Hoitosuositus. Jorma Komulainen KRAK,

Transkriptio

1 Hoitosuositus Jorma Komulainen KRAK,

2 Mitä hoitosuositukset ovat? Clinical practice guidelines are statements that include recommendations intended to optimize patient care that are informed by a systematic review of evidence and an assessment of the benefits and harms of alternative care options. (IOM) A guideline recommendation should be clearly stated and based on scientific evidence of benefits; harms; and, if possible, costs. (G-I-N)

3 Ketkä laativat hoitosuosituksia? Laativa taho Viranomainen Palvelujen tuottajat Tieteelliset ja ammatilliset järjestöt Potilasjärjestöt Kaupalliset toimijat Esimerkkejä UK (NICE) Tanska (Danish Health and Medicines Authority) USA (Kaiser-Permanente) Suomi (Sairaanhoitopiirit) Suomi (Lääkäriseura Duodecim, HOTUS, Suomen Fysioterapeutit, Rintasyöpäryhmä) Saksa (Association of Scientific Medical Societies) Suomi (Diabetesliitto) USA (DynaMed) Suomi (Kustannus Oy Duodecim)

4 Näyttöön perustuva lääketiede on tutkimusnäytön, osaamisen ja potilaan huomioimisen yhdistämistä Cochrane

5 Art of Medicine Hoitopäätökset Hoitosuositukset Lait Eettiset periaatteet Resurssit Osaaminen Potilaan kokonaistilanne Science of Medicine Näyttö Arvot Teoria

6 Kolme kriittistä kysymystä 1. Onko tutkimus tehty niin hyvin, että voin luottaa sen tuloksiin? 2. Ovatko tutkimuksen antamat tulokset niin merkittäviä, että niiden mukainen hoito myös merkittävästi parantaa potilaan terveydentilaa ja hyvinvointia? 3. Voinko soveltaa tutkimuksen tuloksia kyseessä olevan potilaani hoitoon, vai eroaako potilaani tilanne tutkimukseen osallistuneista henkilöistä niin, että hoidon tulos todennäköisesti olisi toinen?

7 Tutkimusasetelmista Kysymys Intervention teho Intervention haitat Intervention kustannusvaikuttavuus Diagnostisten menetelmien vaikuttavuus Ennuste ja riskitekijät Hoitoketjujen vaikuttavuus ja interventioiden arkivaikuttavuus Asetelma Ensisijaisesti RCT, toissijaisesti havainnoivat RCT (tavalliset) ja havainnoivat (harvinaiset) RCT ja niiden pohjalta tehdyt mallinnukset RCT ja/tai accuracy asetelmat soveltuvalla populaatiolla Havainnoivat Havainnoivat

8 GRADE Jousimaa et al. Duodecim 2011

9 Näyttöön perustuva hoitosuositus

10 GRADE: Suosituksen vahvuuden arviointi GRADE suosittelee, että näytönasteen lisäksi hoitosuositusryhmät ottavat kantaa myös suositusten vahvuuteen ja ehdottaa tähän kahta luokkaa, vahvoja ja heikkoja suosituksia. Vahvan suosituksen tärkein ominaisuus on, että suositusryhmä on vakuuttunut suosituksen noudattamisen tuottavan hyötyjä, jotka ylittävät mahdolliset haitat (tai päinvastoin, kun suositellaan jostakin hoitomuodosta pidättäytymistä). Heikon suosituksen tärkein ominaisuus on, että suositusryhmä arvioi suosituksen noudattamiseen liittyvien hyötyjen ylittävän haitat, mutta hyöty on vähäinen tai vielä epävarma (tai päinvastoin, jos ehdotetaan hoidosta pidättäytymistä).

11

12

13 Käypä hoito -suositukset Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja erikoislääkäriyhdistykset Alkoi vuonna Käypä hoito suositusta Julkisesti rahoitettuja Ei juridista asemaa, mutta ovat laajassa käytössä ja luovat pohjaa suomalaisen terveydenhuollon laadulle

14 Käypä hoito -suositusten rakenne Hoitosuosit us Näytönaste -katsaukset Lisämateriaalit Opi ja ota käyttöön Potilasversio

15 Käypä hoito -suosituksen prosessi 1. Aiheen ehdotus ja valinta 2. Työryhmän kokoaminen 3. Tiedonhaku aiheeseen liittyen 4. Ydinkysymysten muodostaminen 5. Tarkentavat tiedonhaut 6. Kirjallisuuden valinta ja kriittinen arviointi 7. Näytönastekatsauksien laatiminen 8. Suosituksen laatiminen 9. Lausuntokierros 10. Suosituksen julkaiseminen ja implementointi 11. Suosituksen päivittäminen

16 Näytönasteen arviointi A Vahva näyttö Vähintään kaksi tasokasta tutkimusta, joiden tulokset ovat samansuuntaiset. Lopputulosmuuttuja on potilaalle merkityksellinen. B C D Kohtalainen näyttö Niukka näyttö Puuttuva näyttö Yksi tasokas tai useita kelvollisia tutkimuksia (tai tasokkaita tutkimuksia, joiden tuloksissa vähäistä ristiriitaa). Lopputulosmuuttuja on potilaalle merkityksellinen. Ainakin yksi kelvollinen tutkimus (tai tasokkaita tuloksiltaan merkittävästi ristiriitaisia tutkimuksia). Lopputulosmuuttujalla ei ole arvioitu suoraan potilaalle merkityksellistä hyötyä tai haittaa. Asiantuntijoiden tulkinta olevassa olevasta tiedosta ja/tai käytännöistä. Kliinisiä tutkimuksia ei ole tai ne ovat menetelmällisesti heikkoja.

17 Harjoitus: Statiinihoito riskiryhmille, riskin alenema LDL 1,0 mmol/l laskua kohti Events/y (C) Events/y (S) RRR ARR NNT/y All risk groups 4.04% 3.27% 19.05% 0.77% 130 Risk >30% 9.82% 7.64% 22.20% 2.18% 46 Risk 20-29% 5.80% 4.74% 18.28% 1.06% 94 Risk 10-19% 3.50% 2.96% 15.43% 0.54% 185 Risk 5-9% 1.57% 1.10% 29.9% 0.47% 213 Risk <5% 0.56% 0.38% 18.0% 0.18% 556 Hypothetical risk 2% 0.4% 0.32% 19.05% 0.08% 1250 Hypothetical risk 0.5% 0.1% 0.08% 19.05% 0.02% 5000 Mukaellen: CTT Collaborators: Lancet 2012;380: Event = Major vascular in 5 years C = Control group S = Statin group Risk = estimated 5-year risk

18 Harjoitus: Statiinihoito riskiryhmille, riskin alenema LDL 1,0 mmol/l laskua kohti Events/y (C) Events/y (S) RRR ARR NNT/y All risk groups 4.04% 3.27% 19.05% 0.77% 130 Risk >30% 9.82% 7.64% 22.20% 2.18% 46 Risk 20-29% 5.80% 4.74% 18.28% 1.06% 94 Risk 10-19% 3.50% 2.96% 15.43% 0.54% 185 Risk 5-9% 1.57% 1.10% 29.9% 0.47% 213 Risk <5% 0.56% 0.38% 18.0% 0.18% 556 Hypothetical risk 2% 0.4% 0.32% 19.05% 0.08% 1250 Hypothetical risk 0.5% 0.1% 0.08% 19.05% 0.02% Kenelle suosittelette statiini hoitoa? 2. Kuka päättää statiini hoidosta?

19

20 Hoitosuositusten arviointi; G-I-N (1/2) Hoitosuositus työryhmän koostumus Päätöksenteko Sidonnaisuudet Hoitosuosituksen aihe Menetelmät Näytön arvioiminen Työryhmän tulee olla laaja-alainen ja koostua erilaisista asianosaisista, kuten terveydenhuollon ammattilaisista, metodologeista, substanssiosaajista ja potilaista. Hoitosuosituksessa tulee kuvata, kuinka konsensus on saavutettu. Työryhmän jäsenten taloudelliset ja ei-taloudelliset sidonnaisuudet on ilmoitettava. Aihe, rajoitteet ja tavoitteet on kuvattava. Hoitosuosituksen laatimisen menetelmät on kuvattava selkeästi ja yksityiskohtaisesti. On käytettävä järjestelmällisiä menetelmiä näytön etsimiseen ja sen arvioimiseen.

21 Hoitosuositusten arviointi; G-I-N (2/2) Suosituslauseet (recommendations) Näytön ja suositusten vahvuuden luokitus Hoitosuosituksen arviointi Hoitosuosituksen päivittäminen Taloudellinen tuki Suosituslauseet tulee antaa selkeinä, ja niiden tulee perustua näyttöön hyödyistä, haitoista ja, mikäli mahdollista, kustannuksista. Hoitosuosituksessa tulee luokitella näytön luotettavuus ja suosituslauseiden vahvuus. Ulkopuolisten asiantuntijoiden tulee arvioida hoitosuositus ennen sen julkaisemista. Hoitosuosituksessa tulee kuvata sen voimassaoloaika tai prosessi, jolla sitä päivitetään. Hoitosuosituksen laatimisen rahoitus tulee kuvata.

22 Hoitosuositusten käyttöönotosta Informaatio-ohjaus tavoittaa ne jotka ovat asiasta kiinnostuneita. Sipilä, Mäntyranta, Mäkelä, Komulainen, Kaila. Duodecim 2016

23 Toimintaympäristö Ammattilainen Potilas Tiimi Organisaatio Yhteiskunta Kiitos LT Raija Sipilälle tästä ja seuraavista kuvista!

24 Muutoksen kohteena organisaatiot ja yksilöt Tietoisuus Hyväksyntä Muutos Ylläpito Pathman 1996 Deming 1966 Rogers & Everett 1962

25 Kohde Organisaatio Vaikuttavia tekijöitä Johtajuus ja päätöksenteon rakenteet Vertaisten tuki ja hyvä vuorovaikutus Muutoksen tukirakenteet Resurssit: aika, henkilöstö, raha, laitteet jne. Ammattilainen Henkilöstön vaihtuvuus Tieto: tietoisuus hoitosuosituksesta ja sisällön tuttuus Asenteet: Yksimielisyys, kyvykkyys, miten uskoo muutoksen vaikuttavan hoitotulokseen, haluttomuus muutokseen Tarvittavat uudet taidot Potilas ja ympäristö Potilaan tiedot, asenteet ja ominaisuudet, kuten muut sairaudet Säädökset, lait ja korvauskäytännöt Arvot Lähteet: Francke AL et al. BMC Med Inform Decis Mak 2008, Fleuren M. Int J Qual Health Care 2004, Gagliardi 2011

26 What s in it for me? Kuva

27 Muokattu KP Martimon esityksestä Muutoksen vaiheet Visio Suunnitelma Taidot Resurssit Kannustimet MUUTOS Suunnitelma Taidot Resurssit Kannustimet SEKAANNUS Visio Taidot Resurssit Kannustimet PELKKIÄ ALKUJA Visio Suunnitelma Resurssit Kannustimet AHDISTUS Visio Suunnitelma Taidot Kannustimet TURHAU- TUMINEN Visio Suunnitelma Taidot Resurssit VÄHITTÄINEN MUUTOS

28 Kiitos! Keskustelua