Oireesta diagnoosiin minkä kuvantamistutkimuksen valitsen vatsan kuvaukseen?
|
|
- Aarno Laine
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Katsaus tieteessä Eija Pääkkö dosentti, osastonylilääkäri OYS, kuvantaminen Oireesta diagnoosiin minkä kuvantamistutkimuksen valitsen vatsan kuvaukseen? Kaikukuvaus on hyvä ensilinjan vaihtoehto vatsaoireisen potilaan kuvantamisessa. Se näyttää luotettavasti sappikivet, sappirakon tulehduksen ja sappitietukoksen. Tietokonetomografia on usein paras vaihtoehto akuutin vatsan kuvauksessa ja vatsan yleiskuvauksessa esim. pahanlaatuista kasvainta epäiltäessä. Magneettikuvaus on paras menetelmä sappiteiden, maksapesäkkeiden ja lantion alueen syövän paikallislevinneisyyden selvittelyssä. Lasten, nuorten aikuisten ja raskaana olevien kuvantamisessa käytetään ensisijaisesti kaikukuvausta ja magneettikuvausta. Vatsan natiiviröntgenkuvauksesta saatava hyöty on vähäinen. Vertaisarvioitu VV Kuvantamisella on merkittävä rooli vatsaoireisen potilaan tutkimisessa. Menetelmät ovat kehittyneet viime vuosina niin, että aikaisemmin yleiset röntgenkuvaukset, kuten vatsan natiiviröntgenkuvaus ja läpivalaisututkimukset, ovat väistyneet ja kaikukuvauksen, tietokonetomografian (TT) ja magneettikuvauksen (MK) merkitys on kasvanut. Kuvantamismenetelmän valintaan vaikuttaa mm. toimintaympäristö (avoterveydenhuolto/ sairaala), tutkimusten saatavuus, potilaan oireet, oireiden kesto (akuutti/ei-akuutti), potilaan ikä, perussairaudet, munuaisten toiminta ja mahdolliset yliherkkyydet. Lähettävä lääkäri on avainasemassa oikean tutkimusmenetelmän valinnassa. Radiologin tehtävä on auttaa, opastaa ja kouluttaa lähettäviä lääkäreitä eri menetelmien mahdollisuuksista ja rajoituksista. Jokaisen lähettävän lääkärin on arvioitava röntgentutkimuksen oikeutus, joka on viime kädessä radiologin vastuulla: tutkimuksesta saatavan hyödyn on oltava suurempi kuin siihen liittyvän potentiaalisen haitan (1). Parhaimmillaan oikea tutkimus oikeaan aikaan tehtynä nopeuttaa diagnoosiin pääsemistä ja hoitoa. Tutkimusmenetelmät Tutkimusmenetelmät voidaan jaotella sen mukaan, käytetäänkö niissä ionisoivaa säteilyä vai ei. Ionisoivaa säteilyä käytetään natiiviröntgenkuvauksessa, läpivalaisututkimuksissa, tietokonetomografiassa ja isotooppitutkimuksissa. Edellä mainittuihin menetelmiin liittyy potentiaalinen syövän ja sikiövaurion riski. Kaikukuvauksessa ja magneettikuvauksessa ionisoivaa säteilyä ei käytetä, minkä vuoksi ne ovat ensisijaisia menetelmiä kuvattaessa lapsia ja nuoria aikuisia (alle 35-vuotiaita) sekä raskaana olevia naisia. Vatsan natiivikuvaus Vatsan natiiviröntgenkuvaus johtaa harvoin akuutin vatsan lopulliseen diagnoosiin: tutkimus vahvisti epäillyn diagnoosin 2 8 %:lla ja muutti potilaan hoitoa vain 4 %:lla 874 potilaan aineistossa (2). Natiiviröntgenkuvaus ei siten ole vatsakipuisen potilaan yleistutkimus. Natiiviröntgenkuvausta voidaan kuitenkin käyttää suolitukos- ja puhkeamaepäilyssä, varsinkin jos tietokonetomografiaa ei ole saatavilla. Maha-suolikanavan vierasesine-epäilyssä natiiviröntgenkuvaus on ensisijainen menetelmä (3). Natiivikuvausta voidaan käyttää myös tietokonetomografialla todettujen virtsatiekivien seurannassa ja paikantamaan vatsaonteloon laitettuja letkuja ja katetreja. Vatsan natiivikuvauksesta saadaan noin 2 msv:n sädeannos, joka vastaa 70 thoraxin etukuvan ja 8 kk:n taustasäteilyn annosta (4). Kuvausta on siis käytettävä harkiten, pitäen mielessä kohtalaisen suuri sädeannos ja tutkimuksesta saatava rajallinen hyöty. Läpivalaisututkimukset Läpivalaisututkimuksia käytetään maha-suolikanavan ja muiden tiehyeiden sekä onteloiden 473
2 katsaus Kirjallisuutta 1 Asetus säteilyn lääketieteellisestä käytöstä 423/ Kellow ZS, MacInnes M, Kurzencwyg D ym. The role of abdominal radiography in the evaluation of the nontrauma emergency patient. Radiology 2008;248: Gans SL, Stoker J, Boermeester MA. Plain abdominal radiography in acute abdominal pain: past, present and future. Int J Gen Med 2012;5: Röntgentutkimuksien säteilyannokset. 5 MacKersie AB, Lane MJ, Gerhardt RT ym. Nontraumatic acute abdominal pian: unenhanced helical CT compared with threeview acute abdominal series. Radiology 2005;237: Cook TS, Hilton S, Papanicolaou N. Perspectives on radiation dose in abdominal imaging. Abdom Imaging 2013;38: O Connor OJ, Maher MM. Imaging of cholecystitis. AJR 2011;196:W Griffin N, Charles-Edwards G, Grant LA. Magnetic resonance cholangiopancreatography: the ABC of MRCP. Insights Imaging 2012;3: Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS. American college of gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013:108: Partanen K, Raade M. Tietokonetomografia akuutin vatsan diagnostiikassa. Suom Lääkäril 2007;24: Stoker J, van Randen A, Lameris W, Boermeester MA. Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology 2009;253: Coursey CA, Nelson RC, Patel MB ym. Making the diagnosis of acute appendicitis: do more preoperative CT scans mean fewer negative appendectomies? A 10-year study. Radiology 2010;254: Mazzei MA, Guerrini S, Squitieri NC ym. The role of US examination in the management of acute abdomen. Crit Ultrasound J 2013;5(Suppl 1):56: Singh A, Danrad R, Hahn PF ym. MR imaging of the acute abdomen and pelvis. Radiographics 2007;27: Thompson WM, Kilani RK, Smith BB ym. Accuracy of abdominal radiography in acute small bowel obstruction: does reviewer experience matter? AJR 2007;188:W Maniatis V, Chryssikopoulos H, Roussakis A ym. Perforation of the alimentary tract: evaluation with computed tomography. Abdom Imaging 2000;25: Petrovic B, Nikolaidis P, Hammond NA ym. Identification of adhesions on CT in small-bowel obstruction. Emerg Radiol 2006;12: Hayakawa K, Tanikake M, Yoshida S ym. Radiological diagnosis of large-bowel obstruction: neoplastic etiology. Emerg Radiol 2013;20: anatomian ja funktion selvittämiseen varjoaineen, röntgenläpivalaisun ja röntgenkuvien avulla. Esimerkkinä läpivalaisututkimuksista ovat mm. perinteiset, nyt lähes käytöstä jääneet, ventrikkeliröntgen- ja kolografiatutkimukset. Läpivalaisututkimukset ovat vähentyneet huomattavasti tähystystutkimusten sekä tietokonetomografian ja magneettikuvauksen kehittymisen myötä. Samanaikaisesti läpivalaisulaitteet ovat vähentyneet, eikä laitteita ole enää kaikissa sairaaloissakaan. Tavallisimmat läpivalaisussa tehtävät tutkimukset ovat nykyisin funktionaalisia: selvitellään mm. nielemistapahtumaa ja ulostamisvaikeuksia (defekografia). Kystografioita tehdään leikkausten jälkeen selvittämään virtsarakon pitävyyttä, ja miehille tehty virtsaputken läpivalaisututkimus (uretrografia) on edelleen paras menetelmä selvitettäessä virtsaputken anatomiaa. Kaikukuvaus Kaikukuvaus on turvallinen ja reaaliaikainen vatsan perustutkimusmenetelmä, jota kliinikotkin käyttävät yhä enemmän. Laitteet ovat kevyitä ja edullisia muihin kuvantamislaitteisiin verrattuna, ja tarvittaessa ne voidaan viedä potilaan luo. Menetelmä on kuitenkin hyvin riippuvainen tekijästä ja löydösten tulkinta vaatii kokemusta. Tutkimuksen onnistuminen riippuu myös potilaasta: obesiteetti ja runsas suolikaasu rajoittavat näkyvyyttä vatsan alueelle. Kaikukuvaus soveltuu sekä akuutin että pitkäaikaisemman vatsaongelman selvittelyyn. Tietokonetomografia Tietokonetomografia on monipuolisin vatsan kuvantamismenetelmä. Akuuteissa tilanteissa se on useimmiten tarkin ja herkin tutkimus. Se on myös kattavin menetelmä vatsan yleistutkimuksena esim. syövän diagnostiikassa ja levinneisyyden selvittelyssä. Uusilla laitteilla saadaan alle millimetrin paksuisia ohuita leikkeitä, joita voidaan jälkikäteen käsitellä työasemilla ja tutkimusta voidaan tarkastella halutusta suunnasta. Kuvaus on nopea: yhdellä hengityksenpidätyksellä pystytään kuvaamaan koko vatsan alue. Jodipitoista laskimonsisäistä varjoainetta käytetään useimmiten, mutta ilman varjoainetehostustakin voidaan saada olennaista tietoa, jos potilas sairastaa esim. munuaisten vajaatoimintaa tai hänellä on jodiyliherkkyys (5). Tietokonetomografian heikkous on kohtalaisen suuri sädeannos. Vatsan tietokonetomografian keskimääräinen annos on ollut 12 msv, mikä vastaa 4 vuoden taustasäteilyä (4). Nyt tilanne on onneksi muuttunut uusien menetelmien myötä, ja annokset voidaan jopa puolittaa aikaisempaan verrattuna (6). Magneettikuvaus Vatsan magneettikuvaukset ovat yleistyneet viime vuosina voimakkaasti. Nopeat kuvaussekvenssit mahdollistavat tiedon keruun hengityksenpidätyksen aikana, jolloin hengitysliikkeen aiheuttamat artefaktit eivät heikennä kuvanlaatua. Tästä huolimatta magneettikuvaus on selvästi hitaampi kuin tietokonetomografia: magneettikuvauksessa kerätään useita eri kuvasarjoja erilaisilla painotuksilla, kun tietokonetomografiassa voidaan selvitä yhdellä kuvasarjalla. Magneettikuvausputkessa olevan potilaan valvonta on hankalampaa kuin tietokonetomografialaitteessa, ja klaustrofobia voi joskus estää tutkimuksen tai hankaloittaa sitä. Suomen magneettikuvauslaitekanta on hyvä moniin muihin maihin verrattuna, mutta tutkimusten saatavuudessa on vielä ongelmia sairaaloissakin. Magneettikuvauksen pehmytkudosten erottelukyky on parempi kuin muiden menetelmien. Magneettikuvaus on usein kohdennettu: kuvataan esim. maksapesäkkeitä, sappiteitä tai selvitetään lantion alueen syövän paikallislevinneisyyttä. Lasten, nuorten aikuisten ja raskaana olevien vatsan kuvauksessa tietokonetomografia korvataan magneettikuvauksella aina kun se on mahdollista. Akuutin vatsakivun tutkimukset Akuutin vatsakivun tavallisia syitä ovat sappikivet, sappirakon tulehdus, haimatulehdus, maha haava, gastroenteriitti, umpilisäkkeen tulehdus, divertikuliitti ja suolitukos. Sappiperäinen kipu Kun kliinikko epäilee potilaan oikeanpuoleisten ylävatsaoireiden taustalla sappiperäistä syytä, sappikivien aiheuttamaa koliikkia, sappirakon tulehdusta tai sappiteiden tukosta, on kaikukuvaus perustutkimusmenetelmä (7). Sappirakossa olevat kivet näkyvät kaikukuvauksella luotettavasti (kuva 1). Vatsaa voidaan painaa kevyesti anturilla, jolloin kipupaikka voidaan saada tarkasti paikannettua (ns. sonopalpaatio), 474
3 tieteessä kuva 1. Sappirakon kivi. Kivi näkyy kaikukuvauksessa tiivistymänä, jonka taakse jää kaikukatve. Haimatulehdus Haimatulehduksen diagnoosi perustuu esitietoihin, kliiniseen tutkimukseen ja laboratoriolöydöksiin (9). Diagnoosin ollessa selvä, komplisoitumattomissa tapauksissa kuvantamista ei välttämättä tarvita, mutta kaikukuvaus suositellaan silti tehtäväksi kaikille (9). Tietokonetomografia on ensisijainen menetelmä, kun diagnoosi ei ole em. tutkimusten valossa selvä. Tällöin haimatulehdus näkyy ilman laskimonsisäistä varjoainettakin: haima on turpea ja sen ympärillä on turvotuksesta ja nesteen kertymisestä johtuvaa rasvakudoksen tiiviyttä (10). Tietokonetomografia on ensisijainen menetelmä, kun selvitetään haimatulehduksen vaikeusastetta ja komplikaatioita (9). Kudoskuo lion ja tulehduspesäkkeiden näkyminen auttavat kliinikkoa hoitopäätösten teossa. Sappi kivien aiheuttamassa haimatulehduksessa magneettikuva voi osoittaa tiehytkivet (8). 19 DeKorte N, DeMonye W, Stockmann HB. Suspected left sided diverticulitis. BMJ 2013;345:f Masselli G, Derchi L, McHugo J ym. Acute abdominal and pelvic pain in pregnancy: ESUR recommendations. Eur Radiol 2013;23: Celli N, Stefano G, Piscaglia F ym. Characterization of liver lesions by real-time contrast-enhanced ultrasonography. Eur J Gastro enterol Hepatol 2007;19: Winterer JT, Kotter E, Ghanem N, Langer M. Detection and characterization of benign focal liver lesions with multislice CT. Eur Radiol 2006;16: Elsayes KM, Vamsidhar RN, Yin Y ym. Focal hepatic lesions: diagnostic value of enhancement pattern approach with contrastenhanced 3D-gradient echo MR imaging. Radiographics 2005;25: Parente DB, Perez RM, Eiras-Araujo A ym. MR imaging of hyper vascular lesions in the cirrhotic liver: a diagnostic dilemma. Radiographics 2012;32: Tamm EP, Bhosale PR, DeAlmeida Marcal LP, Balachandran A. Imaging of pancreatic ductal adenocarcinoma: state of the art. World J Radiol 2013:5: Laukkarinen J, Sand J. Haiman kystisen muutoksen luonne tulee selvittää. Suom Lääkäril 2011;44: mistä on hyötyä mm. sappirakon tulehduksen toteamisessa. Sappitietukokseen liittyvä sappiteiden laajentuma on useimmiten kaikukuvauksella nähtävissä, mutta tukoksen syy ei aina näy. Tietokonetomografiaa käytetään jatkotutkimuksena epäselvissä ja komplisoituneissa tapauksissa (7). Jos tukoksen syyksi epäillään tiehytkiveä, on magneettikuvaus hyvä lisätutkimus, jolla voidaan kuvata sekä sappitiet että ylävatsan parenkyymielimet (8). Umpilisäkkeen tulehdus Oikeanpuoleisen alavatsakivun tavallisin syy on akuutti umpilisäkkeen tulehdus. Komplisoitumatonta umpilisäkkeen tulehdusta ei perinteisesti ole tutkittu kuvantamisella, vaan diagnoosi on perustunut kliiniseen tutkimukseen ja laboratoriolöydöksiin, ja potilaat on hoidettu leikkauksella. Leikkaushoidon vaihtoehtona on kuitenkin alettu tutkia antibioottihoitoa. Leikkauksen välttämisellä halutaan estää mm. kiinnikkeiden muodostumista, sillä kiinnikkeet voivat aiheuttaa myöhemmin ongelmia, esim. heikentää naisten fertiliteettiä. Tietokonetomografia on tarkin menetelmä osoittamaan umpilisäkkeen tulehduksen epäselvissä tapauksissa. Laskimonsisäisellä varjoainetehostuksella tehty kuvaus voidaan rajata maksan alapuolelle, jolloin pienennetään ylävatsalle tulevaa sädeannosta. Umpilisäkkeen paksuuntuminen (yli 6 mm) ja sen ympärillä oleva rasvakudoksen turvotus johtavat diagnoosiin. Myös umpilisäkkeen puhkeamaan liittyvä märkäkertymä ja kaasu erottuvat hyvin tietokonetomografialla (11). Yhdysvalloissa tehtiin tutkimus tietokonetomografian käytöstä alle 45-vuotiaille naispotilaille, joilla epäiltiin umpilisäkkeen tulehdusta. Negatiiviset löydökset umpilisäkkeen poistossa vähenivät noin 43 %:sta 7 %:iin (12). Tietokonetomografiaan liittyvän säderiskin vuoksi ei liene näköpiirissä, että siitä tulisi Suomessa rutiinimainen tutkimusmenetelmä umpilisäkkeen tulehdusta epäiltäessä. Lasten ja nuorten aikuisten sekä raskaana olevien alavatsakipua tutkittaessa on kaiku kuvaus ensisijainen menetelmä. Umpilisäkkeen tulehdus näkyy kaikukuvauksella jopa %:lla lapsipotilaista (13). Mikäli kaiku kuvauksella ei päästä diagnoosiin, on magneettikuvaus näiden potilasryhmien suositeltavin jatkokuvantamismenetelmä (14) (kuva 2). Suolitukos ja suolen puhkeama Ohutsuolitukos on diagnosoitavissa %:ssa tapauksista natiiviröntgenkuvista (15), mutta tukoksen syy ei natiivikuvauksella selviä, ja 475
4 katsaus 27 Lee SS, Kim AY, Yang SK ym. Crohn disease of the small bowel: comparison of CT enterography, MR enterography, and smallbowel follow-through as diagnostic techniques. Radiology 2009;251: Partanen K, Raade M. Ohutsuolen magneettikuvaus. Duodecim 2005;121: Arkkila P, Vuorialho M, Hovi SL ym. TT-kolografia paksusuolen sairauksien diagnosoinnissa. Suom Lääkäril 2011;38: Klessen C, Rogalla P, Taupitz M. Local staging of rectal cancer: the current role of MRI. Eur Radiol 2007;17: Morris J, Spencer JA, Ambrose NS. MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management. Radiographics 2000;20: usein tarvitaan jatkotutkimuksia. Suolen puhkeamaan liittyvä maha-suolikanavan ulkopuolella oleva kaasu näkyy natiiviröntgenkuvissa parhaimmillaan %:lla potilaista, eivätkä pienet kaasukertymät tule esille (16) (kuva 3). Vatsan natiiviröntgenkuvaus voi siis näyttää normaalilta, vaikka potilaalla on suolitukos tai suolen puhkeama. Tämän vuoksi tietokonetomografiaa suositellaan usein ensisijaisena tutkimuksena sekä suolitukosta että suolen puhkeamaa epäiltäessä (11). Tietokonetomografialla selviää tukoksen taso ja syy sekä mahdollinen strangulaatio, jossa ohutsuolen tukokseen liittyy iskemiaa (10). Ohutsuolitukoksen syynä olevat kiinnikkeet ovat harvoin näkyvissä, mutta sulkemalla pois muut syyt, esim. kasvain, tulehdus ja tyrä, voidaan ohutsuolitukoksen päätellä johtuvan kiinkuva 2. Raskaana olevan potilaan umpilisäkkeen tulehdus. 36. viikolla raskaana oleva potilas tuli sairaalaan kuumeen ja vatsakivun vuoksi. CRP oli korkea, ja epäiltiin umpilisäkkeen tulehdusta. T2-painotteisissa magneettikuvissa (2a. aksiaalisuunnan ja 2b. sagittaalisuunnan kuvat) todettiin 13 mm paksu, nestetäyteinen umpilisäke, jonka ympärillä oli turvotusta (nuoli). Löydös sopi umpilisäkkeen tulehdukseen. Potilaalle tehdyssä leikkauksessa umpilisäke poistettiin, ja samalla hänelle tehtiin keisarileikkaus. A kuva 3. Paksusuolen puhkeama ja vatsakalvon tulehdus. 35-vuotiaalle potilaalle oli tehty paksusuolen tähystyksen yhteydessä polyypin poisto. Seuraavana päivänä hänelle tuli kovat vatsakivut. Tutkimuksissa todettiin kovat vatsanpeitteet ja suurentuneet tulehdusarvot. Suolen puhkeamaepäilyn vuoksi otettiin vatsan natiiviröntgenkuvat. Seisten otetussa etu kuvassa todetaan pallean alla molemmin puolin vatsaontelossa kaasusirpit suolen puhkeaman merkkinä (nuolet). Potilaalle tehtiin leikkaus, ja hänellä todettiin sigmasuolessa reikä ja vatsakalvon tulehdus. B sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Eija Pääkkö: Ei sidonnaisuuksia. 476
5 tieteessä Läpivalaisututkimukset ovat vähentyneet huomattavasti tähystystutkimusten ja muiden kuvantamismenetelmien kehittymisen myötä. Maksapesäkkeiden kuvantaminen Maksapesäkkeiden tutkimusalgoritmi riippuu potilaan oireista (oireinen/sattumalöydös), iästä ja mahdollisesta tiedossa olevasta pahanlaatuisesta sairaudesta tai maksasairaudesta. Kaikukuvaus on hyvä maksapesäkkeiden primaarinen kuvantamismenetelmä. Tyypilliset kystat, hemangioomat ja etäpesäkkeet ovat luotettavasti diagnosoitavissa. Laskimonsisäisen ultraäänitehosteaineen käyttö parantaa tutkimuksen spesifisyyttä ja sensitiivisyyttä (21). Aikuispotilaille tietokonetomografia on hyvä jatkotutkimus, varsinkin jos epäillään taustalla olevaa pahanlaatuista sairautta. Tietokonetomografialla hemangiooma, fokaalinen nodulaarinen hyperplasia (FNH), hepatosellulaarinen karsinooma ja metastaasit voivat näkyä tyypillisinä, eikä jatkokuvantamista tällöin tarvita (22). Magneettikuvaus on paras menetelmä tutkittaessa maksapesäkkeiden etiologiaa ja lukumäärää. Se on hyvä jatkotutkimus kaiku kuvauksen ja tietokonetomografian jälkeen, ellei neulanäytteenotto ole aiheellinen. Nuorille potilaille magneettikuvaus on suositeltavin jatkotutkikuva 4. Kiinnikkeen aiheuttama suolitukos. 85-vuotias potilas tuli sairaalaan vatsakipujen ja oksentelun vuoksi. Suoli oli toiminut huonosti kahden viikon ajan. Sappirakko oli leikattu ja kohtu oli poistettu syövän vuoksi. Epäiltiin suolitukosta, minkä vuoksi tehtiin vatsan tietokonetomografia. Koronaalisuunnan tietokonetomografiassa näkyy laajentunut, nestetäyteinen ohutsuoli (ohut nuoli) ja kapea paksusuoli (paksu nuoli). Kasvaimeen viittaavaa ei näkynyt. Kysymyksessä oli kiinnikkeen aiheuttama tukos, joka laukesi konservatiivisella hoidolla. nikkeistä, varsinkin jos potilaalle on aikaisemmin tehty vatsan alueen leikkauksia (17) (kuva 4). Kasvaimet ovat puolestaan paksusuolen tukoksen tavallisin syy. Myös sigmasuolen kiertymä ja divertikuliitti voivat aiheuttaa paksusuolen tukoksen (11,18). Maha-suolikanavan puhkeaman syynä on tavallisimmin mahahaava tai divertikuliitti. Tietokonetomografia on sensitiivisin kuvantamismenetelmä maha-suolikanavan puhkeaman osoittamisessa, ja sen avulla voidaan arvioida myös puhkeaman paikka 86 %:ssa tapauksista (11). Mahahaavaan liittyvä puhkeama aiheuttaa kaasukertymää ylävatsalle, kun taas esim. divertikuliittiin tai umpilisäkkeen tulehdukseen liittyvä kaasu on alavatsalla. Divertikuliitti Vasemmanpuoleisen alavatsakivun syynä aikuisilla on tavallisimmin sigmasuolen divertikuliitti. Kliinisen kuvan ja laboratoriolöydösten perusteella oikeaan diagnoosiin päästään noin 68 %:ssa tapauksista, minkä vuoksi kuvantamista käytetään herkästi taudin diagnostiikassa ja komplikaatiota epäiltäessä (19). Kaikukuvauksella kipualue voidaan paikantaa ja todeta suolen ja sitä ympäröivän rasvakudoksen turpeus, joka ei häviä paineltaessa. Kaikukuvauksella pienet märkäkertymät ja suolen puhkeama voivat jäädä näkymättä, kun taas tietokonetomografia on sensitiivinen em. komplikaatioiden diagnostiikassa ja muiden vatsakivun syiden osoittamisessa (19). Naisten akuutti alavatsakipu Kun epäillään gynekologista syytä alavatsakivun taustalla, tehdään kaikukuvaus. Se voidaan tehdä vatsanpeitteiden päältä (tavallisesti radiologin suorittamana) tai emättimen kautta (tavallisesti gynekologin suorittamana). Jos kaikukuvauksella ei saada tarvittavaa tietoa ja epäillään esim. märkäkertymää tai munasarjan kiertymistä, on leikekuvantamisesta hyötyä. Nuorille ja raskaana oleville tehdään ensisijaisesti magneettikuvaus ja vanhemmille tietokonetomografia (14,20). 477
6 katsaus Kaikukuvaus on turvallinen ja reaaliaikainen vatsan perustutkimusmenetelmä, jota kliinikotkin käyttävät yhä enemmän. mus heti kaikukuvauksen jälkeen. Magneettikuvauksella voidaan erottaa paikalliset rasvoittumat tai rasvoittumiselta säästyneet alueet, jotka voivat tuottaa erotusdiagnostisia ongelmia kaikukuvauksessa ja tietokonetomografiassa (23). Osa epätyypillisistä hemangioomista ja fokaalisista nodulaarisista hyperplasioista varmistuu hyvänlaatuisiksi löydöksiksi magneetti kuvauksella. Sillä voidaan myös erottaa hepatosellulaarinen karsinooma maksakirroosiin liittyvistä hyvänlaatuisista pesäkkeistä paremmin kuin tietokonetomografialla (24). Etäpesäkkeiden tarkka sijainti ja lukumäärä selvitetään magneettikuvauksella ennen kajoavia hoitoja. Keltainen potilas ja sappitietukos Kuvantamismenetelmillä saadaan selville, onko sappiteissä mekaanista tukosta, vai onko kysymyksessä ei-obstruktiivinen keltaisuus. Tyypillisiä tukoksen aiheuttajia ovat sappitiehyen kivet ja kasvaimet tai haimasyöpä. Maksakirroosin tai maksatulehduksen aiheuttamaan ikterukseen ei liity sappitietukosta. Kaikukuvaus näyttää hyvin sappiteiden laajentuman. Sen sijaan laajentuman syy ei aina selviä. Sappitiehyen kivet voivat jäädä suolistokaasun ja muiden kudosten katveeseen, jolloin ne eivät näy. Mikäli kaikukuvauksella on todettu sappirakkokivet ja sappiteiden laajentuma, on magneettikuvaus ja nimenomaan magneettikolangiografia ensisijainen jatkotutkimus (8). Magneettikuvauksella nestetäyteiset tiehyet näkyvät hyvin ilman tehosteainetta ja tiehyen sisäiset muutokset, kuten kivet tai tukoksen aiheuttava kasvain, erottuvat (8). Jos sappitietukoksen syynä epäillään pahanlaatuista sairautta, on tietokonetomografia ensisijainen jatkotutkimus (25). Kivuttoman keltaisuuden tavallisin aiheuttaja on haimasyöpä. Tietokonetomografialla voidaan samalla kertaa selvittää kasvaimen levinneisyys ja mahdolliseen leikkaukseen vaikuttavat löydökset, kuten verisuoni-invaasio (25). Haiman kystiset muutokset, jotka ovat usein kuvantamistutkimusten sattumalöydöksiä, ovat lisääntyvä ongelma käytännön lääkärin työssä. Muutokset voivat olla hyvänlaatuisia, premaligneja tai pahanlaatuisia (26). Tietokonetomografiaa ja magneettikuvausta tai molempia käytetään muutosten luonteen selvittämisessä ja seurannassa (26). Ohutsuolen kuvantaminen Ohutsuolen tulehduksellisia tauteja, joista tavallisin on Crohnin tauti, tutkitaan nykyisin magneettikuvauksella tai tietokonetomografialla (magneetti- tai TT-enterografia). Kuvaus voidaan tehdä ns. juottotutkimuksena, jolloin potilas juo nestettä (esim. polyetyleeniglykolia) suoliston täyttämiseksi ja laajentamiseksi. Toinen tapa on asettaa läpivalaisuohjauksessa nenämahaletku duodenumiin ja täyttää suoli nesteellä letkun kautta tutkimuspöydällä. Jälkimmäinen menetelmä on aikaa vievä ja sitä käytetään nykyään vähemmän. Magneettikuvauksen ja tietokonetomografian välillä ei ole todettu merkittäviä eroja tulehdusmuutosten ja komplikaatioiden osoittamisessa (27). Crohnin tautia sairastavat potilaat ovat usein nuoria ja tarvitsevat toistuvia tutkimuksia, minkä vuoksi magneettienterografia on suositeltavampi menetelmä ionisoivan säteilyn välttämiseksi (28). Iäkkäämmille ja huonosti ko-operoiville potilaille voidaan käyttää TT-enterografiaa. Ohutsuolen kasvainepäilyssä tietokonetomografia on ensisijainen menetelmä. Samalla kertaa saadaan käsitys koko vatsan tilanteesta mahdollisine etäpesäkkeineen. Kasvainepäilyssä voidaan käyttää myös magneettikuvausta etenkin nuorille potilaille. Tällöin kuitenkin tarvitaan useimmiten erillinen kuvaus ylävatsan elinten tilan selvittämiseen. Paksusuolen kuvantaminen Paksusuolen tietokonetomografia (TT-kolografia) on syrjäyttänyt perinteisen kolografia-läpivalaisututkimuksen. TT-kolografiassa paksusuoli laajennetaan useimmiten hiilidioksidikaasulla. Tutkimus tehdään täydentämään tai korvaamaan tähystystä. Suomessa TT-kolografia ei ole toistaiseksi seulontakäytössä (29). Sen etuna perinteiseen paksusuolen kuvaukseen verrattuna on, että se on samalla vatsan yleistutkimus, jossa nähdään myös suolen ulkopuoliset rakenteet. Tietokonetomografia on paras menetelmä tutkittaessa jo todetun paksusuolisyövän levinneisyyttä. Peräsuolisyövän paikallislevinneisyys selvitetään lantion magneettikuvauksella ennen hoitoja (30). Tulehduksellisissa paksusuolen taudeissa, kuten Crohnin taudissa ja colitis ulcerosassa, tähystys on ensisijainen tutkimusmenetelmä. 478
7 tieteessä Tulehdustautien komplikaatioiden kuvantamisessa käytetään tietokonetomografiaa. Anaalifisteleiden tarkka laajuus ja anatomia selviää parhaiten magneettikuvauksella, jossa on tarpeeksi hyvä pehmytkudosten erottelukyky (31). Fistelikanava ja mahdolliset märkäkertymät näkyvät ilman fistelikanavaan laitettavaa varjoainetta. Sen sijaan laskimonsisäinen tehosteaine parantaa muutosten havaittavuutta. Yhteenveto Vatsaoireisen potilaan tutkimisessa pyritään valitsemaan paras saatavilla oleva kuvantamismenetelmä kysymyksenasettelun mukaisesti. Kaikukuvaus on hyvä ensilinjan vaihtoehto. Lasten ja nuorten aikuisten kuvauksessa vältetään ionisoivaa säteilyä käyttäviä menetelmiä ja pyritään korvaamaan ne kaikukuvauksella ja magneettikuvauksella. Ionisoivaa säteilyä käyttävä tietokonetomografia on parantanut merkittävästi vatsapotilaiden diagnostiikkaa, ja sen käyttö on lisääntynyt viime vuosina. Tutkimuksesta saatava hyöty on aina punnittava suhteessa riskeihin. Tietokonetomografia on usein paras vaihtoehto akuutin vatsan tutkimisessa. Se on myös paras vatsan yleistutkimus esim. syövän diagnostiikassa ja levinneisyysselvittelyissä. Säteitä ei pidä pelätä, vaan diagnostiikkaa tekevien ja hoitavien lääkärien on tarjottava potilailleen parhaat mahdolliset tutkimukset. n English summary > in english From symptoms to diagnosis choice of abdominal imaging 479
8 english summary Eija Pääkkö Docent, Head of Department Oulu University Hospital, Department of Radiology From symptoms to diagnosis choice of abdominal imaging Diagnostic imaging plays an increasing role in the evaluation of patients with abdominal complaints. Abdominal radiography has only a limited role and is appropriate only in patients with suspicion of bowel obstruction or perforation. It has largely been replaced by computed tomography which is a more sensitive and specific method in the evaluation of acute as well as longer standing conditions such as cancer. Because of the ionizing radiation involved in computed tomography it is replaced by ultrasonography or magnetic resonance imaging in young and pregnant patients when possible. Ultrasonography is a reliable method for the evaluation of gall stones, cholecystitis and biliary obstruction. It is often used as the first line method in evaluating other abdominal symptoms, too. Magnetic resonance imaging is the best method for the evaluation of liver lesions and the biliary tract. It is also used in the local staging of pelvic organ cancer. 479a
Appendisiitin diagnostiikka
Appendisiitti score Panu Mentula LT, gastrokirurgi HYKS Appendisiitin diagnostiikka Anamneesi Kliiniset löydökset Laboratoriokokeet Ł Epätarkka diagnoosi, paljon turhia leikkauksia 1 Insidenssi ja diagnostinen
LisätiedotAkuutit suolisto-ongelmat: ongelmat:
2013 Akuutin vatsan radiologiaa / natiivimaha-rtg kuvantulkintaharjoitus Ryhmäopetus V1 Radiologian oppikirjassa sivut 259-284 ja 292-314 liittyvät aihepiiriin Akuutit suolisto-ongelmat: ongelmat: Lama
LisätiedotKuvantaminen akuutissa ja kroonisessa pankreatiitissa. Eila Lantto HUS-Kuvantaminen
Kuvantaminen akuutissa ja kroonisessa pankreatiitissa Eila Lantto HUS-Kuvantaminen Roche Oy (koulutusmatka, luentopalkkio) Kuvantamisen rooli diagnostiikassa ja seurannassa (EUS, ERCP ei käsitellä) Kuvantamismenetelmän
LisätiedotTERVEYS ALKAA TIEDOSTA NAINEN PIDÄ HUOLTA ITSESTÄSI
TERVEYS ALKAA TIEDOSTA NAINEN PIDÄ HUOLTA ITSESTÄSI 1 RINTAOIREET JA RINTOJEN SEURANTA Jokaisen naisen on syytä pitää huolta rintojensa terveydestä. Rintakuvauksiin tullaan yleensä joko oireettomille tehdyn
LisätiedotVatsaontelon parenkyymielimet ja suolisto
Näin tutkin Magneettikuvaus vai tietokonetomografia vatsaontelon tutkimuksessa? Juha Halavaara ja Pekka Tervahartiala Tietokonetomografia- ja magneettikuvauslaitteiden ripeä kehitys viime vuosina on luonut
LisätiedotTarvitaanko akuutin vatsan diagnostiikassa kuvantamista? Kaarina Partanen Dos., os.ylil. Meilahden röntgenr
Tarvitaanko akuutin vatsan diagnostiikassa kuvantamista? Kaarina Partanen Dos., os.ylil. Meilahden röntgenr Mitä useimmin epäill illään päivystysosaston vatsakipuisilla? Appendisiittia, abskessia, divertikuliittia,
LisätiedotNAINEN PIDÄ HUOLTA ITSESTÄSI TERVEYS ALKAA TIEDOSTA
NAINEN PIDÄ HUOLTA ITSESTÄSI TERVEYS ALKAA TIEDOSTA 1 RINTAOIREET JA RINTOJEN SEURANTA Nainen huolehdi rintojesi terveydestä. Rintakuvauksiin tullaan yleensä joko oireettomille tehdyn seulontatutkimuksen
LisätiedotESSENTIAL TO KNOW; eli mitä oppijan tulee ymmärtää, hallita ja osata käyttää tilanteessa kuin tilanteessa
ESSENTIAL TO KNOW; eli mitä oppijan tulee ymmärtää, hallita ja osata käyttää tilanteessa kuin tilanteessa hallitsee röntgenlähetteen laatimisen tietää säteilyturvallisuuden keskeiset periaatteet (mm. ymmärtää
LisätiedotSäteilyriskien potilasinformaatio - käytännön kokemuksia
Säteilyriskien potilasinformaatio - käytännön kokemuksia Heljä Oikarinen, LT, radiol.erikoislääkäri OYS, Kuvantaminen STUKin säteilyturvallisuuspäivät Jyväskylä, 24.5.2018 1.Miksi potilaita tulee informoida?
LisätiedotSappirakon ja sappiteiden syövän kuvantamisdiagnostiikka. Heljä Oikarinen
Katsaus Sappirakon ja sappiteiden syövän kuvantamisdiagnostiikka Heljä Oikarinen Sappirakon tai sappiteiden syöpä pitäisi löytää jo varhaisvaiheessa. Yleensä helposti saatava kaikukuvaus on hyvä alkuvaiheen
LisätiedotSpondylartropatioiden moderni kuvantaminen
Spondylartropatioiden moderni kuvantaminen Antti Lamminen osastonylilääkäri HUS Kuvantaminen, HYKS Meilahden sairaala Kuvantamislöydökset ovat aina olleet oleellisessa roolissa selkärankareuman ja muiden
LisätiedotAikuinen mammografiaja ultraäänitutkimuksessa
Aikuinen mammografiaja ultraäänitutkimuksessa Ruuansulatuskanavan ja virtsateiden alueen läpivalaisututkimukset 4.12.2009 Karoliina Paalimäki-Paakki Luentokerrat 4.12. klo 8.15-10.30 yleistä 7.12. klo
LisätiedotKATSAUS. Magneettikuvaus tarkentaa ylävatsan diagnostiikkaa. Juha Halavaara ja Pekka Tervahartiala
KATSAUS Magneettikuvaus tarkentaa ylävatsan diagnostiikkaa Juha Halavaara ja Pekka Tervahartiala Magneettikuvaus vahvakenttälaitteilla ja nykyaikaisilla pintakeloilla antaa tarkan käsityksen ylävatsan
LisätiedotSappirakko ja sappitiet
SAPPITEIDEN KASVAIMET POTILASOHJE 1 Sinulla on todettu kasvain (tuumori) sappiteissä. Sappiteiden kasvaimista puhuttaessa tarkoitetaan sappirakossa, isoissa sappiteissä tai pienemmissä sappitiehyissä esiintyviä
LisätiedotAkuutti vatsa raskauden aikana. Panu Mentula LT, erikoislääkäri HYKS Vatsaelinkirurgian klinikka
Akuutti vatsa raskauden aikana Panu Mentula LT, erikoislääkäri HYKS Vatsaelinkirurgian klinikka Akuutti vatsa Äkillisesti alkanut tai voimistuva tunteja tai päiviä kestävä vatsakipu Tila saattaa vaatia
LisätiedotTietokonetomografia maha-suolikanavan diagnostiikassa. Seppo Lähde ja Ilkka Suramo
Näin tutkin Tietokonetomografia maha-suolikanavan diagnostiikassa Seppo Lähde ja Ilkka Suramo Totunnainen käsitys tietokonetomografian sopimattomuudesta maha-suolikanavan sairauksien diagnostiikkaan on
LisätiedotOikeutusoppaan esittelyä
Oikeutusoppaan esittelyä Säteilyturvallisuus ja laatu isotooppilääketieteessä Tarkastaja, STUK 11.2.2015 Oikeutus säteilylle altistavissa tutkimuksissa opas hoitaville lääkäreille (STUK opastaa / maaliskuu
LisätiedotNatiiviröntgentutkimukset onko indikaatiopohjaiselle kuvanlaadun ja potilasannoksen optimointiajattelulle sijaa?
Natiiviröntgentutkimukset onko indikaatiopohjaiselle kuvanlaadun ja potilasannoksen optimointiajattelulle sijaa? EL Sannamari Lepojärvi OYS Taustaa Yli 3,9 miljoonaa röntgentutkimusta vuonna 2008. (STUK
LisätiedotSelkärangan natiivikuvausindikaatiot VSKKssa alkaen 1.9.2015 1,2 tekijä: Roberto Blanco
tiedottaa 20/2015 17.8.2015 Selkärangan natiivikuvausindikaatiot VSKKssa alkaen 1.9.2015 1,2 tekijä: Roberto Blanco hyväksyjä: Roberto Blanco pvm: 17.8.2015 Ohje tilaajille ja kuvausyksiköille Selkärangan
Lisätiedotyl Eila Lanton dioja hyväksikäyttäen Tiina E Lehtimäki, HUS-Kuvantaminen
yl Eila Lanton dioja hyväksikäyttäen Tiina E Lehtimäki, HUS-Kuvantaminen Säteilyn biologiset haittavaikutukset sikiölle Sädetutkimuksista aiheutuvat riskit Raskaus ja magneettikuvaus Raskaus ja kontrastiaineet
LisätiedotS Ä T E I LY T U R V A L L I S U U S K O U L U T U S J U H A P E L T O N E N / J U H A. P E L T O N E H U S.
S Ä T E I LY T U R V A L L I S U U S K O U L U T U S 1 4. 9. 2 0 1 7 J U H A P E L T O N E N / J U H A. P E L T O N E N @ H U S. F I YMPÄRISTÖN SÄTEILY SUOMESSA Suomalaisten keskimääräinen vuosittainen
LisätiedotKilpirauhasen ja lisäkilpirauhasen multimodaliteettikuvantaminen Sami Kajander
Kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasen multimodaliteettikuvantaminen Sami Kajander Radiologi Valtakunnallinen PET-keskus, Turku TT +aika- ja paikkaerotuskyky +nopeus +saatavuus +hinta +keuhkot +useimmat vatsan
LisätiedotKoulutusohjelman vastuuhenkilö ja kuulustelija: dosentti Irina Rinta-Kiikka
TAMPEREEN YLIOPISTON ANTAMA LISÄKOULUTUS ABDOMINAALIRADIOLOGIA/RADIOLOGIA Koulutusohjelman vastuuhenkilö ja kuulustelija: dosentti Irina Rinta-Kiikka Tavoitteet Koulutusohjelman tavoitteena on laaja tietämys
LisätiedotGE-komplikaatiot gynekologisessa kirurgiassa. Pekka Luukkonen HYKS Peijaksen sairaala
gynekologisessa kirurgiassa Pekka Luukkonen HYKS Peijaksen sairaala Tapausselostus no 1 : 35-v Operoitu kahdesti endometrioosin takia aikaisemmin resekoitu rektoktovaginaalista endometrioosia rakkoresektio
LisätiedotAkuutti vatsa ensihoidossa ja päivystyspoliklinikalla
Akuutti vatsa ensihoidossa ja päivystyspoliklinikalla Juhani Tavasti Anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri, ensihoidon erityispätevyys Akuuttilääketieteen erikoistuva lääkäri Ensihoidon osastonylilääkäri,
LisätiedotPaksu- ja peräsuolisyövän PET/CT
Paksu- ja peräsuolisyövän PET/CT Marko Seppänen, dos, oyl Isotooppiosasto ja Valtakunnallinen PET-keskus TYKS http://www.turkupetcentre.fi Paksu- ja peräsuolisyövän PET/CT Preoperatiiviset levinneisyysselvitykset
LisätiedotAkuutti maha raskaana olevalla potilaalla Tapausselostus. GEK 22.9.2005 Jutta Sikkinen TAYS
Akuutti maha raskaana olevalla potilaalla Tapausselostus GEK 22.9.2005 Jutta Sikkinen TAYS 42-v. G3P2 ICSI-raskaus, H8 verinen vuoto, H15 LVP : norm. 3-4 v. aiemmin mahakipujen takia gastroskopia ja helikobakteerihäätöhoito
LisätiedotC. difficile-diagnostiikan vaikutus epidemiologiaan, potilaan hoitoon ja eristyskäytäntöihin. Miksi lasten C. difficileä ei hoideta? 16.3.
C. difficile-diagnostiikan vaikutus epidemiologiaan, potilaan hoitoon ja eristyskäytäntöihin. Miksi lasten C. difficileä ei hoideta? 16.3.2016 Eero Mattila HUS Infektioklinikka CDI = C. difficile infektio
LisätiedotLeena Raulisto Radiologian erikoislääkäri HUS-röntgen
Leena Raulisto Radiologian erikoislääkäri HUS-röntgen h h Film säteet kulkevat lyhyemmän matkan kuvausaika lyhenee, liikehäiriö jää pois säteilyn hajonta vähenee sädeannos pienenee kuvan kontrasti paranee
LisätiedotAdacolumn -hoito tulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä
Adacolumn -hoito tulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä Hellävarainen vallankumous IBD-tautien hoidossa Sisältö Maha-suolikanava...4 Haavainen paksusuolitulehdus...6 Crohnin tauti...8 Elimistön
LisätiedotPerusterveydenhuollon ultraäänitutkimukset, läheteindikaatiot
Perusterveydenhuollon ultraäänitutkimukset, läheteindikaatiot ULTRAÄÄNITUTKIMUKSET Kiireellisyysluokitus! (päivystys/ei-päivystys). Sovi päivystytutkimuksesta/ajankohdasta tutkimuksen tekevän yksikön kanssa
LisätiedotAkuutti maksan vajaatoiminta. Määritelmä Aiemmin terveen henkilön maksan pettäminen johtaa enkefalopatiaan kahdeksassa viikossa
Vatsa 4: maksa 1. Akuutti maksan vajaatoiminta 2. Hepatiitti B ja C: tartunta, taudinkulku ja näiden vertailu 3. Kroonisen hepatiitin syyt 4. Maksakirroosin syyt, oireet ja hoito 5. Maksabiopsian aiheet
LisätiedotKroonisen haimatulehduksen komplikaatioiden endoskooppinen hoito
Endoskopia Leena Kylänpää, Marianne Udd ja Jorma Halttunen Kroonisen haimatulehduksen komplikaatioiden endoskooppinen hoito Krooninen pankreatiitti on haimaa arpeuttava tauti, joka kehittyy akuuttien haimatulehdusten
LisätiedotEero Waris, Juha Grönroos ja Hannu Paajanen
Katsaus Akuutin umpilisäketulehduksen diagnostiikka Eero Waris, Juha Grönroos ja Hannu Paajanen Akuutin umpilisäketulehduksen diagnostiikan perustana ovat yhä anamneesi ja kliininen tutkimus. Selkeimmät
LisätiedotAIKUISTEN AKUUTTI VATSAKIPU KUOPION YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA VUONNA 2012
AIKUISTEN AKUUTTI VATSAKIPU KUOPION YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA VUONNA 2012 Heidi Saarelainen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
LisätiedotPD-hoidon komplikaatiot
Sisäinen ohje 1 (5) PD-hoidon komplikaatiot Peritoniitti eli vatsakalvon tulehdus: Peritoniitin yleisin aiheuttaja on staphylococcus aureus. Staphylococcus epidermiksen osuus on pienempi. Harvinaisempia
LisätiedotKrooninen alavatsakipu, suolistokipu? LT, erikoislääkäri Markku Pajala 23.9.2015
Krooninen alavatsakipu, suolistokipu? LT, erikoislääkäri Markku Pajala 23.9.2015 Kiitos kutsusta sidonnaisuudet Lääketehtaiden koulutusalaisuudet MSD, AbboF Lääketehtaiden koulutusmatkat MSD, AbboF, Takeda
LisätiedotHeini Savolainen LT, erikoistuva lääkäri KYS
Heini Savolainen LT, erikoistuva lääkäri KYS Komplisoitumaton Komplisoitunut diver tikuliitti = akuutti diver tikuliitti, johon liittyy absessi, fistelöinti, suolitukos tai vapaa puhkeama. Prevalenssi
LisätiedotAKUUTTIVATSA POTILAS GYNEKOLOGISELLA OSASTOLLA - miten seuraan? - milloin leikkaan? vs oyl Juha Saarnio Kirurgian klinikka, OYS
AKUUTTIVATSA POTILAS GYNEKOLOGISELLA OSASTOLLA - miten seuraan? - milloin leikkaan? vs oyl Juha Saarnio Kirurgian klinikka, OYS 1 Terveiset Oulusta! 2 SISÄLTÖ Gynekologinen akuutti vatsapotilas Ei-gynekologisia
LisätiedotCOPYRIGHT MARTINE VORNANEN. Tämän materiaalin julkinen esittäminen ilman tekijän lupaa on kielletty!
COPYRIGHT MARTINE VORNANEN Tämän materiaalin julkinen esittäminen ilman tekijän lupaa on kielletty! PAPILLAN JA ULKOISTEN SAPPITEIDEN KASVAIMET MARTINE VORNANEN PSHP LABORATORIOKESKUS ULKOISTEN SAPPITEIDEN
LisätiedotAkuutin vatsan kuvantaminen
Tavoitteet Akuutin vatsan kuvantaminen Johdanto 1 2013 Osaat valita oikea ensivaiheen kuvantamismenetelmän ja pyytää sitä mahdollisesti seuraavan kuvantamisen oikeassa järjestyksessä Osaat kirjata oleelliset
LisätiedotTUTKI 2-KOTITEHTÄVÄN PALAUTUS Tiina Immonen BLL lääketieteellinen biokemia ja kehitysbiologia
TUTKI 2-KOTITEHTÄVÄN PALAUTUS 19.3.2014 Tiina Immonen BLL lääketieteellinen biokemia ja kehitysbiologia Tehtävän suoritus Palautuksia: 51 Tiivistelmien keskipituus 97 sanaa hyvä! OTSIKOT Otsikko tutkimuksen
LisätiedotGYNEKOLOGINEN SYÖPÄ 10.5.2016
GYNEKOLOGINEN SYÖPÄ 10.5.2016 kohtusyöpä munasarjasyöpä kohdunkaulasyöpä ulkosynnyttimien syöpä gynekologisten syöpien hoito on HUS-alueella keskitetty NKL:lle KOHTUSYÖPÄ naisten 3. yleisin syöpä; 800-900
LisätiedotSAV? Milloin CT riittää?
SAV? Milloin CT riittää? Evl Akuuttilääketiede To Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia 1 Potilastapaus 28- vuotias nainen vastaanotolla klo 12 Hypotyreoosi, hyvässä hoitotasapainossa Lääkityksenä Thyroxin
LisätiedotSappiteiden tilan selvittäminen radiologisin
Katsaus Eija Pääkkö, Heljä Oikarinen ja Ilkka Suramo on luotettavaksi, nopeaksi ja riskittömäksi osoittautunut uusi sappiteiden kuvantamismenetelmä. Sen avulla voidaan tutkia sappitietukoksen syitä, sappitiekiviä,
LisätiedotKeuhkoventilaation ja -perfuusion SPET/TT keuhkoembolian diagnostiikassa. Dos. Tuula Janatuinen 8.4.2010
Keuhkoventilaation ja -perfuusion SPET/TT keuhkoembolian diagnostiikassa Dos. Tuula Janatuinen 8.4.2010 Johdantoa Keuhkoembolian diagnostiikka perustuu kliiniseen arvioon, laboratoriolöydöksiin (P-FIDD)
LisätiedotMaksa, ruuansulatuskanava ja alkoholi. Helena Tunturi-Hihnala 7.9.2009
Maksa, ruuansulatuskanava ja alkoholi Helena Tunturi-Hihnala 7.9.2009 Alkoholi ja maksa Alkoholin vaikutukset elimistössä näkyvät herkästi maksan transaminaasiarvojen lievänä kohoamisena (n.10%:lla väestöstä)
LisätiedotPään ja kaulan alueen. SPECT/CT alueen vartijaimusolmuke ja kilpirauhassyövän metastaasien kuvaus)
Pään ja kaulan alueen SPECT/CT (hyperparatyreoosi,, pään ja kaulan SPECT/CT alueen vartijaimusolmuke ja kilpirauhassyövän metastaasien kuvaus) CT- ja fuusiokuvantamisen perusteet isotooppilääkäreille.
LisätiedotSuoliston alueen interventioradiologiaa
Suoliston alueen interventioradiologiaa Erkki Kaukanen, radiologi, KYS rtg Toimenpideradiologia = endovasculaariset tekniikat akuutti ja krooninen suoliston iskemia visceraalialueen aneurysmat suoliston
LisätiedotOhutsuolen magneettikuvaus
Katsaus KAARINA PARTANEN JA MERJA RAADE Magneettikuvaus on uusi, säderiskitön ohutsuolen kuvantamismenetelmä. Se edellyttää esivalmisteluna ohutsuolen laajentamista nesteellä. Samoja hengityksenpidätyssekvenssejä
LisätiedotPrimovist (dinatriumgadoksetaatti) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Primovist (dinatriumgadoksetaatti) 05/2013, Versio 2.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO 2. Julkisen yhteenvedon osiot 2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Magneettikuvaus (MK) on yksi useasta
Lisätiedottulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä
ADACOLUMN -HOITO tulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä www.adacolumn.net SISÄLTÖ Maha-suolikanava...4 Haavainen paksusuolitulehdus...6 Crohnin tauti...8 Elimistön puolustusjärjestelmä ja IBD...10
LisätiedotTässä linkki ilmaisiin käsite- ja miellekartta ohjelmiin, voit tehdä kartan myös käsin Ota muistiinpanot mukaan tunnille
Eevi Jacksen 2016 Tässä linkki ilmaisiin käsite- ja miellekartta ohjelmiin, voit tehdä kartan myös käsin Ota muistiinpanot mukaan tunnille pinnallisia syviä munasarjakystia = endometrioomia Video erinäköisistä
LisätiedotOHJE LÄHETTÄVÄLLE YKSIKÖLLE RADIOLOGIA NATIIVIRÖNTGENTUTKIMUKSET
Sivu 1/5 NATIIVIRÖNTGENTUTKIMUKSET Potilaan ohjaaminen tutkimukseen... 2 Tutkimukset, joista on harvoin hyötyä potilaan hoidon kannalta... 2 Häntäluu... 2 Kallo... 2 Kasvojen luut... 2 Kitarisa... 2 Korva,
LisätiedotLääketieteellinen kuvantaminen. Biofysiikan kurssi Liikuntabiologian laitos Jussi Peltonen
Lääketieteellinen kuvantaminen Biofysiikan kurssi Liikuntabiologian laitos Jussi Peltonen 1 Muista ainakin nämä Kuinka energia viedään kuvauskohteeseen? Aiheuttaako menetelmä kudostuhoa? Kuvataanko anatomiaa
LisätiedotPerinnöllinen välimerenkuume
www.printo.it/pediatric-rheumatology/fi/intro Perinnöllinen välimerenkuume 2. DIAGNOOSI JA HOITO 2.1 Miten tauti todetaan? Yleensä taudin määrittelyssä edetään seuraavasti: Kliininen epäily: Perinnöllistä
LisätiedotUudet tutkimusmenetelmät rintadiagnostiikassa
Uudet tutkimusmenetelmät rintadiagnostiikassa Mammografiapäivät 25-26.5.09 Tampere-Talo ayl Anna-Leena Lääperi TAYS, Kuvantamiskeskus, Radiologia Uusia menetelmiä ja mahdollisuuksia rintadiagnostiikassa
LisätiedotKEUHKOSYÖVÄN SEULONTA. Tiina Palva Dosentti, Syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, Väestövastuulääkäri, Kuhmoisten terveysasema
KEUHKOSYÖVÄN SEULONTA Tiina Palva Dosentti, Syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, Väestövastuulääkäri, Kuhmoisten terveysasema Seulonta on tiettyyn väestöryhmään kohdistuva tutkimus, jolla pyritään
LisätiedotHoidetun rintasyöpäpotilaan seuranta
Hoidetun rintasyöpäpotilaan seuranta Tavoitteet Seurannassa pyritään rintasyövän mahdollisen paikallisen uusiutumisen ja vastakkaisen rinnan uuden syövän varhaiseen toteamiseen. Oireettomalle potilaalle
LisätiedotPOIKKEAVIEN MAKSA-ARVOJEN SELVITTELY JUHA-MATTI LAAKSONEN, GASTROENTEROLOGI, OYL, KANTA-HÄMEEN KESKUSSAIRAALA
POIKKEAVIEN MAKSA-ARVOJEN SELVITTELY JUHA-MATTI LAAKSONEN, GASTROENTEROLOGI, OYL, KANTA-HÄMEEN KESKUSSAIRAALA SIDONNAISUUDET Ei tämän luennon kannalta merkittäviä sidonnaisuuksia Poikkeavat maksa-arvot
LisätiedotOptimointi muutokset vaatimuksissa
Optimointi muutokset vaatimuksissa STUKin Säteilyturvallisuuspäivät Jyväskylä 24.-25.5.2018 Ylitarkastaja Petra Tenkanen-Rautakoski Optimoinnista säädetään jatkossa SätL 2 luku, 6 Optimointiperiaate Tarkemmat
LisätiedotSappikivitaudin hoito sappikivien aiheuttamassa akuutissa haimatulehduksessa
Katsaus Panu Mentula, Esko Kemppainen ja Pauli Puolakkainen Sappikivitaudin hoito sappikivien aiheuttamassa akuutissa haimatulehduksessa Sappikivet ovat toiseksi yleisin akuutin haimatulehduksen aiheuttaja
LisätiedotSäteilevät naiset -seminaari 15.9.2004, Säätytalo STUK SÄTEILYTURVAKESKUS STRÅLSÄKERHETSCENTRALEN RADIATION AND NUCLEAR SAFETY AUTHORITY
Säteilevät naiset -seminaari 15.9.2004, Säätytalo Yleistä säteilyn käytöstä lääketieteessä Mitä ja miten valvotaan Ionisoivan säteilyn käytön keskeisiä asioita Tutkimusten on oltava oikeutettuja Tutkimukset
LisätiedotUlosteen kalprotektiinimääritys kliinikon näkemys
Ulosteen kalprotektiinimääritys kliinikon näkemys SKKYn ja Sairaalakemistit ry:n koulutuspäivät 16.11.2012 Dosentti, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri Taina Sipponen 1 Kalprotektiinijulkaisut
LisätiedotSuolistosairauksien laaja kirjo
Suolistosairauksien laaja kirjo Yhä yleisempien suolistosairauksien, Crohnin taudin ja haavaisen paksusuolitulehduksen, lisäksi puhutaan myös mikroskooppisesta koliitista, lyhytsuolisyndroomasta ja kloridiripulista.
LisätiedotVammapotilaan kivunhoito, Jouni Kurola erikoislääkäri, KYS
1 Vammapotilaan kivunhoito Jouni Kurola KYS Vammautuneen erityispiirteet Tajunnan muutokset Hengitystie-ongelmat Hengitysongelmat Verenkierron epävakaus Erilaiset vammat Yksittäiset raajavammat kivunhoito
LisätiedotTHERMABLATE HOITOKÄYTÄNTÖ POTILAAN VALINTAKRITEERIT
POTILAAN VALINTAKRITEERIT KÄYTTÖAIHEET Thermablate EAS -järjestelmä on lämpöpallohoitoon, eli termoablaatioon käytettävä laite, jolla suoritetaan kohdun limakalvon ablaatio naisille, jotka kärsivät hyvänlaatuisista
LisätiedotNuoren kipeä kives miten toimin. Apulaisylilääkäri Eija Mäkelä, TAYS Yleislääkäri yhdistyksen kevätkoulutus 13.5.2016 Ravintola Palace
Nuoren kipeä kives miten toimin Apulaisylilääkäri Eija Mäkelä, TAYS Yleislääkäri yhdistyksen kevätkoulutus 13.5.2016 Ravintola Palace Yleistä Kiveksen kiertymä on äkillisen kiveskivun yleinen syy lapsuus-
LisätiedotGynekologisen karsinomakirurgian keskittämine. Eija Tomás, Tays LT, naistentautien ja gynekologisen sädehoidon el
Gynekologisen karsinomakirurgian keskittämine Eija Tomás, Tays LT, naistentautien ja gynekologisen sädehoidon el Suomessa 5.2 miljoonaa asukasta 5 yliopistosairaalaa 16 keskusairaalaa aluesairaalat ja
LisätiedotPUMPATTAVA VIRTSAPUTKEN KEINOSULKIJA AMS 800 -VIRTSAINKONTINENSSI-IMPLANTTI
PUMPATTAVA VIRTSAPUTKEN KEINOSULKIJA AMS 800 -VIRTSAINKONTINENSSI-IMPLANTTI Virtsaamisen hallintajärjestelmä AMS 800 -virtsainkontinenssi implantti on virtsaamisen hallintajärjestelmä, jonka avulla voit
LisätiedotPfapa Eli Jaksoittainen Kuume, Johon Liittyy Aftainen Nielu- Ja Imusolmuketulehdus
https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/fi/intro Pfapa Eli Jaksoittainen Kuume, Johon Liittyy Aftainen Nielu- Ja Imusolmuketulehdus Versio 2016 1. MIKÄ ON PFAPA? 1.1 Mikä se on? PFAPA on lyhenne englannin
LisätiedotLaboratorion merkitys infektioiden diagnostiikassa. Risto Vuento Laboratoriokeskus PSHP
Laboratorion merkitys infektioiden diagnostiikassa Risto Vuento Laboratoriokeskus PSHP Mikrobin ja ihmisen suhde Hyödylliset mikrobit, henkilön oma mikrobisto (ns. normaalifloora) Käsitteellä infektiotauti
LisätiedotSÄDEHOIDON MAGNEETTISIMULOINTI HYKS SYÖPÄKESKUKSESSA. Rh Ella Kokki 17.4.2015
SÄDEHOIDON MAGNEETTISIMULOINTI HYKS SYÖPÄKESKUKSESSA Rh Ella Kokki 17.4.2015 Tietoja MRI-yksiköstä GE Optima MR450w, 1.5 T Ф = 70 cm, l = 145 cm 2 vaihdettavaa pöytää, joista toisessa tasainen pöytälevy
LisätiedotYlidiagnostiikkaa: onko kohta enää terveitä? LL Iris Pasternack HYKS Psykiatrian klinikka, tiistailuento 25.2.2014
Ylidiagnostiikkaa: onko kohta enää terveitä? LL Iris Pasternack HYKS Psykiatrian klinikka, tiistailuento 25.2.2014 The New York Times Feb 11 2014 Miller A et al. 25 year follow up for breast cancer incidence
LisätiedotTervekudosten huomiointi rinnan sädehoidossa
Tervekudosten huomiointi rinnan sädehoidossa Onkologiapäivät 30.8.2013 Sairaalafyysikko Sami Suilamo Tyks, Syöpäklinikka Esityksen sisältöä Tervekudoshaittojen todennäköisyyksiä Tervekudosten annostoleransseja
LisätiedotSkopian indikaatiot Perttu Arkkila
GPF KEVÄTKOULUTUS 25.5.2018, KALASTAJATORPPA, HELSINKI Skopian indikaatiot Perttu Arkkila HUS, Vatsakeskus Gastroenterologian klinikka Meilahden Kolmiosairaala Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta
LisätiedotVesikouretraalinen refluksi (VUR) lapsilla. Esite potilaiden vanhemmille
Vesikouretraalinen refluksi (VUR) lapsilla Esite potilaiden vanhemmille TM VUR:in ymmärtäminen Lapsellasionvesikouretraaliseksirefluksiksi (VUR:iksi)kutsuttusairaus.Sairauteenon olemassahoitoja.tässäesitteessäontietoa
LisätiedotYleistä. tarkoittaa endometriumin rauhasten ja stroomasolujen muodostamia pesäkkeitä kohdun ulkopuolella. yleinen tauti, 1-71
Endometrioosi LK Heikkilä Maija, LK Jutila Topi, LK Myllylä Hanna, LK Pietarinen Johanna, LK Puumala Pasi, LK Vallasto Inari, LK Visuri Sofia, Prof Ryynänen Markku Johdanto Yleistä tarkoittaa endometriumin
LisätiedotPOTILASOHJE 1 ensitieto 28.3.2012
PAKSU- JA PERÄSUOLEN SYÖPÄ POTILASOHJE 1 Sinulla on todettu syöpä paksu- tai peräsuolen alueella. Sairastuminen herättää paljon kysymyksiä, pelkoa ja ahdistusta. On hyvä tietää, ettei syöpädiagnoosi tarkoita
LisätiedotEUROOPPALAISET OSAAMISVERKOSTOT APUA HARVINAISIA JA VAIKEITASAIRAUKSIA SAIRASTAVILLE. Share. Care. Cure. Terveys
EUROOPPALAISET OSAAMISVERKOSTOT APUA HARVINAISIA JA VAIKEITASAIRAUKSIA SAIRASTAVILLE Share. Care. Cure. Terveys MITÄ EUROOPPALAISET OSAAMISVERKOSTOT OVAT? Eurooppalaisiin osaamisverkostoihin (ERN) kuuluu
LisätiedotEUROOPPALAISET OSAAMISVERKOSTOT APUA HARVINAISIA JA VAIKEITASAIRAUKSIA SAIRASTAVILLE. Share. Care. Cure. Terveys
EUROOPPALAISET OSAAMISVERKOSTOT APUA HARVINAISIA JA VAIKEITASAIRAUKSIA SAIRASTAVILLE Share. Care. Cure. Terveys MITÄ EUROOPPALAISET OSAAMISVERKOSTOT OVAT? Eurooppalaisiin osaamisverkostoihin (ERN) kuuluu
LisätiedotEndometrioosin magneettikuvausdiagnostiikka
Eija Pääkkö ja Maarit Niinimäki Endometrioosin magneettikuvausdiagnostiikka Endometrioosi on hyvänlaatuinen tulehdussairaus, josta kärsii noin 2 10 % lisääntymisikäisistä naisista. Se aiheuttaa lantion
LisätiedotPaksusuolisyövän seulontatulokset Suomessa. Nea Malila Suomen Syöpärekisteri
Paksusuolisyövän seulontatulokset Suomessa Suomen Syöpärekisteri Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta LT, dosentti Päätoimi Suomen Syöpärekisterin johtaja, Suomen Syöpäyhdistys ry Sivutoimet syöpäepidemiologian
LisätiedotPohjois-Suomen syntymäkohorttitutkimus Yleisöluento , Oulu
Pohjois-Suomen syntymäkohorttitutkimus Yleisöluento 12.11.2016, Oulu TUKI- JA LIIKUNTAELIMISTÖN SAIRAUDET (TULES) Professori Jaro Karppinen TUKI- JA LIIKUNTAELIMISTÖ Tuki- ja liikuntaelimistöön kuuluvat
LisätiedotKohdunpoiston komplikaatiot ja niiden riskitekijät. Tea Brummer ol Porvoon sairaala 14.10.2011 GKS
Kohdunpoiston komplikaatiot ja niiden riskitekijät Tea Brummer ol Porvoon sairaala 14.10.2011 GKS Sisältö / Kohdunpoiston Komplikaatiot Insidenssi ja kehitys Suomessa Vaikuttavat tekijät: Gynekologisen
LisätiedotRintojen kuvantaminen. 2016 LT, radiologi Katja Hukkinen
Rintojen kuvantaminen 2016 LT, radiologi Katja Hukkinen Kuvantamistavat Mammografia (2D), tomosynteesi (3D) Ultraääni, ABUS Magneettikuvantaminen Rinta-TT TT Oireet Kyhmy Ihon, nännin uusi ja konstantti
LisätiedotPOTILASOHJE 1 ensitieto 26.3.2012
VIRTSARAKKOSYÖPÄ POTILASOHJE 1 Sinulla on todettu virtsarakkosyöpä, johon sairastuminen voi herättää paljon kysymyksiä, pelkoa ja ahdistusta. Haluamme antaa tietoa sairaudestasi, jotta selviytyisit mahdollisimman
LisätiedotMihin Vältä viisaasti suosituksia tarvitaan ja miten ne tehdään? Jorma Komulainen Yleislääkäripäivät 2018
Mihin Vältä viisaasti suosituksia tarvitaan ja miten ne tehdään? Jorma Komulainen Yleislääkäripäivät 2018 Mitä teidän tulee tietää minusta? LT, dosentti, lastentautien ja endokrinologian erikoislääkäri
LisätiedotRuuansulatuskanavan läpivalaisututkimukset Ja muutama muu..
Ruuansulatuskanavan läpivalaisututkimukset Ja muutama muu.. 7.12.2009 Karoliina Paalimäki-Paakki Ruuansulatuskanavan yleisimmät läpivalaisututkimukset esofagus passage colongrafia defekografia ERCP 2 Edeltävästi
LisätiedotMarjukka Mäkelä Näyttö, arvot ja voimavarat päätöksen perustana Lääkäripäivät 2013, kurssi 226
Marjukka Mäkelä Näyttö, arvot ja voimavarat päätöksen perustana Lääkäripäivät 2013, kurssi 226 1 Sidonnaisuudet IJTAHCin päätoimittaja (palkkio Cambridge University Pressiltä) EUnetHTA-tutkimusapuraha
LisätiedotVarjoaineet ja munuaisfunktio. Lastenradiologian kurssi , Kuopio Laura Martelius
Varjoaineet ja munuaisfunktio Lastenradiologian kurssi 6.-7.5.2015, Kuopio Laura Martelius S-Krea CIN AKI Contrast Induced Nephropathy Acute Kidney Injury Useimmiten munuaisfunktion huononeminen on lievää
LisätiedotLaparoskooppinen kirurgia lastenkirurgin näkökulma. Antti Koivusalo Lastenklinikka HUS, Helsinki
Laparoskooppinen kirurgia lastenkirurgin näkökulma Antti Koivusalo Lastenklinikka HUS, Helsinki Lasten ja aikuisten laparoskopian ja torakoskopian eroja Vatsaontelon / rintaontelon pieni tilavuus pienet
LisätiedotCORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Haavainen paksusuolentulehdus (UC)
LisätiedotEntyvio 300 mg kuiva aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos (vedolitsumabi)
Entyvio 300 mg kuiva aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos (vedolitsumabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO 27.6.2014, versio 1.0 VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1
LisätiedotKasvainsairauksien kirurginen hoito
Kasvainsairauksien kirurginen hoito Sari Mölsä Diplomate of European College of Veterinary Surgeons Pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri Eläintenhoitajaseminaari 2013 Eläinlääketieteellinen tiedekunta
LisätiedotRADIOLOGIAAN ERIKOISTUVAN LÄÄKÄRIN LOKIRJA Oppimistavoitteet
RADIOLOGIAAN ERIKOISTUVAN LÄÄKÄRIN LOKIRJA Oppimistavoitteet YO KOULUTUSPAIKAT OSASTOT Sivu THORAX Röntgen 1 Meilahti 2 VATSA Röntgen 2 Mei 3 KORVA Röntgen 2 Mei 4 URO Röntgen 2 Mei 5 ANGIO Röntgen 3 Mei
LisätiedotLIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN
LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN 41 KABERGOLIINIA SISÄLTÄVIEN LÄÄKEVALMISTEIDEN VALMISTEYHTEENVEDON 4.2 Annostus ja antotapa: Seuraava tieto tulee lisätä sopivalla tavalla:
LisätiedotHevosen hengitystiesairaudet klinikkaeläinlääkärin näkökulmasta. Antti Helminen Jokilaaksojen eläinklinikka Ylivieska
Hevosen hengitystiesairaudet klinikkaeläinlääkärin näkökulmasta Antti Helminen Jokilaaksojen eläinklinikka Ylivieska Hevosen hengitysteiden anatomiaa Hengitystietautien merkitys hevostaloudelle jalkavaivojen
Lisätiedot