Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatikografia (ERCP)

Transkriptio

1 HOITOSUOSITUS Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n asettama hoitosuositusryhmä Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatikografia (ERCP) DUODECIM 1999; 115 (11): Käypä Hoito -suositusten taustalla oleva tieteellinen näyttö on esitetty kirjainkoodeilla oheisen taulukon mukaan. Suositusten kirjallisuuskatsauksia pidetään ajan tasalla ja suosituksia päivitetään kolme kertaa vuodessa. Ajanmukainen suositusteksti on saatavilla sähköisestä Käypä Hoito -tietokannasta. Suosituksen sisältöä koskevat kommentit ja kehittämisehdotukset lähetetään Käypä Hoito -projektin toimitukselle, joka toimittaa ne edelleen suosituksesta vastaavalle työryhmälle. Toimituksen osoite on kaypahoito@duodecim.fi tai Käypä Hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset. B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 1261

2 Käypä Hoito -suositus Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatikografia (ERCP) Suomen Gastroenterologiayhdistys ry Tavoitteet Tämän suosituksen tavoitteena on luoda yhtenäinen käytäntö ERCP:n ja sen yhteydessä tehtävien toimenpiteiden aiheisiin ja tutkimuksen suorittamiseen. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu erikoislääkäreille, jotka lähettävät potilaita ERCP:hen, sekä ERCP:tä tekevälle henkilökunnalle. ERCP:n määritelmä ERCP:ssä kuvataan sappi- ja haimatiet viemällä duodenoskoopin avulla katetri papilla duodeni majorin kautta sappi- tai haimateihin tai molempiin. ERCP:hen liittyy näyteenoton, manometrian ja toimenpiteiden mahdollisuus. ERC tarkoittaa pelkkien sappiteiden ja ERP vain haimateiden kuvantamista. Taulukko 1. ERCP:n aiheet. Diagnostinen tutkimus Keltaisuus, kun sappitiet ovat esimerkiksi kaikututkimuksen mukaan laajat Laajentuneet sappitiet, jos magneettikolangiografia ja duodenoskopia eivät selvitä syytä Kolangiitti Äkillinen, sappikivien aiheuttamaksi epäilty haimatulehdus onko sulkukiveä? Sapenjohtimen kivi tai epäily siitä Epäily kroonisesta haimatulehduksesta tai haimakasvaimesta Epäily sklerosoivasta kolangiitista Epäily sappiteiden kasvaimesta Todettu tai epäilty sappiteiden leesio laparoskooppisen tai muun sappikirurgian yhteydessä Selvittämättömät ylävatsakivut, epäily papillastenoosista ERCP-toimenpiteet Kiven poisto Sfinkterin pallolaajennus ja kiven poisto Sappi- tai haimateiden laajennus Sappi- tai haimatiehyiden harjasytologia Stentin asentaminen, poisto tai vaihto Sappiteiden endoskopia»babyskoopilla» Oddin sfinkterin manometria ERCP:n aiheet ERCP:n aiheet on lueteltu taulukossa 1. Keltaisuus ja laajentuneet sappitiet Keltaisen potilaan diagnostiikassa ERCP on sekä herkkä (87 99 %) että tarkka (> 90 %) osoittamaan obstruktiivisen ikteruksen syyn, kun sappitiet on todettu kaikututkimuksessa laajoiksi [1]. Kolangiografia ja mahdollinen sappitietukoksen laukaisu voidaan tehdä myös maksan läpi punktoimalla (perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia, PTC), mutta riskit ovat tällöin suuremmat kuin ERCP:ssä [2](B). ERCP:n yhteydessä on helpompi tehdä sfinkterotomia, kivien poisto ja tarvittaessa dreneeraus. Diagnostisen ERCP:n käyttö vähenee kuitenkin selvästi, koska parhailla magneettikuvauslaitteilla saatetaan päästä ilman riskejä samaan herkkyyteen ja tarkkuuteen [3,4,5](B) Duodecim 1999; 115: Suomen Gastroenterologiayhdistys ry

3 Kolangiitti, sappipankreatiitti ja sapenjohtimen (ductus choledochus) kivi tai tukos Kolangiitissa ERCP-tutkimus ja tukoksen laukaiseminen on tehtävä kiireellisesti [6](B). Kiireellinen sfinkterotomia ja sapenjohdinkivien poisto parantaa ennustetta vaikeassa sappipankreatiitissa, kun potilaalla todetaan merkkejä sappitieobstruktiosta tai kolangiitista [7,8,9,10](B). ERCP on aiheellinen tutkimus sellaisissa sappitiesairauksissa, joissa sappitiet eivät ole laajentuneet. Tällaisia ovat sklerosoiva kolangiitti, eräät sappiteiden kasvaimet, sappitiekystat ja muut sappiteiden synnynnäiset poikkeavuudet. Sappi- ja haimatiehyiden biopsiat, harjasytologia ja ohutneulasytologia parantavat pahanlaatuisten striktuuroiden diagnostista osuvuutta ja antavat positiivisen tuloksen noin kahdella kolmasosalla potilaista [11,12](C). Krooninen haimatulehdus tai haimasyöpä Kroonisen haimatulehduksen osoittajana ERCP on herkkä. Pankreatiitin vaikeusaste voidaan luokitella haimatiehyissä nähtävien muutoksen vaikeusasteen ja laajuuden perusteella käyttäen Cambridgen luokitusta [13] (taulukko 2). Haiman dorsaaliosan erityksen ohjautuminen ductus pancreaticus accessoriusta pitkin papilla duodeni minoriin (kaksiosainen haima) voi osalla potilaista johtaa krooniseen pankreatiittiin. Haiman kaksiosaisuus voidaan todentaa Taulukko 2. Kroonisen pankreatiitin ERCP-tutkimus (Cambridgen luokitus) [13]. Haimatulehduksen vaikeusaste Lievä Kohtalainen Vaikea Löydökset Muutokset 1 2 sivutiehyessä Muutokset päätiehyessä ja sivutiehyissä tai kolmessa tai useammassa sivutiehyessä Edellisten muutosten lisäksi jokin seuraavista: tiehyessä yli 10 mm:n laajentumia tiehyen sisäisiä kiviä tiehyen tukos tai vaikea ahtauma huomattavasti deformoitunut päätiehyt vain kanyloimalla ductus pancreaticus accessorius papilla duodeni minorin kautta. Haimasyövän diagnostiikassa ERCP:n herkkyys ja tarkkuus ovat samanveroiset kuin tietokonetomografian ja magneettikuvauksen paitsi papillan seudun tuumoreissa, joissa duodenoskopiassa voidaan havaita pienetkin kasvaimet ja ottaa niistä näytteet. n pääaiheita ovat sappikivien poisto, sappiteiden pallolaajennus ja stentin asentaminen. n jälkeen sapenjohtimen kivet poistetaan joko pallokatetrin tai dormiakorin avulla. Isot kivet voidaan murskata ennen poistoa. auttaa myös potilailla, joilla on Oddin sfinkterin spasmin aiheuttamia kipuja tai siitä johtuva krooninen pankreatiitti. Laparoskooppisen kolekystektomian myötä on sapenjohdinkiviä alettu poistaa ERCP:ssä joko ennen leikkausta tai sen jälkeen. Mahdollisten sapenjohtimen kivien poisto leikkauksen jälkeen ERCP:ssä näyttäisi taloudellisimmalta hoitomenetelmältä, ellei ennen leikkausta ole todennäköistä, että potilaalla on sapenjohtimen kivi [14,15](C). Toisaalta 22 tutkimuksesta tehdyn meta-analyysin perusteella mikään yksittäinen preoperatiivinen testi ei ennusta sapenjohtimen kiviä ennen leikkausta [16]. Sfinkterin ja striktuuroiden pallolaajennus an liittyvien myöhäiskomplikaatioiden takia on sappitiehytkivien poistoon kokeiltu sfinkterin pallolaajennusta ja sen jälkeistä kiven poistoa. Sfinkterin laajennus pallolla lienee turvallinen ja tehokas tapa poistaa alle 12 mm:n sappitiehytkivet. Isommatkin kivet poistuvat, jos ne ensin mekaanisesti murskataan [17,18](B). Pitkäaikaisia seurantatuloksia ei vielä ole. Sappi- tai haimateiden striktuuroiden laajennus pallotyyppisillä laajentimilla on mahdollista, mutta se johtaa yleensä vain lyhytaikaiseen tulokseen ja on toistettava muutaman kerran 2 3 kuukauden välein. Siihen voidaan liittää myös stenttihoito. Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatikografia (ERCP) 1263

4 Sapenjohtimen stentit Endoskopiassa asennetut muovistentit laukaisevat kolestaasin sappitiehyen pahanlaatuisissa tukoksissa yhtä hyvin kuin palliatiivinen leikkaus [19](C). Muovistenttien ongelma on niiden tukkeutuminen, joka aiheuttaa yleensä kuumeen ja kolangiitin [20,21,22,23,24,25](B). Isommat stentit ( Fr) pysyvät kauemmin auki kun pieniläpimittaiset. Niiden asentamiseen tarvitaan isokanavainen duodenoskooppi. Antibiootti- tai ursodeoksikoolihappohoito ei estä tukkeutumista. Ainoa tapa välttää tukkeutuminen ja kolangiitti on vaihtaa stentti profylaktisesti 3 5 kuukauden välein [26]. Metalliset, itsestään laajenevat stentit pysyvät kauemmin auki, lyhentävät sairaalahoitoa mutta ovat kalliimpia kuin muoviset. Metallisia stenttejä ei voi poistaa, joten ne sopivat vain leikkauskelvottomiin pahanlaatuisiin tukoksiin [22,23,26](B). Klatskinin tyyppisissä maksaportin tuumoreissa tarvitaan stentit molempiin maksahaaroihin. Hyvänlaatuisissa sappitiesairauksissa muovistenttiä voidaan käyttää lyhytaikaisesti leikkauksen jälkeisessä sappivuodossa tai fistelissä sekä ohittamaan isot, vaikeasti poistettavat sappitiekivet. Myös hyvänlaatuiset striktuurat voidaan hoitaa stenteillä laajennuksen jälkeen. Stentti on vaihdettava määrävälein (3 5 kk) kolangiitin ehkäisemiseksi. Sklerosoivassa kolangiitissa on käytetty sekä pelkkää pallolaajennusta että 3 12 kk:n stenttihoitoa. Niistä ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia [27]. Myös maksansiirron jälkeiset striktuurat ja kroonisen pankreatiitin aiheuttama tukos voidaan hoitaa muovistenteillä. Tarvittaessa voidaan johtovaijeri viedä PTC-tietä ja asettaa stentti endoskooppisesti. Oddin sfinkterin manometria Oddin sfinkterin manometria tehdään erillisenä toimenpiteenä ERCP:n jälkeen. Manometrialla voidaan tutkia aiemman sfinkterotomian täydellisyys, ja sitä voidaan käyttää määrittämään ne sfinkterotomiasta hyötyvät potilaat, joilla esiintyy kolekystektomian jälkeen jatkuvia sappityyppisiä kipuja (biliaarinen dyskinesia) [28,29,30](B). Haimatiehyen toimenpiteet Pankreatiitin komplikaatioiden (kivet, striktuurat, pseudokystat) endoskooppinen hoito sfinkterotomioin, laajennuksin, stentein ja dreneerauksin sekä papilla majorin että minorin kautta on mahdollista. Haimakysta voidaan myös dreneerata mahalaukkuun endoskooppisen kystogastrostomiastentin kautta. Kontrolloituja tutkimuksia tarvitaan näistä tekniikoista, joihin liittyy komplikaatioita. Stentin asennus papilla duodeni minoriin voi vähentää haimatulehdusepisodeja. Hoito on vaativaa, ja stentit on vaihdettava toistuvasti. Kirurginen sfinkteroplastia on hyvä vaihtoehtoinen hoito [31,32](C). ERCP:n vasta-aiheet ja komplikaatiot ERCP:n vasta-aiheet ovat samat kuin gastroskopiassa. Aikaisemmin akuutti alkoholipankreatiitti oli vasta-aihe, mutta nykyisin vain haiman pseudokystaa pidetään infektoitumisvaaran takia suhteellisena esteenä toimenpiteelle. Toisaalta ERCP on hyödyllinen pseudokystan hoitomenetelmää arvioitaessa. Aiempi ERCP:n jälkeinen pankreatiitti ei ole uuden tutkimuksen vasta-aihe. Tutkimus on vaikeampi potilailla, joilla papilli on duodenumin divertikkelissä tai joille on tehty Billroth II -tyypin rekonstruktioleikkaus, ja se on lähes mahdoton ilman pitkää enteroskooppia, jos potilaalla on Roux-en-Y-tyyppinen koledokojejunostomia. n vasta-aihe on vuototaipumus (TT-SPA < 30 %, trombosyyttimäärä < 70 x 10 9 /l). ERCP:n komplikaatiot. ERCP:n komplikaatiot on esitetty taulukossa 3. Seerumin amylaasi lisääntyy noin puolella potilaista, mutta se ei merkitse kliinistä pankreatiittia. Konsensuspäätöksen mukaan komplikaation vaikeusaste on lievä, jos siitä aiheutuu sairaalahoidon pitkittyminen tai polikliinisen potilaan ottaminen seurantaan korkeintaan kolmen päivän ajaksi. Vaikeusaste on kohtalainen, mikäli tarvitaan 4 10 päivän sairaalahoito mahdollisine endoskooppisine tai radiologisine toimenpiteineen. Vaikeassa komplikaatiossa sairaalahoito kestää yli kymmenen päivää tai tarvitaan leikkausta tai tehohoitoa tai potilas kuolee [33] Suomen Gastroenterologiayhdistys ry

5 Taulukko 3. ERCP:n komplikaatiot [33,34,35]. Komplikaatio Esiintyvyys, % Diagnostinen ERCP Kuolleisuus 0.2 Pankreatiitti 2 4 Kolangiitti 1.0 Kuolleisuus 0.4 Pankreatiitti 5.4 Vaikea pankreatiitti 0.4 Verenvuoto 2.0 Kolangiitti 1.0 Puhkeama 0.3 n komplikaatio ilmaantuu noin 10 %:lle potilaista [34,35](B). n pitkäaikaiskomplikaatioina esiintyy sappitiekivien uusiutumista ja papillan ahtautumista, kolangiitteja ja sappipankreatiitteja vuoden seurannassa %:lla. Vain % potilaista, joilla on sappirakko tallella, joutuu myöhemmin kolekystektomiaan 2 6 vuoden seuranta-aikana [36,37,38](C), joten sappirakko voidaan jättää paikalleen sfinkterotomian jälkeen. ERCP:n yhteydessä syntyvän pankreatiitin riskitekijät on lueteltu taulukossa 4. Toimenpiteen suoritus ERCP on vaativin gastrointestinaalinen endoskopiatoimenpide. Koulutuksen aikana täytyy tehdä toimenpidettä, jotta saavutetaan 90 %:n taso kouluttajan arvioimasta optimista [39]. Potilasta on informoitava ennen tutkimusta mahdollisista vaihtoehtoisista tutkimuksista sekä tutkimukseen liittyvistä riskeistä. Taulukko 4. ERCP:n yhteydessä syntyvän pankreatiitin riskitekijät. Vaikea kanylointi Toistuvat haimatiehytruiskutukset Haiman asinoosinen täyttö Oddin sfinkterin dyskinesia Oddin sfinkterin manometria Tiehyen pieni läpimitta ERCP-tutkimuksia ja -toimenpiteitä on tehty hyväkuntoisille potilaille myös polikliinisesti, jolloin tutkimus tehdään aamupäivällä ja potilas pääsee kotiin muutaman tunnin kuluttua, jos hän on oireeton. Potilasta on informoitava mahdollisten myöhäiskomplikaatioiden varalta. Varotoimet, esilääkitys ja antibioottiprofylaksia. Ennen tutkimusta varmistutaan hyytymistekijätasosta ja trombosyyttien määrästä. Esilääkityksenä on syytä käyttää suoneen annettavaa bentsodiatsepiinia, kuten midatsolaamia. Suolen supistelua voidaan hillitä laskimonsisäisellä glukagonilla (0.1 mg) tai butyyliskopolamiinilla. Mikäli potilaalla epäillään sappitiehyiden obstruktiota, on annettava antibioottiprofylaksia, esimerkiksi kolmannen polven kefalosporiinia tai piperasilliini-tatsobaktaamia tuntia ennen toimenpidettä. Vakavia pseudomonaksen aiheuttamia kolangiittiepidemioita on kuvattu esiintyneen kontaminoituneiden endoskooppien aiheuttamina [40]. Infektion estossa on tärkeää duodenoskooppien asianmukainen desinfektio sekä kanyylien ja muiden varusteiden steriiliys. Huonokuntoisilla potilailla on oltava pulssioksimetri ja tarvittaessa happiviikset. Tarvittaessa otetaan anestesiologi apuun. Toimenpiteessä tarvitaan endoskopistin lisäksi kaksi hoitajaa, joista toinen huolehtii potilaan tarkasta seuraamisesta ja toinen avustaa endoskopiassa. Läpivalaisu. Nykyisin ERCP-tutkimuksen läpivalaisu voidaan tehdä digitaalisella C-kaarella, jolloin ei tarvita röntgenlääkäriä eikä röntgenhoitajaa. Tämä alentaa kustannuksia. Radiologin apu on tärkeä vaikeissa sappitietukoksen ohituksissa. Henkilökunnan sädesuojaus on tärkeä, koska ERCP-tutkimuksessa voidaan tarvita pitkiä läpivalaisuja. Tutkimustekniikka. Tutkimus tehdään sivulle katsovalla duodenoskoopilla, joka viedään duodenumiin. Stentin asentamisessa tarvitaan suurikanavaista tähystintä. Papillan seutu etsitään, duodenoskooppi oikaistaan, ja potilas käännetään vatsalleen, jolloin saadaan paras kanylointiasento. Sappitiet suuntautuvat kello 11:een ja haimatiehyt kello 12:een. Ohjainvaijeri auttaa hankalassa kanylaatiossa. Varjoaine ruiskutetaan läpivalaisukontrollissa. ERCP-tutkimukses- Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatikografia (ERCP) 1265

6 sa voidaan ottaa biopsia- ja harjanäytteitä sekä sappi- tai haimanestettä. Tarvittaessa on mahdollista jatkaa suoraan toimenpiteellä. Mikäli sappitiehyessä todetaan kivi tai ahtauma, kivi on poistettava tai ahtauma myös jäännöskiven aiheuttama laukaistava väliaikaisesti stentillä tai nasobiliaarisella katetrilla kolangiittivaaran takia. ERCP-varjoaineena on aikaisemmin käytetty ionisoituvia aineita. Uudemmat ionisoitumattomat varjoaineet aiheuttavat nopeasti suoneen annettuna vähemmän sivuvaikutuksia pienemmän osmolaalisuutensa takia. Kontrolloiduissa tutkimuksissa ne eivät ole vähentäneet ERCP:n komplikaatioiden esiintymistä [41,42](B). Halvempien ionisoituvien varjoaineiden käyttö olisi siten perusteltavissa. ERCP:n laatumittarit ERCP:n laatumittareita on lueteltu taulukossa 5. Taulukko 5. ERCP:n laatumittarit. Tähystäjien koulutus Jokaisella tähystäjällä on suositusten mukainen koulutus ERCP-prosessin laatu Yksikössä tehdään yli 100 ERCP:tä vuodessa Toimenpiteen aihe on selkeä jokaisella potilaalla Antibioottiprofylaksia toteutuu ohjeen mukaisesti Onnistumisosuus halutun tiehyen kanyloinnissa > 85 % Onnistumisosuus sappitiehyiden syvässä kanyloinnissa > 80 % Komplikaatioiden määrä ei ole > 8 % Todettu obstruktio pystytään laukaisemaan heti yli 80 %:lla potilaista Työryhmä SUOMEN GASTROENTEROLOGIAYHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Vetäjä PEKKA PIKKARAINEN, dosentti, osastonylilääkäri TAYS:n sisätautien klinikka Jäsenet ANNA-LIISA KARVONEN, dosentti, erikoislääkäri TAYS:n sisätautien klinikka HERMAN von NUMERS, LL, erikoislääkäri HYKS:n kirurgian klinikka 1266 Suomen Gastroenterologiayhdistys

7 Kirjallisuutta 1. Pasanen P. Clinical evaluation and imaging methods in the diagnosis of icterus and cholestasis. Väitöskirja, Kuopion yliopisto Speer A G, Cotton P B, Russell R C G, ym. Randomized trial of endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice. Lancet 1987; 2: Adamek H E, Weitz M, Breer H, ym. Value of magnetic-resonance cholangiopancreatography (MRCP) after unsuccessful endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Endoscopy 1997; 29: Soto J A, Barish M A, Yucel E K, Siegenberg D, Ferrucci J T, Chuttani R. Magnetic resonance cholangiography: comparison with endoscopic retrograde cholangiography. Gastroenterology 1996; 110: Adamek H E, Albert J, Weitz M, Breer H, Schilling D, Riemann J F. A prospective evaluation of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspected bile duct obstruction. Gut 1998; 43: Lai E C S, Mok F P T, Tan E S Y, ym. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med 1992; 326: Neoptolemos J P, Carr-Loche D L, London N J, ym. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphingterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 2: Fan S T, Lai E C S, Mok F P T, ym. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 1993; 328: Flosch U R, Nitsche R, Ludtke R, ym. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J Med 1997; 336: Karjalainen J. Airo I, Nordback I. Routine early endoscopic choangiography, sphincterotomy and removal of common duct stones in acute gallstone pancreatitis. Eur J Surg 1992; 158: Pugliese V, Conio M, Nicolò G, ym. Endoscopic retrograde forceps biopsy and brush cytology of biliary strictures: a prospective study. Gastrointest Endosc 1995: 42; Ponchon T Gagnon P, Berger F, ym. Value of endobiliary brush cytology and biopsies for the diagnosis of malignant bile duct stenosis: results of a prospective study. Gastrointest Endosc 1995; 42: Axon A T R. Endoscopic retrograde cholangiopancreaticography in chronic pancreatitis. Cambridge classification. Radiol Clin North Am 1989; 27: Erickson R, Carlson B. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with laparoscopic cholecystecmies. Gastroenterology 1995; 109: Cuschieri A, Croce E, Faggioni A, ym. EAES ductal stone study. Preliminary findings of multi-center prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management. Surg Endosc 1996; 10: Abboud P C, Malet P F, Berline J A, ym. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 1996; 43: Bergman J, Rauws E A J, Fockens P, ym. Randomized trial of endoscopic balloon dilatation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bileduct stones. Lancet 1997; 349: MacMathuna P, White P, Clarke E, ym. Endoscopic balloon sphincteroplasty (papillary dilation) for bile duct stones: efficacy, safety, and follow-up in 100 patients. Gastrointest Endosc 1995; 42: Smith A C, Dowsett J F, Russell R C G, Hatfield A R W, Cotton P B. Randomized trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction. Lancet 1994; 344: Speer A G, Cotton P B, MacRae K D. Endoscopic management of malignant biliary obstruction: stents of 10 French gauge are preferable to stents of 8 French gauge. Gastrointest Endosc 1988; 34: Sung J J Y, Chung S C S, Tsui C-P, Co A L, Li A K C. Omitting sideholes in biliary stents does not improve drainage of the obstructed biliary system: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 1994; 40: Knyrim K, Wagner H J, Pausch J, Vakil N. A prospective, randomized, controlled trial of metal stents for malignant obstruction of the common bile duct. Endoscopy 1993; 25: Davids P, Groen A, Rauws E, Tytgat G, Huibregtse K. Randomized trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet 1992; 340: Ghosh S, Palmer K. Prevention of biliary stent occlusion using cyclical antibiotics and ursodeoxycholic acid. Gut 1994; 35: Barrioz T, Ingrand P, Besson I, de Ledinghen V, Silvain C, Beauchant M. Randomized trial of prevention of biliary stent occlusion by ursodeoxycholic acid plus norfloxacin. Lancet 1994; 344: Prat F, Chapat O, Ducot B, ym. A randomized trial of endoscopic drainage methods for inoperable malignant strictures of the common bile duct. Gastrointest Endosc 1998; 47: Meenan J, Rauws E A, Huibregtse K. Beningn biliary strictures and sclerosing cholangitis. Kirjassa: Sivak M V, toim. Gastrointestinal endoscopy clinics of North America: therapeutic biliary endoscopy. Philadelphia: WB Saunders, 1996, s Hogan WJ, Sherman S, Pasricha P, Carr-Locke D. Position paper: Sphincter Oddi manometry. Gastrointest Endosc 1997; 45: Geenen J E, Hogan W J, Dodds W J, ym. The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction. N Engl J Med 1989; 320: Botoman V A, Kozarek R A, Novell L A, ym. Long-term outcome after endoscopic sphicterotomy in patients with biliary colic and suspected sphincter of Oddi dysfunction. Gastrointest Endosc 1994; 40: Lans J I, Geenen J E, Johanson J F, Hogan W J. Endoscopic therapy in patients with pancreas divisum and acute pancreatitis: a prospective, randomized controlled clinical trial. Gastrointest Endosc 1992; 32: Bradley E L 3rd, Stephan R N. Accessory duct sphincteroplasty is preferred for long-term prevention of recurrent acute pancreatitis in patient with pancreas divisum. J Am Coll Surg 1996; 183: Cotton P B, Lehman G, Vennes J A, ym. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at concensus. Gastrointest Endosc 1991; 37: Freeman M L, Nelson D B, Sherman S, ym. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996; 335: Janatuinen E, Kastarinen M, Kemppainen A, Ebeling T, Julkunen R. Sappi- ja haimatiehyeiden tähystykseen liittyvät komplikaatiot. Suom Lääkäril 1994; 49: Prat F, Malak N A, Pelletier G, ym. Biliary symptoms and complications more than 8 years after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis. Gastroenterology 1996; 110: Bergman J, van der Mey S, Rauws E A J, Tijssen J G P, Gouma E-J, Tytgat G N J, Huibregtse K. Long term follow-up after sphincterotomy for bile duct stones in patients younger than 60 years of age. Gastrointest Endosc 1996; 44: Hammarström L-E, Holmin T, Stridbeck H. Endoscopic treatment of bile duct calculi in patients with gallbladder in situ. Long-term outcome and factors predictive of recurrent symptoms. Scand J Gastroenterol 1996; 31: Jowell P S, Baillie J, Branch S, Affronti J, Browning C L, Phillis Bute B P. Quantitative assessment of procedural competence. A prospective study of training in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Ann Intern Med 1996; 125: Allen J I, Allen M O, Olson M M, ym. Pseudomonas infection of the biliary system resulting from the use of contaminated endoscope. Gastroenterology 1987; 92: Sherman S, Hawes R H, Rathgaber S W. ym. Post-ERCP pancreatitis: randomized, prospective study comparing a low- and highosmolality contrast agent. Gastrointest Endosc 1994; 40: ASGE. Technology assessment status evaluation. Radiographic contrast media used in ERCP. Gastrointest Endosc 1996; 43: Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatikografia (ERCP) 1267