Kaula- ja nikamavaltimoiden endovaskulaarinen hoito

Transkriptio

1 Kristiina Ikäheimonen, Ritva Vanninen, Pekka Jäkälä, Kimmo Mäkinen ja Hannu Manninen TOIMENPIDERADIOLOGIA Kaula- ja nikamavaltimoiden endovaskulaarinen hoito Kallonulkoisen kaulavaltimoahtauman pallolaajennusta ja stenttausta voidaan harkita oireisille potilaille, jos leikkaukseen liittyy kohtuuton riski tai se on vasta-aiheinen, ahtauma sijaitsee kirurgisen toimenpiteen ulottumattomissa tai kaula on arpinen tai sädehoidon vaurioittama. KYS:n 134 potilaan aineistossa ateroskleroottisen kaulavaltimoahtauman stenttaushoidon primaari onnistumisosuus oli 98 % ja aivohalvauskomplikaatioita todettiin 3,7 %:lla. Kun otetaan huomioon potilasaineiston raskas riskiprofiili ja oireisuus, tuloksia voidaan pitää hyväksyttä vinä. Nikamavaltimon tyviahtauman stenttauksen aiheet eivät ole vakiintuneet, mutta hoitoa on käytetty vertebrobasilaarialueen TIA-tapauksissa, kun potilaalla on esiintynyt maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta aivoverenkierron häiriön oireita ja dominoivassa nikamavaltimossa on ollut vähintään 70-prosenttinen ahtauma. Kaulasuonten dissektoitumien ja traumaattisten pseudoaneurysmien stenttaushoidon aiheena voidaan pitää lääkityksen aikana todettua embolista tai hemodynaamista iskeemistä komplikaatiota. Aivoverenkierron häiriö (AVH) on yhteisnimitys aivoverisuonten tai aivoverenkierron sairauksille, jotka aiheuttavat ohimeneviä (transient ischemic attack, TIA) tai pitkäaikaisia neurologisia oireita. WHO:n mukaan nämä häiriöt ovat länsimaissa kolmanneksi yleisin kuolinsyy. Suomessa niitä ilmaantuu vuodessa noin Näissä tapauksissa kuolee ja jää vaikeasti vammautuneeksi (Aivoinfarkti: Käypä hoito suositus 2006). Aivohalvaukset jaetaan iskeemisiin aivoinfarkteihin (80 %) ja verenvuodosta johtuviin (20 %). Jopa joka neljännellä aivoinfarktipotilaalla on ohimeneviä TIA-oireita ennen laajempaa aivohalvausta. TIA-potilailla aivohalvausriski on kymmenkertainen ja suurimmillaan heti oireidenjälkeisinä päivinä. Iskeemisten aivohalvausten merkittävin aiheuttaja (75 80 %) on embolia, tavallisimmin kaulavaltimon ahtaumasta lähtevä trombo embolus (Mohr ym. 1978, Bogouslavssky ym. 1988, Adams ym. 1993). Yli 90 % kaulavaltimon ahtaumista sijaitsee yhteisen ja sisemmän kaulavaltimon haarautumiskohdan alueella. Noin % TIA-kohtauksista ja aivoinfarkteista paikantuu nikama- tai kallonpohjavaltimoiden suonitusalueelle. Kallonpohjavaltimon tukoksista jopa 80 % johtaa kuolemaan. Takakierron alueella yleisin ahtaumakohta on nikamavaltimon tyvessä. Noin viidennes iskeemisistä aivoinfarkteista johtuu sydämestä peräisin olevasta hyytymästä (Halinen ym. 2005). Kaulasuonten ja sydämen lisäksi hyytymä voi lähteä aortasta tai kallonsisäisistä suonista. Aivoverenkierron häiriön harvinaisia syitä ovat lisäksi spontaanit tai traumaattiset dissektoitumat. Aivohalvauksen sekundaaripreventio Etiologisten tekijöiden viiveetön selvittäminen ja oikea hoito ovat tärkeitä uusiutuvan aivoinfarktin ehkäisyssä. Arviolta % lievän aivoinfarktin tai TIA-kohtauksen saa 945 Duodecim 2010;126:945 55

2 TOIMENPIDERADIOLOGIA neista saa uuden aivoinfarktin kolmen kuukauden kuluessa ( Johnston ym. 2000, Coull ym. 2004, Sylaja ja Hill 2007). Aivohalvauksen riskitekijöiden kuten korkean verenpaineen, dyslipidemian ja diabeteksen hoito sekä elintapojen muuttaminen ovat merkittävä osa hoitoa (Aivoinfarkti: Käypä hoito suositus 2006). Iskeemisen tapahtuman estoon käytetään antitromboottista lääkitystä. Oireita aiheuttavaa kaulavaltimoahtaumaa voidaan hoitaa lääkityksellä, kirurgisesti tai endovaskulaarisesti. Uuden aivohalvauksen riski kasvaa, kun sisemmän kaulavaltimon ahtauma on yli 50-prosenttinen. Tällöin on syytä selvittää kajoavan sekundaariprevention mahdollisuudet (Mayberg ym. 1991, Barnett ym. 1998, MCR European Carotid Surgery Trial 1998, Olsen ym. 2003). Endarterektomialeikkaus on ensisijainen hoito, mutta jos siihen liittyy suuri riski, selvitetään endovaskulaariset hoitomahdollisuudet. Ensimmäiset kaulavaltimoahtauman pallolaajennukset tehtiin vuonna Nykyisin laajennukseen yhdistetään poikkeuksetta itsestään laajenevan metallistentin asentaminen. Nikamavaltimon tyven ahtauma hoidetaan kirurgisesti tavallisimmin suonen uudelleen istutuksella tai ahtauman ohituksella. Distaalinen ahtauma on mahdollista hoitaa ohituksella tai esimerkiksi käyttäen ulompaa kaulavaltimoa uutena syöttävänä suonena. Ongelman harvinaisuuden ja hoidon haasteellisuuden vuoksi nikamavaltimoiden kirurgisia toimenpiteitä tehdään nykyisin vähän. Kallonulkoisten nikamavaltimoahtaumien stenttauksia on tehty noin 15 vuoden ajan, mutta aiheet ovat edelleen vakiintumattomia. Endovaskulaariset hoidot Aiheet ja vasta-aiheet. Kaulavaltimon endarte rektomia on oireisen kaulavaltimon yli 50-prosenttisen ahtauman ensisijainen hoito. Se vähentää uuden aivohalvauksen riskiä potilailla, joilla on hiljattain esiintynyt NASCETkriteerien (North American Symptomatic Carotid Endarterektomia Trial) mukaan tiukkaan (70 99 %) tai kohtalaiseen (50 69 %) kaulavaltimoahtaumaan liittyviä aivoverenkierron häiriön oireita (TIA, amaurosis fugax tai aivoinfarkti, josta potilas on kuntoutumassa hyvin). Hoidon nopea toteutus ja pieni leikkausriski vaikuttavat merkitsevästi saavutettavaan hyötyyn (Mayberg ym. 1991, Barnett ym. 1998, Olsen ym. 2003, Rothwell ym. 2003, Chaturvedi ym. 2005, Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008). Kaulavaltimo ahtauman endarterektomian suuren riskin piirteet on esitetty taulukossa 1. Näille potilaille voidaan harkita endovaskulaarihoitoa. Käypä hoito suosituksen mukaiset kaulavaltimon stenttauksen aiheet on esitetty taulukossa 2. Oireettoman kaulavaltimoahtauman kirurgista hoitoa harkitaan nykyisten suositusten mukaan vain, jos ahtauma on tiukka ja potilas on alle 75-vuotias (Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis 1995, Halliday Taulukko 1. Kaulavaltimon endarterektomiaan liittyvät suuren riskin piirteet (Bates ym. 2007). 946 Anatomiset kriteerit Tukos sijaitsee C2-kaulanikaman yläpuolella Kaulan alueelle on tehty aiempi leikkaus tai annettu sädehoitoa. Oireisen tukoskohdan lisäksi kaulavaltimossa on tukos toisella puolella. Aiempi leikkaus samanpuoleisen kaula val timo ahtauman vuoksi (endarterektomia). Trakeostooma Liitännäissairaudet Ikä yli 80 vuotta Sydämen vaikea vajaatoiminta Vaikea rasitusrintakipuoireisto (angina pectoris) Vasemman sepelvaltimon päärungon kahden tai useamman suonen tauti Alle 30 päivää aiemmin tehty sepelvaltimo-ohitus tai sydän infarkti Vaikea krooninen keuhkoahtaumatauti Munuaisten vaikea vajaatoiminta K. Ikäheimonen ym.

3 ym. 2004, Chambers ym. 2005, Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008). Stenttauksen käyttäminen oireettomien kaulavaltimoahtaumien hoidossa on kiistanalainen, eikä endarterektomiaan vertailevia tutkimuksia ole tehty (Derdeyn 2007). Sisemmän kaulavaltimon ahtauman stenttihoidon vasta-aiheet voidaan jaotella neurologisiin, rakenteellisiin ja kliinisiin. Neurologisia vasta-aiheita ovat laaja toiminnallinen ja kognitiivinen häiriö sekä laaja halvaus neljän viikon aikana. Anatomiset syyt liittyvät erityisesti aortankaaren suonten mutkaisuuteen ja tukoksen verihyytymämuodostukseen ja kalkkiutuneisuuteen. Pitkältä matkalta lähes kokonaan ahtautunut suoni (string sign) ja kokonaan tukkeutunut suoni ovat vasta-aiheita. Kliinisiä vasta-aiheita ovat alle viiden vuoden eliniänennuste ja varjoaineen turvallisen käytön estävä munuais ten vajaatoiminta (Bates ym. 2007) tai varjoaineyliherkkyys. Nikamavaltimoahtauman stenttauksen aiheet eivät ole vakiintuneet, mutta hoitoa on käytetty vertebrobasilaarialueen TIA-potilailla, joilla esiintyy oireita maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta ja dominoivassa nikamavaltimossa on vähintään 70 %:n ahtauma (Coward ym. 2007). Antikoagulaatio on kaulasuonten dissektoitumien ja traumaattisten pseudoaneurysmien ensisijainen hoito. Stenttauksen aiheena voidaan pitää lääkehoidon aikana todettua trombo embolista tai hemodynaamista iskeemistä komplikaatiota, joka johtuu dissektoitumaan liittyvästä ahtaumasta tai pseudoaneurysmasta (Malek ym. 2000). Tutkimustulokset endovaskulaarisesta hoidosta. CAVATAS (Carotid and Verte bral Taulukko 2. Leikkausta vaativan kaulavaltimoahtau man stenttauksen aiheita aivoinfarktin Käypä hoito suosituksen (2006) mukaan. Kaulavaltimoleikkaus on vasta-aiheinen Ahtauma sijaitsee kirurgisten toimenpiteiden ulottumattomissa Uusiutunut ahtauma endarterektomian jälkeen Kaulan sädehoidon jälkeinen ahtauma Artery Transluminal Angioplasty Study) oli ensimmäinen satunnaistettu monikeskustutkimus, jossa verrattiin kaulavaltimon endarterektomiaa endovaskulaarihoitoon 504 potilaalla (McCabe ym. 2005). Endovaskulaarihoidon ryhmästä stentattiin vain 22 %, ja lopuille tehtiin pallolaajennus. Kolmenkymmenen päivän seuranta-ajan jälkeen molemmissa tutkimusryhmissä kuolemien ja aivohalvaustapahtumien esiintyvyys oli 10 %. Endovaskulaarihoidon ryhmässä esiintyi vähemmän aivotapahtumia, verenpurkaumia, sydäninfarkteja, keuhkoembolioita ja aivohermohalvauksia mutta stenoosi uusi useammin vuoden jälkeen. Kolmen vuoden seurannassa aivohalvausten ja kuolemien lukumäärät olivat samat. Hiljattain julkaistiin saman tutkimuksen kahdeksan vuoden seuranta. Endovaskulaarihoidon ryhmässä näytti esiintyvän hieman enemmän aivohalvauksia (11,3 % vs 8,6 %), mutta ero ei ollut merkitsevä (Ederle ym. 2009). SAPPHIRE-tutkimuksessa satunnaistettiin 334 suurentuneen leikkausriskin potilasta endarterektomiaan tai stenttaushoitoon (Yadav ym. 2004). Primaarisen päätetapahtuman (kuolema, iso aivoinfarkti tai sydäninfarkti 30 vuorokauden kuluessa tai kuolema tai samanpuoleinen aivoinfarkti 1 12 kuukauden kuluessa) esiintyvyys näytti olevan pienempi endovaskulaariryhmässä (12,2 %) kuin endarterektomiaryhmässä (20,1 %), mutta ero ei ollut merkitsevä. Kolmen vuoden seurannassa tämäkin ero hävisi (24,6 % vs 26,9 %). EVA-3S oli satunnaistettu monikeskustutkimus, jossa verrattiin kaulavaltimon stenttauksen ja endarterektomian turvallisuutta ja kykyä suojata aivohalvaukselta 527 potilaalla (Mas ym. 2006). Kolmenkymmenen vuorokauden seuranta-aikana halvauksia ja kuolemia ilmeni enemmän stenttausryhmässä (9,6 % vs 3,9 %) mutta ei enää tämän jälkeen neljään vuoteen asti. Neljäs satunnaistettu etenevä monikeskustutkimus oli SPACE, johon osallistui oireista potilasta, joilla oli yli 70-prosenttinen kaulavaltimoahtauma. Samanpuoleisen aivohalvauksen tai kuoleman esiintyvyydessä ei 947 Kaula- ja nikamavaltimoiden endovaskulaarinen hoito

4 TOIMENPIDERADIOLOGIA todettu eroa 30 vuorokauden aikana (6,8 % vs 6,3 %) (Ringleb ym. 2006). Samanpuoleisten aivohalvausten esiintyvyydessä ei tullut esiin eroa myöskään kahden vuoden seurannassa. Kaikukuvauksessa todettu yli 70-prosenttinen uudelleen ahtautuminen oli merkitsevästi yleisempää stenttausryhmän potilailla (10,7 %) kuin endarterektomiaryhmässä (4,6 %) (Mas ym. 2008). Nikamavaltimon ahtaumien stenttaushoidosta on varsin vähän tutkimustietoa. Coward ym. (2007) vertasivat pienessä aineistossa lääke hoitoa lääkityksen ja endovaskulaarisen hoidon yhdistelmään. Eroa ei havaittu. Lupaavia alustavia tuloksia on raportoitu lääkestenttien käytöstä nikamavaltimon tyven ahtau mien hoidossa (Vajda ym. 2009, Yu ym. 2009). Tuloksia kaulavaltimoiden spontaanien ja traumaattisten dissektoitumien stenttauksesta on raportoitu vain pienissä takautuvissa tutkimuksissa. Suurimmassa julkaistussa ai Taulukko 3. Kaulasuonten stenttaukset KYS:ssa v /2009. Seitsemälle potilaalle tehtiin sekä kaula- että nikamavaltimostenttaus. Ateroskleroottiset kaulavaltimoahtaumat n % Keskiarvo Vaihteluväli Potilaita 134 Toimenpiteitä 143 Teknisesti onnistuneita stenttauksia Naisia/miehiä 24/110 18/82 Ikä (v) Ahtauma-aste (%) Hoidon aihe TIA Lievä halvaus Näön kohtauksittainen hämärtyminen Muu (esim. suunniteltu avosydänleikkaus) 13 9 Ateroskleroottiset nikamavaltimoahtaumat n % Keskiarvo Vaihteluväli Potilaita 15 Toimenpiteitä 16 Teknisesti onnistuneita stenttauksia Naisia/miehiä 5/10 33/67 Ikä (v) Ahtauma-aste (%) Hoidon aihe TIA 7 46 Lievä halvaus 3 20 Näön kohtauksittainen hämärtyminen 1 7 Muu 4 27 Pseudoaneurysmat ja dissektoitumat n % Keskiarvo Vaihteluväli Potilaita 4 Toimenpiteitä 4 Teknisesti onnistuneita stenttauksia Naisia/miehiä 0/4 0/100 Ikä (v) Hoidon aihe Lievä halvaus 1 25 Traumaattinen suonivaurio 3 75 K. Ikäheimonen ym.

5 neistossa 29:llä stentin saaneella potilaalla ei seurannassa esiintynyt yhtään aivohalvausta (Kadkhodayan ym. 2005). Vuonna 2008 julkaistussa katsausartikkelissa (DuBose ym.) analysoitiin 113 julkaistua kaulavaltimotraumojen stenttaustoimenpidettä. Auki pysyvyys kahteen vuoteen ulottuneessa seurannassa oli 79,6 %. Stentteihin liittyvää kuolleisuutta ei ollut, mutta uusia neurologisia puutosoireita ilmaantui 3,5 %:lle potilaista. Oma aineisto Kuopion yliopistollisessa sairaalassa on tehty kaulaja nikamavaltimoiden pallolaajennuksia ja stenttauksia vuodesta 1995 lähtien. Esitämme tässä primaaritulokset kaula- ja nikamavaltimoiden kallonulkoisten ateroskleroottisten ahtaumien ja dissektoitumien endovaskulaarihoidoista 2000-luvulta, jolloin potilaiden valinta ja tekniikat olivat jo vakiintuneet. Potilaat ja toimenpiteet. Vuoden 2000 alusta maaliskuuhun 2009 KYS:ssa tehtiin yhteensä 163 kallonulkoisen kaula- ja nikamavaltimon endovaskulaarista hoitotoimenpidettä 146 potilaalle. Potilaista hiukan yli puolet tuli Pohjois-Savon sairaanhoitopiiristä, loput muualta Suomesta yhdeksästä eri sairaanhoitopiiristä. Hoitotoimenpiteeseen johtavana oireena oli useimmiten TIA-kohtaus tai lievä aivohalvaus (taulukko 3). Valtaosa toimenpiteistä (97,5 %) oli valtimokovettumistaudista johtuvan ahtauman pallolaajennus- ja stenttaushoitoja. Neljällä potilaalla (2,5 %) stenttauksen aihe oli kaulavaltimon dissektoituman aiheuttama pseudoaneurysma tai ahtauma. Potilaiden keski-ikä oli 68 vuotta (vaihteluväli 17 83). Miehiä oli 119 ja naisia 27. Kun kyseessä oli valtimokovettumistaudin aiheuttama ahtauma, stenttaustoimenpide tehtiin yleisimmin sisempään kaulavaltimoon (139 potilasta), harvemmin ulompaan kaulavaltimoon (neljä potilasta) tai nikamavaltimoon (16 potilasta). Yhdelletoista potilaalle tehtiin toimenpide kahteen kaulasuoneen ja kolmelle kolmeen. Sisemmän kaulavaltimon ateroskleroottisten ahtaumien aste oli keskimäärin 81 % ja nikavaltimoahtaumien 85 %. Potilaiden oireet, kuvantamislöydökset ja toimenpidekelpoisuuteen vaikuttavat riskitekijät ja liitännäissairaudet sekä parhaaksi katsottu hoitomuoto (leikkaus, endovaskulaarinen hoito tai pelkkä lääkitys) arvioitiin yksilöllisesti neurologin, toimenpideradiologin ja verisuonikirurgin viikoittaisissa yhteispalavereissa. Sairaanhoitopiirimme ulkopuolisista potilaista pääosa tuli suoraan endovaskulaarisen hoidon arvioon. Endovaskulaarista hoitoa puoltava tekijä oli liitännäissairauksien ohella yleisimmin toisen puolen tukos tai merkittävä ahtauma, endarterektomian jälkeinen uudelleenahtauma (kuva 1), tai muu kaulan alueen leikkauksen tai sädehoidon jälkitila (kuva 2) (taulukko 4). Toimenpidetekniikka. Kaulasuonten endovaskulaarihoidossa sisäänvientiholkki ja toimenpidekatetri vietiin paikoilleen yleisimmin nivusvaltimon kautta, mutta myös oikean kyynär- tai värttinävaltimon punktiota käytettiin ongelmatapauksissa. Toimenpiteen ajaksi potilas heparinisoitiin pyrkien APTT-arvoon yli 250 s. Aluksi tehtiin selektiivinen katetriangiografia kaulasuonten anatomian, ahtauman asteen ja kallonsisäisen verenkierron arvioimiseksi. Kaulavaltimon ahtaumakohta läpäistiin ohuella vaijerilla ja tukoskohdan yläpuolelle avattiin suonen sisäinen suojalaite, jonka tarkoitus on kerätä irtoava plakkimateriaali ja estää sen emboloituminen. Ahtauma laajennettiin alikokoisella pallokatetrilla ja ahtaumaan asennettiin metallistentti. Tämän jälkeen ahtauma-alue laajennettiin suonen Taulukko 4. Kaulavaltimoiden ateroskleroottiset ahtaumat: endovaskulaarisen hoidon (vs leikkaus) valintaan vaikuttaneita tekijöitä KYS:n 134 potilaan aineistossa ajalta /2009. Samalla potilaalla saattoi olla useampia vaikuttavia tekijöitä. Potilaita % Kontralateraalinen kaulavaltimotukos Merkittäviä liitännäissairauksia Toisen puolen tiukka kaulavaltimoahtauma Aikaisempi endarterektomia 12 9 Korkea ikä 11 8 Suunniteltu avosydänleikkaus 8 6 Muu suunniteltu leikkaus, esim. aneurysmaleikkaus 5 4 Sädehoidon jälkitila 4 3 Endarterektomian kannalta hankala anatomia 4 3 Tandemleesio 3 2 Muu Kaula- ja nikamavaltimoiden endovaskulaarinen hoito

6 TOIMENPIDERADIOLOGIA A Kuva 1. Potilaalle oli tehty v kaulavaltimon puhdistusleikkaus oikealle ja 20 vuotta myöhemmin vasemmalle. Nyt oireina olivat vertebrobasilaarialueen TIA-oireina pidetyt pyörtymiskohtaukset ja oikean silmän näön kohtauksittainen hämärtyminen. A) Kaulasuonten varjoainekuvaus osoitti sisemmän kaulavaltimon olevan vasemmalla tukossa ja oikealla tyvialueella 85-prosenttisen ahtauman (paksu nuoli), jossa näkyy ulseraatiopoukamia (ohuet nuolet). B) Oikean sisemmän kaulavaltimon tyvi stentattiin ilman komplikaatioita. B alkuperäiseen mittaan kookkaammalla pallokatetrilla. Ennen pallolaajennusta annettiin useimmiten laskimoon 0,5 mg atropiinia baroreseptoriärsytyksen aiheuttaman bradykardian estämiseksi. Tulos tarkistettiin angiografialla ja suojalaite poistettiin (kuva 3). Nikamavaltimon ahtautumissa ja dissektoitumien endovaskulaarihoidoissa stentti laajennettiin yleensä ilman esilaajennusta eikä suojalaitetta käytetty. Stenttaustoimenpide katsottiin teknisesti onnistuneeksi, kun stentti oli avautunut oikeaan paikkaan eikä hemodynaamisesti merkitsevää jäännösahtaumaa todettu. Suoniyhteyden sulkemiseen käytettiin yleensä kollageenitulppaa. Kaikki potilaat siirrettiin toimenpiteen jälkeen heräämöseurantaan, ja antikoagulaatio-, antitromboottinen ja muu lääkitys suunniteltiin yksilöllisesti (yleisimmin klopidogreeli 75 mg x 1 kolmen kuukauden ajaksi ja asetyylisalisyylihappo 100 mg x 1 pysyvästi). Neurologisen tilan ja verenpainetason seurantaan kiinnitettiin erityistä huomiota. Yleensä systolinen paine pyrittiin pitämään tasolla mmhg. Mikäli seurannan aikana kehittyi aivoverenkiertohäiriöön viittaavia oireita, tehtiin aivojen tietokonetomografia ja harkittiin välitöntä angiografiaa. Komplikaatioiksi määriteltiin yli kuusi tuntia toimenpiteen jälkeen jatkuneet toimenpiteeseen liittyvät oireet. Toimenpiteen onnistuminen. Yhden potilaan toimenpide keskeytettiin sydänoireiden takia. Kaikissa sisemmän kaulavaltimon stenttauksissa pyrittiin käyttämään suonensisäistä suojalaitetta. Sitä ei saatu asetettua ahtauman distaalipuolelle kuudessa A B C D 950 Kuva 2. Potilas on 60-vuotias mies, joka oli saanut sädehoidon kaulan alueen lymfoomaan. Hänellä oli esiintynyt oikean silmän näön kohtauksittaista hämärtymistä vuoden verran ja lievä oikean keskimmäisen aivovaltimon suonitusalueen infarkti, josta hän oli toipunut hyvin. A) Kaulavaltimoiden magneettiangio grafiassa todettiin oikealla sisemmän kaulavaltimon tyvessä tiukka ahtauma (nuoli). B) Kaulasuonten varjoainekuvauksessa ahtauma-aste oli 95 % (nuoli) ja ahtauman yläpuolella virtaus oli hidastunut (ohuet nuolet). C) ja D) Kaulavaltimoahtauma stentattiin ilman komplikaatioita. K. Ikäheimonen ym.

7 A B C D Kuva vuotiaalla diabetesta ja sepelvaltimotautia sairastavalla miehellä oli yhdeksän vuotta aiemmin ollut vasemman hemisfäärin aivoinfarkti. Nyt oireina olivat vasemman silmän näön kohtauksittainen hämärtyminen ja oikeanpuoleinen hemipareesi. A) Kaulavaltimoiden varjoainekuvaus osoitti vasemman kaulavaltimon bifurkaatiossa 95-prosenttisen ahtauman (nuoli). B) Ahtauma hoidettiin stenttaamalla. C) Kallonpohjan tasolla sisemmän kaulavaltimon pars petrosassa on 70-prosenttinen ahtauma (nuoli). D) Tämä distaalisempi tandemahtauma hoidettiin sepelvaltimostentillä samassa toimenpiteessä. A B C Kuva vuotiaalla naisella esiintyi oikeanpuoleisten raajojen heikkoutta ja näkökenttäpuutos. A) Kaulasuonten tietokonetomografiassa todettiin oikeassa nikamavaltimossa tiukka tyvialueen ahtauma (paksu nuoli). Vasemmassa nikamavaltimossa on lievä ahtauma (ohut nuoli). B) Varjoainekuvan mukaan ahtaumaaste on oikealla noin 90 %, mikä vastaa tietokonetomografialöydöstä (nuoli). C) Oikean nikamavaltimon ahtauma on stentattu ilman komplikaatioita. Seurannassa potilaalle ei ole ilmaantunut uusia aivoverenkierron häiriön oireita. 951 Kaula- ja nikamavaltimoiden endovaskulaarinen hoito

8 TOIMENPIDERADIOLOGIA toimenpiteessä (4 %), mikä johtui tiukasta, kalkkiutuneesta ahtaumasta. Näissä tapauksissa stenttaus tehtiin ilman suojalaitetta eikä komplikaatioita tullut. Kaikki nikamavaltimon tyven ateroskleroottisten ahtaumien stenttaukset onnistuivat teknisesti (kuvat 4 ja 5). Yhdessä toimenpiteessä stentin säikeitä katkesi asennuksen aikana, mutta tästä ei aiheutunut virtausestettä, eikä jatkotoimenpiteitä tarvittu. Myös kaikki sisemmän kaulavaltimon dissektoituman ja pseudoaneurysman stenttaukset onnistuivat teknisesti (kuva 6). Sisemmän kaulavaltimon ahtauman stenttauksissa komplikaatioita ilmeni 12 potilaalla 134:stä (9 %). Viidelle (3,7 %) kehittyi lievä aivohalvaus ja neljälle TIA. Yhdelle potilaalle kehittyi sydäninfarkti ja yhdelle pieni aivojensisäinen hematooma. Yhdelle potilaista ilmaantui kaksi komplikaatiota, TIA ja nivusen pistopaikan pseudoaneurysma, joka tukittiin perkutaanisesti. Suoniyhteyden sulkemiseen käytetystä kollageenitulpasta tuli yhdelle potilaalle komplikaationa reisivaltimon ahtauma, joka hoidettiin onnistuneesti pallolaajennuksella. Toimenpidekuolleisuutta ei esiintynyt. Nikamavaltimoiden kallonulkoisten ahtaumien tai sisemmän kaulavaltimon dissektoituman ja pseudoaneurysman stenttauksiin ei liittynyt komplikaatioita. Tulokset ja pohdinta KYS:ssa on noin 15 vuoden ajan tehty kallon ulkopuolisten kaulavaltimoiden ja nikamavaltimoiden stenttauksia huolellisesti valikoiduille potilaille. Kaikilla potilailla oli suurentunut B C D A E F G 952 Kuva 5. Potilas oli tulossa sydämen uusintaohitusleikkaukseen. A) Kaulasuoniselvittelyissä todettiin, että oikealla sisempi kaulavaltimo oli tukossa (pitkä nuoli) ja vasen kaulavaltimo oli tyvestään tukossa ja sisempään kaulavaltimoon tuli täyttö kollateraaliteitse nikamavaltimon ja ulomman kaulavaltimon kollateraalien kautta (lyhyet nuolet). (B ja C) Molempien nikamavaltimoiden tyvessä oli tiukat ahtaumat (nuolet). (D) Oikealla myös ulompi kaulavaltimo oli tiukasti tyvestään ahtautunut (nuoli). Molemmat nikamavaltimoahtaumat (E F) ja kollateraalikierron turvaamiseksi myös oikea ulompi (G) kaulavaltimo hoidettiin stenttaamalla samassa toimenpiteessä. Aivovaltimoiden täyttö parani varjoainekuvauksen mukaan sekä etu- että takakierron alueella. Komplikaatioita ei kehittynyt. K. Ikäheimonen ym.

9 leikkausriski tai leikkaushoidon vasta-aihe. Huomattavalla osalla valtimonkovettumistautia sairastaneista oli hoidettujen ahtaumien lisäksi yksi tai useampia jo aiemmin tukkeutuneita kaulasuonia. Tämän takia neljällätoista potilaalla hoidettiin kaksi tai kolme kaulasuonta. Muun muassa neljällä potilaalla ulomman kaulavaltimon ahtauma stentattiin aivoja suonittavan kollateraalikierron parantamiseksi (kuva 5). Tässä suhteessa potilasaineistomme eroaa julkaistuista monikeskustutkimuksista, joissa tällaiset potilaat on suljettu pois. Toimenpidepotilaamme olivat oireisia lukuun ottamatta niitä, joille oli ennen avosydänleikkausta tehty sisemmän kaulavaltimon stenttauksia. Stenttaushoito on tuonut merkittävän uuden potilasjoukon kaulavaltimoahtauman kajoavan hoidon piiriin. Tätä kuvaa se, että end arterektomioita tehtiin tutkimusajanjakson aikana Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin 210 potilaalle ja 83 tämän alueen potilasta stentattiin. Kaulavaltimon stenttaus epäonnistui kolmella potilaalla. Kaikissa ateroskleroottisissa kaulavaltimoahtaumissa pyrittiin käyttämään embolisaatiosuojalaitetta, ja tämä käytäntö on nyttemmin saavuttanut valta-aseman maailmalla. Kaulavaltimon stenttauksissa esiintyi aineistossamme komplikaatioita jonkin verran vähemmän kuin julkaistuissa monikeskustutkimuksissa, mutta suora vertailu ei ole mahdollista potilaiden erilaisten valintakriteerien ja oman tutkimuksemme takautuvan luonteen takia. Komplikaatioiden kokonaismäärä aineistossamme oli 9 % ja aivohalvauksia kehittyi 3,7 %:lle, mitä voidaan pitää hyväksyttävänä oireisia potilaita hoidettaessa ja kun otetaan huomioon aineistomme raskas riskitekijäprofiili. Kaikki nikamavaltimon tyvialueen ahtauman stenttaukset onnistuivat, eikä komplikaatioita esiintynyt. Näiden teknisesti melko suoraviivaisten toimenpiteiden yleistymistä on hidastanut se, että hoidon aiheita ei ole määritetty kontrolloitujen tutkimusten perusteella. Tämän takia myös KYS:ssa nikamavaltimostenttausten lukumäärä on varsin vähäinen. Sairaalan kokemukset kaulavaltimon A B C D E F Kuva vuotiaalle kolaripotilaalle kehittyi useita kortikaalisia aivoiskemioita ja aivoödeema (A ja B). Muita vammoja olivat ilmarinta, maksan ja suolen vammat ja useat luunmurtumat. Aivokudosmuutoksien syyksi epäiltiin embolisaatiota. Kaulavaltimoiden tietokonetomografiassa (C ja D) (nuolet) ja angiografiassa (E) (nuoli) todettiin oikeassa kaulavaltimossa dissektoituma ja pseudoaneurysma. Kaulavaltimon dissektoituma-alue hoidettiin stenttaamalla. Toimenpiteen yhteydessä otetusta tarkistuskuvasta (F) näkyy, että virtaus pseudoaneurysmassa on jo hidastunut (nuoli). Toimenpiteen jälkeen ei ole ilmaantunut uusia neurologisia oireita eikä pään tietokonetomografiassa todettavia muutoksia. 953 Kaula- ja nikamavaltimoiden endovaskulaarinen hoito

10 TOIMENPIDERADIOLOGIA spontaanien ja traumaattisten dissektoitumien stenttauksesta embolisen komplikaation estämiseksi ovat myös positiivisia, vaikka tässäkin toimenpidetyypissä hoidon aiheet ovat edelleen vakiintumattomia. Dissektoitumapotilaat ovat usein nuoria, eikä stenttien mekaanisesta kestävyydestä ole yli 15 vuoden seurantatietoja, mikä on myötävaikuttanut hoitoaiheiden tiukkuuteen. Lopuksi KYS:n käytännön mukaan kaikissa kaulasuonten endovaskulaarisissa toimenpiteissä on mukana kaksi kokenutta toimenpideradiologia, jotka tekevät myös kallonsisäisiä katetritoimenpiteitä. Tämä on tärkeää aivojen verenkierron jakautumisen ymmärtämiseksi, kaulasuonten katetrointitekniikan hallitsemiseksi ja mahdollisten kallonsisäisten embolisten komplikaatioiden hoitamiseksi mikrokatetritekniikoilla. Kaulasuonten endovaskulaarihoidot on syytä keskittää yliopistosairaaloiden neurointerventioradiologisiin yksiköihin. KRISTIINA IKÄHEIMONEN, LL, erikoislääkäri KYS:n kuvantamiskeskus, kliinisen radiologian yksikkö Puijonlaaksontie 2, Kuopio RITVA VANNINEN, professori, ylilääkäri HANNU MANNINEN, professori, ylilääkäri KYS:n kuvantamiskeskus, kliinisen radiologian yksikkö ja Itä-Suomen yliopisto, lääketieteen laitos, kliinisen lääketieteen yksikkö, radiologia PEKKA JÄKÄLÄ, professori, ylilääkäri Itä-Suomen yliopisto, Mediteknia, Kliininen tutkimuskeskus, aivotutkimusyksikkö ja Suomen aivotutkimus- ja kuntoutuskeskus Neuron ja KYS, Neurokeskus, neurologian klinikka KIMMO MÄKINEN, LT, erikoislääkäri KYS:n kirurgian klinikka, verisuonikirurgian osasto Sidonnaisuudet KRISTIINA IKÄHEIMONEN, RITVA VANNINEN, HANNU MANNINEN, PEKKA JÄKÄLÄ, KIMMO MÄKINEN: Ei sidonnaisuuksia Summary Endovascular treatment of carotid and vertebral arteries Balloon angioplasty and stenting of extracranial carotid artery stenosis can be considered for symptomatic patients, if surgery carries an excessive risk or is contraindicated, if the location of the stenosis is inaccessible to surgical procedures, or the neck is scarred or damaged by radiation therapy. The indications of vertebrobasilar stenosis have not become established, but the treatment has been applied in TIA cases of the vertebrobasilar region, when the patient has presented symptoms of disturbances of cerebral circulation and there has been an at least 70 percent stenosis of the dominant vertebral artery. 954 K. Ikäheimonen ym.

11 KIRJALLISUUTTA Adams HP Jr., Bendixen BH, Kappelle LJ, ym. Classification of subtype of acute ische mic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993;24: Aivoinfarkti [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivitetty ]. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, ym. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998;339: Bates ER, Babb JD, Casey DE Jr., ym. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 clinical expert consensus document on carotid stenting: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents (ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document Committee on Carotid Stenting). J Am Coll Cardiol 2007;49: Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive patients with first stroke. Stroke 1988;19: Chambers BR, Donnan GA. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T, ym. Carotid endarterectomy an evidencebased review: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005;65: Coward LJ, McCabe DJ, Ederle J, ym. Long-term outcome after angioplasty and stenting for symptomatic vertebral artery stenosis compared with medical treatment in the Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomized trial. Stroke 2007;38: Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM. Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public education and organisation of services. BMJ 2004;328:326. Derdeyn CP. Carotid stenting for asymptomatic carotid stenosis: trial it. Stroke 2007;38: DuBose J, Recinos G, Teixeira PG, Inaba K, Demetriades D. Endovascular stenting for the treatment of traumatic internal carotid injuries: expanding experience. J Trauma 2008;65: Ederle J, Bonati LH, Dobson J, ym. Endovascular treatment with angioplasty or stenting versus endarterectomy in patients with carotid artery stenosis in the Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): long-term followup of a randomised trial. Lancet Neurol 2009;8: Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995;273: Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack Cerebrovasc Dis 2008;25: Halinen M, Jäkälä P, Sipola P, ym. Sydänperäinen aivoembolisaatio. Duodecim 2005;121: Halliday A, Mansfield A, Marro J, ym. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004;363: Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S: Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA 2000;284: Kadkhodayan Y, Jeck DT, Moran CJ, Derdeyn CP, Cross DT 3 rd. Angioplasty and stenting in carotid dissection with or without associated pseudoaneurysm. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26: Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, ym. Endovascular management of extracranial carotid artery dissection achieved using stent angioplasty. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21: Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, ym. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006;355: Mas JL, Trinquart L, Leys D, ym. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet Neurol 2008;7: Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F, ym. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA 1991;266: McCabe DJ, Pereira AC, Clifton A, Bland JM, Brown MM. Restenosis after carotid angioplasty, stenting, or endarterectomy in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS). Stroke 2005;36: MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351: Mohr JP, Caplan LR, Melski JW, ym. The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective registry. Neurology 1978;28: Olsen TS, Langhorne P, Diener HC, ym. European stroke initiative recommendations for stroke management-update Cerebrovasc Dis 2003;16: Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, ym. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2006;368: Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, ym. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003;361: Sylaja PN, Hill MD. Current management of transient ischemic attack. Am J Cardiovasc Drugs 2007;7: Vajda Z, Miloslavski E, Guthe T, ym. Treatment of stenoses of vertebral artery origin using short drug-eluting coronary stents: improved follow-up results. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30: Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, ym. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004;351: Yu SC, Leung TW, Lam JS, Lam WW, Wong LK. Symptomatic ostial vertebral artery stenosis: treatment with drug-eluting stents--clinical and angiographic results at 1-year follow-up. Radiology 2009;251: