Lapsen / nuoren tarkkailu ja voinnin arviointi. Helena Pennanen, Arja Lång, Katrina Hyvönen ja Katri Huuskola

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Lapsen / nuoren tarkkailu ja voinnin arviointi. Helena Pennanen, Arja Lång, Katrina Hyvönen ja Katri Huuskola"

Ritva Saarinen
5 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Lapsen / nuoren tarkkailu ja voinnin arviointi Helena Pennanen, Arja Lång, Katrina Hyvönen ja Katri Huuskola

2 Lapsen/nuoren voinnin tarkkailu Voinnin tarkkailun ja arvioinnin pitää edetä systemaattisesti, jotta kaikki mahdolliset asiat tulevat huomioitua Voinnin tarkkailussa ja arvioinnissa käytetään ABCDE-luokitusta, jossa A = ilmatie B = hengitys C = verenkierto D = tajunnan taso E = paljastaminen

3 Lapsen/nuoren voinnin tarkkailu Tarkkailussa voit hyödyntää myös VOI IHME! mukaista lapsen/nuoren voinnin arviointia V = vuoto (muista myös kehon sisäinen vuoto) O = hapenpuute I = infektio I = intoksikaatio H = hyper-/hypoglykemia M = matala verenpaine E = epilepsia! = simulaatio

4 PEWS Pediatric early warning score

5 Helena Pennanen PEWS

6 PEWS or-physicians/algorithms/clinical-management/clin-managementpediatric-early-warning-score-web-algorithm.pdf Helena Pennanen

7 PEWS Pisteidentulkinta PEWS 2: matalariski» Uudelleenarviointi tarpeen mukaan PEWS 3-4: keskitasonriski» Vastaavahoitaja tai hoitavalääkäri paikalle PEWS 5: korkeariski» Nopeanvasteenyksikkö apuun Helena Pennanen

8 Vakavasti sairaan lapsen tuntomerkkejä

9 Vakavasti sairaan lapsen tuntomerkkejä Alentunut lihastonus, lapsi on veltto Välinpitämätön ympäristön suhteen Ei reagoi ärsykkeisiin Ei kohdista katsetta ilmeetön Iho kalpea, syanoottinen tai laikukas Iho viileä Hiljaa tai itku monotonista heikkoa valitusta Helena Pennanen

10 Vakavasti sairaan lapsen tuntomerkkejä Käsittelyarka Ei jaksa vastustella hoito- ja tutkimustoimenpiteitä Ei jaksa syödä eikä juoda Ei ole kiinnostunut leikeistä huonosti heräteltävissä Hengitys työlästä, sisäänvetäymiä rintakehällä Helena Pennanen

11 Muista ota huomioon Vanhempien arvio ja huoli lapsen voinnista Verenkierron kompensaatiomekanismit hyvät, mutta romahtavat äkillisesti Lasten henkeä uhraavat sairaudet ovat harvinaisia Tärkeä tunnistaa Vointia tarkkailtava/monitoroitava tiheästi Elintoimintojen ja lab.tutkimusten viitearvot vaihtelevat iän mukaan Seurannassa vitaaliarvojen trendit tärkeämmät kuin yksittäiset arvot Lapsilla vähän pitkäaikaissairauksia ei yl. pitkää lääkelistaa Helena Pennanen

12 A ja B ilmatiehen ja hengitykseen liittyvä tarkkailu

13 Ilmatie onko avoin, hengittääkö potilas Hengitys hengitystaajuus hengitystapa: puuskuttava, vaivaton, pinnallinen, tiheä, vetää kuoppaa, taukoilee, nenäsiipihengitys ja rintakehän liikkeiden symmetria hengitysäänet: rahinat, ritinät, rohinat, vinkunat, hiljentyneet tai puuttuvat äänet, hinkuminen sisään- vai uloshengitysvaikeus

14 Normaali hengitysfrekvenssi/ min eri-ikäisillä lapsilla A) B) alle 2 kk (30) kk alle v alle v alle kk 35-50/min 6-12kk 25-40/min 1-3v 20-30/min 3-6v 20-25/min 6-12v 14-22/min >12v 12-18/min

15 C verenkiertoon liittyvä tarkkailu

16 Syke: taajuus, voimakkuus/täyteläisyys, tasaisuus/epätasaisuus Normaali sydämen syke/min eri-ikäisillä lapsilla vastasyntynyt 0-6 kk 6 kk-1 v 1-3 v 3-6 v 6-12 v 12 v /min /min /min /min /min 60 95/min 55-85/min Ihon väri ja sen muutokset: kalpeus, punakkuus, syanoosi, marmoroituminen

17 Lämpö ihon lämpö, periferia - lämpöraja perifeerinen lämpö: kainalo, jalkaterä tms. ydinlämpö: suu, korvakäytävä, (peräsuoli) Ihon kosteus / hikisyys Systolinen verenpaine (mmhg) eri-ikäisillä lapsilla 0-6kk 6kk-1v 1-3v 3-6v 6-12v >12v mmhg mmhg mmhg mmhg mmhg mmhg

18 D tajunnan tasoon liittyvä tarkkailu

19 Vireys hereillä, heräteltävissä, unessa, tajuton, lääkitty, levoton, rauhaton, ärtyvä, saako kontaktin, silmien avaus, puhevaste ääntely ja puhe: itkuääni, äänen korkeus, sävy lapsen tajunnan tason seuranta ks. Pediatric Glasgow Coma Score (seur. dia)

20 Glasgow'n kooma-asteikko (GCS) GCS-asteikolla15 pistettä = tajunta normaali, alle 10 pistettä = tajunta selkeästi alentunut ja 3 pistettä = syvästi tajuton Silmien availu Paras puhevaste Paras liikevaste Pisteitä yht. Yli 2 vuotias Alle 2 vuotias Pisteet Spontaani Vasteena puhutteluun Vasteena kipuun Ei avaa Orientoitunut Sekava, lauseita Yksittäisiä sanoja Ääntelyä Ei vastetta Noudattaa kehotusta Paikallistaa kivun Väistää kivun fleksio Fleksio kivulle (poikkeava) Ekstensio kivulle Ei vastetta Spontaani Vasteena puheelle Vasteena kipuun Ei avaa Seuraa, tunnistaa Ärtyisää itkua, seuraa ajoittain Itkee kivulle, herätettävissä Valittavaa itkua kipuun, ei herätettävissä Ei vastetta, ei reagoi äänellä Normaali spontaani liikkuminen Väistää kosketusta Väistää kivun Fleksio kivulle (poikkeava) Ekstensio kivulle Ei vastetta

21 E Exposure: kehon tutkiminen ja paljastaminen palpaatio ja inspektio

22 Yleistila, asento, liikehtiminen Jäykistely, nykiminen, velttous, pään vetäminen opistotonukseen, niskajäykkyys, kouristelu Virheasennot raajoissa Ruhjeet, mustelmat, ihorikot Reaktio käsittelyyn Käsittelyarkuus, pakalliset aristukset Kivut

23 Iho ja limakalvot petekkiat, urtikaria, muut ihoreaktiot kosteus, kuivuus painumat ihon kimmoisuus turvotukset silmänjänteys fonttanelli

24 E Kuivuman arviointi Vaikeusaste <1 v 1 12 >12 v Kliiniset löydökset Lievä <5 % <4 % <3 % Ei selviä merkkejä, lievä jano Kohtalainen 5% 4% 3% Kuivat limakalvot, fontanelli hieman kuopalla, ihon kimmoisuus vähentynyt, virtsaneritys vähentynyt, kynnenalainen kapillaari-täyttö > 1,5 s Vaikea 10% 8% 6% Samat merkit kuin edellä, mutta vahvempina, periferia viileä, alkava sokki, kynnenalainen kapillaari-täyttö > 3 s Kriittinen 15% 12% 9% Selvä sokki Helena Pennanen

25 Huomio ja havainnoi myös lapsen psyykkistä vointia Tyytyväisyys, ahdistuneisuus, pelko, ikävä, vierastaminen, aggressiivisuus Reagoiko ja toimiiko Lapsi/nuori ikää vastaavalla tasolla? Miten sairaalaalassa olo vaikuttaa lapseen/nuoreen?» vetäytyminen, taantuminen, uhmakkuus, pelokkuus jne.

Kuumeisen lapsen yleistilan arvioinnin perusteet Normaali Kohtalaisesti huonontunut Selvästi huonontunut Tajunnan taso pysyy hereillä tai nukkuessa herää nopeasti nukahteleva tai herää hitaasti

26 Kuumeisen lapsen yleistilan arvioinnin perusteet Normaali Kohtalaisesti huonontunut Selvästi huonontunut Tajunnan taso pysyy hereillä tai nukkuessa herää nopeasti nukahteleva tai herää hitaasti herätettäessä vaipuu uneen tai ei herää herätettäessä Ihon väri Reaktio vanhempien käsittelyyn vaaleanpunainen on tyytyväinen tai itkee ajoittain kalpeat raajat tai perifeerinen syanoosi itkeskelevä kalpea, syanoottinen, kirjava tai harmaa jatkuva itku tai ei vastetta Itkun laatu voimakas kitisevä tai nyyhkyttävä Nestetasapaino Reaktio ympäristöön iho, silmät ja limakalvot normaalit hymyilee tai tarkkailee aktiivisesti ympäristöä suun limakalvo lievästi kuivunut, iho ja silmät normaalit hymy vaimea tai seuraa ympäristöään vähän tai ei lainkaan heikko, kimeä tai valittava ihon kimmoisuus heikentynyt tai silmät kuopalla ja kuivat limakalvot ei hymyile, kasvot tuskaiset, ilmeettömät

27 Jos sinulla herää huoli potilaasta sano se rohkeasti ääneen

28 Lähteet Katila M Kuinka arvioida akuutisti sairastunutta lasta? Luento. Lasten akuuttihoitopäivät Tampere Kettunen J Lasten hengitysteiden hallinta, lasten elvytys. Luento. Lasten akuuttihoitopäivät Tampere Korppi M., Kröger L., Rantala H. & Niinikoski H. (toim.) 2016 Lastentautien päivystyskirja. Kustannus Oy Duodecim MD Andersson Cancer Center Detecting pediatric patient deterioration using PEWS. Practise algorithm. Viitanen M. & Sederholm S Elottomuutta ennakoivien oireiden tunnistaminen. Luento. Lasten akuuttihoitopäivät Tampere

Samankaltaiset tiedostot

Lapsen / nuoren tarkkailu. Arja Lång ja Helena Pennanen

Lapsen / nuoren tarkkailu. Arja Lång ja Helena Pennanen Lapsen / nuoren tarkkailu Arja Lång ja Helena Pennanen Lapsen/nuoren voinnin tarkkailu Voinnin tarkkailun ja arvioinnin pitää edetä systemaattisesti, jotta kaikki mahdolliset asiat tulevat huomioitua Voinnin