Kaulavaltimokirurgian tulokset Suomessa. Maarit Heikkinen, Eija Saimanen, Markku Kaste ja Juha Salenius

Transkriptio

1 Aivoinfarkti Kaulavaltimokirurgian tulokset Suomessa Maarit Heikkinen, Eija Saimanen, Markku Kaste ja Juha Salenius Kaulavaltimoahtauman leikkaushoidon hyödyllisyydestä aivohalvauksen ehkäisyssä lääkehoitoon verrattuna tehtiin 1990-luvun alussa laajoja monikeskustutkimuksia, joissa Suomikin oli mukana. Tutkimusten myötä oireisen kaulavaltimoahtauman leikkausaiheet selkiytyivät. Sen sijaan oireettoman ahtauman leikkausaiheista keskustellaan jatkuvasti, ja niistä odotetaan uutta tutkimustietoa lähiaikoina. Leikkauksesta koituvaan hyötyyn vaikuttaa olennaisesti leikkauskomplikaatioiden ilmaantuvuus hoitoyksikössä. Vuosina Finnvasc-rekisteriin kertyi kaulavaltimoendarterektomiaa 23 sairaalasta. Vuotuinen insidenssi oli keskimäärin 11,1 sataatuhatta asukasta kohti, ja määrä vaihteli sairaanhoitopiireittäin välillä 2,3 23,1/ Valtaosa potilaista (84,3 %) oli oireisia. Oireettomien kaulavaltimoahtaumien osuus oli eri sairaaloissa 0 55,4 %. Leikkauksenjälkeinen kuolleisuus oli 1,0 %. Kuolleisuuden sekä pysyvän ja ohimenevän aivohalvauksen yhteenlaskettu esiintyvyys oli oireisilla potilailla 6,3 % ja oireettomilla 4,7 %. Oireisten potilaiden ryhmässä saavutetut tulokset ovat hyvää kansainvälistä tasoa. Oireettomilla potilailla komplikaatioiden esiintyvyys ylittää suosituksena pidetyn 3 %:n rajan. Kaulavaltimoleikkauksen tulosten jatkuva arviointi on tärkeää, ja ilman systemaattista rekisteröintiä se on käytännössä hyvin vaikeaa. Sisemmän kaulavaltimon tyven ahtauman ja aivoinfarktin välinen yhteys havaittiin jo 1920-luvulla, ja kaulavaltimon endarterektomia (CEA) esiteltiin 1950-luvulla (Fisher ym. 1965, De Bakey 1975). Tämän jälkeen leikkaus yleistyi tasaisesti ja oli vuonna 1985 yleisin Yhdysvalloissa suoritettu verisuonikirurginen toimenpide (Stanley ym. 1996) luvun lopulla käytiin kriittinen keskustelu CEA:n todellisesta hyödystä aivoinfarktin ehkäisyssä. Epäiltiin että leikkauksen aiheet olivat liian väljät (Warlow 1984). Keskustelun myötä aloitettiin useita laajoja monikansallisia prospektiivisia satunnaistettuja monikeskustutkimuksia, joissa vertailtiin endarterektomiaa ja lääkehoitoa aivoinfarktin ehkäisyssä. Niiden tulokset ovat vakiinnuttaneet oireisen kaulavaltimoahtauman leikkausaiheet. On muistettava, että kaulavaltimoahtauman leikkauksesta koituva hyöty on aina käänteisesti verrannollinen leikkauskomplikaatioiden esiintyvyyteen. Suuret monikeskustutkimukset antavat hyvän vertailupohjan, kun tarkastellaan leikkauskomplikaatioiden esiintyvyyttä eri aineistoissa. Olemme käyneet läpi Finnvasc-verisuonirekisteriin kertyneet kaulavaltimon endarterektomiat, ja vertaamme seuraavassa tuloksia yleisesti hyväksyttyihin standardeihin. Endovaskulaariset toimenpiteet on jätetty pois niiden pienen määrän vuoksi. Kaulavaltimoahtauman laadun vaikutus leikkauksesta koituvaan hyötyyn Oireinen kaulavaltimoahtauma aiheuttaa aivoverenkierron häiriön, joka ilmenee TIA-kohtauksena, amaurosis fugax -kohtauksena tai ai- Duodecim 2002;118:

2 Toimenpiteitä Sairaaloita Vuosi Endarterektomiat Sairaalat 0 Kuva 1. Finnvasc-rekisteriin osallistuneiden sairaaloiden ja rekisteröityjen kaulavaltimoendarterektomioiden määrät vuosina vohalvauksena. Verrattuna lääkehoitoon kaulavaltimoendarterektomia vähentää merkitsevästi aivohalvausriskiä potilailla, joilla on oireinen tiukka (70 99 %) kaulavaltimoahtauma (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators 1991, Mayberg ym. 1991). Sen sijaan alle 50 %:n oireisen kaulavaltimoahtauman hoidossa ei endarterektomialla saavuteta hyötyä aivoinfarktin ehkäisyssä verrattuna parhaaseen mahdolliseen lääkehoitoon (European Carotid Surgery Trialist s Collaborative Group 1991, Barnett ym. 1998). Oireisessa keskiasteen ahtaumassa (50 69 %) leikkaus ei ole yksiselitteisesti parempi kuin lääkehoito kaikilla potilailla. NASCET-tutkimuksessa (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) vältettiin 15 potilaan leikkaamisella yksi aivoinfarkti viiden vuoden seurannassa. Eniten leikkaushoidosta näyttävät hyötyvän miehet, aivoinfarktin sairastaneet ja 75 vuotta täyttäneet hiljan (alle kolme kuukautta sitten) oireilleet (Barnett ym. 1998). Ahtauttavan plakin morfologia saattaa myös vaikuttaa leikkauksella saavutettavaan hyötyyn (Rothwell ym. 2000, Mathiesen ym. 2001). Keskiasteen ahtaumissa leikkauspäätös tuleekin tehdä jokaisessa tapauksessa erikseen ottaen huomioon aivohalvausriskiin vaikuttavat tekijät. Leikkausyksikön tulokset vaikuttavat myös voimakkaasti saatavaan hyötyyn. Oireeton kaulavaltimoahtauma lisää aivohalvausriskiä, mutta selvästi vähemmän kuin oireinen (Hobson ym. 1993, Executive committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study 1995). Ahtauma-aste ei myöskään korreloi aivohalvausriskiin yhtä selkeästi kuin oireisessa ahtaumassa (Norris ym.1991, Inzitari ym. 2000). Näin ollen leikkausaiheet eivät ole yhtä selkeät. Laajin aihetta koskeva tutkimus on Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), jossa verrattiin oireettoman kaulavaltimoahtauman endarterektomiaa parhaaseen mahdolliseen lääkehoitoon %:n ahtaumissa. Leikkausryhmässä esiintyi vähemmän aivoinfarkteja kuin konservatiivisen hoidon ryhmässä. Ero oli kuitenkin kohtalaisen pieni, ja leikkausryhmässä perioperatiivisia komplikaatioita esiintyi vain 2 3 %. Oireettoman kaulavaltimon leikkausta voidaankin pitää aiheellisena vain yksiköissä, joissa perioperatiivinen yhteenlaskettu kuolleisuus ja invalidisoivan aivohalvauksen riski on alle 3 %. Kaulavaltimoleikkaukset Suomessa Finnvasc-rekisteri on valtakunnallinen vapaaehtoisuuteen pohjautuva verisuonitoimenpiderekisteri, joka toimi Suomessa vuosina Siihen on kerätty tietoa verisuonikirurgisista ja endovaskulaarisista toimenpiteistä. Rekisteriin kertyi yhteensä noin toimenpidettä M. Heikkinen ym.

3 Leikkauksia/ Kokonaismäärä Oireeton ahtauma Oireellinen ahtauma Vuosi Kuva 2. Kaulavaltimoleikkausten kokonaismäärä Suomessa Ikä (v) Vuosi Naiset Miehet Yhteensä Kuva 3. Endarterektomiapotilaiden keski-ikä 1990-luvulla. sairaalasta. Henkilörekisterilain muutoksen takia Finnvascrekisteri ei voinut jatkaa sellaisenaan toimintaansa. Kansallisen rekisterin toiminta valitettavasti lopetettiin, mutta useissa sairaaloissa verisuonitoimenpiteiden rekisteröinti jatkuu paikallisesti. Finnvasc-rekisteriin kertyi yhdeksän vuoden aikana tietoja yhteensä kaulavaltimo-leikkauksesta. Kuvassa 1 on esitetty leikkausten ja osallistuneiden sairaaloiden määrät vuosittain. Kaulavaltimoendarterektomioiden insidenssi oli 1990-luvulla keskimäärin 11,1/ asukasta ja se vaihteli välillä 7,8 12,7 (kuva 2). Sairaanhoitopiireittäin insidenssi vaihteli välillä 2,3 23,1/ Potilaiden keski-ikä oli 64,5 ja se nousi tasaisesti koko 1990-luvun (kuva 3). Valtaosa leikatuista oli miehiä (70,0 %), eikä sukupuolijakauma muuttunut seurantajakson aikana. Yleisimmät preoperatiiviset riskitekijät olivat verenpainetauti (46,9 %), kardiaalinen riskitekijä (46,1 %), tupakointi (26,2 %), hyperkolesterolemia (24,6 %) ja diabetes (18,2 %). Yleisin leikkausaihe oli TIA (57,3 %), ja 14,7 % potilaista oli oireettomia (taulukko 1). Oireettomien potilaiden osuus vaihteli eri sairaaloissa välillä 0 55,4 %. Leikkauksenjälkeinen kuolleisuus oli 1,0 %, pysyvän aivohalvauksen insidenssi 2,0 % ja ohimehevän aivohalvauksen insidenssi 3,1 %. Taulukkoon 2 on kerätty oireettomien ja oireisten potilaiden leikkauksenjälkeiset komplikaatiot. Taulukossa 3 on verrattu Finnvasc-aineiston komplikaatioiden ilmaantuvuutta kansainvälisten monikeskustutkimusten tuloksiin. Kaulavaltimokirurgian tulokset Suomessa 2565

4 Taulukko 1. Kaulavaltimoahtauman leikkausaiheet Suomessa Aihe n % Transient ischemic attack (TIA) ,3 Amaurosis fugax ,1 Aivohalvaus ,9 Oireeton ahtauma ,7 Yhteensä Taulukko 2. Leikkauskomplikaatioiden esiintyvyys (%). Komplikaatiot Ahtauma Oireeton Oireinen Vakavat Kuolema 1,2 1,0 Pysyvä aivohalvaus 1,6 2,0 Lievemmät Ohimenevä aivohalvaus 1,9 3,3 Haavainfektio 0,4 0,5 Verenpurkauma tai -vuoto 7,8 6,8 TIA 0,2 1,0 Hermovaurio 5,6 4,0 Kuolema ja kaikki aivohalvaukset yht. 4,7 6,3 Uusintaleikkaus 30 vuorokauden kuluessa endarterektomian jälkeen tehtiin 137 potilaalle (3,9 %). Yleisimmät uusintaleikkauksen aiheet olivat verenvuoto (55,5 %), äkillinen tukos (27,0 %) ja neurologinen oire (16,1 %). Pohdinta Suomessa tehtiin kaulavaltimon endarterektomialeikkauksia 1990-luvulla keskimäärin enemmän kuin muissa Pohjoismaissa ja melkein kaksi kertaa enemmän kuin Ruotsissa (Schroeder 1997, Bergqvist ym. 1998), missä leikkausinsidenssi oli 1990-luvun alkupuolella noin viisi endarterektomiaa sataatuhatta asukasta kohti vuodessa. Erityisesti linja oli aktiivisempi oireettomien ahtaumien osalta. Finnvasc-aineistossa lähes joka kuudes leikatuista oli oireeton, Ruotsissa joka kahdestoista (Bergqvist ym. 1998). Lähempi tarkastelu osoittaa suuria eroja sairaaloiden välillä oireettomien kaulavaltimoahtaumien leikkaamisessa. Kuudessa sairaalassa oireettomien osuus oli alle 5 % ja kuudessa yli 20 %. Löydös kuvaa epätietoisuutta, joka asiassa tällä hetkellä vallitsee. Lähiaikoina saadaan tuloksia ACST-tutkimuksesta (Asymptomatic Carotid Surgery Trial), jonka toivotaan selventävän oireettomien ahtaumien leikkausaiheita. Kaulavaltimoleikkauspotilaat ovat nykyään keskimäärin 69-vuotiaita. Keski-ikä nousi tasaisesti koko 1990-luvun. Seuraavien 20 vuoden aikana yli 65-vuotiaiden absoluuttinen ja suhteellinen määrä väestössä lisääntyy huomatta- Taulukko 3. Komplikaatioiden esiintvyys (%) Finnvasc- aineistossa verrattuna laajoihin monikeskustutkimuksiin. Aineisto Aivohalvaukset ja Aivo- Haava- Haava- Sydämen kuolleisuus 1 hermovaurio hematooma infektio ongelma ECST (1998) 7,0 7,6 5,5 3,4 3,9 NASCET (1991) 5,8 NASCET (1998) 6,8 VA(s) (1991) 6,8 Finnvasc (oireiset ahtaumat) 6,3 VA(a) (1993) 4,3 ACAS (1995) 2,3 Finnvasc (oireettomat ahtaumat) 4,7 Finnvasc 4,2 7,0 0,5 2, vuorokauden aikana ESCT = European Carotid Surgery Trial NASCET = North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial VA(s) = Veteran Affairs Cooperative Symptomatic Trial VA(a) = Veteran Affairs Cooperative Asymptomatic Trial ACAS = Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study 2566 M. Heikkinen ym.

5 vasti: Tilastokeskuksen ennusteen mukaan yli 65-vuotiaiden määrä kasvaa nykyisestä noin 60 % vuoteen 2020 mennessä. Väestön vanheneminen lisää myös kaulavaltimoahtauman invasiivisen hoidon tarvetta tulevaisuudessa. Koska konservatiivinen hoito kehittyy koko ajan ja uusien lääkkeiden vaikutuksen ennustaminen on vaikeaa, tarkkaa ennustetta hoidon tarpeesta on mahdoton tehdä. Jos leikkausten insidenssi väestössä pysyisi samalla tasolla kuin keskimäärin 1990-luvulla, tarve lisääntyisi seuraavien 20 vuoden aikana noin 35 % (Heikkinen ym. 2000). Kaulavaltimoahtauman invasiivisessa hoidossa saattaa myös tapahtua muutoksia, kun pallolaajennustekniikat kehittyvät ja saadaan lisää tutkimustietoa niiden turvallisuudesta. Tähän mennessä julkaistut tulokset pallolaajennuksesta ja stenttauksesta ovat lupaavia (Endovascular versus surgical treatment 2001) mutta eivät kerro, kumpi vaihtoehto on parempi. Parhaillaan käynnissä olevilta tutkimuksilta (CAVATAS II, SPACE-trial) odotetaan vastausta tähän kysymykseen. Tietokoneiden yleistymisen myötä suurien tietomäärien tallennus ja hallinta on tullut mahdolliseksi. Rekisteri on kuitenkin käyttökelpoinen väline vain silloin kun rekisteröity tieto on todellista. Laadukas rekisteri on kattava, eli se sisältää tiedot kaikista rekisterin piiriin kuuluvista tehdyistä toimenpiteistä, ja sen sisältämä tieto on oikeata. Finnvasc-rekisterin laatua on tutkittu kahdesti (Lepäntalo ym. 1994, Kantonen ym. 1997). Viimeksi tehdyssä auditoinnissa todettiin, että rekisterin kattavuus oli 81 % ( %), tietojen toistettavuus 93 % ( %) ja syöttövaiheen virheiden osuus 1,5 %. Kaikkein alttiimpia virheille olivat riskitekijät, joiden toistettavuus oli 85 %. Suurin toistettavuus todettiin leikkauksenjälkeisissä kirurgisissa (95 %) ja ei-kirurgisissa komplikaatioissa (97 %) sekä ei-vaskulaarisissa reoperaatioissa (98 %). Puuttuvat tiedot koskivat yleisimmin päivystysleikkauksia, joiden jälkeen tiedot luonnollisesti jäävät herkemmin keräämättä, jos potilas siirtyy toiselle osastolle tai kuolee. Kaulavaltimoleikkausten kattavuus oli tutkimuksessa keskimääräistä parempi. Kantosen ym. (1997) tutkimuksen perusteella voimme pitää tässä ar- tikkelissa tarkasteltuja tietoja tarpeeksi luotettavina päätelmien tekemiseen. Kaulavaltimon endarterektomia on ehkäisevä leikkaus, joka ei itsessään paranna potilaan fyysistä tilaa vaan vähentää aivohalvauksen vaaraa. Leikkauksesta koituvaan hyötyyn vaikuttavat suoraan leikkaukseen liittyvä kuolleisuus ja sairastuvuus. Jos vakavien leikkauskomplikaatioiden määrä on suuri, leikkaus voi jopa huonontaa potilaan kokonaisennustetta. Varsinkin oireettomassa kaulavaltimoahtaumassa komplikaatioiden merkitys korostuu, koska oireettoman potilaan aivohalvausriski konservatiivisessa hoidossa on selvästi pienempi kuin oireisen. Finnvasc-rekisterin mukaan oireisen kaulavaltimon endarterektomian tulokset Suomessa ovat hyvää kansainvälistä tasoa ja täysin verrattavissa suurimpien monikeskustutkimusten tuloksiin. Oireettoman kaulavaltimoahtauman leikkauskomplikaatioiden osuus on kuitenkin yli 3 %, jota on pidetty rajana. Leikkaustulosten jatkuva seuranta on edelleen perusteltua jokaisessa verisuonikirurgiaa suorittavassa yksikössä, jotta taataan toiminnan laadukkuus. Lopuksi Oireisen potilaan kaulavaltimoendarterektomia on Suomessa potilaalle turvallinen leikkaus, johon liittyvien komplikaatioiden määrä ei ylitä kansainvälisiä suosituksia. Suomessa hoidetaan keskimäärin enemmän oireettomia kaulavaltimoahtaumia leikkauksella kuin muissa Pohjoismaissa, mutta aktiivisuus on vaihdellut runsaasti eri sairaaloiden välillä. Oireettoman kaulavaltimoahtauman leikkaamista on syytä välttää, ellei paikallinen tulosten analyysi osoita alle 3 %:n yhteenlaskettua aivohalvauksen ja kuoleman riskiä yksikössä. Kaiken kaikkiaan kaulavaltimoahtauman leikkausmäärissä väestöpohjaan nähden esiintyy suuria alueellisia eroja, jotka eivät selity pelkästään erilaisesta suhtautumisesta oireettomaan ahtaumaan. Kaulavaltimokirurgia on erityisen herkkä ala, jossa leikkausaiheiden ja -tulosten jatkuva arviointi on välttämätöntä. Ilman systemaattista rekisteröintiä ja siihen kuuluvaa raportointia se on käytännössä mahdotonta. Kaulavaltimokirurgian tulokset Suomessa 2567

6 Kirjallisuutta ACAS. Executive committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis. JAMA 1995;273: Barnett HJM, Taylor DW, Eliaziw M, ym. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N Engl J Med 1998;339: Bergqvist D, Troeng T, Elfström J, ym. Auditing surgical outcome Ten years with the Swedish vascular registry-swedvasc, part II: The swedish experience. Eur J Surg 1998;164S: De Bakey ME. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency. Nineteen-year follow-up. JAMA 1975;233: ECST. European Carotid Surgery Trialist s Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: Interim results for symptomatic patients with severe (70 99 %) or with mild (0 29 %) carotid stenosis. Lancet 1991; Endovascular versus surgical treatment in patients with Carotid Stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): A randomized trial. Lancet 2001;357: Fisher CM, Gore I, Okabe N, White PD. Atherosclerosis of the carotid and vertebral arteries extracranial and intracranial. J Neuropathol Exp Neurol 1965;24: Hobson RW, Weiss DG, Fields WS, ym. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. N Engl J Med 1993;328: Heikkinen M, Salenius J, Auvinen O. Projected workload of vascular service in Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;194: Inzitari D, Eliazaw M, Gates P, ym. The cause and risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2000;342: Kantonen I, Lepäntalo M, Salenius J-P, ym. sekä Finnvasc-tutkimusryhmä. Auditing nationwide vascular registry Finnvasc The 4-year Finnvasc experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14: Lepäntalo M, Salenius J-P, Luther M, Ylönen K, sekä Finnvasc-tutkimusryhmä. Introduction of a population-based registry: validity of data and limitations of registration. Br J Surg 1994;81: Mathiesen EB, Boenaa KH, Joakimsen O. Echolucent plaques are associated with high risk of ischemic cerebrovascular events in carotid stenosis: The Tromsö Study. Circulation 2001;103: Mayberg MR, Wilson SE, Yatsy F, ym. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischaemia in symptomatic carotid stenosis. JAMA 1991;266: Norris JW, Zhu CZ, Bornstein NM, Chambers BR. Vascular risks of asymptomatic carotid stenosis. Stroke 1991;22: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Benefical effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325: Rothwell PM, Gibson R, Warlow CP. Interrelation between plaque surface morphology and degree of stenosis on carotid angiograms and the risk of ischemi stroke in patients with symptomatic carotid stenosis. On behalf of the European Carotid Surgery Trialist collaboratorative Group. Stroke 2000;31: Schroeder T. Do we operate enough patients with carotid stenosis in Scandinavia? Kirjassa: Kroese A, Stranden E, toim. Scandinavian perceptions of vascular surgery. Aker Hospital, 1997, s Stanley JC, Barnes RW, Ernst CB, Hertzen NR, Mannick JA, Moore WS. Vascular surgery in United States: Workforce issue. J Vasc Surg 1996;23: Warlow C. Carotid endarterectomy: Does it work? Stroke 1984;15: MAARIT HEIKKINEN, LL, erikoislääkäri JUHA SALENIUS, dosentti, ylilääkäri Tampereen yliopisto ja TAYS:n kirurgian klinikka, verisuonikirurgia PL 2000, Tampere EIJA SAIMANEN, LT, erikoislääkäri Etelä-Karjalan keskussairaala, kirurgian klinikka Lappeenranta MARKKU KASTE, professori, vastaava ylilääkäri Helsingin yliopisto ja HYKS:n neurologian klinikka HUS FINNVASC-ryhmä: Juha Salenius (TAYS), Mauri Lepäntalo (HUS), Juhani Rämö (HUS), Kari Ylönen (OYS), Kari Kuttila (TYKS), Pekka Jaakkola (KYS), Michael Luther (Vaasan keskussairaala) Heikki Riekkinen (Keski-Suomen keskussairaala), Hannu Huusari (Päijät-Hämeen keskussairaala), Ari Jaakkola (Etelä-Pohjanmaan keskussairaala), Pekka Vilkko (Etelä-Karjalan keskussairaala), Timo Hakkarainen (Pohjois-Karjalan keskussairaala), Risto Hämäläinen (Mikkelin keskussairaala), Pekka Nikula (Keski-Pohjanmaan keskussairaala), Jarkko Lehtonen (Kanta-Hämeen keskussairaala), Henrik Sell (Lohjan aluesairaala), Juha Pitkänen (Peijas-Rekolan sairaala) Reijo Kivivuori (Kymenlaakson keskussairaala) Pasi Kaartinen (Savonlinnan keskussairaala), Kalle Rissanen (Kainuun keskussairaala), Ilkka Mäenpää (Länsi-Pohjan keskussairaala) ja Erkki Forsström (Lapin keskussairaala) 2568