Keski-ikäisen miehen poikkeava haima- ja sappitielöydös
|
|
- Anton Kivelä
- 7 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Kliinis-patologinen kokousselostus Matti Vauhkonen, Merja Raade, Veli-Pekka Lehto ja Martti Färkkilä Keski-ikäisen miehen poikkeava haima- ja sappitielöydös P otilas on 55-vuotias mies, jolla todettiin poikkeava haima- ja sappitielöydös. Aikaisemmin oli diagnosoitu refluksitauti, ärtyvän suolen oireyhtymä ja Ménièren tauti. Lisäksi potilas on kärsinyt toistuvasti kyynelrauhastulehduksista. Sukutaustasta, tupakoinnista tai alkoholinkäytöstä ei ole taustatietoja käytettävissä. Lääkityksenä on mainittu sukralfaatti ja esomepratsoli refluksitautiin, spasmolyyttit suoli-oireeseen sekä beetahistidiini ja diureetti huimaukseen. Potilaalla on tehty kolmen viime vuoden aikana gastroskopia ja ylävatsan kaikututkimus sekä viime vuonna kolonoskopia, ilmeisesti normaalein löydöksin. Potilaan nykyvaiva alkoi tahattomana laihtumisena viimeisen vuoden aikana. Paino laski 91 kilosta 80 kiloon. Kolmisen kuukautta sitten potilaalle ilmaantui ylävatsakipua, jota on esiintynyt erityisesti aterian jälkeen. Kipua on tuntunut kyljissä, enemmän oikealla puolella. Ulosteet ovat olleet vaaleita ja virtsa mahdollisesti tummempaa kuin aiemmin. Potilas hakeutui lokakuussa 2004 avohoidon tutkimuksiin. Hänen yleiskuntonsa todettiin hyväksi, mutta hän näytti hieman kalpealta. Palpoitaessa todettiin syväkipua vatsassa navan oikealla puolella. Laboratoriokokeiden tulokset olivat varsin hyvät: Hemoglobiinipitoisuus oli 147 g/l, punasolujen keskitilavuus 90 fl, leukosyyttimäärä 10,3 x 10 9 /l, CRP alle 10 mg/l, kaliumpitoisuus 3,6 mmol/l ja kreatiiniarvo 71 µmol/l. Verenglukoosin paastoarvo oli hieman suurentunut (6,4 mmol/l). Duodecim 2007;123: Ylävatsan kaikututkimuksessa todettiin poikkeavina löydöksinä maksan rasvoittumiseen sopiva runsaskaikuisuus ja kookas sappirakko, jossa ei ollut kiviä. Sentraaliset sappitiet ja sapenjohdin olivat lievästi laajentuneet. Koko haima oli turpea, mutta haimatiehyt ei ollut laajentunut, eikä haiman ympärillä näkynyt poikkeavia nestekertymiä tai imusolmukkeita. Epäselvän sappitie- ja haimalöydöksen ja syöpäepäilyn vuoksi potilas lähetettiin keskussairaalaan. Viikon kuluttua tehdyssä ylävatsan tietokonetomografiassa (TT) haima todettiin rakenteeltaan säännölliseksi mutta sen kaudaosassa näkyi 20 mm:n läpimittainen muuta kudosta huonommin tehostuva alue, joka ei vaikuttanut ekspansiiviselta. Sappirakko ja sappitiet näkyivät normaaleina, eikä poikkeavia imusolmukkeita tai askitesta ollut todettavissa. Toistetuissa laboratoriokokeissa perusverenkuva, tulehdus-, maksa- ja sappiarvot sekä seerumin amylaasi- ja bilirubiiinipitoisuus olivat normaalit. Kasvainmerkkitutkimuksessa karsinoembryonaalinen antigeenin pitoisuus oli normaali. CA antigeenin pitoisuudesta ei ole tietoa. Viikon kuluttua TT-tutkimuksesta potilaalle ilmaantui polttavaa ylävatsakipua, jonka vuoksi hän hakeutui keskussairaalan kirurgipäivystykseen. Laboratoriokokeissa poikkeavina löydöksinä todettiin lievään kolestaasiin sopiva kuva: ASAT oli 287 U/l, ALAT 237 U/l ja AFOS 159 U/l. Seerumin amylaasi- ja CRP-pitoisuus olivat normaalit. Uudessa ylävatsan kaikututkimuksessa haima näkyi huomattavan turpeana ja kauttaaltaan tulehtuneena. Sappirakko oli pin- 1747
2 TAULUKKO 1. Potilaan kuvantamistutkimusten diagnostisia vaihtoehtoja. Kaikukuvaus tai tietokonetomografia Haiman poikkeava löydös (diffuusi laajentuma tai fokaalimuutos): akuutti pankreatiitti krooninen pankreatiitti (ei atrofiaa, kalkkiumia tai pseudokystaa) lymfooma haiman infiltratiivinen karsinooma karsinooma etäpesäkkeinen syöpä (fokaalimuutos) plasmasytooma Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) Sappiteiden poikkeava löydös (obstruktio): primaarinen sklerosoiva kolangiitti sekundaarinen sklerosoiva kolangiitti kolangiokarsinooma pankreatiitti Kuva 1. Haiman kaikuendoskopialöydös. Haiman päässä näkyy 80 x 30 mm:n kokoinen niukkakaikuinen muutos, jonka läpi sapenjohdin kulkee. GB = sappirakko, PV = porttilaskimo. Nuoli: muutoksen reunat. gottunut ja seinämältään tiiviskaikuinen, ja tulehdukseen viittaavana löydöksenä todettiin hieman nestettä sappirakon ympärillä. Sapenjohdin näkyi hieman leventyneenä. Poikkeavia imusolmukkeita tai askitesta ei edelleenkään todettu. Kaksi vuorokautta myöhemmin keskussairaalassa tehdyssä endoskooppisessa retrogradisessa kolangiopankreatografiassa (ERCP) sapenjohdin todettiin haiman alueella hieman putkimaiseksi ja kaventuneeksi. Muutoin maksansisäiset ja maksanulkoiset sappitiet näyttivät normaaleilta. Kaventuneen sappitien alueelta otettiin harjasolunäyte. Siitä annettua vastausta ei ole käytettävissä. ERCP:n yhteydessä tehtiin sappitien sfinkterotomia ja lopuksi myös gastroskopia. Sen löydös oli normaali. Koska epäiltiin haiman kasvainta sovittiin potilaan siirtämisestä yliopistosairaalaan. Käsittelen tässä vaiheessa kuvantamistutkimuksissa todettujen poikkeavien haima- ja sappitielöydösten pohjalta diagnostisia vaihtoehtoja, jotka on kuvattu taulukossa 1. Potilaalla ei todettu selkeitä viitteitä akuutista alkoholi- tai sappipankreatiitista. Krooninen pankreatiitti on mahdollinen vaihtoehto, mutta esimerkiksi krooniseen alkoholipankreatiittiin viittaavia löydöksiä, kuten haiman atrofiaa, kalkkiutumia tai pseudokystaa, ei todettu. Haiman primaarinen tai sekundaarinen syöpä on mahdollinen diagnostinen vaihtoehto. Sapenjohtimen kaventuman taustaksi sopii primaarinen tai sekundaarinen kolangiitti, sappitiekarsinooma ja myös pankreatiitti. Yliopistosairaalaan tullessa joulukuussa 2004 potilaan yleisvointi oli hyvä. Seerumin maksaja sappiarvot olivat hieman suurentuneet, mutta amylaasipitoisuus oli edelleen normaali. Jatkotutkimuksena potilaalle tehtiin haiman endoskooppinen kaikututkimus. Siinä todettiin turpea papilla (sfinkterotomian jälkitilana), normaali haimatiehyt ja haiman päässä 80 x 30 mm:n kokoinen niukkasignaalinen tuumori, jonka läpi sapenjohtimen nähtiin kulkevan (kuva 1). Poikkeavia imusolmukkeita ei todettu. Potilaalle tehtiin uusi selektiivinen sappiteiden ERCP, jonka yhteydessä otettiin uudet harjasolunäytteet. Siinä todettiin maksansisäisissä sappiteissä hieman läpimitan vaihtelua. Sentraaliset päähaarat näyttivät normaaleilta. Haimansisäinen osa sapenjohtimesta oli huomattavasti ahtautunut ja seinämältään jonkin verran epätasainen (kuva 2, Internet-oheisaineiston kuva 1). Kokonaisuutena todettiin sklerosoivaan kolangiittiin sopiva löydös. Haimansisäisen sappitien alueelta otetussa harjasolunäytteessä ei todettu syöpään viittaavaa M. Vauhkonen ym.
3 Kuva 2. Sapenjohdin on kaventunut haiman alueella (nuolet) ja näkyy kuten magneettikolangiografiassa. Edustavassa maksabiopsianäytteessä maksan perusrakenne oli lähes normaali. Maksanportin alueella todettiin lievää fibroosilisää ja lieviä kolangiittiin sopivia muutoksia. Kokonaisuutena löydös sopi primaariseen tai sekundaariseen kolangiittiin. Viitteitä syövästä ei löydetty. Tarkastelen seuraavaksi lähemmin potilaan päälöydösten eli sappitiemuutosten ja haimalöydöksen syitä. Sekundaarisen sappitietulehduksen aiheuttajana voivat olla hoitoperäinen syy, lääkeaineet, sappitieiskemia, syöpä, infektio tai kystinen fibroosi. Potilaamme anamneesissa tai löydöksissä ei ole edellä mainittuihin etiologisiin tekijöihin viittaavaa, joista kuitenkin sappitiesyöpä on edelleen yksi diagnostinen vaihtoehto. Primaarinen sklerosoiva sappitietulehdus on selkeä diagnostinen vaihtoehto potilaan löydösten taustalla. Taulukossa 2 on esitetty primaarisen sklerosoivan kolangiitin kliinisiä piirteitä. Kysymyksessä on useimmiten miehillä esiintyvä sappiteiden fibrotisoiva lymfosyyttivaltainen tulehdus, joka on vahvasti yhteydessä haavaiseen paksusuolentulehdukseen ja johon liittyy sappitiesyövän huomattava ilmaantuvuus. Primaarisen sklerosoivan kolangiitin ja haimatulehduksen välinen yhteys on epäselvä. Useimmiten kolangiittipotilaille ilmaantuu akuutteja pankreatiitteja, joita seuraa joskus harvoin krooninen pankreatiitti. Potilaallamme primaariseen sklerosoivaan kolangiittiin sopivia löydöksiä ovat haimansisäisen sappitien obstruktio ja lievät muutokset maksansisäisissä sappiteissä ERCP:n ja maksabiopsian perusteella. Potilaan haimamuutoksen etiologia ei avaudu tehtyjen kuvantamistutkimusten (kaikukuvaus, TT, ERCP) avulla. Löydökset viittaavat mielestäni ensisijaisesti krooniseen tulehdusmuutokseen, eikä selkeitä viitteitä syövästä ole tullut esille. Taulukossa 3 on esitetty potilaan tapauksessa mahdollisia haimamuutoksen syitä. Kun otetaan huomioon potilaan oireiden kesto, laihtuminen vuoden aikana ja 2 3 kuukautta kestänyt ylävatsavaiva, akuutti pankreatiitti ei tule kysymykseen. Kroonisista pankreatiitin syistä valtaosa sulkeutuu pois anamneesin ja tehtyjen TAULUKKO 2. Primaarinen sklerosoiva kolangiitti (PSK). Krooninen periduktaalinen lymfosytaarinen fibrotisoiva tulehdus Potilaista 70 % miehiä, diagnoosi keskimäärin vuoden ikäisenä 75 %:lla tulehduksellinen suolistosairaus (IBD), IBD-potilailla 5 %:lla PSK 75 %:lla maksansisäisten ja -ulkoisten sappiteiden tulehdus Distaalisen sappitien»dominantti striktuura 15 20%:lla %:lle ilmaantuu kolangiokarsinooma (usein striktuura) 4 20 %:lla akuutteja pankreatiitteja Krooninen haimatulehdus harvoin Päähaimatien muutoksia 7,5 75 %:lla Keski-ikäisen miehen poikkeava haima- ja sappitielöydös 1749
4 TAULUKKO 3. Haimatulehduksen syitä. Akuutti haimatulehdus Alkoholi, sappitietukos Krooninen haimatulehdus Alkoholi 70 % Idiopaattinen 20 % Muu syy 10 % perinnöllinen metabolinen (hyperkalsemia, hyperlipidemia) autoimmuuni obstruktio (kivi, kasvain, striktuura) trauma kaksiosainen haima tutkimusten perusteella. Haiman suunnalta tarkasteltuna syöpä ja siihen liittyvä tai muun syyn aiheuttama striktuura on mahdollinen haimamuutoksen syy. Myös autoimmuunipankreatiitti, jota tarkastelen seuraavaksi, on yksi mahdollinen etiologia potilaan löydöksille. Autoimmuunihaimatulehdus, jonka pääpiirteitä on kuvattu taulukossa 4, on harvinainen tautitila sen osuus kroonisista pankreatiiteista on 5 6 %. Kysymyksessä on useimmiten yli 50-vuotiailla, ja tavallisimmin miehillä esiintyvä, melko vähin oirein alkava haiman periduktaalinen fibrotisoiva lymfosyytti-plasmasoluvaltainen TAULUKKO 4. Autoimmuunihaimatulehduksen pääpiirteitä. Potilaista 70 % miehiä, ikä diagnoosin aikaan keskimäärin v Taudinkulku yleensä hidas, lieviä vatsavaivoja, joskus obstruktiivinen ikterus Amylaasipitoisuus usein normaali, autovasta-aineita (ANA-va), seerumin IgG4-pitoisuuden kasvu Periduktaalinen lymfosyytti-plasmasoluvaltainen fibrotisoiva tulehdus Fibrotisoiva systeemisairaus Yhteys muihin autoimmuunitauteihin (Sjögrenin oireyhtymä, primaarinen biliaarinen kirroosi, nivelreuma) Reagoi steroidihoitoon Kuvantamistutkimuksissa Haiman diffuusi laajeneminen, ei peripankreaattista ödeemaa Haimatiehyen muutokset (kaventuma-alueet, seinämän epäsäännöllisyys) Sappitieaffisio ( %:lla): kaventumat Sklerosoiva kolekystiitti (75 %:lla, radiologisesti 53 %:lla) tulehdus. Seerumin amylaasipitoisuus on usein normaali, mutta varsin spesifisenä laboratoriolöydöksenä on kuvattu seerumin immunoglobuliini G4:n pitoisuuden kasvu. Autoimmuunipankreatiitti ei ole itsenäinen tautimuoto vaan osa systeemistä fibrotisoivaa sairautta, johon on kuvattu liittyvän mm. primaari sklerosoiva (immunoglobuliiniin 4 liittyvä) kolangiitti (Björnsson ym. 2007) obliteroiva interstitiaalinen nefriitti, retroperitoneaalinen fibroosi ja tyypin 2 diabetes. Lisäksi on kuvattu yhteys muihin autoimmuunisairauksiin, kuten nivelreumaan, primaariseen biliaarikirroosiin ja Sjögrenin syndroomaan. Poikkeuksena muihin kroonisiin pankreatiitteihin nähden autoimmuunipankreatiitissa hoitovaste steroidihoitoon on usein hyvä. Kuvantamistutkimuksissa autoimmuunipankreatiitille tyypillisiä löydöksiä ovat haiman diffuusi tai paikallinen laajeneminen, päähaimatien muutokset, sappiteiden striktuurat erityisesti sapenjohtimessa haiman alueella ja sappirakon tulehdukseen (sklerosoiva kolekystiitti) viittaavat muutokset. Autoimmuunipankreatiitin diagnoosi muodostuu laboratorio- ja kuvantamistutkimusten sekä histopatologian antamista löydöksistä. Erotusdiagnostisesti tärkeimmät pois suljettavat tautitilat ovat haima- ja sappitiekarsinooma ja primaarinen sklerosoiva kolangiitti. Jatkotutkimuksina tulisivat kyseeseen haiman kaikukuvausohjauksinen biopsia tai sytologinen tutkimus sekä haima- ja sappiteiden magneettikuvaus sappiteiden tai haiman syövän pois sulkemiseksi ja mahdollisen tulehdusreaktion toteamiseksi. Mielestäni potilaan tapauksessa diagnostisia vaihtoehtoja on neljä. Sappitie- tai haimakarsinooma, primaarinen skleroiva kolangiitti, johon liittyy pankreatiitti, tai autoimmuunipankreatiitti, johon liittyy skleroiva kolangiitti. Pidän kolangiokarsinoomaa oireiden keston perusteella epätodennäköisenä, koska se on usein nopeasti etenenä sairaus eikä kuvantamistutkimuksissa todettu viitteitä syövän leviämisestä. Harjasolunäytteessä ei todettu viitettä syövästä, mutta tutkimuksen herkkyys on vain 40 %. CA19-9 tuloksesta ei ole tietoa, mutta yksittäisenä tutkimuksena kolangiokarsinooman osoittamisessa sen merkitys on epävarma M. Vauhkonen ym.
5 Taulukko 5. Potilaan kliiniset löydökset verrattuna keskeisiin primaarisessa sklerosoivassa kolangiitissa (PSK) ja autoimmuunipankreatiittiin liittyvässä sklerosoivassa kolangiitissa (AIP-SK) tavattuihin löydöksiin. Löydös PSK AIP-SK Potilas Miessukupuoli Keskimääräinen diagnoosi-ikä (v) Akuutti oire Seerumin IgG4-pitoisuus kohonnut - +? Autovasta-aineet + +? Normaali amylaasi pankreatiitissa (-) + + Yhteys tulehdukselliseen suolistosairauteen + (+) - Yhteys Sjögrenin tautiin Periduktaalinen lymfosyytti- ja plasmasoluinflammaatio Periduktaalinen obliteroiva sappitiefibroosi Päähaimatien muutokset (+) +? Haimansisäisen sappitien striktuura Krooninen pankreatiitti Haiman laajeneminen Haiman pseudotuumori Vaste steroidihoitoon - +? Kun otetaan huomioon haiman kookas fokaalimuutos, haimasyöpä on mahdollinen. Kuitenkin oireiden kesto sekä metastasointiin tai infiltraatioon viittaavien löydösten puuttuminen vähentävät haimakarsinooman todennäköisyyttä. Joudun siten valitsemaan ensisijaiseksi diagnoosiehdotukseksi primaarisen sklerosoivan kolangiitin tai autoimmuunipankreatiitin. Olen koonnut taulukkoon 5 tärkeimmät piirteet primaarisesta sklerosoivasta kolangiitista (PSK), autoimmuunipankreatiitista, johon liittyy sklerosoiva kolangiitti (AIP-SK) ja potilaan löydöksistä. Potilaan löydökset jakautuvat melko tasaisesti PSK:n ja AIP-SK:n välille, mutta diagnoosiikä, normaali amylaasipitoisuus, yhteys Sjögrenin tautiin (potilaan aikaisemmat sialoadeniitit), haimansisäinen sappitieobstruktio, krooniseen pankreatiittiin ja haiman laajenemiseen sopiva haiman kuvantamislöydös sekä haimassa todetut pseudotuumoreiksi sopivat paikallismuutokset viittaavat enemmän AIP-SK:n tyyppiseen tautitilaan. Ehdotukseni potilaan diagnooseiksi ovat autoimmuunipankreatiitti, johon liittyy sklerosoiva kolangiitti (sappitien lymfosyytti-plasmasoluvaltainen tulehdus), haiman tulehduksellinen tuumori ja sklerosoiva kolekystiitti. Merja Raade: Potilaalle tehtiin ylävatsan magneettikuvaus ja magneettikolangiografia, joissa todettiin autoimmuunipankreatiitille tyypilliset löydökset (kuva 3, Internet-oheisaineiston kuva 2). ERCP osoitti lisäksi maksansisäisissä sappiteissä lievät sklerosoivan kolangiitin kaltaiset muutokset (kuva 2, Internet-oheisaineiston kuva 1). Kaikukuvausohjauksen avulla haiman päästä otetussa ohutneulanäytteessä ei todettu pahanlaatuista. Martti Färkkilä: Lisätutkimuksena tehtiin seerumin IgG4:n määritys, ja pitoisuus oli huomattavasti suurentunut, 8,39 g/l (viitealue 0,08 1,40 g/l). Potilaan diagnoosiksi tuli autoimmuunipankreatiitti. Perusteina olivat tyypilliset kaikuendoskopia-, magneettikuvaus- ja ERCP-löydökset sekä suurentunut IgG4-pitoisuus. Muuna autoimmuunisairautena potilaalla oli histologisesti varmistettu Sjögrenin syndrooma. Hoidoksi aloitettiin joulukuussa 2004 prednisolonilääkitys annoksin 40 mg/vrk. Seurantakäynnillä kuukautta myöhemmin potilaan voinnin todettiin parantuneen dramaattisesti. Aminotransferaasien alkaalisen fosfataasin ja bilirubiinin pitoisuudet normaalistuivat. Prednisoloniannosta pienennettiin portaittain 10 mg kerrallaan ja huhtikuussa 2005 seerumin IgGpitoisuus oli pienentynyt normaaliksi ja IgG4- pitoisuus oli pienentynyt arvosta 8,39 g/l arvoon 2,26 g/l. Lääkitystä muutettiin siten, että prednisoloniannosta pienennettiin määrään 7,5 mg/ vrk ja lääkitykseen yhdistettiin ursodeoksikoolihappo (900 mg/l). Veli- Pekka Lehto: Joulukuussa 2004 potilaalle tehdyn ERCP-tutkimuksen yhteydessä otettiin harjasolunäyte haimansisäisen sappitien kurouma-alueelta. Sytologinen löydös oli normaali. Seuraavana päivänä otettiin kaikukuvausohjauksessa ohutneulabiopsianäyte haiman pään pesäkemuutoksesta ja maksasta. Haimassa todettiin lieviä tulehdusmuutoksia mutta ei mitään spesifistä eikä neoplastiseen viittaavaa. Haiman biopsialöydös oli lievä tulehdus. Se so- Keski-ikäisen miehen poikkeava haima- ja sappitielöydös 1751
6 Kuva 3. Diagnoosivaiheen magneettikuvia. A) Haiman runko ja häntä. Haima on kookas ja makkaramaisesti paksuuntunut. Hännän vierellä on kapea, lievästi niukkasignaalinen vyöhyke (nuolenpäät). Haimatiehyt on paikallisesti laajentunut (nuoli). (»Truefisp»-kuva). B) Myös haiman pää on kookas (nuolenpäät). Sapenjohdin on kaventunut (nuoli osoittaa sen poikkileikettä). Sappirakon seinämät ovat lisäksi paksuuntuneet (tähdet). (»True-fisp»-kuva). C) Magneettikolangiografiakuva. Maksansisäiset sappitiet ja sapenjohtimen proksimaaliosa ovat hieman laajentuneet (tähdet), ja haiman pään alueella sapenjohdin on kaventunut (nuoli). Haimatiehyt on haiman pään ja rungon alueella kaventunut eikä näy. Hännän alueella on haimatiehyt laajentunut ja epätasainen (nuoli). A B C 1752 M. Vauhkonen ym.
7 Kuva 4. Magneettikuvauslöydökset noin kuuden kuukauden hoidon jälkeen. Laskimovaiheen tehostekuva haiman rungon ja hännän alueelta. Haima tehostui nyt hyvin ja on kaventunut normaaliksi tai jopa hieman kapeaksi. Hännän vierellä näkyy vielä huonosti tehostuva vyöhyke (nuolenpäät). pii autoimmuunipankreatiittiin mutta ei tietystikään ole sille spesifinen. Maksassa todettuja lieviä kolangiitin piirteitä voi esiintyä AIP:n yhteydessä. Maksassa todettiin lievä kolangiittimuutos ja jonkin verran fibroosilisää. Merja Raade: Magneettikuvauksessa ja magneettikolangiografiassa todettiin toukokuussa 2005 haimalöydöksen lähes normaalistuneen ja sappitiet näkyivät nyt normaaleina (kuva 4, Internet-oheisaineiston kuva 3). ERCP:ssä elokuussa 2005 todettiin sekä maksansisäiset että maksanulkoiset sappitiet (Internet-oheisaineiston kuva 4) täysin normaaleiksi. Sapenjohtimesta otettu sytologinen näyte oli normaali. Martti Färkkilä: Autoimmuunipankreatiitti on krooninen haiman tulehdus, jonka katsotaan syntyvän immunologisella pohjalla (Okazaki 2005, Finkelberg ym. 2006). Tauti kuvattiin ensimmäisen kerran v Japanista (Yoshida ym. 1995). Kuvatuista potilaista valtaosa on edelleen aasialaisia. On kuitenkin ilmeistä, että tauti on selvästi alidiagnostisoitu länsimaissa (Abisi ym. 2005, Wayne ym. 2005). Etiologia on epäselvä, eikä laukaisevaa antigeenia tunneta. Japanilaisilla potilailla altistavana geneettisenä tekijänä on kuvattu haplotyyppi HLA DRB1*0405- DQB1*0401 (Kawa ym. 2002). Tavallisia oireita ovat laihtuminen, keltaisuus (63 %) ja vatsakivut (35 %). Potilailla todetaan usein myös muita autoimmuunisairauksia (Okazaki 2005): diabetesta Keski-ikäisen miehen poikkeava haima- ja sappitielöydös (50 %), sklerosoivaa kolangiittia (27 %) (Ichimura ym. 2002), reumaa (23 %), Sjögrenin oireyhtymää (17 %), nefropatiaa (12 %) ja retroperitoneaalifibroosia (10 %). Akuuttia haimatulehdusta sen sijaan autoimmuunipankreatiittiin ei liity (Kim ym. 2004), ja amylaasipitoisuudet saattavat olla normaalit. Diagnoosi perustuu tyypilliseen kliiniseen kuvaan, kuvantamistutkimuksiin (Sahani ym. 2004), suurentuneisiin autovastaainearvoihin (seerumin laktoferriini ja karboanhydraasi II -vasta-aineet) sekä suurentuneisiin immunoglobuliiniarvoihin, ennen kaikkea seerumin suureen IgG4-pitoisuuteen (Kyu-Pyo ym. 2006). Suomessa ei toistaiseksi ole rutiinimaisesti saatavissa laktoferriini- tai karboanhydraasivasta-ainemäärityksiä. Histologian merkitys on pikemminkin muiden sairauksien pois sulkeminen kuin autoimmuunipankreatiitin diagnoosin varmistus (Kim ym. 2004, Finkelberg ym. 2006). Hoitovaste kortikosteroideihin on erinomainen, ja turvonnut, sappiteitä painava tulehdusprosessi voi olla täysin korjaantuva. Taulukossa 6 on esitetty diagnostiset kriteerit, joita on käytetty autoimmuunipankreatiitin diagnostiikassa. Systemaattisia selvityksiä autoimmuunipankreatiitin yleisyydestä sklerosoivan kolangiitin yhteydessä ei ole tehty eikä myöskään päinvastoin. Maksanulkoisten sappiteiden striktuuroita on todettu jopa 88 %:lla autoimmuunipankreatiittia sairastavista (Nishino ym. 2005). 1753
8 Taulukko 6. Autoimmuunipankreatiitin diagnostiset kriteerit. TT = tietokonetomografia, ERCP = endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia. Kriteerit Japani (Japan Pancreas Society) Korea (Asan Medical Center) AIP:n uudistetut kriteerit (Kyu-Pyo ym. 2006) Kuvantaminen I: haiman päätiehyen diffuusi kaventuminen, seinämien epäsäännöllisyys ja suurentunut haima Laboratorio II: seerumin suurentunut gammaglobuliini-/iggpitoisuus tai autovastaaineet Histologia III: plasmasolukertymät ja fibroosi I: (1) TT: suurentunut haima (2) ERCP: haiman päätiehyen epäsäännöllinen kaventuminen II: seerumin suurentunut gammaglobuliini-/igg-pitoisuus tai autovasta-aineet III: plasmasolukertymät ja fibroosi Muut IV: hoitovaste kortikosteroideihin Diagnoosiin vaadittavat kriteeerit I: (1) TT: suurentunut haima (2) ERCP: haiman päätiehyen epäsäännöllinen kaventuminen II: seerumin suurentunut IgG- tai IgG4- pitoisuus tai autovasta-aineet III: plasmasolukertymät ja fibroosi IV: muut autoimmuunisairaudet I + II tai III I + jokin kriteereistä II IV varma diagnoosi = I + II + III + IV tai I + II + III tai I + II tai I + III todennäköinen: I + IV mahdollinen: vain I Autoimmuunipankreatiitin hoito ja ennuste Taudin etiopatogeneesi on tuntematon, joten spesifistä hoitoa ei ole. Vaste kortikosteroidihoitoon on yleensä nopea, ja kuvantamistutkimuksissa todetut muutokset, kuten ahtaumat ja ödeema haimassa sekä sen ympärillä nähtävä heikommin tehostuva vyöhyke, saattavat lähes täysin korjaantua. Hoito suositellaan aloitettavaksi prednisolonilla annoksin 40 mg/vrk, ja annosta pienennetään 5 mg viikoittain (Finkelberg ym. 2006). Hoitovastetta seurataan joko magneettikuvauksella tai tietokonetomografialla. Vaste on todettavissa kuvantamistutkimuksissa jo 2 4 viikon kuluessa. Laboratoriotutkimuksissa on todettavissa seerumin immunoglobuliinipitoisuuksien pieneneminen, etenkin IgG4:n. Myös maksanulkoisten sappiteiden ahtautumien on kuvattu korjaantuneen (Kamisawa ym. 2004), kuten meidänkin potilaamme tapauksessa kävi. Hoidon kestosta ja tarvittavasta prednisolonin ylläpitoannoksesta on erittäin vähän tutkimuksia tai suosituksia. Toistaiseksi laajimmassa julkaistussa seurantatutkimuksessa steroidihoidosta autoimmuunipankreatiitissa (Nishino ym. 2006) saatiin kaikilla 12 potilaalla primaaristi hoitovaste. Käytetty annos oli mg/vrk ja sitä pienennettiin 2,5 mg 4 8 viikon välein, kunnes saavutettiin ylläpitoannos 2,5 5 mg/vrk. Ainoastaan kolmelta potilaalta prednisolonihoito lopetettiin. Taudin uusiutuessa annosta suurennettiin tarvittaessa. Seuranta-aika vaihteli välillä kuukautta; keskimäärin se oli 41 kuukautta. Potilaista neljälle kehittyi hoidosta huolimatta haima-atrofia mutta ei kalkkiumia. Sappitiestriktuurat korjaantuivat kaikilta potilailta, joilla niitä todettiin ennen hoitoa. Myös ursodeoksikoolihapon on osoitettu tehoavan autoimmuunipankreatiittiin (Tsubakio ym. 2002), ja lisäksi usealla potilailla todetaan myös primaarinen sklerosoiva kolangiitti, joten ursodeoksikoolihapon yhdistäminen lääkitykseen saattaa mahdollistaa kortikosteroidihoidon lopettamisen. Ellei steroidihoitoon ilmaannu vastetta, on diagnoosia syytä tarkistaa ja sulkea pois pahanlaatuisen haima- ja sappitiehytkasvaimen mahdollisuus. Lopuksi Autoimmuunipankreatiitti on verrattain harvinainen kroonisen pankreatiitin syy. Se todetaan tyypillisesti yli 50-vuotiailla miehillä. Diagnoosi 1754 M. Vauhkonen ym.
9 perustuu haiman kuvantamistutkimuksiin, joissa todetaan kookas, ödeeminen haima, tyypilliset haimatiehytmuutokset sekä usein myös haiman alueella sapenjohtimen kaventumaa, joka on primaarisesta sklerosoivasta kolangiitista poiketen pitkä ja yhtenäinen. Seerumin suurentunut IgG4-pitoisuus tai autovasta-ainemääritysten positiiviset tulokset varmistavat diagnoosin. Vaste steroidihoitoon on yleensä dramaattinen jo muutamassa viikossa, mutta spontaanejakin paranemisia on kuvattu. Tauti on tärkeä tuntea, koska hoitamattomana se saattaa johtaa pysyviin sappi- tai haimatiehytmuutoksiin, haimakudoksen fibrotisoitumiseen ja haiman vajaatoimintaan. Tauti voi muistuttaa haima- tai kolangiokarsinoomaa ja diagnosoimattomana johtaa tarpeettomiin tutkimuksiin ja hoitoihin. Kirjallisuutta Abisi S, Morris-Stiff G, Hills SM, Roberts A, Williams G, Puntis MC. Autoimmune pancreatitis: an underdiagnosed condition in Caucasians. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12: Björnsson E, Suresh TC, Smyrk TC, Lindor K. Immunoglobulin G4 assosiated cholangitis: description of an emerging clinical entity based on review of the literature. Hepatology 2007;45: Finkelberg DL, Sahani D, Deshpande V, Brugge W. Autoimmune pancreatitis. N Engl J Med 2006;355: Ichimura T, Kondo S, Ambo Y, ym. Primary sclerosing cholangitis associated with autoimmune pancreatitis. Hepatogastroenterology 2002;49: Kamisawa T, Egawa N, Nakajima H, Tsuruta K, Okamoto A. Morphological changes after steroid therapy in autoimmune pancreatitis. Scand J Gastroenterol 2004;39: Kawa S, OtaM, Yoshizawa K, ym. HLA DRB1*0405-DQB1*0401 haplotype is associated with autoimmune pancreatitis in the japanese population. Gastroenterology 2002,122: Kim KP, Kim MH, Song MH, ym. Autoimmune chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2004;99: Kyu-Pyo K, Myung-Hwan K, Jong Cheol K, ym. Diagnostic criteria for autoimmune chronic pancreatitis revisited. World J Gastroenterol 2006;12: Nishino T, Toki F, Oyama H, ym. Long-term outcome of autoimmune pancreatitis after oral prednisolone therapy. Intern Med 2006; 45: Nishino T, Toki F, Oyama H, ym. Biliary tract involvement in autoimmune pancreatitis. Pancreas 2005;30: Okazaki K. Autoimmune pancreatitis: etiology, pathogenesis, clinical findings and treatment. The Japanese experience. JOP 2005;6 Suppl: Sahani DV, Kalva SP, Farrell J, ym. Autoimmune pancreatitis: imagining features. Radiology 2004;233: Tsubakio K, Kiriyama K, Matsushima N, ym. Autoimmune pancreatitis successfully treated with ursodeoxycholic acid. Intern Med 2002; 41: Wayne M, Delman KA, Kurt T, ym. Autoimmune pancreatitis: unveiling a hidden entity. Arch Surg 2005;140: Yoshida K, Toki F, Takeuchi T, ym. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune pancreatitis. Dig Dis Sci 1995;40: MATTI VAUHKONEN, dosentti, erikoislääkäri HYKS Jorvin sairaala Gastroenterologian klinikka Espoo MARTTI FÄRKKILÄ, dosentti, ylilääkäri martti.farkkila@hus.fi HYKS Meilahden sairaala Gastroenterologian klinikka PL 340, HUS MERJA RAADE, erikoislääkäri HUS Röntgen PL 340, HUS VELI-PEKKA LEHTO, professori HUS Laboratorio Patalogian laitos PL 400, HUS Keski-ikäisen miehen poikkeava haima- ja sappitielöydös 1755
AIH PSC. Autoimmuunimaksasairaudet. 9.2.2012 LT Henna Rautiainen Jorvin sairaala, HYKS 1.3.2012
Autoimmuunimaksasairaudet 9.2.2012 LT Henna Rautiainen Jorvin sairaala, HYKS AIH= Autoimmuunihepatiitti PBC= Primaari biliaari kirroosi PSC= Primaari sklerosoiva kolangiitti Tyyppi 1 AIH Tyyppi 2 5 19%
LisätiedotKuvantaminen akuutissa ja kroonisessa pankreatiitissa. Eila Lantto HUS-Kuvantaminen
Kuvantaminen akuutissa ja kroonisessa pankreatiitissa Eila Lantto HUS-Kuvantaminen Roche Oy (koulutusmatka, luentopalkkio) Kuvantamisen rooli diagnostiikassa ja seurannassa (EUS, ERCP ei käsitellä) Kuvantamismenetelmän
Lisätiedotetiologialtaan tuntematon autoimmuunisairaus, joka vaurioittaa pieniä ja keskisuuria intrahepaattisia sappiteitä ja vaihtelevasti hepatosyytteja
Kyösti Nuorva 2011 etiologialtaan tuntematon autoimmuunisairaus, joka vaurioittaa pieniä ja keskisuuria intrahepaattisia sappiteitä ja vaihtelevasti hepatosyytteja infektiot voivat laukaista (keuhkoklamydia)
LisätiedotMaksa, ruuansulatuskanava ja alkoholi. Helena Tunturi-Hihnala 7.9.2009
Maksa, ruuansulatuskanava ja alkoholi Helena Tunturi-Hihnala 7.9.2009 Alkoholi ja maksa Alkoholin vaikutukset elimistössä näkyvät herkästi maksan transaminaasiarvojen lievänä kohoamisena (n.10%:lla väestöstä)
LisätiedotImmunoglobuliini G4:ään liittyvä autoimmuunikolangiitti
Martti Färkkilä KATSAUS Immunoglobuliini G4:ään liittyvä autoimmuunikolangiitti Immunoglobuliini G4:ään liittyvä autoimmuunikolangiitti (IAC) on hiljattain kuvattu sappitiehytsairaus, joka muistuttaa primaaria
LisätiedotAkuutti vatsa raskauden aikana. Panu Mentula LT, erikoislääkäri HYKS Vatsaelinkirurgian klinikka
Akuutti vatsa raskauden aikana Panu Mentula LT, erikoislääkäri HYKS Vatsaelinkirurgian klinikka Akuutti vatsa Äkillisesti alkanut tai voimistuva tunteja tai päiviä kestävä vatsakipu Tila saattaa vaatia
LisätiedotKroonisen haimatulehduksen komplikaatioiden endoskooppinen hoito
Endoskopia Leena Kylänpää, Marianne Udd ja Jorma Halttunen Kroonisen haimatulehduksen komplikaatioiden endoskooppinen hoito Krooninen pankreatiitti on haimaa arpeuttava tauti, joka kehittyy akuuttien haimatulehdusten
LisätiedotYleisimmät idiopaattiset interstitiaalipneumoniat ja tavalliset keuhkovauriot - avainasemassa moniammatillisuus
Yleisimmät idiopaattiset interstitiaalipneumoniat ja tavalliset keuhkovauriot - avainasemassa moniammatillisuus 12.11.2015 IAP Tampere Airi Jartti Elisa Lappi-Blanco Sidonnaisuudet Luentopalkkioita Oy
LisätiedotLYMFOSYTOOSIT SANOIN JA KUVIN. Pentti Mäntymaa TAYS, Laboratoriokeskus
LYMFOSYTOOSIT SANOIN JA KUVIN Pentti Mäntymaa TAYS, Laboratoriokeskus Lymfosytoosin määritelmä veren lymfosyyttien määrä >3.5 x 10 9 /l lymfosyyttien kohonnut %-osuus erittelyjakaumassa voi johtua joko
LisätiedotCOPYRIGHT MARTINE VORNANEN. Tämän materiaalin julkinen esittäminen ilman tekijän lupaa on kielletty!
COPYRIGHT MARTINE VORNANEN Tämän materiaalin julkinen esittäminen ilman tekijän lupaa on kielletty! PAPILLAN JA ULKOISTEN SAPPITEIDEN KASVAIMET MARTINE VORNANEN PSHP LABORATORIOKESKUS ULKOISTEN SAPPITEIDEN
LisätiedotAkuutti maksan vajaatoiminta. Määritelmä Aiemmin terveen henkilön maksan pettäminen johtaa enkefalopatiaan kahdeksassa viikossa
Vatsa 4: maksa 1. Akuutti maksan vajaatoiminta 2. Hepatiitti B ja C: tartunta, taudinkulku ja näiden vertailu 3. Kroonisen hepatiitin syyt 4. Maksakirroosin syyt, oireet ja hoito 5. Maksabiopsian aiheet
LisätiedotAutoimmuunitaudit: osa 1
Autoimmuunitaudit: osa 1 Autoimmuunitaute tunnetaan yli 80. Ne ovat kroonisia sairauksia, joiden syntymekanismia eli patogeneesiä ei useimmissa tapauksissa ymmärretä. Tautien esiintyvyys vaihtelee maanosien,
LisätiedotOngelmana labiili ja vaikeasti saavutettava sokeritasapaino. Jorma Lahtela TAYS, sisätaudit
Ongelmana labiili ja vaikeasti saavutettava sokeritasapaino Jorma Lahtela TAYS, sisätaudit Valtakunnallinen diabetespäivä 17.11.2015 38-vuotias nainen Diabetes todettu 12 vuotiaana Monipistoshoito 16-vuotiaasta
LisätiedotUlosteen kalprotektiinimääritys kliinikon näkemys
Ulosteen kalprotektiinimääritys kliinikon näkemys SKKYn ja Sairaalakemistit ry:n koulutuspäivät 16.11.2012 Dosentti, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri Taina Sipponen 1 Kalprotektiinijulkaisut
LisätiedotLIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN
LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN 41 KABERGOLIINIA SISÄLTÄVIEN LÄÄKEVALMISTEIDEN VALMISTEYHTEENVEDON 4.2 Annostus ja antotapa: Seuraava tieto tulee lisätä sopivalla tavalla:
LisätiedotSappikivitaudin hoito sappikivien aiheuttamassa akuutissa haimatulehduksessa
Katsaus Panu Mentula, Esko Kemppainen ja Pauli Puolakkainen Sappikivitaudin hoito sappikivien aiheuttamassa akuutissa haimatulehduksessa Sappikivet ovat toiseksi yleisin akuutin haimatulehduksen aiheuttaja
LisätiedotAikuisiällä alkavan astman ennuste. Astma- ja allergiapäivät 22.1.2015 LT Leena Tuomisto Seinäjoen Keskussairaala
Aikuisiällä alkavan astman ennuste Astma- ja allergiapäivät 22.1.2015 LT Leena Tuomisto Seinäjoen Keskussairaala Astman ennusteen mittareita Paraneeko astma kehittyykö remissio? Tarvitaanko jatkuvaa lääkehoitoa?
LisätiedotINFLECTRA SEULONTAKORTTI
Demyelinoiva sairaus Jos potilaalla on aiempi tai äskettäin puhjennut demyelinioiva sairaus, anti-tnf-hoidon hyödyt ja haitat on arvioitava huolellisesti ennen INFLECTRA -hoidon aloitusta. INFLECTRA -hoidon
LisätiedotNivelreuman serologiset testit: mitä ne kertovat? LT, apulaisylilääkäri Anna-Maija Haapala TAYS Laboratoriokeskus
Nivelreuman serologiset testit: mitä ne kertovat? LT, apulaisylilääkäri Anna-Maija Haapala TAYS Laboratoriokeskus Sisältö 1. Nivelreuma: etiologia, esiintyvyys, diagnostiikka 2. Nivelreuman serologiset
LisätiedotKoulutus koostuu varsinaisesta lastentautialan koulutuksesta ja lasten gastroenterologian erikoiskoulutuksesta.
Päivitetty 12.5.2015 TDKN E 2 a Lasten gastroenterologian koulutusohjelma Helsingin yliopisto/ Lastenklinikka, HYKS Johdanto Koulutusohjelma on ESPGHANin(European Society of Paediatric Gastroenterology,
LisätiedotSappirakko ja sappitiet
SAPPITEIDEN KASVAIMET POTILASOHJE 1 Sinulla on todettu kasvain (tuumori) sappiteissä. Sappiteiden kasvaimista puhuttaessa tarkoitetaan sappirakossa, isoissa sappiteissä tai pienemmissä sappitiehyissä esiintyviä
LisätiedotHAIMA- JA MUNUAISENSIIRTO
HAIMA- JA MUNUAISENSIIRTO Marko Lempinen osastonylilääkäri, dosentti HYKS Vatsakeskus Elinsiirto- ja Maksakirurgia Diabetespäivä 17.11.2015 Haimansiirto Ensimmäinen siirto 1966 Minnesota USA Eurooppa 1972
LisätiedotOlmesartan medoxomil STADA. 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Olmesartan medoxomil STADA 10.11.2015, Versio V1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot Olmesartan medoxomil STADA 10 mg kalvopäällysteiset tabletit Olmesartan
LisätiedotSelkärangan natiivikuvausindikaatiot VSKKssa alkaen 1.9.2015 1,2 tekijä: Roberto Blanco
tiedottaa 20/2015 17.8.2015 Selkärangan natiivikuvausindikaatiot VSKKssa alkaen 1.9.2015 1,2 tekijä: Roberto Blanco hyväksyjä: Roberto Blanco pvm: 17.8.2015 Ohje tilaajille ja kuvausyksiköille Selkärangan
LisätiedotKliinikko ja S-korsol/dU-korsol. 4.2.2009 Anna-Mari Koski Keski-Suomen keskussairaala
Kliinikko ja S-korsol/dU-korsol 4.2.2009 Anna-Mari Koski Keski-Suomen keskussairaala Lisämunuaisen toiminnan tutkimiseen käytettävät t hormonitutkimukset Tutkimusaihe Perustutkimus Rasituskokeet Hyperkortisolismi
LisätiedotSkopian indikaatiot Perttu Arkkila
GPF KEVÄTKOULUTUS 25.5.2018, KALASTAJATORPPA, HELSINKI Skopian indikaatiot Perttu Arkkila HUS, Vatsakeskus Gastroenterologian klinikka Meilahden Kolmiosairaala Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta
LisätiedotLIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN
LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN 25 BROMOKRIPTIINIA SISÄLTÄVIEN LÄÄKEVALMISTEIDEN VALMISTEYHTEENVEDON MERKITYKSELLISIIN KOHTIIN TEHTÄVÄT MUUTOKSET 4.2 Annostus ja antotapa
LisätiedotHIV ja hepatiitit HIV
HIV ja hepatiitit Alueellinen tartuntatautipäivä 3.5.16 Keski Suomen keskussairaala Infektiolääk. Jaana Leppäaho Lakka HIV 1 HIV maailmalla HIV Suomessa Suomessa 2014 loppuun mennessä todettu 3396 tartuntaa,
LisätiedotSuositukset maksan haittavaikutusten välttämiseksi. Valdoxan voi aiheuttaa haittavaikutuksena mm. muutoksia maksan toimintaan.
Potilaan opas VALDOXAN Suositukset maksan haittavaikutusten välttämiseksi Valdoxan voi aiheuttaa haittavaikutuksena mm. muutoksia maksan toimintaan. Tässä oppaassa kerrotaan suosituksista maksan haittavaikutusten
LisätiedotLasten immuunipuutokset. Merja Helminen Lasten infektiolääkäri TaYS lastenklinikka 2004
Lasten immuunipuutokset Merja Helminen Lasten infektiolääkäri TaYS lastenklinikka 2004 Mikä on poikkeava infektioherkkyys lapsella? Sairausjaksot ikäryhmittäin päiväkotilapsilla Pönkä ym. 1994 Ikä (v)
LisätiedotAppendisiitin diagnostiikka
Appendisiitti score Panu Mentula LT, gastrokirurgi HYKS Appendisiitin diagnostiikka Anamneesi Kliiniset löydökset Laboratoriokokeet Ł Epätarkka diagnoosi, paljon turhia leikkauksia 1 Insidenssi ja diagnostinen
LisätiedotEndoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian uudet tekniikat
Endoskopia Leena Kylänpää ja Jorma Halttunen Endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian uudet tekniikat Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) on jo 40 vuotta vanha toimenpide.
LisätiedotImmuunipuutokset. Olli Vainio OY Diagnostiikan laitos OYS Kliinisen mikrobiologian laboratorio 17.10.2008
Immuunipuutokset Olli Vainio OY Diagnostiikan laitos OYS Kliinisen mikrobiologian laboratorio 17.10.2008 Immuunijärjestelm rjestelmän n toiminta Synnynnäinen immuniteetti (innate) Välitön n vaste (tunneissa)
LisätiedotKeuhkoahtaumataudin monet kasvot
Keuhkoahtaumataudin monet kasvot Alueellinen koulutus 21.4.2016 eval Henrik Söderström / TYKS Lähde: Google Lähde: Google Lähde: Google Lähde: Google Keuhkoahtaumatauti, mikä se on? Määritelmä (Käypä
LisätiedotHaimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta. Esko Kemppainen, Ylilääkäri Vatsaelinkirurgian klinikka HYKS-sairaanhoitoalue
Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri Vatsaelinkirurgian klinikka HYKS-sairaanhoitoalue Akuutin haimatulehduksen insidenssi kovin vaihteleva maailmanlaajuisesti
LisätiedotTIETOA REUMATAUDEISTA. Selkärankareuma
TIETOA REUMATAUDEISTA 1 Selkärankareuma Selkärankareuma (muita nimiä Bechterewin tauti, spondyloarthritis ankylopoetica) on reumasairaus joka nimensä mukaisesti aiheuttaa oireita ja tulehdusta selkärangassa.
LisätiedotIAP:n lasiseminaari 14.11.2008 Tapaus 9. Paula Kujala, PSHP
IAP:n lasiseminaari 14.11.2008 Tapaus 9. Paula Kujala, PSHP Esitiedot Yli 70 v. mies. PSA normaali 1.4. Nopeasti alkaneet virtsavaivat ja kystoskopiassa koko prostaattinen uretra ahtautunut tuumorinomaisesti.
LisätiedotAdacolumn -hoito tulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä
Adacolumn -hoito tulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä Hellävarainen vallankumous IBD-tautien hoidossa Sisältö Maha-suolikanava...4 Haavainen paksusuolitulehdus...6 Crohnin tauti...8 Elimistön
LisätiedotHarvinaissairauksien yksikkö. Lausunto Ehlers-Danlos tyyppi III:n taudinkuvasta. Taustaa. Alfa-tryptasemia. 21/03/16 /ms
Lausunto Ehlers-Danlos tyyppi III:n taudinkuvasta Taustaa EDS potilasyhdistys ja yksittäinen potilas ovat lähestyneet HYKS harvinaissairauksien yksikköä ja pyytäneet lausuntoa, minkälainen sairaus Ehlers-Danlos
LisätiedotValdoxan (agomelatiini) aikuispotilaiden vakavien masennustilojen hoidossa. Tietoa terveydenhuollon ammattilaisille
Valdoxan (agomelatiini) aikuispotilaiden vakavien masennustilojen hoidossa Tietoa terveydenhuollon ammattilaisille Suositukset seuraavissa tilanteissa: - maksan toiminnan seuraaminen - yhteisvaikutukset
LisätiedotPD-hoidon komplikaatiot
Sisäinen ohje 1 (5) PD-hoidon komplikaatiot Peritoniitti eli vatsakalvon tulehdus: Peritoniitin yleisin aiheuttaja on staphylococcus aureus. Staphylococcus epidermiksen osuus on pienempi. Harvinaisempia
LisätiedotPfapa Eli Jaksoittainen Kuume, Johon Liittyy Aftainen Nielu- Ja Imusolmuketulehdus
https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/fi/intro Pfapa Eli Jaksoittainen Kuume, Johon Liittyy Aftainen Nielu- Ja Imusolmuketulehdus Versio 2016 1. MIKÄ ON PFAPA? 1.1 Mikä se on? PFAPA on lyhenne englannin
LisätiedotCORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Haavainen paksusuolentulehdus (UC)
LisätiedotOsteoporoosin diagnostiikka. Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri Mehiläinen Ympyrätalo, osteoporoosiklinikka
Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri Mehiläinen Ympyrätalo, osteoporoosiklinikka Tavoitteet Oireet ja löydökset Periaatteet ja menetelmät Diagnostiset kriteerit Erotusdiagnostiikka Seulonta Lähde:
LisätiedotLIITE EMEAN TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET JA HYLKÄYSPERUSTEET
LIITE EMEAN TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET JA HYLKÄYSPERUSTEET LÄÄKEVALMISTEKOMITEAN () 19. HEINÄKUUTA 2007 ANTAMAN VALMISTETTA NIMELTÄ NATALIZUMAB ELAN PHARMA KOSKEVAN LAUSUNNON UUDELLEENARVIOINTI Heinäkuussa
LisätiedotCOPD MITEN VALITSEN POTILAALLENI OIKEAN LÄÄKKEEN? 21.4.2016 PÄIVI OKSMAN, TYKS Keuhkosairauksien klinikka
COPD MITEN VALITSEN POTILAALLENI OIKEAN LÄÄKKEEN? 21.4.2016 PÄIVI OKSMAN, TYKS Keuhkosairauksien klinikka SIDONNAISUUDET Kongressi- ja koulutustilaisuudet: GSK, Leiras Takeda, Boehringer- Ingelheim, Orion
LisätiedotHELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/2010 1 TERVEYSLAUTAKUNTA 4.5.2010
HELSINGIN KAUPUNKI PÖYTÄKIRJA 6/2010 1 117 LAUSUNTO KORVATULEHDUSTEN HOITOA KOSKEVASTA VALTUUSTOALOITTEESTA Terke 2010-575 Esityslistan asia TJA/8 TJA Terveyslautakunta päätti antaa aloitteesta seuraavan,
LisätiedotSylvant (siltuksimabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
EMA/198014/2014 Sylvant (siltuksimabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Tämä on Sylvant-valmistetta koskevan riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joiden
LisätiedotOPDIVO (nivolumabi) Immuunivälitteisten haittavaikutusten hoito-opas. Infuusiokonsentraatti, liuosta varten. Käyttöaiheet Melanooma 1
OPDIVO (nivolumabi) Infuusiokonsentraatti, liuosta varten Immuunivälitteisten haittavaikutusten hoito-opas Käyttöaiheet Melanooma 1 OPDIVO (nivolumabi) monoterapiana on tarkoitettu aikuisten edenneen melanooman
LisätiedotGYNEKOLOGINEN SYÖPÄ 10.5.2016
GYNEKOLOGINEN SYÖPÄ 10.5.2016 kohtusyöpä munasarjasyöpä kohdunkaulasyöpä ulkosynnyttimien syöpä gynekologisten syöpien hoito on HUS-alueella keskitetty NKL:lle KOHTUSYÖPÄ naisten 3. yleisin syöpä; 800-900
LisätiedotSuolistosairauksien laaja kirjo
Suolistosairauksien laaja kirjo Yhä yleisempien suolistosairauksien, Crohnin taudin ja haavaisen paksusuolitulehduksen, lisäksi puhutaan myös mikroskooppisesta koliitista, lyhytsuolisyndroomasta ja kloridiripulista.
LisätiedotKeuhkoahtaumataudin varhaisdiagnostiikka ja spirometria. Esko Kurttila Keuhkosairauksien ja työterveyshuollon erikoislääkäri
Keuhkoahtaumataudin varhaisdiagnostiikka ja spirometria Esko Kurttila Keuhkosairauksien ja työterveyshuollon erikoislääkäri Epidemiologia N. 10%:lla suomalaisista on keuhkoahtaumatauti Keuhkoahtaumatauti
LisätiedotEntyvio 300 mg kuiva aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos (vedolitsumabi)
Entyvio 300 mg kuiva aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos (vedolitsumabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO 27.6.2014, versio 1.0 VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1
LisätiedotAjankohtaista hematologiasta: Anemian laboratoriotutkimukset. Eeva-Riitta Savolainen Osastonylilääkäri Nordlab Oulu/OYS
Ajankohtaista hematologiasta: Anemian laboratoriotutkimukset Eeva-Riitta Savolainen Osastonylilääkäri Nordlab Oulu/OYS Anemia mitä tarkoitetaan? Veren hemoglobiini tai punasoluarvot ovat pienemmät kuin
LisätiedotCosentyx-valmisteen (sekukinumabi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto
EMA/775515/2014 Cosentyx-valmisteen (sekukinumabi) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto Tämä on Cosentyx-valmisteen riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joilla varmistetaan,
LisätiedotSappiteiden tilan selvittäminen radiologisin
Katsaus Eija Pääkkö, Heljä Oikarinen ja Ilkka Suramo on luotettavaksi, nopeaksi ja riskittömäksi osoittautunut uusi sappiteiden kuvantamismenetelmä. Sen avulla voidaan tutkia sappitietukoksen syitä, sappitiekiviä,
LisätiedotMaksasiirteiden patologiaa Suomen IAP:n kevätkokous, Tampere
Maksasiirteiden patologiaa Suomen IAP:n kevätkokous, Tampere Anne Räisänen-Sokolowski dosentti, oyl HUSLAB, Transplantaatiopatologian laboratorio Esityksen sisält ltö Maksan siirrot Suomessa ja maailmalla
LisätiedotMiten uudet verenkuvan viitearvot toimivat. Pirkko Lammi 2004
Miten uudet verenkuvan viitearvot toimivat Pirkko Lammi 2004 Lähtökohdat Jotta sairaus voidaan erottaa terveydestä laboratoriolääketieteen keinoin, on tiedettävä, millaisia arvoja terveet henkilöt saavat.
LisätiedotPLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0
PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 VI.2 VI.2.1 JULKISEN YHTEENVEDON OSIOT Tietoa sairauden esiintyvyydestä PLENADREN-valmistetta käytetään lisämunuaisten vajaatoiminnan
LisätiedotJukka Vadén Ylilääkäri, keuhkosairaudet KHKS 6.10.2011
Jukka Vadén Ylilääkäri, keuhkosairaudet KHKS 6.10.2011 Varhaisdiagnostiikkaa? 56-vuotias mies Tupakointi 40 askivuotta, 16 -vuotiaasta 54-vuotiaaksi Rakennustyö, vesieristäjä viimeiset 5 työvuottaan, fyysisesti
LisätiedotStabiili sepelvaltimotauti: diagnostiikka ja hoito
Stabiili sepelvaltimotauti: diagnostiikka ja hoito Kai Kiilavuori, kardiologi HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Jorvin sairaala Labquality Days 8.2.2018 Stabiili sepelvaltimotauti Patogeneesi Stabiilit anatomiset
LisätiedotReumapotilaan hematologiaa
Reumapotilaan hematologiaa Tom Pettersson, dosentti, kliininen opettaja Sisätautien ja reumatologian klinikka, Helsingin yliopistollinen keskussairaala ja Helsingin yliopisto Labquality-päivät 7.2.2008
LisätiedotIhotuumorin biopsia vai leikkaushoito
Ihotuumorin biopsia vai leikkaushoito Tiina Jahkola HYKS Plastiikkakirurgian klinikka Malignit ihokasvaimet - tavalliset insidenssi Suomessa v. 2004 Levyepiteelikarsinooma = okasolusyöpä = ca spinocellulare
LisätiedotHIV ja tuberkuloosi Hoidon erityiskysymykset. Matti Ristola HYKS Infektiosairauksien klinikka
HIV ja tuberkuloosi Hoidon erityiskysymykset Matti Ristola HYKS Infektiosairauksien klinikka Tuberkuloosi HIV-potilaiden kuolinsyynä Afrikassa: obduktiotutkimus Obduktio 108 HIV-potilaasta Botswanassa
LisätiedotIgG4:ään liittyvä sairaus monen näennäisesti yhden elimen tautitilan yhteinen nimittäjä
Tom Pettersson KATSAUS IgG4:ään liittyvä sairaus monen näennäisesti yhden elimen tautitilan yhteinen nimittäjä IgG4:ään liittyvä sairaus on uusi tautikokonaisuus, jota luonnehtivat eri elinten IgG4-positiivisten
LisätiedotSuolioireisen laboratoriotutkimukset
GPF KEVÄTKOULUTUS 25.5.2018, KALASTAJATORPPA, HELSINKI Suolioireisen laboratoriotutkimukset Perttu Arkkila HUS, Vatsakeskus Gastroenterologian klinikka Meilahden Kolmiosairaala Sidonnaisuudet kahden viimeisen
LisätiedotLääkehoidon tavoitteet. Hypertension lääkehoidon tavoitteet vuoteen 2025 mennessä. Lääkehoidon aloitusrajat. Verenpaineen hoidon tavoitetasot
Hypertension lääkehoidon tavoitteet vuoteen 2025 mennessä Ilkka Tikkanen Dosentti, osastonylilääkäri sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri HYKS, Vatsakeskus, Nefrologia, ja Helsinki Hypertension Centre
LisätiedotNarkolepsia ja mitä tiedämme sen syistä
Työterveyslaitos Narkolepsia ja mitä tiedämme sen syistä Christer Hublin Neurologian dosentti ja erikoislääkäri Unilääketieteen erityispätevyys (SLL) Sleep Medicine Specialist (ESRS/NOSMAC) Esityksen sisältö
LisätiedotEndoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatikografia (ERCP)
HOITOSUOSITUS Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n asettama hoitosuositusryhmä Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatikografia (ERCP) DUODECIM 1999; 115 (11): 1261 7 Käypä Hoito -suositusten taustalla
LisätiedotLääkeaineet ja toksiinit DILD. Johanna Arola Haartman-instituutti HY ja HUSLAB
Lääkeaineet ja toksiinit DILD Johanna Arola Haartman-instituutti HY ja HUSLAB DILD - Sisältö Taustaa Mekanismia Morfologiaa Paljon esimerkkejä Miten selvitellä? Take home DILD Drug induced liver disease
LisätiedotKROONINEN. 1.3.2012 Leena Kylänpää, Vatsaelinkirurgian dosentti HYKS Gastrokirurgian klinikka
KROONINEN HAIMATULEHDUS 1.3.2012 Leena Kylänpää, Vatsaelinkirurgian dosentti HYKS Gastrokirurgian klinikka Krooninen pankreatiitti esiintyvyys Suomessa 5-7 / 100 000 / vuosi Alkoholi aiheuttama yleisempi
LisätiedotKilpirauhasvasta-aineet: milloin määritys on tarpeen? Dosentti, oyl Anna-Maija Haapala 7.2.2014
Kilpirauhasvasta-aineet: milloin määritys on tarpeen? Dosentti, oyl Anna-Maija Haapala 7.2.2014 Kilpirauhasvasta-aineet - Tyreoideaperoksidaasi (TPO), vasta-aineet - Tyreoglobuliini (Tygl), vasta-aineet
LisätiedotDiagnostisten testien arviointi
Erkki Savilahti Diagnostisten testien arviointi Koe antaa tuloksen pos/neg Laboratoriokokeissa harvoin suoraan luokiteltavissa Testin hyvyys laskettavissa tunnuslukujen avulla Diagnostisten testien arviointi
LisätiedotSappikivitaudin hoito
Sappikivitaudin hoito Lähde: Jørgensen, T. Behandling af patienter med galdesten. En medicinsk teknologivurdering. DIKE (Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi) / Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering.
LisätiedotAlkoholin aiheuttamat terveysriskit
Kati Juva Alkoholin aiheuttamat terveysriskit Onnettomuudet/vammat Erityisesti aivovammat Väkivalta - voi myös johtaa aivovammaan Somaattiset sairaudet Maksakirroosi Haimatulehdus -> diabetes Mielenterveysongelmat
LisätiedotNuoren niska-hartiakipu
Nuoren niska-hartiakipu Jari Arokoski, prof. fysiatrian erikoislääkäri HYKS fysiatrian klinikka / Helsingin yliopisto Esityksen sisältö Epidemiologiaa Niskahartiakäsite Etiologia Nuoren niska-hartiakipuun
LisätiedotPOIKKEAVIEN MAKSA-ARVOJEN SELVITTELY JUHA-MATTI LAAKSONEN, GASTROENTEROLOGI, OYL, KANTA-HÄMEEN KESKUSSAIRAALA
POIKKEAVIEN MAKSA-ARVOJEN SELVITTELY JUHA-MATTI LAAKSONEN, GASTROENTEROLOGI, OYL, KANTA-HÄMEEN KESKUSSAIRAALA SIDONNAISUUDET Ei tämän luennon kannalta merkittäviä sidonnaisuuksia Poikkeavat maksa-arvot
LisätiedotAMGEVITA (adalimumabi)
AMGEVITA (adalimumabi) Potilaskortti - Lapset Tässä kortissa on tärkeitä turvallisuustietoja Amgevitavalmisteesta. Huom: Näytä tämä kortti aina, kun asioit lapsesi lääkärin tai muun terveydenhuoltohenkilöstön
LisätiedotB-leuk-määritys vieritestimittauksena infektiodiagnostiikassa
4.2.2009 B-leuk-määritys vieritestimittauksena infektiodiagnostiikassa Ville Peltola Dosentti, lasten infektiolääkäri TYKS Hengitystieinfektioiden lukumäärä vuosittain 7 Infektioita/ vuosi/ henkilö (keskiarvo)
LisätiedotJaksokirja - oppimistavoi/eet
Jaksokirja - oppimistavoi/eet Tunnistaa tärkeimmät alkoholin aiheuttamat neurologiset oireet ja sairaudet Hallitsee nikotiiniriippuvuuden hoidon Tunnistaa ja osaa hoitaa alkoholin vieroitusoireet (ml.
LisätiedotMiten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa?
Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Dosentti, kardiologi Erkki Ilveskoski Yleislääkäripäivät 27.11.2015 1 Sidonnaisuudet Luennoitsija ja/tai muut asiantuntijatehtävät St. Jude Medical, Novartis,
LisätiedotA kuutti pankreatiitti (AP) on yleinen
Pauli Puolakkainen ja Leena Kylänpää Akuutti pankreatiitti on yleinen sairaus. Yleisimmät etiologiset tekijät ovat haitallinen alkoholinkäyttö ja sappikivitauti. Se saattaa myös syntyä monen eri tekijän
LisätiedotMarkku Heikkinen KYS
Ylävatsavaivojen diagnostiikka ja hoito 30.11.2018 Markku Heikkinen KYS Sidonnaisuudet 2016-18: Osallistunut ulkomaisiin lääketehtaan kustantamiin koulutustilaisuuksiin Ferring, MSD, Olympus Lääketehtaiden
LisätiedotClostridium difficile diagnostiikan nykyvaihe ja pulmat. Janne Aittoniemi, LT, dos, oyl Fimlab Laboratoriot Oy
Clostridium difficile diagnostiikan nykyvaihe ja pulmat Janne Aittoniemi, LT, dos, oyl Fimlab Laboratoriot Oy 1.10.2013 Cd-laboratoriodiagnostiikan pulmat - Kuinka Cd-infektio pitäisi diagnostisoida laboratoriossa?
LisätiedotAiemmin terve keski-ikäinen nainen, jolle
Kliinis-patologinen kokousselostus Keski-ikäisen naisen toistuvat ohutsuolen puhkeamat, suolihaavaumat ja ripuli 1 Veli-Pekka Harjola ja Martti Färkkilä Keski-ikäiselle aiemmin varsin terveelle naiselle
LisätiedotYersinia-serologia. Markus Penttinen 041105 Lääketieteellinen mikrobiologia Turun yliopisto
Yersinia-serologia Markus Penttinen 041105 Lääketieteellinen mikrobiologia Turun yliopisto Yersiniainfektio Yersiniainfektio aiheuttaa mm. seuraavia tauteja: 1. Akuutteja tauteja - suolistotulehduksia
LisätiedotKalprotektiinin käyttö tulehduksellisten suolistosairauksien diagnostiikassa
Labquality Days 12.2.2016 Kalprotektiinin käyttö tulehduksellisten suolistosairauksien diagnostiikassa Martti Färkkilä Helsingin Yliopisto Kliininen laitos HUS Vatsakeskus, Gastroenterologian klinikka
LisätiedotKrooninen alavatsakipu, suolistokipu? LT, erikoislääkäri Markku Pajala 23.9.2015
Krooninen alavatsakipu, suolistokipu? LT, erikoislääkäri Markku Pajala 23.9.2015 Kiitos kutsusta sidonnaisuudet Lääketehtaiden koulutusalaisuudet MSD, AbboF Lääketehtaiden koulutusmatkat MSD, AbboF, Takeda
LisätiedotJardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto
EMA/188850/2014 Jardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto Tämä on Jardiance-valmisteen riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joilla
LisätiedotKissa: Leikkauksen jälkeisen kivun lievitys kohdun ja munasarjojen poistoleikkauksen sekä pienten pehmytkudoskirurgisten toimenpiteiden jälkeen.
1. ELÄINLÄÄKKEEN NIMI Acticam 5 mg/ml injektioneste, liuos koirille ja kissoille 2. LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS Yksi ml Acticam 5 mg/ml injektionesteliuosta sisältää: Vaikuttavat aineet Meloksikaami
LisätiedotHelikobakteeri-infektion diagnostiikka kliinikon kannalta. Tarmo Koivisto TaYS gastroenterologian klinikka 7. 2. 2014
Helikobakteeri-infektion diagnostiikka kliinikon kannalta Tarmo Koivisto TaYS gastroenterologian klinikka 7. 2. 2014 Endoskooppinen arvio Japanilainen monikeskustutkimus, 275 potilasta Kromoendoskopia
LisätiedotPORFYRIATUTKIMUSKESKUS HELSINGIN YLIOPISTOLLINEN KESKUSSAIRAALA
PORFYRIATUTKIMUSKESKUS HELSINGIN YLIOPISTOLLINEN KESKUSSAIRAALA Johtaja Dos. Raili Kauppinen, sisätautien erikoislääkäri Sähköposti: raili.kauppinen@hus.fi Puh. (09) 471 71910 Laboratorio tarjoaa analytiikka-
LisätiedotLaboratorion merkitys infektioiden diagnostiikassa. Risto Vuento Laboratoriokeskus PSHP
Laboratorion merkitys infektioiden diagnostiikassa Risto Vuento Laboratoriokeskus PSHP Mikrobin ja ihmisen suhde Hyödylliset mikrobit, henkilön oma mikrobisto (ns. normaalifloora) Käsitteellä infektiotauti
LisätiedotEläimiä koskevat erityiset varotoimet Jos haittavaikutuksia ilmenee, tulee hoito keskeyttää ja ottaa yhteys eläinlääkäriin.
1. ELÄINLÄÄKKEEN NIMI Meloxoral 0,5 mg/ml oraalisuspensio kissoille 2. LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS Yksi ml sisältää: Vaikuttava aine: Meloksikaami 0,5 mg Apuaine: Natriumbentsoaatti 1,75 mg Täydellinen
LisätiedotTraumaperäisten stressihäiriöiden Käypä hoito suositus - sen hyödyistä ja rajoituksista
Traumaperäisten stressihäiriöiden Käypä hoito suositus - sen hyödyistä ja rajoituksista Markus Henriksson Ryhmäpäällikkö, lääkintöneuvos Psykiatrian dosentti, psykoterapeutti Valvira, terveydenhuollon
Lisätiedot! Ruoansulatusentsyymien tuotto!! Ravinteiden imeytyminen!! Imeytymishäiriöt (keliakia, giardia)! ! Umpilisäke!! Paksu- ja peräsuoli!
Suolisto!! Ohutsuoli! GI-kanava / Suoli 2012 Ari Ristimäki Kliinisen patologian professori Osastonylilääkäri Helsingin yliopisto ja HUSLAB Koliitit" Paksusuolen tulehdukset!! Mikroskooppinen koliitti!!
Lisätiedot1. Urticaria pigmentosa 2. Erythema multiforme 3. Pityriasis rosea 4. Erythema nodosum 5. Vitiligo 6. Alopecia 7. Pruritus. 1. Urticaria pigmentosa
Anita Remitz Tavallisia ihotauteja 1. Urticaria pigmentosa 2. Erythema multiforme 3. Pityriasis rosea 4. Erythema nodosum 5. Vitiligo 6. Alopecia 7. Pruritus 1. Urticaria pigmentosa Ihoon, joskus myös
Lisätiedot