Sepelvaltimotaudin diagnostiikka

Transkriptio

1 Sepelvaltimotaudin diagnostiikka Juha Koskenvuo Professori, ylilääkäri

2 Ateroskleroosi Valtimonkovettumatauti Suurten ja keskisuurten valtimoiden sisäkalvoon kertyy rasva-ainepaksuuntumia (plakkeja), jotka ajan myötä sidekudoistuvat ja kalkkiutuvat Varsinainen oireinen tauti syntyy -1) plakki kasvaa niin suureksi, että se rajoittaa verenkiertoa kohde-elimeen (oireet hitaasti) -2) plakki repeää verihyytymä verenkierto vähenee tai loppuu kokonaan kohde-elimessä (akuutit oireet)

3 Ateroskleroosin eli rasvakovetustaudin ilmentyminen Aivoinfarkti Sepelvaltimotauti ja Sydäninfarkti Perifeerinen valtimotauti/ katkokävely VHN

4 Cardiovascular disease is the leading cause of death among adults worldwide (1996) Coronary disease 7.2 million Cancer 6.3 Cerebrovascular disease 4.6 Acute lower respiratory tract infections 3.9 Tuberculosis 3.0 COPD 2.9 Diarrhea (including dysentery) 2.5 Malaria 2.1 AIDS 1.5 Hepatitis B 1.2

5 VHN Kardiologia, Duodecim 2000

6 Seulonta ja diagnostiikka Seulonta (oireeettomat), kontaktien lkm +++ Riskitekijöiden määrittely Elämäntapaneuvonta Lääkehoito ja muut hoitomuodot Diagnostiikka (oireiset), kontaktien lkm + Tavoite selvittää liittyykö oireet sepelvaltimotautiin vai ei Taudin vaikeusaste Epätyypilliset oireet (anamneesi, EKG ja joskus rasituskoe) Tyypilliset oireet, stabiili CAD Epästabiili CAD Infarkti NSTEMI STEMI

7 Epätyypilliset oireet - EKG

8 Epätyypilliset oireet - EKG

9 80-v nainen, jolla viikon ajan rintakipua ja hengenahdistusta

10 Vastaus Flutteri, vaihteleva avjohtuminen rytmi 110/min, 2:1 AVjohtuminen rytmi 220 min, 1:1 av-johtuminen, aberraatio selittää leveän kompleksin

11 Case 1: chest pain during exercise, 19 yo male Exercise test: chest pain + ST depression 2.5 mm V3-V6 Coronary angiogram: normal

12 Left ventricular hypertrophy, LVH The Sokolow-Lyon index: S in V 1 + R in V 5 or V 6 (whichever is larger) 35 mm (sens 56%, spes 88%) 45 mm in men yo (general sens 34%, spes 97%) The Cornell voltage criteria for the ECG diagnosis of LVH involves measurement of the sum of the R wave in lead avl and the S wave in lead V 3. The Cornell criteria for LVH are: S in V 3 + R in avl > 28 mm (men) S in V 3 + R in avl > 22 mm (women) (general sens 34%, spes 97%) Other criteria: R-aVL >11 mm (sens 9%, spes 100%) R- any limb lead >20 mm (sens 5%, spes 100%)

13 HCM - echocardiography Shortness of breath - mechanisms Chest pain - mechanism

14 Tyypilliset oireet stabiili CAD Vaikein diagnostinen ryhmä Ennuste paranee jos todellista reversiibeliä iskemiaa Rasituskoe/Rasitus-EKG Isotooppirasitus Rasitusultraäänikuvaus Sepelvaltimoiden-CT Koronaariangiografia

15 Tyypilliset oireet stabiili CAD Rasituskoe/Rasitus-EKG Edullinen, soveltuu erityisesti keskiriskin potilaille Hyvä vaihtoehto kun lepo-ekg normaali, eikä sepelvaltimotautia ole vielä todettu Useat lääkkeet: digoxin, ß-salpaaja ym. LVH ja repolarisaatiohäiriöt Lepo-EKG:n st-lasku LBBB ja RBBB

16 Mihin pyritään Oirerajoitteinen maksimaalinen suoritus Selvitetään suorituskyky ja sitä rajoittavat tekijät Mitä mitataaan EKG, syke, verenpaine, hengitys, oireet Repolarisaatiomuutokset Rytmihäiriöt: määrä pahanlaatuisuus ilmaantuminen

17 Kontraindikaatiot Absoluuttiset: akuutti infarkti alle 2 vrk:ta aiemmin vaikeat rytmihäiriöt vakava oireinen aorttastenoosi oireinen sydämen vajaatoiminta akuutti keuhkoembolia tai infarkti akuutti myo- tai perikardiitti akuutti aortan dissekaatio

18 Tulkinta jatkoa ST-segmentti: Ei aiempaa infarktia+normaali lepo-ekg rintakytkennät luotettava CAD:in mitta Inferioristen kytkentöjen merkitys vähäinen Suositus >1 mm horisontaalista tai alaspäin viettävää laskua positiivinen testi ST-nousu harvoin merkittävää

19 Tyypilliset oireet stabiili CAD Isotooppirasitus

20 Tyypilliset oireet stabiili CAD Rasitusultraäänitutkimus Etsitään rasituksessa ilmaantuvaa supistumishäiriötä Hyvä vaihtoehto isotooppitutkimukselle Tekijäriippuvainen dg anti Hyvä jos sivuääniä auskultoiden Uniikkia: rakenne, läppätoiminnan arvio rasituksessa, dynaaminen LVOT-ahtautuminen

21 Epästabiili sepelvaltimotauti (UAP) 1) esiintynyt korkeintaan kuukauden ajan siten että oirekuva paheneva 2) Ainakin 20 min kipukohtaus 3) EKG-muutoksia +/-, ei ST-nousua 4) Sydänentsyymit negatiiviset 5) Erotusdiagnostiikka haastavaa (non-stemi) 6) Dg: EKG, labrat, koronaariangiografia, UKG

22 Pot 9 68 v. mies, tupakoi, statiinihoito Puristava rintakipu Sairaalan ensiapuun 3 tunnin viiveellä Mitä EKG kertoo riskinarviosta? Miten suunnittelet hoidon?

23 Laaja-alaiset ST-laskut huono ennuste Normaali anti-iskeeminen hoito Koronaariangio mahd pian

24 Non STEMI 1) Ainakin 20 min kipukohtaus 3) EKG-muutoksia +/-, ei ST-nousua 4) Sydänentsyymit positiiviset 5) Erotusdiagnostiikka haastavaa (UAP vs. STEMI) 6) Dg: EKG, labrat, koronaariangiografia, UKG

25 Pot 5 68-v mies, DM, HTA. Beetasalpaaja. 3 pv:n ajan pahoinvointia ja väsymystä. Kerran silmissä sumenemistuntemus ja luuli pyörtyvänsä, ei kuitenkaan kollapsia. Hakeutuu ensiapuun. Työdiagnoosi? Miten toimit?

26 Leveäkompleksinen rytmi (LBBB), p-aallot näkyvät (ei yhteyttä QRS-komplksiin) Kammiokorvausrytmi (älä arvioi iskemiaa tai infarktia) Totaaliblokki Lopeta B-salpaus Tarvitsee todennäköisesti tahdistimen

27 STEMI 1) Ainakin 20 min kipukohtaus 2) EKG: ST-nousu uusi ST-nousu J-pisteestä mitattuna kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä vähintään 2 mm miehillä tai vähintään 1.5 mm naisilla kytkennöissä V2 V3 vähintään 1 mm muissa kytkennöissä 3) Dg: EKG, labrat, koronaariangiografia, UKG

28 67 v. mies, ex-tupakoitsija, ei lääkitystä, nyt rintakipu Pot 3 DG? Hoito? Infarktisuoni? Infarktisuonen koko?

29 Vastaus SR+laaja inferiorinen AMI (ST-nousu II,III, avf,v4-6 ja st-lasku i ja avl) Oikea kammio? Dominantti oikea sepelvaltimo PCI jos mahdollista, voi myös liuottaa Kivun hoito varoen Taipumus bradykardiaan ja hypotensioon Runsas nesteytys

30 Lopuksi Diagnostisten tutkimusten tarve Anamneesi Lepo-EKG Ei Holter-EKG:tä