Perioperatiivinen sydäninfarkti alidiagnosoitu ongelma

Transkriptio

1 Markku Salmenperä, Liisa Petäjä ja Juha Virolainen KATSAUS Perioperatiivinen sydäninfarkti alidiagnosoitu ongelma Leikkaukseen ja postoperatiiviseen vaiheeseen liittyvä perioperatiivinen sydäninfarkti (PMI) rajoittaa merkittävästi leikkaushoidon tuloksia. Kirurgisen tekniikan ja anestesian kehitys on vähentänyt sydänlihasvaurion riskiä. Toisaalta potilaiden ikääntymisen ja siihen liittyvän tautikuorman vuoksi ongelma on samansuuruinen kuin kolmekymmentä vuotta sitten ensimmäisten PMI:n ilmaantuvuutta tutkivien sarjojen ilmestyttyä. PMI:tä tavataan 0,5 1 %:lla leikkauspotilaista, mutta suuren riskin potilailla ilmaantuvuus ylittää 10 %. Sairauteen liittyy %:n kuolleisuus, mikä suomalaiseen operatiivisen hoidon määrään sovitettuna merkitsee ainakin potilaan menehtymistä vuosittain, ja sen hoitoon kuluu ainakin ylimääräistä sairaalahoitopäivää. Perioperatiivisen sydäninfarktin (PMI) vaaraa voidaan ennustaa riskimalleilla. Ehkäisyn mahdollisuuksia selvittävien tutkimusten tulokset ovat olleet toistaiseksi pettymyksiä. PMI:n diagnoosi edellyttää sydänlihasperäisen troponiinimerkkiaineen pitoisuuden suurenemista ja pienenemistä yhdistettynä johonkin muuhun sydänlihasiskemian oireeseen tai löydökseen. Koska sydäninfarkti on leikkauspotilailla useimmiten oireeton tai peittyy toipumiseen liittyviin oireisiin, troponiinimääritykset ja EKG-rekisteröinnit tulee suunnitella sydäninfarktin todennäköiseen ajanjaksoon. Akuutin sydäninfarktin hoidossa vaikuttavaksi osoitettuja hoitoja ei useinkaan toteuteta leikkauspotilailla. Koska sydäninfarktin saanut leikkauspotilas sijoittuu konservatiivisen ja operatiivisen hoidon rajapintaan, hoitotulosten parantaminen edellyttää yhä tiiviimpää monialaista yhteistyötä kirurgien, anestesiologien ja kardiologien välillä. Infarktin riski Perioperatiivisen infarktitutkimuksen klassikko suomalainen julkaisu 30 vuoden takaa antoi PMI:n ilmaantuvuudeksi 1,8 % leikkauspotilaan aineistossa (von Knorring 1981). Yhdysvaltalaisessa etenevästi kerätyssä yli ei-sydänkirurgisen leikkaus potilaan aineistossa (NSQIP, National Surgical Quality Improvement Program) perioperatiivisen Q-aaltoinfarktin ilmaantuvuus oli 0,5 % ja siihen liittyvä kuolleisuus % (Ghaferi ym. 2009). PMI:n ilmaantuvuus ei siis valikoitumattomassa aineistossa ole suuri, mutta suurenee yli 10 %:iin riskipotilailla (Gupta ym. 2011). PMI on vakava komplikaatio, joka pidentää sairaalahoitojaksoa keskimäärin 11 päivää (Devereaux ym. 2005). Leikkaustyyppi ja potilaan muut sairaudet leikkaukseen johtavan sairauden ohella vaikuttavat PMI:n riskiin. Nivustyrän korjausleikkauksessa vaikeita sydänkomplikaatioita esiintyi vain 0,18 %:lla, mutta komplikaatioiden esiintymistiheys oli lähes 20-kertainen eli 3,2 % vatsa- tai rintaontelon verisuonileikkauksissa (Davenport ym. 2007). Tarkin käsitys PMI:n ilmaantuvuudesta riskipotilailla saadaan POISE-tutkimuskohortista, jonka varsinainen tarkoitus oli selvittää perioperatiivisen beetasalpauksen vaikutusta kuolleisuuteen ja sydän- ja verisuonikomplikaatioihin (POISE Study Group 2008). Se oli laaja etenevä potilaan monikeskustutkimus. Potilaat olivat vähintään 45-vuotiaita ei-sydänkirurgisia potilaita, joilla oli ateroskleroottinen valtimotauti tai sen riski. Suomalaisiakin keskuksia oli mukana. Infarktin kriteerit edellyttivät merkkiaineen veripitoisuuden merkittävää suurenemista ja sydänlihasiskemian oireita, tai EKG-muutoksia tai viitettä kuolioalueesta kuvantamistutkimuksissa tai ruumiinavauk Duodecim 2013;129:

2 KATSAUS 2230 TAULUKKO 1. Perioperatiivisen sydäninfarktin tai sydänperäisen äkkikuoleman riskin preoperatiivinen arviointi (Lee ym. 1999, Devereaux ym. 2005, Gupta ym. 2011). Leen riskiluokitus Riskit (1 piste kustakin) Suuren riskin kirurgia (intraperitoneaalinen, intratorakaalinen tai nivusen yläpuolinen valtimokirurgia) Sepelvaltimotauti Aivovaltimotauti (aivohalvaus tai TIA) Sydämen vajaatoiminnan historia Insuliinihoitoinen diabetes Preoperatiivinen S-krea > 170 µmol/l Riskipisteiden määrä 0 0,4 (0,1 0,8) 1 1,0 (0,5 1,4) 2 2,4 (1,3 3,5) 3 5,4 (2,8 7,9) Guptan riskilaskin 1 sessa. Näillä arviointiperusteilla PMI todettiin 5,7 %:lla potilaista verokkiryhmässä. PMI:n riskin arviointi PMI:n tai äkki kuoleman riski, % (95 %:n luottamusväli) Muuttujat Ikä: jatkuvana suureena Selviäminen arkielämässä 3 luokkaa Leikkauksen tyyppi 21 toimenpideluokkaa ASA-luokitus 5 leikkauskelpoisuusluokkaa S-krea > tai < 133 µmol/l Tulos Perioperatiivisen infarktin tai äkkikuoleman prosentuaalinen riski 1 Laskin saatavissa: PMI:hin liittyy lähes aina sepelvaltimotauti. Ilman sitä perioperatiivista sydäninfarktia todetaan vain niillä potilailla, joilla veren hapenkuljetuskapasiteetti on pienentynyt kriittisesti vuotoanemian vuoksi. PMI:n riski on pieni potilailla, joiden rasituksensieto on kohtalainen ja rintakipuoireet hyvin hallittavissa lääkityksellä. Nämä potilaat voidaan hyvin seuloa rasituskokeella. Negatiivinen rasituskoe merkitsee viidesosaan pienentynyttä PMI:n TAULUKKO 2. Perioperatiivisen sydäninfarktin (PMI) ja tavallisen sydäninfarktin (MI) eroja. PMI todennäköisyyttä leikkauksen yhteydessä (Biccard ja Rodseth 2010). Monen tekijän aiheuttaman kardiovaskulaarisen riskin yhteisvaikutusta voidaan arvioida riskimalleilla. Useimmat niistä ovat liian monimutkaisia kliiniseen käyttöön. Sellaiseen käyttöön on kuitenkin vakiintunut Leen indeksi (TAULUK- KO 1) (Lee ym. 1999). Tämän riski-indeksin heikkous on siinä, että se on luotu ja validoitu 1990-luvun alun potilasaineistolla. Mainittua NSQIP-laatutietokantaa soveltava tutkimus loi uuden Leen luokitusta yksinkertaisemman sydäninfarktin tai sydänkuoleman vaaran todennäköisyyttä arvioivan riskimallin (TAULUKKO 1) (Gupta ym. 2011). Malli luotiin NSQIP-tietokannan aineistolla vuonna 2007 ja validoitiin yhdenmukaisin tuloksin vuoden 2008 aineistossa. Vertailtuna Leen riski-indeksiin vuoden 2008 aineistossa kuvattu Cardiac risk calculator pärjäsi paremmin (C statistiikan ROC-arvo 0,747 vs. 0,874). Tällä suorituskyvyllä riskimallilla pitäisi olla jo arvoa leikkaushoidon suunnittelussa. Ohjelman voi vapaasti ladata internetistä. PMI:n patofysiologia Infarktiin johtava sydänlihasiskemia voi syntyä virtausta rajoittamattoman ateroskleroottisen plakin repeämisestä ja veren paikallisesta hyytymisestä paljastuneeseen kohtaan (tyypin 1 infarkti) (Thygesen ym. 2012). Vastaavasti tyypin 2 infarktiin johtava iskemia johtuu pääosin sydänlihaksen hapentarpeen suurenemisesta sepelvaltimoiden virtausreservin ollessa MI Oireet Kivuttomia % Kivuttomia % Tyypin 1 infarkteja ST-nousuinfarkteja ,2 < 45 > 55 3 < 10 > 30 1, 4 1, 5, 6 Kuolleisuus Devereaux ym. 2011, 2 Arenja ym. 2013, 3 Gualandro ym. 2012, 4 McManus ym. 2011, 5 Devereaux ym. 2005, 6 Myerson ym M. Salmenperä ym.

3 rajoittunut kriittisen ahtauman vuoksi. Katsausartikkeleissa esitettyjen ar vioiden mukaan suurin osa PMI:stä on tyyppiä 2 (Landesberg ym. 2009, Biccard ja Rodseth 2010). PMI:n syntymekanismi voi selittää sille luonteenomaista taudinkuvaa ja vaikuttaa myös hoitoon (TAULUKKO 2). Käsitys PMI:n pää asiallisesta syntymekanismista ei kuitenkaan sovi ruumiinavauslöydöksiin, joissa noin puolella potilaista on todettu plakin repeäminen (Cohen ja Aretz 1999). Angiografiaan perustuvassa takautuvassa tutkimuksessa todettiin plakin repeämiseen tai tromboosiin sopiva löydös 45 %:lla potilaista (Duvall ym. 2012). Sepelvaltimolöydökset tarkentuivat tuoreessa angiografiaan perustuvassa etenevässä 240 potilaan tutkimuksessa, jossa akuuttia sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavia potilaita verrattiin perioperatiivista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastaviin (Gualandro ym. 2012). Tämä on ainoa akuuttia sydäninfarktia ja perioperatiivista sydäninfarktia vertaileva tutkimus. Sydän infarktin kriteerinä käytettiin tyypillisen troponiini pitoisuuden suurenemisen ja pienenemisen ohella iskeemisiä oireita tai EKGmuutoksia. Tutkimuksen mukaan leikkauksiin liittyvät sydänlihasiskemiat ja -infarktit syntyvät plakkirepeämästä ja tromboosista 45 %:lla potilaista. Vastaavasti tyypin 1 infarkti todettiin päivystyksen kautta sairaalaan tulleista potilaista 57 %:lla. Näyttää siis siltä, että tyypin 2 infarktit ovat yliedustettuina PMI-tapauksissa, mutta ero tavalliseen sydäninfarktiin ei ole niin suuri kuin katsausartikkeleissa väitetään. Oli infarktin alkumekanismi kumpi tahansa, leikkausstressi laukaisee monta tapahtumaketjua, jotka voivat käynnistää pitkittyneeseen iskemiaan johtavan mekanismin ja pahentaa iskeemistä vauriota (KUVA). Leikkaukseen liittyy tyypillisesti epävakaata hemodyna- Leikkausstressi Epästabiili sepelvaltimoplakki Virtausta rajoittava sepelvaltimoahtauma Kitkarasite Tulehdus Trombogeneesi Revennyt plakki + koronaaritrombi + Syketaajuus Hypotensio Vasokonstriktio Hypertensio Seinämäjännitys Syketaajuus Vähentynyt tai estynyt hapen tarjonta Tyypin 1 PMI 45 % Hapen tarjonnan / tarpeen epätasapaino Tyypin 2 PMI 55 % KUVA. Kaaviokuva perioperatiiviseen infarktiin (PMI) johtavista mekanismeista. Epästabiilit sepelvaltimoplakit ilman merkittävää ahtaumaa voivat revetä, ja repeämä paljastaa trombogeenisen pinnan, jolloin aiheutuu iskemia ja edelleen infarkti nopeammalla mekanismilla (tyypin 1 infarkti). Plakin repeämiseen altistaa verisuonen seinämän suurentunut ja vaihteleva kitkarasite ja plakkiin levinnyt tulehdusreaktio. Tukoksen viimeistelee trombimuodostus. Heikentynyt hapentarjonta pahentaa hapen tarpeen ja saannin epäsuhtaa, joka tunteja jatkuessaan voi johtaa infarktiin (tyypin 2 infarkti). Kaikki edellä esitetyt mekanismit ovat aktivoituneet muun muassa leikkauksiin liittyvän kivun ja kudostrauman vaikutuksista Perioperatiivinen sydäninfarkti alidiagnosoitu ongelma

4 KATSAUS 2232 miikkaa, joka ilmenee vaihtelevana hypo- ja hypertensiona ja takykardiana. Voimakkaat leikkauksenaikaiset verenvuotoon liittyvät hypotensiojaksot assosioituvat suurentuneeseen sydäninfarktin esiintyvyyteen. POISEtutkimuksessa vaikeat vuodot lisäsivät sydäninfarktin todennäköisyyttä lähes nelinkertaisesti (Devereaux ym. 2011). Syketaajuuden suurenemisen haitallisuudesta vallitsee vahva yksimielisyys. Mainitussa tutkimuksessa jokainen syketaajuuden suurenema yli 10/min lisäsi sydäninfarktin todennäköisyyttä riskisuhteessa 1,29. Pitkäaikainen hemodynaaminen epävakaus voi olla yksin vastuussa leikkauksenaikaisesta infarktista, mutta se voinee myös laukaista epästabiilissa plakissa repeämän. Takykardiaan liittyy usein pulssiaallon nousunopeuden kiihtyminen, joka voi aiheuttaa repeämän verisuonen seinämässä. Toisaalta hyper- ja hypotensio aiheuttavat kriittisen ahtauman takana turbulenssia ja pienen vir tauksen alueita, jotka altistavat paikallisen trombin synnylle. Leikkaustrauma käynnistää myös väistämättä yleistyneen tulehdusreaktion. Tulehdusreaktio verisuonen seinämässä voi aiheuttaa plakkien repeilyä ja selittää PMI:n riskin lisääntymistä suuremmassa kirurgiassa. Leikkaus aiheuttaa myös varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa pro tromboottisen tilan. Vaikka tämä on kirurgisen hemostaasin kannalta hyödyllistä, hyytymistasapainon muutokset voivat aiheuttaa trombinmuodostusta pienen virtauk sen alueel la ja siellä missä suojaava endoteelipeitto puuttuu. PMI voi syntyä sepelvaltimostentin trombosoituessa. Tämän mekanismin aiheuttama infarkti voi johtaa kuolemaan ilman välitöntä revaskularisaatiota. Trombosoituminen selittyy leikkauksen provosoimasta tromboosialttiudesta sekä verihiutaleiden aktivoitumisesta ja kiinnittymisestä pintoihin, joissa endoteeli puuttuu. Vakavien sydäntapahtumien ja ilmeisesti siis myös stenttitromboosin esiintyvyys tasaantuu 3 %:iin alkuvaiheen 10 %:sta, mikäli leikkaus tehdään 90 päivää metalli stentin ja vuoden kuluttua lääkestentin asettamisesta (Nuttall ym. 2008, Rabbitts ym. 2008). Verihiutaleaggregaation estohoito asetyylisalisyylihapolla ja P2Y12-reseptoriantagonistilla jatkuu vähintään kuukauden ajan metallistentin ja 12 kuukautta lääkeainestentin asettamisen jälkeen. Elektiivinen leikkaus voidaan tehdä aikaisintaan kuuden viikon kuluttua metalli stentin ja 12 kuukauden kuluttua lääkeainestentin laitosta. Mikäli leikkauksiin joudutaan ennen näiden varoaikojen kulumista, verihiutaleiden kaksoisestohoidon tulee jatkua leikkauksen yli; lääkestentin asettamisen jälkeen P2Y12-reseptoriantagonisti voidaan painavista syistä tauottaa kuuden kuukauden kuluttua. Vuotovaaraa varsinkin muussa kuin sydänkirurgiassa on liioiteltu. Anestesiaa ei voida pitää merkittävänä PMI:n riskitekijänä. Yleisanestesia luo mahdollisuuden kontrolloida hemodynamiikkaa leikkausstressin vaihdellessa voimakkaasti. Anestesia-aineilla, ainakin inhalaatioanesteeteilla, on sydänlihasta iskemialta suojaava vaikutus (De Hert ym. 2005). Tämä vaikutus on kuitenkin osoitettu vakuuttavasti vain sydänkirurgiassa, jossa toimenpiteeseen liittyy aiheutettu globaalinen iskemia. PMI:n diagnoosi ja kliininen kuva Vain viidesosa PMI-potilaista ilmoittaa kärsivänsä rintakivusta (Badner ym. 1998). Siihen assosioituvat ja sitä edeltävät iskeemiset EKG-muutokset ovat lähes kaikki kivuttomia. Enemmistöllä PMI-potilaista esiintyy kuitenkin infarktiin viittaavia oireita kuten pahoinvointia, hypotensiota, hengenahdistusta, sydämen uutta vajaatoimintaa ja eteisvärinää. Sydäninfarktin kivuttomuus voi myös olla osittain näennäistä, koska potilaat tässä tilanteessa voivat saada opioidikipulääkitystä postoperatiivisten kipujen kontrolloimiseksi. PMI:n diagnoosi edellyttää tyypillistä sydänlihasperäisen merkkiaineen pitoisuuden suurenemista. Troponiinit T (TnT) tai I (TnI) ovat tässä korvanneet aiemmin käytetyn kreatiinikinaasin MB-fraktion, jonka haittana oli pelkän leikkaustrauman aiheuttama plasmapitoisuuden suureneminen. PMI-diagnoosiin oikeuttavasta merkkiaineen suureneman määrästä ei ole selkeää yksimielisyyttä. POISEtutkimuksen kohortissa pidettiin merkittävänä merkkiainepitoisuuden suurenemaa, joka ylit- M. Salmenperä ym.

5 TAULUKKO 3. Seerumin troponiinipitoisuuden tulkinta ja infarktin päätöksentekorajat HYKS:ssa. Normaalialueen yläraja 14 ng/l > 50 ng/l tukee infarktidiagnoosia P-TnT:n nousu (3 6 tunnin aikajaksona) 100 %:lla < 14 ng/l tasolta tai nousu 50 %:lla tasolta ng/l tukee infarktidiagnoosia Arvoilla < 50 ng/l muun kuin iskeemisen sydänlihasvaurion todennäköisyys on suuri ti paikallisen laboratorion viitealueen ylärajan (Devereaux ym. 2011). Tutkimuksessa ei kuitenkaan käytetty herkistettyä troponiinimääritystä (hs-tnt). Suomessa on valtaosin otettu käyttöön troponiini T:n herkkä määritys niin sanotulla viidennen sukupolven määritysmenetelmällä. Tällä menetelmällä viitealueen ylärajan (14 ng/l) käyttö infarktin päätösrajana vähentää diagnoosin osumatarkkuutta merkitsevästi (Tierala 2011). Heikko positiivinen ennustearvo iskeemiselle sydänlihasvauriolle on ongelma erityisesti leikkauspotilailla, joilla muut troponiinipitoisuutta suurentavat tauti tilat kuten septiset infektiot, munuaisen akuutti vajaatoiminta ja keuhkoembolia ovat tavallisia. TAULUKOSSA 3 on kuvattu troponiiniarvojen tulkintaohje, joka on käytössä omassa sairaalassamme diagnostisen tarkkuuden pitämiseksi hyväksyttävällä tasolla. Lievätkin troponiinin pitoisuuden suurenemat ansaitsevat huomion, koska ne saattavat merkitä vähäistä sydänlihasvauriota, jolla on selvä tilastollinen yhteys lisääntyneeseen kuolleisuuteen pidemmällä ajanjaksolla (Levy ym. 2011). Vähäisen sydänlihasvaurion ja PMI:n rajapinta tarkentunee lähitulevaisuudessa. Merkkiainepitoisuuden suureneminen ei yksinään riitä PMI-diagnoosiin, vaan sen lisäksi edellytetään iskemian tuottamaa rintakipua, hypotensiota tai sydämen akuuttia vajaatoimintaa, sydänlihasiskemiaan sopivia EKG-muutoksia (TAULUKKO 4), supistumattomia sydänlihasalueita kuvantamistutkimuksissa tai ruumiinavauksessa havaittua sydänlihaskuoliota. Infarkti-EKG Q-aaltoineen on harvinainen PMI:ssä. POISE-tutkimuksessa Q-aalto kehittyi 12 %lle PMI-potilaista ja vain 10 % infarkteista oli ST-nousuinfarkteja. TAULUKKO 4. Infarktidiagnoosia tukevat iskeemiset EKG-muutokset (Thygesen ym. 2012). ST-tason nousut ST-tason nousu J-pisteessä > 0,1 mv kahdessa vierekkäisessä kytkennässä. Kytkennöissä V2 V3 edellytetään kuitenkin: > 0,2 mv:n nousua yli 40-vuotiailla miehillä > 0,25 mv:n nousua alle 40-vuotiailla miehillä > 0,15 mv:n nousua naisilla ST-tason laskut ja T-inversiot Uudet horisontaaliset tai laskevat ST-laskut J pisteessä > 0,05 mv kahdessa vierekkäisessä kytkennässä T-inversio > 0,1 mv kahdessa vierekkäisessä kytkennässä, joissa R- ja S-aaltojen suhde > 1 Mikäli potilaalla vasen haarakatkos (LBBB), muutokset eivät ole evaluoitavissa. Uusi LBBB leikkauksen aikana tukee kuitenkin infarkti diagnoosia Sydäninfarktiin ilman ST-nousuja sopivia STlaskuja todettiin 31 %:lla ja T-aallon inversioita 22 %:lla (Devereaux ym. 2011). PMI:n diagnostiset kriteerit saattavat täyttyä takotsubo-oireyhtymässä, johon liittyy troponiinipitoisuuden suurenemista ja ST-muutoksia. Tämä stressiin ja sympaattisen hermoston aktivoitumiseen liittyvä sydämen supistumisen häiriö todetaan noin 2 %:lla akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän vuoksi sairaalan otetuista naispuolisista potilaista (Parodi ym. 2007, Parkkonen ja Sinisalo 2013). Takotsubodiagnoosi edellyttää vasemman kammion tyypillistä liikehäiriötä ilman sepelvaltimoahtaumia. Mekanisminsa vuoksi se tuskin on harvinaisempi postoperatiivisessa tilanteessa, mutta päätelmiä takotsubon yleisyydestä ei voida tehdä, koska kirjallisuus rajoittuu vain tapausselostuksiin. PMI:n oireettomuuden tai epäspesifisen oireiston vuoksi suurin osa infarkteista jää havaitsematta ilman suunniteltua ja ajoitettua EKG:n ja verinäytteiden ottoa. Näytteenoton ajoitusta auttaa PMI:lle tyypillinen ajanjakso. Suurin osa leikkaukseen liittyvistä sydäninfarkteista ajoittuu leikkauspäivään tai ensimmäiseen sen jälkeiseen päivään, ja yli 80 % sydäninfarkteista todetaan kolmanteen postoperatiiviseen päivään mennessä (Gandhi ym. 2006) Perioperatiivinen sydäninfarkti alidiagnosoitu ongelma

6 KATSAUS 2234 YDINASIAT 88Leikkauksiin liittyvä sydäninfarkti (perioperatiivinen sydäninfarkti, PMI) on vakava leikkauskomplikaatio. 88PMI:n sairaalakuolleisuus (10 25 %) on selvästi suurempi kuin akuutissa sydäninfarktissa. 88Enemmän kuin puolet PMI:stä on tyypin 2 infarkteja, jotka syntyvät sydänlihaksen hapensaannin ja kulutuksen epätasapainosta ilman akuuttia sepelvaltimon plakin repeämää tai tromboosia. 8 8 Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että PMI on alidiagnosoitu ja -hoidettu ongelma. PMI on vakava komplikaatio. Rekisteritutkimuksissa PMI:n sairaalakuolleisuuden on raportuitu olevan Q-aaltoinfarktin yhteydessä jopa % (Davenport 2009, Ghaferi ym. 2009). Tämä on paljon akuutin sydäninfarktin sairaalakuolleisuutta suurempi luku. OECD:n raportin mukaan sydäninfarktin sairaala- tai 30 päivän kuolleisuus Suomessa vuonna 2009 oli 10,6 % (OECD 2011). Tarkempi käsitys PMI:hin liittyvästä kuolleisuudesta saadaan jälleen POISE-tutkimuksesta. Siinä 30 päivän kuolleisuus PMI-potilailla oli 11,6 %, ja sydäninfaktin välttäneillä 2,2 %, joten infarktin aiheuttama lisäkuolleisuus oli 9,4 % (Devereaux ym. 2011). Vertailukelpoisessa ei-kirurgisessa akuutin sydäninfarktin tutkimuskohortissa 28 päivän kuolleisuus oli 3,8 % (Myerson ym. 2009). Sairaalakuolleisuus PMI:hin näyttää siis olevan 2 3-kertainen tavanomaiseen sydäninfarktiin verrattuna. PMI:n ehkäisy ja hoito Ranskalaisen valtakunnallisen rekisterin mukaan ST-nousuinfarktin 30 vuorokauden kuolleisuus pieneni 11,3 %:sta 4,4 %:iin vuodesta 1995 vuoteen 2010 (Puymirat ym. 2012). Osittain tämä myönteinen kehitys saattaa kieliä primaariprevention tehosta. Infarktit ovat luonteeltaan hyvälaatuisempia, merkkiainepäästöt ovat vähäisempiä, ja kardiogeenisen sokin ilmeneminen infarktin alkuoireena on harvinaisempaa (Myerson ym. 2009). Pääosa saavutetusta myönteisestä vaikutuksesta on aikaisen revaskularisaation ja infarktin akuuttivaiheen lääkityksen käyttöönoton tulosta. PMI:n hoitotulokset ovat selvästi huonommat. Preoperatiivinen revaskularisaatio. Koska virtausta rajoittavia sepelvaltimoahtaumia pidetään muiden perioperatiivista hapentarjontaa rajoittavien tekijöiden lisäksi kriittisenä linkkinä ainakin tyypin 2 PMI:n synnyssä, preoperatiivinen revaskularisaatio tuntuisi tehokkaalta interventiolta suuren riskin leikkauk siin menevillä potilailla. Ehkäisevän revaskularisaation tehoa ei voitu kuitenkaan osoittaa satunnaistetussa hoitokokeessa (McFalls ym. 2004). Revaskularisaatio tehtiin 59 %:lle potilaista pallolaajennuksella ja 41 %:lle kirurgisesti. PMI:n ilmaantuvuus verisuonikirurgiassa oli revaskularisaatiolla hoidetussa ryhmässä 12 % ja verrokeilla 14 %. Muutakaan ennusteellista etua ehkäisevällä revaskularisaatiolla ei saatu. Näin ollen odotettavissa oleva leikkaus ei muuta revaskularisaa tion indikaatioita. Tutkimuksen tulosta arvioitaessa on kuitenkin muistettava, että aineistosta oli karsittu varsinaiset riskipotilaat, kuten epästabiilia rasitusrintakipua, vasemman sepelvaltimon päärungon ahtautumaa, vasemman kammion vajaatoimintaa ja merkittävää aorttaläpän ahtaumaa sairastavat. Beetasalpaajaprofylaksi ja sykekontrolli. Koska syketaajuuden suureneminen voi aiheuttaa sydänlihasiskemiaa, beetasalpaajaprofylaksi vaikuttaa luontevalta PMI:n ehkäisykeinolta. Tämän myönteisen tuloksen vahvistavat useat pienet satunnaistetut lumekontrolloidut tutkimukset (Devereaux ym. 2005). POISE-tutkimuksessa PMI:n ilmaantuvuus oli myös merkitsevästi pienempi (4,2 %) perioperatiivisen metoprololihoitojakson jälkeen verrattuna lumehoidon jälkeiseen esiintyvyyteen (5,7 %) (POISE Study Group 2008). Kuitenkin ehkäisevästi metoprololia saavilla 30 vuorokauden kuolleisuus lisääntyi ja aivohalvausten määrä kaksinkertaistui. Tämän vuoksi beetasalpaajaprofylaksi kannattaa rajoittaa M. Salmenperä ym.

7 potilaille, joilla PMI:n riski on huomattava. Beetasalpaajaksi kannattaa valita sellainen, jonka vaste on ennakoitavissa. Metoprololin ensimmäisen vaiheen metaboliassa esiintyy suurta geneettistä vaihtelua. Tämä vaihtelu voi johtaa merkittävään bradykar diaan ja hypotensioon, ja niiden on epäilty osittain selittävän POISE-tutkimuksen tuloksia (Nagele ym. 2012). Laskimonsisäisten pienten beetasalpaaja-annosten käyttö sykevasteen mukaisesti on myös turvallinen tapa huolehtia beetasalpauksesta. Kroonisen beetasalpauksen lopettaminen ennen leikkaus ta johtaa vieroitustakykardiaan ja -hyperten sioon, joita leikkausstressin laukaisema sympaattisen hermoston aktivoituminen pahentaa. Tämän vuoksi preoperatiivisesti beetasalpaajaa käyttäneiden potilaiden lääkityksen jatkuminen koko leikkaushoitojakson ajan tulee varmistaa. Leikkaukseen liittyvää adrenergistä tonusta voidaan hillitä myös α 2 -adrenergisillä agonisteilla. Kuuden pienehkön tutkimuksen metaanalyysi päätyy siihen, että klonidiini, mivatseroli tai deksmedetomidiini esilääkkeenä tai anestesian aikana vähentävät 34 % verisuonileikkauspotilaan suhteellista riskiä saada PMI (Wijeysundera ym. 2009). Klonidiinin merkitystä PMI:n ehkäisyssä selvitetään parhaillaan POISE-2-tutkimuksessa. Statiinit stabiloivat arteroskleroottisia plakkeja, ja minkä ansiosta ne voisivat estää tyypin 1 perioperatiivisia infarkteja. Hoitoa takautuvasti havainnoivat tutkimukset viittaavat siihen, että infarkteja tapahtuu merkitsevästi harvemmin statiineja käyttävillä potilailla. Lumekontrolloituja pienehköjä satunnaistettuja tutkimuksia statiinien infarkteja estävästä vaikutuksesta muussa kuin sydänkirurgiassa on vain neljä, ja niidenkin perusteella aloitus vaikuttaisi jonkin verran vähentävän PMI:n esiintyvyyttä (Chopra ym. 2012). Näyttö on edelleen niukkaa ja kiistanalaista ja hoitosuositusten antaminen ennenaikaista. Lopuksi PMI:n hoidon ei tulisi poiketa muun akuutin sydäninfarktin hoidosta. Sen hoitovaihtoehtoja ei ole testattu yhdessäkään satunnaistetussa hoitokokeessa. POISE-tutkimuskohortissa sydäninfarktin saaneista postoperatiivisista potilaista vain noin puolet sai vaikuttavaksi katsottavaa akuutin infarktin lääkitystä (Devereaux ym. 2011). Aikainen revaskularisaatioharkinta, vasteen mukainen beetasalpaus, sydänlihaksen hapetuskulutusta lisäävän lääkityksen välttäminen ja antitromboottisen hoidon aloitus tuoreesta leikkaustraumasta huolimatta todennäköisesti parantavat PMI:n, kuten akuutin infarktinkin saaneen potilaan ennustetta, vaikka näyttö siis puuttuu. Tällaisen hoidon toteutus vaatii parempaa monialaista yhteistyötä kirurgien, anestesiologien ja kardiologien välillä. MARKKU SALMENPERÄ, LKT, dosentti, professori (hc.), ylilääkäri LIISA PETÄJÄ, anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri Anestesiologian, tehohoidon, ensihoidon ja kivun hoidon klinikkaryhmä HYKS Meilahden sairaala JUHA VIROLAINEN, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri HYKS Sydän- ja keuhkokeskus SIDONNAISUUDET Markku Salmenperä: Ei sidonnaisuuksia Liisa Petäjä: Ei sidonnaisuuksia Juha Virolainen: Ei sidonnaisuuksia Summary Perioperative cardiac infarction an underdiagnosed problem Perioperative cardiac infarction (PMI) associated with surgery and the postoperative period significantly restricts the outcome of operative treatment. PMI is encountered in 0.5 to 1% of surgical patients, but among high-risk patients the incidence exceeds 10%. The disorder is associated with a mortality of 10 to 25%, corresponding to at least patient deaths annually, as adjusted to the numbers of operative treatment in Finland, and its care requires at least extra days of hospitalization Perioperatiivinen sydäninfarkti alidiagnosoitu ongelma

8 KATSAUS KIRJALLISUUTTA Arenja N, Mueller C, Ehl N, ym. Prevalence, extent, and independent predictors of silent myocardial infarction. Am J Med 2013;126: Badner NH, Knill RL, Brown JE, Novick TV, Gelb AW. Myocardial infarction after noncardiac surgery. Anesthesiology 1998;88: Biccard BM ja Rodseth RN. The pathophysiology of peri-operative myocardial infarction. Anaesthesia 2010;65: Chopra V, Wesorick DH, Sussman JB, ym. Effect of perioperative statins on death, myocardial infarction, atrial fibrillation, and length of stay: a systematic review and meta-analysis. Arch Surg 2012;147: Cohen MC ja Aretz TH. Histological analysis of coronary artery lesions in fatal postoperative myocardial infarction. Cardiovasc Pathol 1999;8: Davenport DL, Ferraris VA, Hosokawa P, Henderson WG, Khuri SF, Mentzer Jr RM. Multivariable predictors of postoperative cardiac adverse events after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg 2007;204: De Hert SG, Turani F, Mathur S ja Stowe DF. Cardioprotection with volatile anesthetics: mechanisms and clinical Implications. Anesth Analg 2005; 100: Devereaux PJ, Goldman L, Cook DJ, Gilbert K, Leslie K, Guyatt GH. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. CMAJ 2005;173: Devereaux PJ, Xavier D, Pogue J, ym. Characteristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing noncardiac surgerya cohort study. Ann Intern Med 2011;154: Duvall WL, Sealove B, Pungoti C, Katz D, Moreno P, Kim M. Angiographic investigation of the pathophysiology of perioperative myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv 2012;80: Gandhi R, Petruccelli D, Devereaux PJ, Adili A, Hubmann M, de Beer J. Incidence and timing of myocardial infarction after total joint arthroplasty. J Arthroplasty 2006;21: Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgey. New Engl J Med 2009;361: Gualandro DM, Campos CA, Calderaro D, ym. Coronary plaque rupture in patients with myocardial infarction after noncardiac surgery: frequent and dangerous. Atherosclerosis 2012; 222: Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, ym. Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery / clinical perspective. Circulation 2011;124: Landesberg G, Beattie WS, Mosseri M, Jaffe AS ja Alpert JS. Perioperative myocardial infarction. Circulation 2009;119: Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, ym. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100: Levy M, Heels-Ansdell D, Hiralal R, ym. Prognostic value of troponin and creatinine kinase muscle and brain isoenzyme measurement after non-cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Anesthesiology 2011;114: McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, ym. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004;351: McManus DD, Gore J, Yarzebski J, Spencer F, Lessard D ja Goldberg RJ. Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI. Am J Med 2011;124:40 7. Myerson M, Coady S, Taylor H, Rosamond WD, Goff DC for the ARIC Investigators. Declining severity of myocardial infarction from 1987 to Circulation 2009;119: Nagele P, Pal S, Brown F, Blood J, Miller JP ja Johnston J. Postoperative QT interval prolongation in patients undergoing noncardiac surgery under general anesthesia. Anesthesiology 2012;117: Nuttall GA, Brown MJ, Stombaugh JW, ym. Time and cardiac risk of surgery after bare-metal stent percutaneous coronary intervention. Anesthesiology 2008;109: OECD 2011, Health at a glance OECD indicators: OECD Publishing en. Parkkonen O, Sinisalo J. Takotsubokardio myopatia. Duodecim 2013;129: Parodi G, Pace S, Carrabba N, ym. Incidence, clinical findings, and outcome of women with left ventricular apical ballooning syndrome. Am J Cardiol 2007; 99: POISE STUDY GROUP. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery. Lancet 2008;371: Puymirat E, Simon T, Steg PG, ym. Association of changes in clinical characteristics and management with improvement in survival among patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2012;308: Rabbitts JA, Nuttall GA, Brown MJ, ym. Cardiac risk of noncardiac surgery after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. Anesthesiology 2008;109: Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, ym. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2012; 60: Tierala I. Troponiini T:n herkkä määritys tulee oletko valmis. Duodecim 2011;127: von Knorring J. Postoperative myocardial infarction: a prospective study in a risk group of surgical patients. Surgery 1981;90: Wijeysundera DN, Bender JS ja Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD M. Salmenperä ym.