteutumisen kannalta muiden perheen kanssa työskentelevien toimijoiden merkityksen tulisi vanhempien kieltäessä yhteistyön käydä riittävästi keskustelua sen vaikutuksista perhekuntoutuksen toteutumiseen ja asetettujen tavoitteiden saavuttamiseen. Lastensuojelulla on oikeus ja tietyissä tilanteissa velvollisuuskin tehdä viranomaisyhteistyötä myös tilanteessa, jossa vanhemmat eivät anna lupaa tiedonsiirtoon. Toimiva käytäntö on käydä perheen kanssa yhteisesti läpi kirjaukset, ennen kuin ne lähetetään eteenpäin. Myös ennen neuvottelua on hyvä käydä perheen kanssa läpi esille nousseita asioita. Yhä enemmän perheet ovat myös mukana tuottamassa tietoa omasta tilanteestaan esimerkiksi osallistumalla käynnin kirjaamiseen. Näin yhteinen tiedonmuodostus on jatkuva, jaettu prosessi. Tiedonvälittämisessä on huomioitava vanhempien tasavertaisuus. Perhekuntoutusjakson aikana toimijat välittävät tietoa perheen tilanteesta ja työskentelyn sujumisesta tyypillisesti puhelimitse, neuvottelujen ja kirjallisten raporttien välityksellä.

29 28 Perhekuntoutukseen tulevan perheen ympärillä on työskennellyt monesti jo useampi ammattilainen. Perhekuntoutusta toteutettaessa on tärkeä koota yhteen ennen työskentelyn alkamista perheen tilanteen kannalta oleelliset, jo tehdyt tutkimukset, ja toteutunut työskentely. Näin vältytään päällekkäiseltä työltä ja huolehditaan, ettei perhettä kuormiteta työskentelyllä, joka on jo toteutunut jossain muualla tai joka aikaisemman työskentelyn valossa ei ole näyttäytynyt juuri tälle perheelle toimivana. Onnistuneen lopputuloksen kannalta yksi olennaisin seikka on perhekuntoutuksen loppuvaiheessa tuen jatkumollisuuden varmistaminen, ettei perhekuntoutus jäisi irralliseksi kokonaisuudeksi vaan kiinnittyisi osaksi perheen arkea. Loppuvaiheessa luodaan katse jakson jälkeiseen arkeen sekä varmistetaan perheen arjessa olevien toimijoiden tietoisuus perheen nykytilanteesta ja perheenjäsenten mahdollisista jatkotuen tarpeista. Jakson jälkeen perheen kanssa työskentelyä jatkavilla tulee olla riittävät, selkeät ja perustellut johtopäätökset perheen tilanteesta: mitä tavoitteita on saavutettu, mitä vielä tulisi saavuttaa, onko tullut jotain uutta esiin, mikä lapsen hyvinvoinnin kannalta on turvallisinta ja parasta sekä mikä jatkotavoitteiden prioriteettijärjestys on. Koulun ja varhaiskasvatuksen osallistuminen perhekuntoutusjakson toimintaan tuoden näkemyksiä ja havaintoja on tärkeää vaikuttavien tulosten aikaansaamiseksi ja kokonaiskuvan rakentamiseksi. Koululla ja päivähoidossa tieto perheen perhekuntoutusjaksosta välitetään vaitiolovelvollisuus huomioon ottaen siihen oikeutetuille. Perhekuntoutustiimistä on hyvä nimetä työntekijä, joka kyselee kuulumisia säännöllisesti jakson aikana ja antaa tarvittaessa käytännön vinkkejä tilanteisiin. Kuulumissoittojen on tarkoitus tukea yhteistä tiedonmuodostusta lapsen tilanteesta, eikä se korvaa huoltajan ja kyseisen tahon yhteistyötä. Koulun ja varhaiskasvatuksen kanssa on hyvä tehdä säännöllisiä kuulumissoittoja myös lapsesta, jolla ei ole erityisiä haasteita. Kuten Linnakangas, Seppälä, Suikkala & Lehtorantakin (2013) toteavat tutkimuksessaan, lapsen ja perheen kuntoutumista suunnittelevien on huomioitava riittävän monipuolisesti näissä ympäristöissä ja yhteisöissä lapsen ja perheen kanssa toimivien ammattilaisten kokemukset, havainnot ja arviot tilanteesta. Perhekuntoutus pohjautuu aina lapsikohtaiseen lastensuojelun asiakassuunnitelmaan (LsL 30 1 mom). Sen lisäksi perheenjäsenillä on usein muita palvelu- tai hoitokohtaisia suunnitelmia. Perhekuntoutusjakson aikana muodostuvat asiakirjat: Perhetyön/perhekuntoutuksen suunnitelma Perhekuntoutuksen loppuyhteenveto (ml. vanhemmuuden arvioinnin/perhearvioinnin yhteenveto)

30 29 Mahdolliset lausunnot erikseen pyydettäessä Perheen tilannetta dokumentoidaan yhdessä perheen kanssa koko kuntoutuksen ajan perustuen viranomaisen dokumentointivelvollisuuteen. Yhteiset neuvottelut ja työskentely dokumentoidaan sekä sosiaalihuollon asiakas- että terveydenhuollon potilastietojärjestelmiin riippuen työntekijän taustaorganisaatiosta. Tavoiteltavaa olisi, että yhteisistä tapaamisista syntyisi yhteinen kirjaus. Tunnistettu haaste on, että perheenjäsenillä on useita, toisistaan irrallisia suunnitelmia. Vuodesta 2015 lähtien terveydenhuollon toimijat ovat voineet tallettaa sosiaalihuollon asiakirjan, esimerkiksi asiakassuunnitelman tai perhetyön suunnitelman, terveydenhuollon tietojärjestelmään. Lakiin sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista ( /254) on kirjattu, että organisaatioiden väliseen monialaiseen yhteistyöhön osallistuneet henkilöt voivat salassapitosäännösten estämättä tallettaa yhteistyön perusteella laaditun asiakassuunnitelman, muistion tai vastaavan asiakirjan sanotussa organisaatiossa, jos se on asiakkaan kannalta tarpeellista siinä asiassa, jonka hoitamiseksi asiakirja on laadittu. Näin tehty suunnitelma on jokaisen toimijan käytettävissä. THL on julkaissut oppaan 1 ja yhteisöille suunnatun verkkovalmennuksen 2 lapsen tuen ja avun saantia turvaavasta yhteistyöstä ja tietojenvaihdosta. YDINASIAT: TIEDONKULKU JA INTEGROITUMINEN TOIMINTAYMPÄRISTÖÖN Perhe on aktiivinen tiedon saaja, tiedon tuottaja ja tiedon välittäjä. Perheellä on oltava tietoisuus siitä, mitä tietoa välitetään ja kenelle. Tiedonkulun varmistamiseksi on sovittava selkeästi, keneen ollaan yhteydessä sekä kuka kokoaa tiedon ja välittää sen muille. Perheen tilanteen kannalta oleelliset, jo tehdyt tutkimukset ja toteutunut työskentely kootaan yhteen ennen työskentelyn alkamista. Perhekuntoutusta suunniteltaessa ja toteutettaessa tulee varmistaa, ettei jakso ole irrallinen kokonaisuus perheen elämässä vaan kiinteä osa arkea. Toimijat, joiden tiedetään jo varhaisessa vaiheessa jatkavan perheen kanssa työskentelyä kuntoutuksen jälkeen, tulisi olla riittävän kiinteä osa kuntoutuksen toteuttamista. Loppuvaiheessa luodaan katse jakson jälkeiseen arkeen sekä varmistetaan perheen arjessa olevien toimijoiden tietoisuus perheen nykytilanteesta ja perheenjäsenten mahdollisista jatkotuen tarpeista. Jakson jälkeen perheen kanssa työskentelyä jatkavilla tulee olla riittävät, selkeät ja perustellut johtopäätökset perheen tilanteesta. Tuen eheyden varmistamiseksi perheenjäsenten voimassaolevat palvelu- ja hoitosuunnitelmat tulisi tukea perhekuntoutuksen tavoitteita sen aikana ja sen jälkeen. 1 Luo luottamusta suojele lasta: Opas yhteistyöstä lapsia ja perheitä työssään kohtaaville. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ISBN (verkko) Luo luottamusta suojele lasta -verkkokoulutus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Luettu

31 30 PERHEKUNTOUTUSPROSESSI PÄHKINÄNKUORESSA Perhekuntoutuksen onnistumiseen vaikuttavat tekijät (Rantamäki 2019): Tiedon saanti perheelle ja perheestä Tiedon kulku koordinoitu Asiakkaan oma motivaatio onnistuminen, osallisuus Asiakkaan toimintakyky Laaja kokonaisuus toimijoiden yhteistoiminta Kuulluksi ja nähdyksi tuleminen Työntekijän ammattitaito ja soveltuvuus Tiimin moniammatillisuus Yksilöllisyyden huomiointi räätälöity kokonaisuus Tähän on koottu perhekuntoutuksen eri vaiheissa huomioitavat asiat. Perhekuntoutuksen vaiheet -kuva on sivulla 8. Ennen perhekuntoutusjakson alkua Lapsen asioista vastaava sosiaalityöntekijä on arvioinut yhdessä perheen, työryhmänsä sekä palveluntuottajan kanssa perheen tilanteen ja soveltuvuuden perhekuntoutukseen. Lapsen asioista vastaavat työntekijät arvioivat, onko perhekuntoutus hyvä järjestää perheen kotona avomuotoisena, perhekuntoutuslaitoksessa vai molempia muotoja hyväksikäyttäen. Perheelle on annettu päätöksen tueksi riittävästi konkreettista tietoa perhekuntoutusjaksosta ja siellä tavoiteltavasta toiminnasta. Apuna on käytetty visuaalisia havainnointivälineitä. Tähän varataan riittävästi aikaa. Perheen kanssa työskentelee moniammatillinen tiimi, joka koostuu perhetyön vankan ammattitaidon omaavista työntekijöistä. Tiimissä on jäseninä ainakin perheohjaajia, sosiaalityöntekijä, terapeutti sekä psykiatrista osaamista omaava työntekijä.