SEPELVALTIMOPALLOLAAJENNUSHOITO KUOPION YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA Tulokset ja vaikutus elämänlaatuun kolmen vuoden seurantatutkimuksessa

Transkriptio

1 SEPELVALTIMOPALLOLAAJENNUSHOITO KUOPION YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA Tulokset ja vaikutus elämänlaatuun kolmen vuoden seurantatutkimuksessa Johanna Kaulamo Opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Lääketieteen laitos Marraskuu 2011

2 2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Lääketieteellinen tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma KAULAMO, JOHANNA T.: Sepelvaltimoiden pallolaajennushoito Kuopion yliopistollisessa sairaalassa tulokset ja vaikutus elämänlaatuun kolmen vuoden seurantatutkimuksessa Opinnäytetyö, 20 sivua ja 1 liite Ohjaaja: Ma. kardiologian professori Johanna Kuusisto Marraskuu 2011 Avainsanat: Sepelvaltimotauti, pallolaajennus, stentti, komplikaatio Sepelvaltimotauti on edelleen yksi kansantaloudellisesti merkittävimpiä sairauksia Suomessa, vaikka sepelvaltimotautikuolleisuus ja työikäisten sairastavuus ovat pienentyneet merkittävästi viime vuosikymmenien aikana. Sepelvaltimotautia sairastaa noin suomalaista. Nykyisin sepelvaltimotauti painottuu vanhimpiin ikäryhmiin. Vakaaoireisen sepelvaltimotaudin hoidon kulmakivi on lääkehoito. Kajoavia hoitomuotoja harkitessa vaihtoehtoina ovat pallolaajennus ja ohitusleikkaus. Pallolaajennuksesta on tullut ensisijainen verenkierron palauttava menetelmä sepelvaltimotaudin hoidossa, ja se on syrjäyttämässä liuotushoitoa myös ST nousuinfarktin ensisijaisena hoitona. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää vuosina Kuopion yliopistollisessa sairaalassa hoidettujen pallolaajennuspotilaiden seurantatietojen avulla hoidon vaikuttavuutta ja vaikutusta elämänlaatuun. Tutkimukseen osallistui 869 potilasta. Selvitimme LK Heidi Kemiläisen kanssa potilaiden sairauskertomuksista pallolaajennukseen liittyvät tiedot ja komplikaatiot, uudet kardiologiset tapahtumat, uusintatoimenpiteet ja kuolemantapaukset vuoden 2009 loppuun asti. Lisäksi LK Outi Heikkinen selvitti kirjekyselyn avulla potilaiden tyytyväisyyttä pallolaajennustoimenpiteeseen sekä yleisvointia ja toimintakykyä toimenpiteen jälkeen. Potilasaineistossa yleisimmät pallolaajennuksen syy oli kiireellinen pallolaajennus akuutin koronaarisyndrooman vuoksi. Pallolaajennuksen yhteydessä sepelvaltimoon asetettiin yleisimmin yksi stentti. Yleisin pienimmän stentin läpimitta oli 3,00 cm. Potilaille asetettujen stenttien yhteenlaskettujen pituuksien keskiarvo oli 24,3 mm. Stentti asetettiin yleisimmin vasemman sepelvaltimon laskevaan haaraan. Stenteistä käytetyin oli bioaktiivinen Titan - stentti. Sairaalassa ollessaan 15,4 % potilaista sai komplikaation, joista yleisimmät olivat muu komplikaatio (esim. keuhkokuume) ja lievä vuotokomplikaatio. Yhden viikon kuluessa kotiutumisesta komplikaatiot olivat harvinaisia (1,3 %). Seuranta-aikana 7,5 % potilaista sai sydäninfarktin ja 3,9 % aivohalvauksen. 24,2 % potilaista päätyi seuranta-aikana uuteen sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen ja 11,4 % uuteen pallolaajennukseen. Ohitusleikkaukseen päätyi seuranta-aikana 4,4 % potilaista. Seuranta-ajan kokonaiskuolleisuus oli 11,3 % ja sydänperäinen kuolleisuus 4,7 %. Tutkimuksesta käy ilmi, että pallolaajennustoimenpiteet onnistuivat pääosin hyvin. Valtaosa komplikaatioista ilmaantui sairaalassa ollessa, ja näistä komplikaatioista noin puolet oli lieviä vuotokomplikaatioita. Uusien sydäntapahtumien ja uusintatoimenpiteiden määrä seuranta-aikana, samoin kuin seuranta-ajan kuolleisuus, jäi melko pieneksi.

3 3 Sisällys 1. JOHDANTO SEPELVALTIMOTAUTI Yleistä Esiintyvyys Suomessa ja kansainvälinen vertailu SEPELVALTIMOIDEN PALLOLAAJENNUSHOITO Yleistä Pallolaajennuksen suoritus Stentit Pallolaajennus vakaaoireisen sepelvaltimotaudin hoidossa Pallolaajennus akuutin koronaarioireyhtymän hoidossa Pallolaajennukseen liittyvät komplikaatiot AINEISTO JA MENETELMÄT TULOKSET POHDINTA LÄHTEET... 21

4 4 Johdanto Sepelvaltimotautia sairastaa noin henkilöä Suomessa. Viime vuosikymmenien aikana sepelvaltimotaudin ennaltaehkäisyssä, diagnostiikassa ja hoidossa on tapahtunut paljon kehitystä. Sepelvaltimotautikuolleisuus ja työikäisten sairastavuus ovat kehityksen myötä vähentyneet merkittävästi 1960-luvun huippulukemista. Silti sepelvaltimotauti on edelleen yleisin kuolinsyy Suomessa. Sepelvaltimotaudin hoidon perustana ovat elämäntapamuutokset ja hyvä lääkehoito. Kajoavia hoitomenetelmiä ovat pallolaajennus ja ohitusleikkaus. Tekniikan kehittymisen ja komplikaatioiden vähentymisen myötä pallolaajennushoito on yleistynyt voimakkaasti. Pallolaajennuksia suoritetaankin nykyään enemmän kuin ohitusleikkauksia. Pallolaajennus on sepelvaltimotaudin hoidossa ensisijainen kajoava verenkierron palauttava hoitomenetelmä. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa suoritetaan noin 500 pallolaajennustoimenpidettä vuodessa. Näistä pallolaajennuksella hoidetuista potilaista ei ole aikaisemmin järjestelmällisesti kerätty seurantatietoa. Tämän tutkimuksen tarkoitus on selvittää vuosina Kuopion yliopistollisessa sairaalassa tehtyjen pallolaajennusten vaikuttavuutta ja vaikutusta elämänlaatuun yli kahden vuoden seurannassa. Tutkimuksessa selvitettiin pallolaajennukseen liittyneet komplikaatiot, seuranta-ajan uusintatapahtumat ja toimenpiteet sekä kuolemantapaukset potilaiden sairauskertomuksista. Lisäksi pallolaajennushoidon vaikutusta elämänlaatuun selvitettiin kirjekyselyn avulla.

5 5 Sepelvaltimotauti 2.1 Yleistä Sepelvaltimotauti on merkittävin sydän ja verisuonisairaus Suomessa. Sepelvaltimotaudin yleisin syy on sepelvaltimoita ahtauttava ateroskleroosi eli valtimonkovettumatauti. Ateroskleroosissa sepelvaltimon sisäseinämään (intima) on pitkäaikaisen ja monivaiheisen prosessin tuloksena kehittynyt kohouma (ateroskleroottinen plakki), joka koostuu rasvaytimestä ja sitä ympäröivästä sidekudoksesta. Plakkien kehittymisestä seuraa sepelvaltimon lumenin ahtautuminen, jonka seurauksena sepelvaltimon verenvirtaus ja kyky toimittaa happea sydänlihakseen heikentyy. Sepelvaltimotaudin oireet johtuvat sydänlihaksen hapenpuutteesta. Ateroskleroottisen prosessin eteneminen oireita aiheuttavaksi sepelvaltimotaudiksi kestää tyypillisesti kymmeniä vuosia. Vakaaoireisen sepelvaltimotaudin klassinen oire on rasituksessa ilmenevä rintakipu (angina pectoris). Sepelvaltimotauti voi ilmetä myös akuuttina sydäntapahtumana; Äkkikuolemana, epävakaana rintakipuoireistona (epästabiili angina pectoris) tai sydäninfarktina. Sydäninfarktin syynä on yleensä ateroomaplakin repeämä, ja repeämäpaikalle kehittyvä trombi. Trombin kehittymisestä seuraa sepelvaltimon tukkeutuminen. Verenkierron estyminen johtaa jatkuessaan sydänlihaksen kuolioon. Akuutin koronaarisyndrooman kehittymisessä myös sepelvaltimon spasmitaipumuksella ja hyytymisalttiuteen liittyvillä tekijöillä on merkittävä rooli. Sepelvaltimotaudin kehittymisen taustalla vaikuttavat sekä perinnölliset että hankinnaiset tekijät. Keskeisimmät sepelvaltimotaudin vaaratekijät ovat tupakointi, diabetes, suuri veren LDL-kolesterolipitoisuus ja kohonnut verenpaine. Muut vaaratekijät (esim. insuliiniresistenssi, veren pieni HDL-pitoisuus, psyykkisen tekijät ja lihavuus) ovat vähempimerkityksellisiä, ja vaikuttavat myös vahvempien tekijöiden kautta. (Reunanen 2008)

6 6 2.2 Esiintyvyys Suomessa ja kansainvälinen vertailu Suomessa on noin sepelvaltimotautia sairastavaa potilasta. Tilastokeskuksen kuolinsyyraportin mukaan sepelvaltimotauti oli (6024 miehen ja 5510 naisen) menehtyneen suomalaisen peruskuolinsyy vuonna 2009, ollen molempien sukupuolien suurin kuolinsyy. Äkkikuolemien osuus sepelvaltimotautikuolemista on arvioitu olevan noin puolet miesten ja kolmannes naisten osalta. Akuuttiin sepelvaltimotapahtumaan sairastuu vuosittain noin suomalaista, joista 40 % menehtyy tähän kohtaukseen. Sydäninfarktipotilaita on noin vuodessa. Näistä potilaista 30 % kuolee ennen sairaalaan pääsyä. Sairaalaan selvinneistä noin 15 % kuolee sairaalahoidon aikana ja 15 % infarktia seuranneen vuoden aikana. (Reunanen 2008, Tierala 2007, Kansanterveyslaitoksen raportti 2008, Sepelvaltimotautikuolleisuus ja työikäisten sairastavuus on vähentynyt merkittävästi viime vuosikymmenien aikana. Taudin ennaltaehkäisyssä, diagnostiikassa ja hoitomenetelmissä on tapahtunut paljon kehitystä. Sepelvaltimotaudin esiintyvyys lisääntyy kohti iäkkäimpiä ikäryhmiä. Sepelvaltimotaudin esiintyvyydessä on todettu myös selkeitä alueellisia eroja; Sepelvaltimotautisairastavuus on yleisempää Itä- ja Koillis-Suomessa kuin muualla Suomessa. Kansainvälisessä vertailussa suomalaiset miehet olivat kärkisijalla työikäisten sepelvaltimotaudin kuolleisuudessa luvulla. Vaikka Suomen sija sepelvaltimotautikuolleisuudessa on laskenut, sairastavuus on edelleen korkea verrattuna useisiin Euroopan maihin. Euroopassa sepelvaltimotautisairastavuus painottuu itäisiin maihin ja Länsi-Euroopan pohjoisiin maihin. Sepelvaltimotaudin ikävakioidun sepelvaltimotautikuolleisuuden kärkisijaa pitävät tällä hetkellä Venäjä, Latvia, Viro ja Liettua. (Reunanen 2008)

7 7 Sepelvaltimoiden pallolaajennushoito 3.1 Yleistä Sepelvaltimoiden pallolaajennustoimenpide (PCI percutaneous coronary intervention, PTCA percutaneous transluminal coronary angioplasty) on suoritettu ensimmäisen kerran vuonna 1977, ja Suomessa ensimmäisen kerran vuonna Kehittymättömän tekniikan vuoksi pallolaajennustoimenpiteet eivät heti vakiinnuttaneet asemaansa kliinisessä käytössä. Käyttö rajoittui lähinnä yhden suonen taudin ja suurten suonien proksimaalisten ahtaumien hoitoon. Sittemmin pallolaajennuksessa käytetyt välineet ovat kehittyneet, komplikaatiot vähentyneet ja toiminta laajentunut. Pallolaajennusta on alettu käyttää yhä enemmän myös kahden ja kolmen suonen taudin hoidossa. Pallolaajennustoimenpiteitä tehdäänkin nykyään ohitusleikkauksia (CABG coronary artery bypass grafting) enemmän. Pallolaajennus on ensisijainen revaskularisaatiomenetelmänä sepelvaltimotaudin hoidossa. (Hartikainen 2004) 3.2 Pallolaajennuksen suoritus Pallolaajennus suoritetaan sepelvaltimoangiografian yhteydessä läpivalaisun avulla toimenpiteen kulkua seuraten. Joko värttinä tai reisivaltimon kautta viedään sepelvaltimon suulle ohjainkatetri, jonka kautta ohjainvaijeri kuljetetaan sepelvaltimoon, hoidettavan ahtauman distaalipuolelle. Ohjainvaijerin avulla ahtauman kohdalle viedään hydorfiilisella pinnoitteella käsitelty pallokatetri, joka paineistetaan niin, että se täyttyy täyteen mittaansa ja painaa ahtaumaa suonen seinämää vasten. Pallokatetrin koko on valittu vastaamaan terveen suonen osan kokoa. Toimenpiteen yhteydessä laajennettuun kohtaan syntyy aina intimavaurio, joka aiheuttaa suonen tukkeutumisen riskin. Tämän vuoksi ahtaumakohtaan asennetaan pallolaajennuksen yhteydessä yleensä stentti. (Ylitalo ym. 2008) 3.3 Stentit Stentti on tyypillisesti valmistettu ruostumattomasta teräksestä. Stentti estää tehokkaasti dissekaation aiheuttaman sepelvaltimon uudelleen ahtautumisen lisäksi myös

8 8 ateroskleroottisen plakin palautumisen entiseen muotoonsa (recoil). Pallolaajennuksen ja stenttauksen aiheuttama tromboosiriski on saatu minimoitua verihiutaleiden toimintaan vaikuttavalla lääkityksellä. Tärkein sepelvaltimon uudelleenahtautumisen (restenoosi) aiheuttaja on intimakerroksen liiallinen korjaantuminen keskimäärin 6-9 kuukauden sisällä pallolaajennuksesta. Tuolloin intimakerroksen alle kertyy sileälihassoluja ja kollageenia ahtauttaen suonta (neointimaalinen hyperplasia). Liiallisen neointimaalisen proliferaation estämiseksi markkinoille tuli vuonna 2002 lääkeainestentti (DES drug-eluting stent), jonka pintaan on kiinnitetty solujen kasvua hillitsevää lääkeainetta. Markkinoilla olevien lääkeainestenttien lääkeaineena on sirolimuusi tai paklitakseli, lisäksi tutkimuksen alla ovat mm. everolimuusi, takrolimuusi, deksametasoni ja tranilasti. Lääkeainestentit on otettu nopeasti kliiniseen käyttöön ja vuonna 2003 Suomessa asetetuista stenteistä kolmasosa oli lääkeainestenttejä. Lääkeainestenttien on todettu vähentävän restenoosin kehittymistä ja uusintatoimenpiteiden tarvetta prosenttia lääkeaineettomaan stenttiin verrattuna. Erityisen tehokkaiksi lääkeainestentit on todettu silloin, kun restenoosin riski on suuri, eli pitkien ahtaumien, pienten sepelvaltimoiden ja diabetesta sairastavien potilaiden hoidossa. (Hartikainen, 2004) Lääkeainestenttien pitkäaikaisturvallisuutta ja tehokkuutta on tutkittu useissa ulkomaalaisissa tutkimuksissa. REAL - rekisteritutkimuksessa verrattiin lääkeainestentin ja metallistentin pitkäaikaistuloksia kahden vuoden seurantatutkimuksessa. Lääkeainestentin saaneiden ryhmässä uusintatoimenpiteiden ja merkittävien sydäntapahtumien määrä oli pienempi, kuitenkaan viitteitä lääkeainestentin tehokkuuden tai turvallisuuden heikkenemisestä ei tutkimuksessa tullut esiin. (Marzocchi ym. 2007) Toisessa tutkimuksessa, johon oli kerätty tiedot neljästä kaksoissokkotutkimuksesta, verrattiin sirolimuusi ja paklitakselistenttejä metallistentteihin (BMS, bare-metal stent) lyhyt ja pitkäaikaistuloksissa. Vuoden seurannan jälkeen molemmissa DES - ryhmissä stenttitromboosi oli yleisempi kuin BMS - ryhmässä. Sen sijaan lääkeainestenttien käyttöön liittyi metallistenttien käyttöön verrattuna pienempi uusintatoimenpiteen tarve. Neljän vuoden seurannassa ei eroa kuolleisuudessa tai sydäninfarktien ilmaantumisessa ollut eri ryhmien välillä. Stenttitrombooseja esiintyi neljän vuoden seurannassa 1,2 % sirolimuusi-ryhmässä ja 0,6 % BMS-ryhmässä (p = 0,20), sekä 1,3 % paklitakseliryhmässä ja 0,9 % BMS-ryhmässä (p = 0.30). (Stone ym. 2007)

9 9 Laajassa ruotsalaisessa tutkimuksessa lääkeainestenttien käyttöön liittyi metallistenttiryhmään verrattuna 0,5 % korkeampi kuolleisuus ja 0,5 1,0 % kuoleman tai sydäninfarktin vaara kuuden kuukauden seurannassa. Seurannan jatkuttua kolmen vuoden ajan merkittävää eroa kuolleisuudessa ei ollut kahden ryhmän välillä. (Lagerqvist ym. 2007) 11 satunnaisetusta tutkimuksesta koottu meta-analyysi tutki lääkeainestenttien tehokkuutta ja turvalisuutta verrattuna metallistentteihin ST-nousuinfarktin hoidossa tutkimukseen kuuluvasta potilaasta 50,3 % sai lääkeainestentin ja 47,7 % metallistentin. Vuoden seurannassa kuolleisuudessa tai uusintainfarktien tai stenttitromboosien määrässä ei ollut merkittävää eroa DES ja BMS-ryhmien välillä, sen sijaan lääkeainestentin käyttöön liittyi merkittävästi alempi uusintatoimenpiteiden tarve (DES 5,0 %, BMS 12,6 %, p < ). (De Luca ym. 2009) 3.4 Pallolaajennus vakaaoireisen sepelvaltimotaudin hoidossa Satunnaistetussa tutkimuksessa (COURAGE), johon osallistui 2287 potilasta, verrattiin lääkehoidon ja pallolaajennuksen vaikutusta vakaaoireista sepelvaltimotautia sairastavan potilaan ennusteeseen. Pallolaajennus ei vähentänyt sydänperäisiä kuolemia, sydäninfarkteja tai muita sydäntapahtumia optimaaliseen lääkehoitoon verrattuna yli neljän vuoden seuranta-aikana. (Boden ym. 2007) MASS II-tutkimuksessa verrattiin lääkehoitoa, pallolaajennusta ja ohitusleikkausta vakaaoireisen usean suonen sepelvaltimotaudin hoidossa. Kokonaiskuolleisuudessa tai sydänperäisessä kuolleisuudessa ei osoitettu tilastollisesti merkittävää eroa kolmen ryhmän välillä viiden vuoden seurannassa. Rintakipuoireiston palautuminen oli merkittävästi yleisempää kuin ohitusleikattujen tai pallolaajennuksella hoidettujen ryhmässä. (Hueb ym. 2007). Uusissa ulkomaalaisissa tutkimuksissa ei ole voitu osoittaa eroa kuolleisuudessa ohitusleikkaus ja pallolaajennushoidon välillä, vaikka uusintatoimenpiteiden tarve on pallolaajennuspotilailla suurempi. (Park ym. 2008, Tagaki ym. 2008) Näyttöä ohitusleikkauksen edusta tiettyjen potilasryhmien, kuten diabeetikoiden, hoidossa on osoitettu. (Hlatky ym. 2009, Javaid ym. 2007) Vakaaoireisen sepelvaltimotaudin ensisijainen hoito perustuu elintapamuutoksiin ja lääkehoitoon. Jos potilaan oireet eivät ole lääkehoidolla hallittavissa, kajoavaa hoitoa

10 10 suunnitellaan yksilöllisen riskinarvioinnin perusteella. Kajoavan hoidon päätavoitteena on oireiden ja uusintatoimenpiteiden tarpeen vähentäminen. Pallolaajennus on ensisijainen kajoava hoitomuoto, jos ahtauma soveltuu siten hoidettavaksi ja/tai leikkaukseen liittyvät riskit ovat liian suuret. Viime vuosina on päädytty yhä useammin hoitamaan pallolaajennuksella myös vaikea-asteista usean suonen tautia. Ohitusleikkaus tulee kyseeseen potilailla, joilla sydän ja verisuonitautikuolleisuuden riski on suuri, tai jos pallolaajennus ei sovellu ahtauman hoitoon. Ohitusleikkausta puoltavia tekijöitä ovat vasemman sepelvaltimon päärungon tai päähaarojen haarautumiskohdan ahtaumat, epäonnistunut pallolaajennusyritys sekä kolmen suonen tauti etenkin diabeetikoilla tai jos vasemman kammion systolinen toiminta on heikentynyt. Potilaan liitännäissairaudet ja oma mielipide vaikuttavat myös kajoavan hoidon valintaan. (Lammintausta ym. 2008, Hartikainen 2004) 3.5 Pallolaajennus akuutin koronaarioireyhtymän hoidossa Epävakaassa rintakipuoireiston (UAP) ja sydäninfarktin, johon ei kuulu ST tason nousuja (NSTEMI), hoitoperiaatteet ovat samat. Useiden satunnaistettujen tutkimuksien mukaan kajoava hoito parantaa ennustetta potilailla, jotka kliinisen kokonaisarvion perusteella ovat suuressa infarktin tai kuoleman vaarassa. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja samassa yhteydessä pallolaajennus suositellaan tehtäväksi suuren vaaran potilailla viimeistään 2-3 vuorokauden kuluessa kohtauksen alusta. Jatkuvasti kipuilevat ja hemodynaamisesti epävakaat potilaat pyritään ohjaamaan varjoainekuvaukseen mahdollisimman pian. Pienen vaaran potilaat voidaan sen sijaan kotiuttaa, ja jatkotutkimuksia toteuttaa polikliinisesti. Valinta ohitusleikkauksen ja pallolaajennuksen välillä tehdään samoin perustein kuin vakaaoireisessa sepelvaltimotaudissa. ( 2009) ST nousuinfarktin (STEMI) hoidossa välitön suonen avaus pallolaajennuksella (primaari - PCI) on ensisijainen hoitovaihtoehto, jos hoito on toteutettavissa riittävän nopeasti ja toimenpiteen suorittajalla on riittävästi kokemusta. Kuitenkin Suomessa laskimonsisäinen liuotushoito on yleensä nopeammin toteutettavissa tehokkaan ensihoitojärjestelmän ja pitkien välimatkojen vuoksi. Yleensä katsotaan, että pallolaajennuksesta johtuva ylimääräinen viive verrattuna liuotukseen saa olla noin 90 minuuttia. Liuotushoidon saaneille potilaille järjestetään rutiininomaisesti kiireellinen sepelvaltimoiden

11 11 varjoainekuvaus ja mahdollisuus pallolaajennukseen vuorokauden kuluessa sydäninfarktista. Epäonnistuneen liuotuksen jälkeen invasiivinen tutkimus järjestetään päivystyksellisesti (rescue PCI). Sydänperäisessä sokissa kuolleisuus on erittäin suuri, ja tämän vuoksi on pyrittävä aina välittömään kajoavaan arvioon ainakin alle 75-vuotiailla. ( 2011, Tierala 2007) Suomalaisessa HAAMU - tutkimuksessa verrattiin ennen sairaalahoitoa annettua liuotusta ja välitöntä pallolaajennushoitoa 236 potilaan aineiston avulla. Välittömän pallolaajennuksen saaneilla potilailla kuolleisuus oli kuukauden kuluttua 3,6 %. Liuotuksen saaneilla, ja tämän jälkeen tarvittaessa pallolaajennuksessa hoidetuilla vastaava kuolleisuus oli 11,7 %. Kolmannessa ryhmässä, jossa potilaille annettiin pelkästään liuotushoito ilman kajoavaa arviota, kuolleisuus oli 18,8 %. (Tierala 2005, Tieralan 2007 mukaan) 3.6 Pallolaajennukseen liittyvät komplikaatiot Stenttien käyttöönoton myötä pallolaajennustoimenpiteiden turvallisuus on kohentunut merkittävästi. Sepelvaltimoiden pallolaajennus onnistuu nykyisin yli 95 % tapauksista ilman merkittäviä komplikaatioita. Vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia. Vakaaoireista sepelvaltimotautia hoidettaessa on pallolaajennuksen akuuttina komplikaationa esiintynyt kuolemaa alle 0,5 % tapauksista, aivoverenkiertohäiriöitä alle 0,1 % tapauksista ja sydäninfarktia 1-3 % tapauksista. Kiireelliseen ohitusleikkaukseen joudutaan turvautumaan alle 0,5 prosentissa toimenpiteistä. Muut vakavat toimenpidekomplikaatiot kuten rytmihäiriöt, vasovagaaliset ja allergiset reaktiot tai ilmaembolia ovat niin ikään harvinaisia. Varjoainekuvaus ja pallolaajennus voi heikentää munuaisfunktiota ja siten johtaa munuaisten vajaatoimintaan. Munuaisten vajaatoiminta myös lisää monia pallolaajennuksen komplikaatioita. Yleisin akuutti komplikaatio on valtimon punktiokohdan verenpurkauma, joka ei yleensä vaadi jatkotoimenpiteitä. Punktiokohdan vuotokomplikaatiosta voi kehittyä pseudoaneurysma tai kirurgisesti hoidettava valtimo-laskimofisteli. Reisivaltimon kautta suoritetun toimenpiteen vakava mutta harvinainen (0,3 %) akuutti komplikaatio on vatsakalvontakainen vuoto, joka johtaa kuolemaan 20 % tapauksista. Punktiokohdan

12 12 vuodot ovat yleisimpiä reisivaltimon kautta tehtävissä toimenpiteissä, eikä sulkulaitteiden käyttö vähennä reisivaltimon punktiokomplikaatiota. Vakavat vuotokomplikaatiot pallolaajennuksen yhteydessä liittyvät yleensä potilaan antitromboottiseen lääkehoitoon. Stenttitromboosi sepelvaltimon pallolaajennuksen komplikaationa on harvinaistunut stenttien käyttöönoton myötä. Stenttitromboosin ilmaantuminen 0-30 päivän kuluessa pallolaajennustoimenpiteestä on 0,5 ( 1) %. Lääkeainestentin käyttöön liittyen myös myöhäinen stenttitromboosi on mahdollinen (0,3 0,6 %). Akuutin stenttitromboosin mahdollisia syitä ovat mm. sepelvaltimon dissektoituminen tai stentin alilaajennus. Myöhemmin ilmaantuneen stenttitromboosin yksi merkittävä syy on antitromboottisen lääkityksen laiminlyöminen. Kaikkia tromboosiin johtavia syitä ei tunneta, mutta altistavia tekijöitä ovat mm. diabetes ja munuaisten vajaatoiminta. Stenttitromboosi on aiheuttaa merkittävän sydäninfarktin %:ssa tapauksista ja kuoleman jopa 30 %:ssa tapauksista. (Ylitalo ym. 2008)

13 13 Aineisto ja menetelmät Tutkimus koskee Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina pallolaajennuksella hoidettuja potilaita. Tutkimuksen seuranta-aika oli vuoden 2009 loppuun asti. Tutkimuksen tavoitteina oli kartoittaa pallolaajennustoimenpiteiden jälkeen ilmenneet komplikaatiot sairaalassa ja yksi viikko kotiutumisen jälkeen sekä uudet sydäntapahtumat, kuolemat ja uusintatoimenpiteet. Haimme potilaiden tiedot Kuopion yliopistollisen sairaalan sairauskertomuksista yhdessä lääketieteen kandidaatti Heidi Kemiläisen kanssa. Lisäksi lääketieteen kandidaatti Outi Heikkinen toteutti samasta potilasaineistosta kirjekyselynä tutkimuksen, jossa kartoitettiin seuranta-ajan kuolleisuutta, kuolemansyitä sekä potilaiden elämänlaatua ja tyytyväisyyttä pallolaajennustoimenpiteen jälkeen. Tutkimusaineiston muodostivat 869 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina pallolaajennuksella hoidettua potilasta. Aineistosta suljettiin pois asuinpaikkakunnan perusteella potilaat, jotka eivät ohjautuisi Kuopion yliopistolliseen sairaalaan mahdollisiin jatkotoimenpiteisiin. Tiedonkeruu sairauskertomuksista toteutettiin vuosina ma. kard. prof. Johanna Kuusiston laatiman tiedonkeruulomakkeen avulla. Jokaisen tutkimukseen kuuluvan potilaan sairauskertomuksesta selvitimme pallolaajennuksen syyn eli indikaation, oliko potilas sydänperäisessä sokissa pallolaajennukseen tullessaan, asetettujen stenttien lukumäärän ja yhteenlasketun pituuden, pienimmän sepelvaltimoon asetetun stentin läpimitan ja mihin sepelvaltimoihin stentit asetettiin. Selvitimme myös mahdolliset sairaalajakson aikana ilmenneet komplikaatiot sekä komplikaatiot, jotka olivat ilmaantuneet yhden viikon kuluessa kotiutumisen jälkeen. Komplikaatiot jaettiin lieviin ja vaikeisiin vuotokomplikaatioihin, sydäninfarktiin, aivohalvaukseen, kuolemaan ja muihin komplikaatioihin. Kartoitimme myös kaikki seuranta-aikana ilmenneet sydäninfarktit, aivohalvaukset, stenttitromboosit, kuolemat ja kuolemansyyt. Lisäksi kartoitimme pallolaajennuksen jälkeen seuranta-aikana tehdyt uudet sepelvaltimoiden varjoainekuvaukset, pallolaajennukset ja ohitusleikkaukset.

14 14 Tulokset Tutkimukseen osallistui 869 potilasta, joista 584 (67,2 %) oli miehiä ja 285 (28,5 %) naisia. Potilaiden keskimääräinen ikä oli 65,9 vuotta. Yleisin pallolaajennuksen indikaatio oli akuutti koronaarisyndrooma, jonka vuoksi 362 potilaalle (41,7 %) tehtiin kiireellinen pallolaajennus. 290 potilaalle (33,4 %) suoritettiin elektiivinen eli etukäteen suunniteltu pallolaajennus. Tutkimusryhmästä 90 potilaalle (10,4 %) suoritettiin pallolaajennus onnistuneen liuotushoidon jälkeen, ja 76 potilaalle (8,8 %) välitön pallolaajennus (primaari PCI). Pallolaajennuksen syynä oli muu ST nousuinfarkti tai Q-aaltoinfarkti 40 potilaalla (4,6 %). 10 potilaalle (1,2 %) suoritettiin pallolaajennus päivystyksellisesti epäonnistuneen liuotushoidon jälkeen (rescue PCI). Sydänperäisessä sokissa oli pallolaajennukseen tullessaan 10 potilasta (1,2 %). Indikaatio Frequency Percent Valid percent Primaari-PCI 76 8,7 8,8 Rescue-PCI 10 1,2 1,2 onnistuneen trombolyysin jälkeen 90 10,4 10,4 muu STEMI/Q-MI 40 4,6 4,6 Kiireellinen PCI ACS:n vuoksi ,7 41,7 Elektiivinen ,4 33,4 Tieto puuttuu 1 0,01 Yht. tiedossa ,9 Yht. potilaita Taulukko 1. Pallolaajennuksen indikaatiot 579 potilaalle (66,9 %), asetettiin pallolaajennuksen yhteydessä sepelvaltimoon yksi stentti. 172 potilaalle asetettiin kaksi stenttiä (19,9 %), ja 53 potilaalle ei asetettu yhtään stenttiä (6,1 %). Kolme stenttiä asetettiin 52 potilaalle (6,0 %) ja neljä stenttiä 10 potilaalle (1,2 %). Kolmen potilaan osalta sairauskertomuksesta ei löytynyt tietoa stenttien lukumäärästä.

15 15 Tieto stentin pienimmästä läpimitasta vaihteli välillä 2,00 7,00. Yleisin läpimitta oli 3,00 (31,7 % asetetuista stenteistä). Tieto pienimmän stentin läpimitasta puuttui 62 potilaalta. Läpimitta Lukumäärä 2,00 4 2, ,40 1 2, ,60 1 2, , ,40 1 3, , ,50 3 5,00 1 6,00 1 7,00 1 Taulukko 2. Pienimmän stentin läpimitat (cm) ja niiden lukumäärät Tieto potilaalle asetettujen stenttien yhteenlasketusta pituudesta vaihteli välillä 7,0 105,0 mm. Stenttien yhteenlaskettujen pituuksien keskiarvo oli miehillä 25,1 mm, naisilla 22,7 mm ja koko potilasaineistossa 24,3 mm. Tieto stenttien yhteenlasketusta pituudesta puuttui 63 potilaalta.

16 16 Stenttauksen kohdesuoni oli yleisimmin eli 391 potilaalla (45,0 %) LAD tai sen sivuhaarat. Toiseksi yleisin kohdesuoni oli RCA ja sen sivuhaarat (n = 267, 30,7 %). 215 potilaalle (24,7 %) stentti asennettiin LCX suoneen tai sen sivuhaaraan. 50 potilaalla (5,8 %) stentti asennettiin laskimosiirteeseen eli vengraftiin ja 11 potilaalla (1,3 %) päärunkoon. Tutkimusryhmästä yhdellekään potilaalle ei asetettu stenttiä LITA suoneen (0 %). Tutkimuksessa ei eritelty potilaita, joille tehtiin usean suonen toimenpide LAD LCX RCA LM venagrafti LITA Taulukko 4. Stentin paikka Stenteistä yleisimmin käytetty oli Titan-stentti, joka asetettiin 329 potilaalle (37,8 %). Taxus-stentti asetettiin 192 potilaalle (22,1 %), Cypher-stentti 184 potilaalle (21,2 %) ja metallistentti 78 potilaalle (8,9 %). Endeavor-stentti asetettiin 70 potilaalle (8,0 %), Xience-stentti 33 potilaalle (3,8 %) ja muu stentti 5 potilaalle (0,6 %). Tutkimuksessa ei eritelty potilaita, joille asetettiin useampia erityyppisiä stenttejä Metalli Titan Taxus Cypher Endeavor Xience Muu Taulukko 5. Stentin laatu

17 17 Sairaalassa ollessa komplikaatioista kärsi yhteensä 134 potilasta (15,4 %). Yleisin sairaalakomplikaatio oli muu komplikaatio. 56 potilaalla (6,4 %) todettiin pallolaajennuksen jälkeen sairaustila, joka tulkittiin pallolaajennustoimenpiteeseen liittyväksi (esim. keuhkokuume tai muu infektio). 54 potilaalla (6,2 %) todettiin lievä vuotokomplikaatio, ja 11 potilaalla (1,3 %) vaikea vuotokomplikaatio. Sydäninfarktin sai sairaalassa olleessaan 18 potilasta (2,1 %) ja 15 potilasta (1,7 %) kuoli. Aivohalvauksen sai yhteensä 6 potilasta (0,7 %). Aivohalvauksista neljä oli TIA -kohtauksia (0,5 %) ja kaksi tromboembolisia aivoinfarkteja (0,2 %). Komplikaatio Lukumäärä Osuus potilaista(%) Vaikea vuoto 11 1,3 Lievä vuoto 54 6,2 Sydäninfarkti 18 2,1 Aivohalvaus 6 0,7 Kuolema 15 1,7 Muu 56 6,4 Komplikaatio ,4 Taulukko 6. Sairaalakomplikaatiot 11 potilasta (1,3 %) kärsi komplikaatioista yhden viikon kuluessa sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Näistä komplikaatioista kolme oli kuolemia (0, 4 %), kolme muita komplikaatioita (0,4 %), kaksi lieviä vuotokomplikaatioita (0,2 %) ja kaksi vaikeita vuotokomplikaatioita (0,2 %). Sydäninfarktitapauksia oli yksi (0,1 %) ja aivohalvaustapahtumia ei yhtään (0 %). Komplikaatio Lukumäärä Osuus potilaista (%) Vaikea vuoto 2 0,2 Lievä vuoto 2 0,2 Sydäninfarkti 1 0,1 Aivohalvaus 0 0 Kuolema 3 0,3 Muu 3 0,3 Taulukko 7. Komplikaatiot 1 viikko kotiutumisen jälkeen Tutkimuksessa ei eritelty tapauksia, joissa samalla potilaalla esiintyy useampi kuin yksi komplikaatio, vaan ainoastaan komplikaatioiden kokonaismäärät potilasaineistossa.

18 18 Pallolaajennustoimenpiteen jälkeen, seuranta-aikana 65 potilasta (7,5 %) sai sydäninfarktin. Sydäninfarkeista 37 (56,9 %) oli tyypiltään non ST- nousuinfarkteja ja 23 (35,4 %) ST nousuinfarkteja. 5 potilasta (7,7 %) sai muun infarktin. Stenttitrombooseja ilmeni seuranta-aikana 22 potilaalla (2,5 %). Stenttitrombooseista 14 (63,6 %) oli varmoja ja 8 mahdollisia (36,4 %). Seuranta-aikana 34 potilasta (3,9 %) sai aivohalvauksen. Aivohalvauksista 20 (58,8 %) oli TIA kohtauksia, 13 (38,2 %) tromboembolisia aivoinfarkteja ja 1 (3,0 %) aivoverenvuoto. Seuranta-aikana 210 potilasta (24,2 %) päätyi uuteen sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen. Uuteen pallolaajennustoimenpiteeseen päätyi 99 potilasta (11,4 %). Uusintapallolaajennuksista 64 (64,6 %) oli suunniteltuja. 19 potilaalla (19,2 %) uusintapallolaajennus toteutettiin kiireellisenä epävakaan rintakipuoireiston vuoksi, 10 potilaalla (10,1 %) ST nousuinfarktin vuoksi ja 6 potilaalla (6,1 %) non ST - nousuinfarktin vuoksi. Ohitusleikkaukseen päätyi seuranta-aikana 38 potilasta (4,4 %). Ohitusleikkauksista 31 (81,6 %) toteutettiin etukäteen suunnitellusti, 4 (10,5 %) kiireellisesti ST nousuinfarktin vuoksi ja 3 (7,9 %) epävakaan rintakipuoireiston vuoksi. Uusintatoimenpide Lukumäärä Elektiivinen ACS STEMI Angiografia 210 PCI CABG Taulukko 8. Uusintatoimenpiteet Kahden vuoden seuranta-aikana tutkimusaineiston 869 potilaasta kuoli yhteensä 98 potilasta (11,3 %). Kuolleista 59 oli miehiä ja 38 naisia. Kuolinsyistä 41 (41,8 %) oli sydänperäisiä. Sydänperäisistä kuolinsyistä 26 potilaan kuolinsyynä oli sydäninfarkti, 12 potilaan sepelvaltimotauti ja 3 potilaan sydämen vajaatoiminnan vaikeutuminen ja keuhkopöhö. 22 (22,5 %) potilaan kuolinsyy ei löytynyt sairauskertomuksista. 18 potilaan (18,4 %) kuolinsyy oli syöpä, 5 (5,1 %) potilaan aivoinfarkti ja 2 (2,0 %) aivoverenvuoto. Lisäksi yksittäisten potilaiden kuolinsyinä oli pernaruptuuta, maksakirroosi, reisiluun murtuman jälkitila, diabeteksen komplikaatiot, sepsis tai dementoiva sairaus.

19 19 Pohdinta Tutkimuksen 869 potilaasta valtaosalle (66,5 %) suoritettiin pallolaajennus akuutin sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi. Yleisimmät yksittäiset pallolaajennuksen syyt olivat pallolaajennus epävakaan rintakipuoireiston vuoksi (41,7 %) tai etukäteen suunniteltu pallolaajennus vakaaoireisen sepelvaltimotaudin hoidossa (33,4 %). ST nousuinfarktipotilailla välitön pallolaajennus oli harvinaisempi (8,7 %) kuin pallolaajennus liuotushoidon jälkeen (11,6 %). Ennusteen kannalta huonossa sydänperäisessä sokissa oli pallolaajennukseen tullessaan 1,2 % potilaista. Suurimmalle osalle potilaista (66,9 %) asetettiin pallolaajennuksen yhteydessä yksi stentti. Yleisin pienimmän stentin läpimitta oli 3,00 cm. 2,50, 2,75 ja 3,50 olivat myös yleisiä pienimmän stentin läpimittoja. Potilaille asetettujen stenttien yhteenlaskettujen pituuksien keskiarvo oli 24,3 mm. Yleisimmin stentti asetettiin vasemman sepelvaltimon laskevaan haaraan tai sen sivuhaaroihin (45,0 %). Seuraavaksi yleisin kohdesuoni oli oikea sepelvaltimo ja kolmanneksi yleisin vasemman sepelvaltimon kiertävä haara. Valtaosa potilaille asetetuista stenteistä oli lääkeainestenttejä. Yleisin stentti oli Titan stentti (37,8 %). Yleisesti käytettyjä olivat myös Taxus ja Cypher - stentit. Metallistentti asetettiin 8,9 % potilaista. Sairaala-ajan komplikaatiot olivat kokonaisuudessaan melko yleisiä (15,4 %). Yleisimpiä sairaalakomplikaatioita (6,4 %) olivat muut komplikaatiot, kuten infektiot. Lähes yhtä yleisiä (6,2 %) olivat lievät vuotokomplikaatiot. Vaikeiden komplikaatioiden määrä jäi melko pieneksi. Noin 2,1 % potilaista sai sydäninfarktin ja 1,7 % potilaista menehtyi sairaalassa ollessaan. Vaikea vuoto ja aivohalvaus olivat harvinaisia komplikaatioita (1,3 ja 0,7 %). Viikon kuluessa kotiutumisesta komplikaatiot olivat harvinaisia (1,3 %). Tutkimukseen osallistuneista potilaista kolme menehtyi tai sai muun komplikaation. Kaksi potilasta sai lievän ja kaksi vaikean vuotokomplikaation. Sydäninfarktin sai viikon kuluessa kotiutumisesta yksi potilas. Seuranta-aikana 7,5 % potilaista sai sydäninfarktin. Stenttitromboosin sai 2,5 % potilaista, joista osa kuitenkin jäi epävarmaksi. Aivohalvauksen sai seuranta-aikana 3,9 % potilaista. Uuteen varjoainekuvaukseen päätyi 24,2 % potilaista, ja uuteen

20 20 pallolaajennustoimenpiteeseen 11,4 % potilaista. Suurin osa (64,6 %) uusintapallolaajennuksista oli etukäteen suunniteltuja. Ohitusleikkaukseen päätyi seurantaaikana 4,4 % potilaista. Seuranta-ajan kokonaiskuolleisuus oli 11,3 % ja sydänperäinen kuolleisuus 4,7 %. Suurin osa sydänperäisistä kuolemista oli sydäninfarktista johtuvia. Kuolleisuus jäi seurantaaikana melko pieneksi.

21 21 Lähteet Boden WE, O`Rourke RA, Teo KK ym. Optimal medical therapy for with or without PCI for stable coronary disease (COURAGE). NEJM 2007; 356: De Luca G, Stone GW, Suryapranata H. ym. Efficacy and safety of drug-eluting stents in ST segment elevation myocardial infarction: A meta-analysis if randomized trials. International Journal of Cardiology 2009;133: Hartikainen J. Sepelvaltimoiden pallolaajennushoito. Suom. Lääkärilehti 2004; 23: Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM ym. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary intervention for multivessel disease: A collaborative analysis of individual patient data from ten randomized trials. The Lancet 2009; 373: Hueb W, Lopes NH, Gersh BJ. ym. Five-year follow-up of the medicine, angioplasty or surgery study (MASS II): A randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation 2007; 115: Javaid A, Steinberg DH, Buch AN ym. Outcomes of coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents for patients with multivessel coronary artery disease. Circulation 2007; 116: I Kettunen R. Milloin kajoavaa hoitoa sepelvaltimotautiin? Suom. Lääkärilehti 2008; 43: Lagerqvust B, James SK, Stenestrand U, Lindbäck J, Nilsson T, Wallentin U. Long-term outcomes with drug-eluting stents versus bare-metal stents in Sweden. NEJM 2007; 365: Lammintausta O, Virtanen KS, Syvänne M. Hoitostrategian valinta vakaaoireisessa sepelvaltimotaudissa. Kirjassa: Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J, Huikuri H, Nieminen M, Pehkurinen K. Kardiologia:Duodecim s

22 22 Marzocci A, Saia F, Piovaccari G. ym. Long-term safety and efficacy of drug-eluting stents: Two-year results of the REAL multicenter registry. Circulation 2007; 115: Park DW, Yun SC, Lee SW. ym. Long-term mortality after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent implantation versus coronary artery bypass surgery for the treatment of multivessel coronary artery disease. Circulation 2008; 117: Reunanen A. Kroonisen sepelvaltimotaudin epidemiologia ja vaaratekijät. Kirjassa: Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J, Huikuri H, Nieminen M, Pehkurinen K. Kardiologia:Duodecim s Stone GW, Moses JW, Ellis SG. ym. Safety and efficacy of Sirolimus and Paclitaxel - eluting coronary stents. NEJM 2007; 356: Takagi H, Kawai N, Umemoto T. Meta-analysis of Four Randomized Controlled Trials on Long-Term Outcomes of Coronary Artery Bypass Grafting Versus Percutaneous Coronary Intervention With Stenting for Multivessel Coronary Artery Disease. Am J Cardiol 2007; 101: Tierala I. Sydämen ST nousuinfarktin hoito. Duodecim 2007; 123: Ylitalo A, Niemelä K, Heikkilä J. Sepelvaltimoiden pallolaajennustoimenpiteet. Kirjassa: Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J, Huikuri H, Nieminen M, Pehkurinen K. Kardiologia:Duodecim 2008.s Internet-aineistot: Kuolemansyytilastot, Tilastokeskus. 18_tie_001.html Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja. Käypä hoito-suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2009 (päivitetty ).

23 23 ST-nousuinfarkti. Käypä hoito-suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2011 (päivitetty ). www. kaypahoito.fi