Uutta sydänmerkkiaineista. Kari Pulkki HUSLAB, Meilahden sairaalan laboratorio

Transkriptio

1 Uutta sydänmerkkiaineista Kari Pulkki HUSLAB, Meilahden sairaalan laboratorio

2 Merkkiaineiden esiintyminen sepelvaltimotaudissa STABLE CAD PLAQUE RUPTURE UA/NSTEMI STEMI MPO CRP IL-6 MPO MMP scd40l PAPP-A MPO D-dimer IMA FABP MPO Myoglobin CKMB TnI/T BNP Inflammation has been linked to the development of vulnerable plaque and to plaque rupture NSTEMI, non ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction Apple Clinical Chemistry March 2005

3 Sepelvaltimotaudin kulku Riskitekijät (kolesteroli, LDL ja HDLkolesteroli, apolipoproteiinit A1 ja B, herkkä CRP) ennustavat riskiä Sydäninfarktin laboratoriodiagnostiikka Sydänpotilaan riskin arviointi (Tn, CK-MB, BNP/NT-ProBNP, CRP, MPO, PAPP-A jne) Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka (BNP, NT-ProBNP)

4 Äkillinen sepelvaltimotautikohtaus Sydäninfarkti prevalenssi sairaalan päivystysvastaanotolla % rintakipupotilaista (niistä, joilta pyydetään Tn)

5 Sepelvaltimon tukkeutuessa... sydänsolut kuolevat... ja solut vuotavat ulos niiden sisältämiä valkuaisaineita pitoisuuden nousu osoittaa soluvaurion! Sepelvaltimon äkillisestä ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuvia, sydänlihaksen hapenpuutteen aiheuttamia oireistoja nimitetään sepelvaltimotautikohtauksiksi (acute coronary syndromes).

6 Sydäninfarktin diagnoosi 1. Esitiedot = rintakipu tai sen ekvivalentti 2. EKG esim ST-nousu 3. Sydänmerkkiaineet (ennusteellisesti paras ) - nykysuosituksen mukaan kun tulos ylittää päätöksentekorajan

7 Tn:t sydänpotilaan ennusteellisena tekijänä 1992 osoitettiin, että koholla oleva TnT/I) on paras yksittäinen ennusteellinen tekijä potilaan kuoleman tai sydäntapahtumien suhteen sama on osoitettu myös muilla Tn- ja CK- MB-menetelmillä päätettiin sitoa dg Tn/CK-MBpitoisuustulokseen muodostui konsensus yhteisistä dg-kriteereistä (ACC/ESC 1999)

8 Troponiinit TnT: vain yksi valmistaja, patentoitu TnI: useita kymmeniä valmistajia, päätöksentekorajat valmistajakohtaisia

9 Troponiinit TnI-C-T kompleksi sydänspesifinen TnI-isoformi 24 kda, 31 spesifistä aminohappoa, 60 % homologia skelet. TnI:n kanssa TnC sitoo kalsiumia TnT yhdistää Tn-kompleksin tropomyosiiniin TnI estää lihassupistuksen Ca:n puuttuessa veressä TnI kohoaa 4-6 tunnissa, huippu t, koholla 5-8 vrk

10 Merkkiaineet: tulkinta kivun alkamisaika? verenkierron muutokset vaikuttavat vapautumisnopeuteen munuaisten vajaatoiminta? muu lihasvaurio? Viitearvot vs päätöksentekoraja! cut-off-rajan määrittäminen (dg vs. ennuste) kliinisissä aineistoissa!

11 Kivun alkamisajankohdan vaikutus Tn:ia ei löydy ellei ole kulunut riittävän pitkää aikaa kivun alusta! Etelä-Suomen kaupungeissa hoitoon hakeutumisaika voi olla 2.5 t luokkaa! toistetaan näytteenotto usean tunnin kuluttua (suositus 6-9 ja tuntia)

12 Troponiinin nousu ilman selvää sepelvaltimotautikohtausta Akillinen reumakuume amyloidoosi sydäntrauma (rytminsiirto jne) sydäntoksiset sytostaatit krooninen munuaistenvajaatoiminta sydämen vajaatoiminta kriittinen sairaus mm. diabetes hypotensio, us. rytmihäiriöiden yhteydessä myokardiitti ei-sydänkirurgia post-operat. Keuhkoembolia sepsis

13 Munuaisten vajaatoiminta Munuaisten toiminnan heiketessä Tn:ien eliminaatio heikkenee ja pitoisuus voi olla koholla ilman äkillistä sydänsoluvauriota (TnT 5-8 %:lla kun P-Krea on koholla, TnI harvemmin)

14 Miten numeroita tulkitaan? Viitearvon yläraja- määritetty terveen väestön viitearvot ja siitä yläraja (99 % normaalijakauma?) Päätöksentekoraja- määritetty kliiniseen aineistoon perustuen, esim. ennuste tai dg, seuranta? Menetelmän herkkyysraja- pienin pitoisuus, joka luotettavasti voidaan todeta positiiviseksi Huonolla onnella kaikki ym. rajat ovat eri pitoisuuksia!

15 CK=kreatiinikinaasi Energia-aineenvaihdunnan entsyymi dimeeri, joka koostuu 2 alayksiköstä (joko M=muscle tai B=brain) CK-MM luurankolihas CK-BB aivot, muissakin kudoksissa pieniä pitoisuuksia CK-MB sydänlihaksessa (90%), pieniä määriä luurankolihaksessa Tätä mitataan!

16 CK-MB entsyymiaktiivisuuksista on siirrytty massamäärityksiin (ug/l) immunokemiallinen nousee 4-6 h oireiden alusta, huippu 24 t, laskee viitealueelle 2 vrk viiteraja n. 5-6 ug/l Päätöksentekoraja n. 7 ug/l

17 CK-MB tulkinta Samat lukuarvot eri menetelmillä! Aterioinnin vaikutus vähäinen yksittäinen kohonnut arvo merkittävä! Jos tulos epäselvä, ota uusi näyte =trendi (nousu, lasku, ei muutosta) Laskee 2-3 vrk:ssa lihasvauriossa, leikkauksessa, myrkytyksissä, fyysisessä rasituksessa koholla

18 CK-MB toimenpiteiden ja leikkausten yhteydessä Sydänleikkauksen jälkeen luonnollisesti pitoisuudet koholla mikäli seuraavana aamuna yli 5(-7) x viitealueen ylärajan (25-35 ug/l), syytä epäillä perioperatiivista infarktia myös pallolaajennuksen jälkeen koholla (päätösraja 2-3 x viitealueen yläraja)

19 POC-analyysi Point-of-care = vieritesti kun tulosta ei saada riittävän nopeasti kl. päätöksentekoa varten (suositus alle tunnin kuluessa) ihopistonäyte useita analyyseja samasta näytteestä (esim. CK-MB/ myoglob/tni/crp/d-dimeeri?) nopea = kokoverestä! Laadunvarmistus, koulutus ja hallinnointi yhdessä laboratorion kanssa kansainvälisen suosituksen mukaan

20 Sydänmerkkiaineiden merkitys Alkuvaihe: oireet, löydökset, EKG (ST-nousu vai ei?) operationaalinen dg NSTEMI: sydänmerkkiaine tarvitaan päätöksentekoon (EKG:ssa ei STnousua sydäninfarkti) lopullinen dg: Tn/CK-MB tarvitaan ennusteen arviointi: Tn paras!

21 Äkillinen sydämenvajaatoiminta Natriureettiset peptidit mikäli saatavilla krooninen sydämenvajaatoiminta - natriureettisten peptidien asema vielä epäselvä

22 Uudet merkkiaineet Potilaan ennusteen määrittäminen ja hoidon valinta ovat tärkeämpiä kuin dg? Laboratorion merkitys kasvaa kun riskiarvio osataan yhdistää hoitoon

23 Multimarker approach to risk stratification in non-st elevation acute coronary syndromes: simultaneous assessment of troponin I, C-reactive protein, and B-type natriuretic peptide. Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA, Gibson CM, Murphy SA, Rifai N, McCabe C, Antman EM, Cannon CP, Braunwald E. Circulation 2002 Apr 16;105(15): We tested this hypothesis in patients from the Orbofiban in Patients with Unstable Coronary Syndromes (OPUS)- TIMI 16 trial, 7 and then validated our findings in the Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy (TACTICS)-TIMI 18 trial. 8 in 450 cases and controls with non-st elevation ACS Monen merkkiaineen käyttö sydänpotilaan diagnostiikassa = tilannearviossa

24 Entä sitten? Hyvä (kliininen sensitiivisyys ja spesifisyys) troponiini riittää! Uusi merkkiaine tarvitaan, kun Tn-negatiivinen ja/tai ei ST-nousu infarkti? Marker of the month

25 Merkkiaineiden esiintyminen sepelvaltimotaudissa STABLE CAD PLAQUE RUPTURE UA/NSTEMI STEMI MPO CRP IL-6 MPO MMP scd40l PAPP-A MPO D-dimer IMA FABP MPO Myoglobin CKMB TnI/T BNP Inflammation has been linked to the development of vulnerable plaque and to plaque rupture NSTEMI, non ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction Apple Clinical Chemistry March 2005

26 Rintakivun alkamisajankohta ja merkkiaineet PAPP-A

27 PAPP-A (Pregnancy-associated plasma protein A) Tn-negatiivisella, mutta PAPP-Apositiivisella potilaalla yhtä huono ennuste kuin TnI/T-positiivisella potilaalla Prof. Petterssonin työryhmä kehittää verisuoniperäisen PAPP-A:n testiä (vapaa PAPP-A) Varhainen merkkiaine (<1 tunti kivun alusta)

28 Prognostic Value of Myeloperoxidase in Patients with Chest Pain Plasman MPO mitattiin 604 rintakipupotilaalta ensiapuklinikalla Pot seurattiin 30 vrk ja 6 kk Päätepisteet: suurehko sydänkomplikaatio (MACE) (MI, uusi infarkti, kuolema) Brennan, M. et al. N Engl J Med 2003;349:

29 Johtopäätökset MPO näyttää toimivan hyvin rintakipupotilaan sekä lyhyen että pidemmän tähtäimen riskin arviossa MPO löysi riskipotilaat vaikka potilailla ei ollut sydäninfarktia Tullessa koholla oleva MPO-taso liittyy voimakkaasti kuoleman riskiin tai sydänoperaation 16 t, 30 vrk tai 6 kk seuranta-aikana (p<0.001) Brennan, M. et al. N Engl J Med 2003;349:

30 Sydäninfarkti-dg päivitys 2007 ACC/ESC Tn riittää diagnoosiin Päätöksentekorajana viitealueen yläraja (99%, toistettavuus < 10 %) Pitoisuuden nousu- ja lasku (muutos) Näyte tullessa, jos ei selvä, uusi näyte 6-9 ja t Mikäli laboratorio ei voi toimittaa 1 t sisällä näytteenotosta, tulee harkita POC testiä

31 Yhteenveto Hyvä Tn-määritys on riittävä sydäninfakrtin diagnostiikkaan Uusintainfarktin diagnostiikkaan CK-MBm Näyte tullessa, mikäli epäselvä, uusi näyte 6-12 h Mikäli ei voida tehdä < 1 tunnin kuluessa näytteenotosta, harkittava POCmenetelmää (jos EKG:ssa ei ST-nousua eikä Tnpositiivinen, tarvitaan tulevaisuudessa 2. merkkiaine X)