Ensimmäisen laparoskooppisen sappileikkauksen. Laparoskooppisten toimenpiteiden sappitiekomplikaatiot diagnostiikka ja hoito.

Transkriptio

1 Katsaus LEENA HALME, ARNO NORDIN, PEKKA TERVAHARTIALA JA HEIKKI MÄKISALO Laparoskooppisten toimenpiteiden sappitiekomplikaatiot diagnostiikka ja hoito Viime vuosikymmenen aikana laparoskooppinen leikkaustekniikka on syrjäyttänyt avoimen sappileikkauksen lähes kokonaan. Lyhyt toipumisaika on laparoskooppisen leikkauksen etu, mutta toimenpiteeseen liittyy avoleikkaukseen verrattuna noin kaksi kertaa enemmän vakavia sappitiekomplikaatioita. Laparoskooppisessa leikkauksessa vauriot aiheutuvat usein lämmöstä suonten elektrokoagulaation yhteydessä. Sappivuoto saattaa aiheuttaa oireita vasta pari päivää leikkauksen jälkeen ja johtaa jopa henkeä uhkaaviin infektioihin. Sappitieahtaumien seurauksena potilaalle saattaa kehittyä sappitietulehduksia ja pahimmillaan lopulta jopa sappitiekirroosi. Sappitievaurion tapahduttua on tärkeä tehdä mahdollisimman nopeasti tarkka diagnoosi vaurion laajuudesta ja valita heti oikea ja riittävä hoitotoimenpide. Ensimmäisen laparoskooppisen sappileikkauksen teki ranskalainen DuBois vuonna Seuraavan vuosikymmenen alussa laparoskooppinen leikkaustekniikka syrjäytti nopeasti avoimen sappileikkauksen sekä Suomessa että muualla. Potilaan kannalta etuja ovat vähäisemmät kivut toimenpiteen jälkeen, pienet leikkausarvet ja lyhyt toipumisaika. Kirurgikunnalle uusi leikkaustekniikka taas oli tervetullut haaste, sillä leikkausmenetelmät olivat pysyneet samanlaisina vuosikymmeniä. Samalla muutettiin vanhoja sappileikkauksiin liittyneitä perinteitä. Sappirakon tiehyttä (ductus cysticus) ei enää tarvitse preparoida pääsappitien (ductus choledochuksen) pintaan, vaan se katkaistaan turvallisesti heti sappirakon alapuolelta. Useimmat kirurgit jättävät sappitiehyet kuvaamatta (kolangiografia) laparoskopian yhteydessä, eikä laskuputkea enää säännöllisesti jätetä leikkausalueelle. Laparoskooppisten leikkausten aloitusvaiheeseen liittyi monenlaisia komplikaatioita. Duodecim 2005;121:161 9 Lävistettäessä vatsanpeitteitä Veressin neulalla ja terävillä troakaareilla saatiin aikaan suolenpuhkeamia ja verenvuotoja. Tekniikan ja välineiden kehittymisen myötä nämä ongelmat ovat vähentyneet. Laparoskooppisiin sappileikkauksiin liittyy kuitenkin edelleen eri aineistojen mukaan 0,3 0,6 %:ssa tapauksista vakavia sappitiekomplikaatioita ja saman verran lievempiä vaurioita, lähinnä sappivuotoja (Fletcher ym. 1999). Määrä on noin kaksi kertaa suurempi kuin avoleikkauksissa. Riskiä lisäävät leikkaajan kokemattomuus, akuutti sappirakontulehdus, tulehduksen jälkitilana syntyneet kiinnikkeet, näkyvyyttä haittaava verenvuoto, runsas rasva hepatoduodenaalisen ligamentin seudussa, anatomiset variaatiot ja kiire. Vaurioiden mekanismit ja luokittelu Verrattuna avoimeen leikkaukseen laparoskooppisen leikkauksen ongelmina ovat kaksiulotteinen leikkausnäkymä ja palpaatiotuntu- 161

2 man puuttuminen, jolloin toimenpiteen tekijä voi erehtyä rakenteista (Way ym. 2003). Lisäksi laparoskooppisessa leikkaustekniikassa preparointi suoritetaan yleensä diatermiakoukulla tai -saksilla, mikä voi johtaa sappitien seinämän lämpövaurioon ja edelleen sappivuotoon tai strik tuuran muodostumiseen. Vaurion tyyppiä ja ennustetta analysoitaessa on laadittu useita luokitteluja. Kuvassa 1 on esitetty sappiteiden normaali anatomia ja kuvassa 2 Strasbergin luokittelu (Strasberg ym. 1995). A-tyypin vaurioista sappivuoto rakon tiehyestä Ductus cysticus Ductus hepaticus Ductus choledochus KUVA 1. Sappiteiden anatomia. A B C <2 cm E1 >2 cm E2 E3 D E E4 E5 KUVA 2. Sappitievaurioiden luokitus Strasbergin mukaan. A) Sappivuoto katkaistusta ja klipsin avulla hoidetusta sappirakon tiehyestä tai sappirakkoa sappipedistä irrotettaessa syntyneestä pienestä sappitiehaaran vauriosta. B) Klipsillä hoidettu ja katkaistu oikean puolen sappitiesegmenttihaara, joka kulkee poikkeavasti. C) Sappivuoto poikkeavasti kulkevasta katkaistusta oikean puolen sappitiesegmenttihaarasta. D) Sappivuotoa aiheuttava paikallinen vaurio yhteisessä sappitiehyessä (ductus hepaticus communis). E) Sapen kulkua suoleen estävä vaurio yhteisessä sappitiehyessä. E1 2 = vaurio yhteisessä sappitiehyessä, E3 = vaurio sappiteiden haarautumiskohdassa, E4 = vaurio sappiteiden haarautumiskohdan yläpuolella, toisin sanoen oikea ja/tai vasen sappipäähaara on vaurioitunut, E5 = sekä yhteisen sappitiehyen että poikkeavasti kulkevan oikean puolen segmentin sappitiehaaran vaurio. 162 L. Halme ym.

3 syntyy yleensä siten, että tiehyen sulkemiseen käytettyä klipsiä ei ole asetettu oikein ja se luistaa pois. B- ja C-tyypin vauriot syntyvät, kun poikkeavasti kulkeva oikean puolen segmenttisappitiehaara jää huomaamatta ja osa siitä tulee poistetuksi sappirakon mukana. Vaikka sappiteiden anatomiassa esiintyy runsaasti erilaisia vaihteluita, huomattavat poikkeavuudet ovat harvinaisia. Noin 2 %:lla potilaista maksan oikean lohkon posteriorisen sappitien (segmenttien 6 ja 7 yhteinen tiehyt) tai erikseen segmenttien 6 ja 7 sappitiehyeiden on todettu erkaantuvan sappipuustosta bifurkaation alapuolelta tai jopa suoraan sappirakosta. D- ja E-tyypin sappitievauriot syntyvät tavallisimmin siten, että kirurgi luulee yhteistä maksatiehyttä (ductus hepaticus communis) tai pääsappitiehyttä sappirakon tiehyeksi ja ryhtyy irrottamaan sitä ympäröivistä kudoksista elektrokoaguloivilla instrumenteilla. Diagnostiikka Onnistuneen hoidon edellytys on sappitievaurion ja mahdollisten oheisvaurioiden varhainen ja tarkka diagnoosi. Jos laparoskooppisen sappi leikkauksen aikana epäilee saaneensa aikaan sappitievaurion, kannattaa aluksi tehdä kolangiografia. Jos se ei onnistu laparoskooppisesti tai sillä ei pystytä sulkemaan pois maksatai pääsappitiehyen vauriota, on syytä muuttaa leikkaus avoimeksi. Tällöin voidaan näkö- ja palpaa tiokontrollissa tunnistaa sappitiet, tehdä neulakol angiografia ja nähdä mahdolliset sappivuodot. A B KUVA 3. A) E5-tyypin vaurio 34-vuotiaalla miehellä. Sappiperitoniittitilanteessa pääsappitiehyen vaurio korjattiin T-dreenillä, ja se vaihdettiin noin kuukauden kuluttua endoskooppisiin stentteihin. Näitä oli tarkoitus pitää vuoden ajan. Potilas sai kuitenkin hyvin paikallaan olevista stenteistä huolimatta kolangiittioireita. B) Magneettikolangiografia paljasti endoskooppisessa retrogradisessa kolangiografiassa täyttymättömän segmentti viiden sappitiehaaran. Segmentti todennäköisesti surkastuu itsestään, mutta kolangiittien jatkuessa se joudutaan poistamaan kirurgisesti. Laparoskooppisten toimenpiteiden sappitiekomplikaatiot diagnostiikka ja hoito 163

4 A B KUVA vuotias nainen toipui laparoskooppisesta sappileikkauksesta aluksi ongelmitta. Myöhemmin maksa-arvot todettiin suurentuneiksi, ja potilas lähetettiin tutkimuksiin, kun leikkauksesta oli kulunut noin vuosi. A) Endoskooppinen retrogradinen kolangiografia osoitti osan oikean puolen sappiteistä puuttuvan. B) Seurannassa maksa-arvot pysyvät suurentuneina, ja tietokonetomografiassa todettiin sappitielaajentumaa ja vähäisempää varjoainetehostumaa segmenttien 6 ja 7 alueella (nuolenkärjet). Todennäköisesti nämä segmentit surkastuvat vähitellen. Leikkauksen jälkeisen sappivuodon oireina ovat vatsakipu ja maksa-arvojen suureneminen. Sappinestekertymän eli fellooman ensisijaisia tutkimuksia ovat kaikukuvaus ja tietokonetomografia (TT). Kertymä voidaan tyhjentää kertapunktiolla tai jättämällä siihen dreeni. Seuraavassa vaiheessa tehdään endoskooppinen retrogradinen kolangiografia (ERC), jolla voidaan selvittää sappitievaurion tyyppi ja samalla mahdollisesti hoitaa se endoskooppisesti. Jos sappiteiden kanylointi ei onnistu, tutkimus on mahdollista tehdä ruiskuttamalla varjoainetta maksan läpi suoraan sappiteihin (perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia, PTC). Akuutin sappitievaurion toteamisessa invasiivinen ERC on dynaamisena tutkimuksena selvästi parempi kuin magneettikolangiografia (MRC). MRC ja TT taas näyttävät sellaiset tiehyet ja nestekertymät, jotka eivät näy ERC:ssä (kuvat 3 ja 4). Jos vatsaonteloon vuotanut sappineste infektoituu, syntyy sappiperitoniitti. Sen oireina ovat kova vatsakipu, maksa-arvojen suureneminen, kuumeilu ja CRP-pitoisuuden suureneminen. Sappiperitoniitti vaatii pikaisen laparotomian, jossa peroperatiivisella kolangiografialla voidaan selvittää sappitievaurion tyyppi ja vaikeusaste. Jos potilaan tilanne sallii, ennen leikkausta tulisi selvittää dopplerkaikututkimuksella ja TTangiografialla, liittyykö sappitievaurioon mahdollisesti myös verisuonivaurio. Epäiltäessä myöhäisvaiheen sappitieongelmia kaikututkimus ja MRC ovat suositeltavia seulontamenetelmiä. Kyseessä on tällöin tavallisesti sappiteiden ahtauma, joka pyritään laukaisemaan ERC:n tai PTC:n avulla. Hoito Vaurio todetaan heti. A-tyypin vauriossa voidaan vuotokohta yrittää sulkea klipsillä tai asettaa sappirakkotiehyen tyveen ommel. B- ja C-tyypin vaurioissa suositeltava korjausmenetelmä riippuu sappitiehaaran koosta. Pieni segmenttihaara voidaan sulkea turvallisesti, kunhan muistetaan, että yhteisen sappitiehyen läpimitta voi olla hyvin pieni jopa vain 3 mm. Jos kyseessä on useammasta segmentistä laskeva haara tai epäillään, että kyseessä on oikea päähaara (kuva 5), tulisi vaurio korjata yleensä liittämällä sappitie(t) jejunumiin (hepatikojejunostomia) 164 L. Halme ym.

5 T Takaseinässä solmut sisäpuolella Vievä jejunumin pää Pohjukaisuolesta tuleva tuova jejunumin pää KUVA vuotiaalle miehelle tehtiin akuutin sappirakkotulehduksen vuoksi laparoskooppinen sappileikkaus. Leikkauksen yhteydessä sappipedin sappivuotoa yritettiin hoitaa klipsin avulla. Leikkauksen jälkeen laskuputkeen tuli kuitenkin sappea. Endoskooppinen retrogradinen kolangiograﬁa osoitti oikean puolen sappitiehyessä ahtauman ja sappivuodon (nuolenkärjet), joka on syntynyt hoidettaessa poikkeavasti lähtenyttä sappirakontiehyttä klipsin (nuoli) avulla. Sappivuoto saatiin lakkaamaan endoskooppisesti asetetun stentin avulla. (kuva 6). Jos yhteisessä sappitiehyessä on pieni terävästi tehty reikä (D-tyyppi), se voidaan sulkea ompeleilla. Käytännössä on yleensä syytä muuttaa leikkaus avoimeksi lisävaurioiden välttämiseksi. Elektrokoagulaatiolla aiheutettu vamma vaatii aina vaurioituneen sappitieseinämän laajemman poiston ja hepatikojejunostomian. Lämpövaurioiden ja E-tyypin vaurioiden korjaus vaatii aina toimenpiteen muuttamisen avoleikkaukseksi. Vaurioitunut sappitiealue on poistettava kokonaisuudessaan. Korjausleikkaukset on monesti tehty rakentamalla sappitie T-dreenin ympärille. Tätä ei kuitenkaan suositella, sillä tällöin syntyy yleensä kiristystä sappitiehen tai osa huonokuntoista sappitieseinämää jää poistamatta. Yhdistettäessä katkaistun sappitien Jejunum kolonin suoliliepeen läpi vietynä Enteroanastomoosi KUVA 6. Hepatikojejunostomian (Roux-en-Y) tekniikka. Onnistuneen hepatikojejunostomian edellytys on, että vaurioitunut sappitiekudos poistetaan kokonaan. Sappitie-suoliliitos tai -liitokset tulee tehdä hyvissä olosuhteissa varmasti vitaaleihin sappiteiden leikkauspintoihin. Tarvittaessa voidaan resekoida maksaporttialueen päällistä maksakudosta, jotta päästään proksimaalisempiin sappitiehaaroihin. Sappitie-suoliliitos tehdään sulavalla yksisäikeisellä (5-0) langalla katko-ompelein. Takasauman solmut tehdään sisäänpäin ja etusauman solmut ulospäin. Jejunum katkaistaan suunnitellun anastomoosikohdan proksimaalipuolelta, ja suolen pää viedään poikittaisen koolonin takaa maksan alapintaan. Mahalaukun suunnasta tuleva suolenpää liitetään sappea kuljettavaan suoleen cm:n päähän sappitie-suoliliitoksesta. päät toisiinsa T-putken päälle kehittyy yli puolelle potilaista hoitoa vaativa sappitieahtauma (Wudel ym. 2001, Chapman ym. 2003). Kaikissa E-tyypin ja vakavissa D-tyypin vammoissa suositellaan, että vaurioitunut sappitiealue poistetaan ja tehdään hepatikojejunostomia, tarvittaessa erikseen lohko- tai segmenttihaaroihin (Chapman ym. 2003). Laparoskooppisten toimenpiteiden sappitiekomplikaatiot diagnostiikka ja hoito 165

6 A B KUVA 7. A) Sappileikkauksen jälkeen syntynyt sappirakon tiehyen tyven vuoto. B) Vuoto hoidettiin endoskooppisten stenttien avulla. Stentit poistettiin kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta. Potilas toipui eikä seurantaa tarvita. Vaurio todetaan myöhemmin. Fellooman syynä on useimmiten sappirakkotiehyen pään vuoto. Tällöin riittävä hoito on yleensä perkutaaninen sappinesteen tyhjentäminen ja sappiteiden paineen vähentäminen endoskooppisen sfinkterotomian tai sappiteiden muovisen sisäistutteen (stentti) avulla (kuva 7). Stentit voidaan poistaa yleensä kuuden viikon kuluttua. C-tyypin vauriossa sappikertymä kuivuu tavallisesti dreenin avulla, mutta joskus joudutaan leikkauksessa sulkemaan vuotava sappitiehaara tai poistamaan kyseinen maksasegmentti. D-tyypin vaurio voidaan useimmiten hoitaa endoskooppisesti viemällä muoviset stentit sekä oikeaan että vasempaan sappitiepäähaaraan. Muovistenttejä tulisi pitää vähintään kolme kuukautta. Arpeutumisen seurauksena saattaa syntyä yhteisen sappitien kurouma, joka vaatii stentin pitämistä kauemmin paikallaan. Sappivuodoissa korjausleikkaus voidaan tehdä yleensä heti, jos leikkausalue on sappitievaurion toteamishetkellä infektoitumaton (kuva 8). Jos E-tyypin vaurion seurauksena syntyy infektoitunut fellooma tai sappiperitoniitti, suositellaan sappiteiden ja fellooma-alueen dreneeraamista ja myöhäisvaiheen korjausleikkausta, jossa poistetaan vaurioitunut sappitiealue ja tehdään tarvittaessa erilliset anastomoosit oikeaan ja vasempaan sappitiehaaraan. Leikkaus tulisi tehdä vasta, kun infektio on täysin rauhoittunut eli aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua vauriosta (Lillemoe ym. 2000). Jos D- tai E-tyypin sappitievaurion seurauksena kehittyy sappitieahtauma, se pyritään laajentamaan ERC:n tai PTC:n avulla vietävällä pallolaajentimella ja asettamaan sen jälkeen endoskooppiset stentit yleensä erikseen oikeaan ja vasempaan sappitiepäähaaraan. Stenttejä suositellaan pidettäväksi sappiteissä aina 12 kuukauteen asti (Bergman ym. 2001) (kuva 9). Jos sappiteiden endoskooppinen tai radiologinen dreneeraus ei onnistu tai tila uusiutuu endoskooppisen hoidon jälkeen, resekoidaan vaurioitunut sappitiealue leikkauksessa pois ja tehdään hepatikojejunostomia joko yhteiseen sappitiehyeen tai erikseen proksimaalisempiin sappitiehaaroihin. 166 L. Halme ym.

7 A B KUVA 8. Laparoskooppisen sappileikkauksen jälkeen 33-vuotiaan naisen maksa-arvot alkoivat suurentua. A) Endoskooppinen retrografinen kolangiografia. B) Perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia. Yhteinen sappitiehyt (ductus hepaticus communis) päättyy klipseihin (nuolet). Sappirakon poiston yhteydessä oli poistettu pala yhteistä sappitiehyttä. Potilaalle tehtiin kuuden vuorokauden kuluttua sappileikkauksesta hepatikojejunostomia, josta hän toipui hyvin. Potilas oli oireeton viiden vuoden seurannassa. Hoidon tulokset Kirjallisuudesta löytyy lukuisia muutaman kymmenen potilaan sarjoja hoidetuista vakavista sappitievaurioista. Hoidot ja niiden tulokset vaihtelevat. Kuolleisuus on ollut välillä 0 5 %. Jos sappiteihin jää hepatikojejunostomian tai endoskooppisen hoidon jälkeen ahtauma, joka aiheuttaa esteen sapen virtaukselle, oireina ovat toistuvat kolangiitit ja maksa-arvojen suureneminen. Ahtaumat tulee mahdollisuuksien mukaan pyrkiä hoitamaan joko laajentamalla ERC:n tai PTC:n avulla tai uusintaleikkauksilla, jotta pysyvän maksavaurion eli sappitiekirroosin muodostuminen ehkäistään (Boerma ym. 2001). Bergmanin ym. (2001) aineistossa vuoden ajan muovisen stentin avulla hoidetuista 74 sappitiestriktuurapotilaasta 20 %:lla striktuura uusiutui kahden vuoden seurannassa. Lille moen ym. (2000) 142 potilaan aineistossa, jossa vaurioalue oli primaaristi dreneerattu PTC:llä ja korjausleikkaus tehty myöhäisvaiheessa, hoitotulos oli hyvä 91 %:lla potilaista viiden vuoden seuranta-aikana hepatikojejunostomian jälkeen ja kaikkiaan 98 % potilaista toipui. Näistä potilaista 13:lle kehittyi hepatikojejunostomiaan kurouma, joista yksi vaati uusintaleikkauksen; muut hoidettiin laajentamalla. Koffronin ym. (2001) sarjassa tutkittiin 18 potilasta, joilla hepatikojejunostomiasauma oli avautunut. Yhdellätoista heistä (61 %) oli kombinoitunut maksavaltimovaurio, joka oli primaaritutkimuksissa jäänyt huomaamatta. Omat potilaat. HUS:n kirurgiseen sairaalaan lähetettiin 1990-luvun lopulla 18 potilasta, joille oli syntynyt sappileikkauksessa vakava vaurio (E1 4). Tulokset näiden potilaiden hoidosta on analysoitu (Nordin ym. 2002). Sen jälkeen potilaita on kertynyt 11 lisää. Sappileikkauksesta oli lähettämisen aikaan kulunut keskimäärin (mediaani) 19 päivää ja enimmillään 5,2 vuotta. Kahdeksalla potilaalla yhteisen sappitiehyen kurouma hoidettiin endoskooppisesti; kuudella heistä primaarikorjaus oli tehty T-dreenin avulla. Samoin kahdeksalle potilaalle tehtiin hepatikojejunostomia, joista neljä oli aiemmin tehdyn Laparoskooppisten toimenpiteiden sappitiekomplikaatiot diagnostiikka ja hoito 167

8 A B C KUVA 9. Pääsappitiehyen E2-tyypin ahtauma 29-vuotiaalla naisella. A) Ahtauma ennen hoitoa. B) Ahtaumaa laajennettiin, ja siihen asetettiin endoskooppisesti stentit, jotka vaihdettiin kolmen kuukauden välein. C) Vuoden kuluttua ahtauma oli laajentunut ja stentit poistettiin. Potilas on ollut oireeton puolitoista vuotta stenttien poiston jälkeen, mutta häntä on kuitenkin syytä seurata 6 12 kuukauden välein uuden ahtauman ja sappitietulehdusten varalta. hepatikojejunostomian uusintaleikkauksia. Kahdeksan sappiperitoniittipotilasta dreneerattiin, ja seitsemälle heistä tehtiin noin kolmen kuukauden kuluttua myöhäisvaiheen korjausleikkaus yksi potilas menehtyi sepsikseen. Yksi primaaristi kolme kuukautta dreneerattuna ollut myöhäisvaiheen hepatikojejunostomiasauma petti, ja sappitiet jouduttiin dreneeraamaan uudelleen. Uusintakorjausleikkaus onnistui, ja potilas on nyt kolmen vuoden kuluttua tästä oireeton. Neljälle potilaalle kehittyi 3,2 5,2 vuoden kuluttua sappileikkauksesta sappitiekirroosi, ja he päätyivät maksansiirtoon. Heistä kolmelle oli tehty primaarileikkauksen yhteydessä hepatikojejunostomia, joka oli kuroutunut ja aiheuttanut märkäisiä kolangiitteja, yhtä oli hoidettu toistuvasti stentein. Osalla potilaista seurantaaika on vielä lyhyt, mutta kaiken kaikkiaan pitkäaikaistulokset ovat olleet tyydyttäviä. Hepatikojejunostomioihin ei ole liittynyt kuolleisuutta. Kahdella potilaalla on esiintynyt ajoittain kuumeilua, joka sopii kolangiitteihin. Ehkäisy Paras tapa ehkäistä kaikkia näitä vaurioita on preparoida»infundibulaaritekniikalla» Calot n kolmio huolella siten, että sappirakossa on kohotuspihdit sekä funduksessa että collumissa (Chapman ym. 2003). Sappirakon tiehyt tulee preparoida aivan sappirakon pintaan ennen katkaisua, eikä diatermiainstrumentteja pidä käyttää yhteisen sappitiehyen lähellä. Jos kudoksia ei pystytä tunnistamaan kunnolla esimerkiksi arpisuuden tai näkyvyyttä haittaavan verenvuodon vuoksi, on turvallisempaa muuttaa leik- Y D I N A S I A T Laparoskooppinen leikkaustekniikka on syrjäyttänyt lähes kokonaan avoimen sappileikkauksen. Laparoskooppiseen sappileikkaukseen liittyy noin 0,5 %:ssa vakavia sappitiekomplikaatioita. Sappitievaurion synnyttyä on tehtävä mahdollisimman nopeasti diagnoosi vaurion laajuudesta sekä valittava oikea ja riittävä hoitotoimenpide. 168 L. Halme ym.

9 kaus avoimeksi. Sappivuoto maksan pinnasta voidaan ehkäistä parhaiten pysyttelemällä mahdollisimman lähellä sappirakkoa sitä maksasta irrotettaessa. Kirjallisuudessa on keskusteltu paljon sappiteiden leikkauksenaikaisen varjoainekuvauksen tarpeellisuudesta. Kolangiografialla voidaan todeta anatomiset variaatiot, mutta laparoskooppisessa sappileikkauksessa sen tekeminen saattaa olla teknisesti hankalaa ja aikaa vievää sekä itsessään aiheuttaa komplikaatioita. Tuoreen meta-analyysin mukaan leikkauksenaikainen kolangiografia vähentää sappitiekomplikaatioiden määrää ja vaikeutta, auttaa leikkaukseen liittyvän vaurion toteamisessa ja parantaa sappitievauriopotilaiden ennustetta (Ludwig ym. 2002). Kyseiset tutkijat eivät kuitenkaan suositelleet kolangiografiaa rutiinitoimenpiteeksi kaikkiin laparoskooppisiin sappileikkauksiin. Lopuksi Sappitievaurion synnyttyä on tärkeä tehdä mahdollisimman nopeasti tarkka diagnoosi vaurion laajuudesta ja valita heti oikea ja riittävä hoitotoimenpide. Useimmat sappitievauriot ovat kystikuksen pään sappivuotoja tai leikkauksen jälkeisiä sappitieahtaumia, jotka hoituvat endoskooppisin toimenpitein. Vakava E-tyypin sappitievaurio syntyy harvoin, keskimäärin kerran sappikirurgin uralla, joten yksittäiselle kirurgille ei voi kehittyä kokemusta sellaisen hoidosta. Nämä potilaat olisikin syytä keskittää sairaaloihin, joissa on perehdytty maksakirurgiaan. Kirjallisuutta Bergman JJ, Burgemeister L, Bruno MJ, ym. Long-term follow-up after biliary stent placement for postoperative bile duct stenosis. Gastrointest Endosc 2001;54: Boerma D, Rauws E, Keulemans Y, ym. Impaired quality of life 5 years after bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 2001;234: Chapman WC, Abecassis M, Jarnagin W, Mulvihill S, Strasberg SM. Bile duct injuries 12 years after the introduction of laparoscopic cholecy stectomy. J Gastrointest Surg 2003;7: Fletcher DR, Hobbs MS, Tan P, ym. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: a population based study. Ann Surg 1999;229: Koffron A, Ferrario M, Parsons W, Nemcek A, Saker M, Abecassis M. Failed primary management of iatrogenic biliary injury: incidence and significance of concomitant hepatic arterial disruption. Surgery 2001;130: Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL, ym. Postoperative bile duct strictures: Management and outcome in the 1990s. Ann Surg 2000;232: Ludwig K, Bernhardt J, Steffen H, Lorenz D. Contribution of intraoperative cholangiography to incidence and outcome of common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2002;16: Nordin A, Halme L, Mäkisalo H, Isoniemi H, Höckerstedt K. Management and outcome of major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy from therapeutic endoscopy to liver transplantation. Liver Transplant 2002;8: Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: Way LW, Stewart L, Gantert W, Liu K, Lee CM, Whag K, Hunter JG. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries. Analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg 2003;237: Wudel LJ, Wright KJ, Pinson CW, ym. Bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 2001;67: LEENA HALME, dosentti, erikoislääkäri leena.halme@hus.fi ARNO NORDIN, LT, erikoislääkäri HEIKKI MÄKISALO, dosentti, erikoislääkäri HUS, elinsiirto- ja maksakirurgian klinikka PEKKA TERVAHARTIALA, dosentti, erikoislääkäri HUS, Kirurginen sairaala, radiologian klinikka PL 263, HUS Laparoskooppisten toimenpiteiden sappitiekomplikaatiot diagnostiikka ja hoito 169