Verisuonivammat. Pirkka Vikatmaa verisuonikirurgi HYKS Meilahden sairaala

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Verisuonivammat. Pirkka Vikatmaa verisuonikirurgi HYKS Meilahden sairaala"

Ismo Korpela
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Verisuonivammat Pirkka Vikatmaa verisuonikirurgi HYKS Meilahden sairaala

2 Tässä esityksessä Yhteistä verisuonivammoille Verisuonten vaurioituminen Verisuonten korjaamisen strategioita Raajojen verisuonivammoista Vatsan verisuonivammoista

3 Yhteistä verisuonivammoille Vuodon hallinta Virtauksen palauttaminen Iskemia-ajan merkitys Diagnostiikan vaikeus Tärkeintä / vaikeinta on ekspositio Pseudoaneurysmat / paineiset hematoomat AV-fistelit

Diagnostiikan vaikeus Tärkeintä / vaikeinta on

4 Tilastoja siviili vammamekanismi verisuonivammoissa (%) n Lävistävä Tylppä Iatrog. Suomi Ruotsi Espanja Turkki Itävalta Fingerhut, Leppäniemi et al; Surg Clin North Am, Feb 2002

Suomi 503 39 19 42 Ruotsi 1000 31 23 46 Espanja 451 20 40 40

5 Suonen katkeaminen Osittainen seinämävaurio Ehjä seinämä Valtimon vaurioitumismekanismit

6 Valtimotukos, suoni ehjä

7 Osittainen seinämädefekti

8 Intimalesio

9 Kontuusio, (ata) tromboosi

10 pseudo AV-fisteli

11 (Nivusen) pulsoiva hematooma hard sign (pretty obvious)

12 Pieni pulsoiva resistenssi

13 Aortto-cavaalifisteli

14 Treatment options ENDOVASCULAR SURGERY OBSERVATION

15 Lievien valtimovammojen hoito on pääsääntöisesti konservatiivinen, mutta edellyttää tarkkaa seurantaa Verisuonen vammoja, jotka näkyvät kuvantamistutkimuksella, mutta eivät aiheuta kliinistä ongelmaa - Paikallinen kaventuma - Intima epätasaisuus tai kieleke - Pienet av-fistelit ja pseudoaneurysmat Dennis et al, J Trauma 1998 Frykberg et al, Surgery 1991 Dennis, kirjassa Vascular Trauma, 2004

ongelmaa - Paikallinen kaventuma - Intima epätasaisuus tai kieleke - Pienet av-fistelit ja

16 Intimal flap QuickTime and a decompressor are needed to see this picture.

17 Zone I subclaviavamma, kolari, monivamma Vuoto a vert. jälkeen Vuoto ja hemothx

18 Endovasc hoito+ thorakoskooppinen dreneeraus (P Keto + E Sihvo) 1. stenttigraftin jälkeen vuoto jatkui

19 Yleisiä leikkausperiaatteita Riittävä ekspositio (spastiset pehmeät suonet) Proksimaalinen ja distaalinen kontrolli Trombektomia (proks ja dist) Vsm toisesta jalasta Riittävän kokoinen varaosa (vsm, v jug int, v fem, spiraali, yhteenommellut ) Kunnon debridement ja peitto Faskiotomia? Varmistus (palpaatio, doppler, DD, angio)

jalasta Riittävän kokoinen varaosa (vsm, v jug int, v fem, spiraali,

20 Suonen korjausperiaatteita Tarvittaessa patch Kiristyksetön liitos (jos 1 ommel pitää suonen kiinni, voi sen liittää ilman interpositiota)

21 Suonen korjausperiaatteita

22 Laskimovamman suora lateraalinen korjaus (v renalis sin)

24 Proksimaalinen humerusmurtuma, käsi kylmä, puuttuvat pulssit

25 proksimaalinen humerusmurtuma

26 Verisuonivammojen Diagnostiikkaa Hard signs Vapaa vuoto/sokki Raajan kalpeus Raajan pareettisuus Raajan pulssittomuus Laajentuva ja sykkivä hematooma Soft signs Ohimenevä iskemia Lievä neurologinen puutosoireisto Ei sykkivä, stabiili hematooma Ei Sokkia

27 Ensihoitoa Suonivamman suhteen nopea arvio Hard signs / Soft signs Onko raaja instabiili / lastoitus Vältettävä sokkona asetettuja suonipuristimia Vältettävä kiristyssidettä joka huonosti asetettuna voi jopa lisätä vuotoa (staassi)

28 Ensihoitoa Paikallisesti komprimoiva sidos vuotokohtaan Hematooman laajentumisen estäminen Kollateraalikierto säilyy Veenapaluu säilyy Tee status toistetusti uusien oireiden varalta Ongelmana monivammat

29 Ensihoitoa Kliininen tutkimus/pulssit/raajan väri/yleisvointi Kynä-Doppler Helppokäyttöinen ABI mittaus (yli 0.9 traumapotilaalla poissulkee hoidettavan valtimovamman) Tunnistaa pulssittoman virtauksen Angiografia Leikkauspöydällä (Laajoissa laseraatioissa) RTG osastolla

30 Reperfuusiosyndrooma Iskemiasta aiheutuu Katabolinen endoteelivaurio Kudospermeabiliteetin kasvu Toksiinien vapautumista Kun verenkierto palautuu Toksiinit huuhtoutuvat verenkiertoon Munuaistoksisuus (myoglobiini/ CK) Aivotoksisuus Raajan kudosödeema ja aitio-oire Rytmihäiriöt (hyperkalemia)

31 Raajavammojen hoitostrategia I Ensin murtuman reduktio ja osteosynteesi Raajan vitaliteetti ei ole uhattuna Mikäli verisuonirekonstruktio helpompi tehdä stabiloinnin jälkeen Verisuonen riittävyys, sauman kireys helpompi arvioida Delikaatti suonisauma vaarassa luisen reduktion aikana

32 Raajavammojen hoitostrategia II Ensin verisuonirekonstruktio Raajan vitaliteetti uhattuna Laskimopaluu estynyt (veenarekonstruktio) Laaja pehmytkudos- ja pieni luustovamma Verisuonishunttien käyttö, distaalinen vitaliteetti palautuu, suo aikaa muiden vaurioiden korjaamiselle

33 Shunttaus hyvä muistaa myös esim raajoissa Vascular injuries of the limbs in Emergency vascular practice, eds. A.Chant and A.Barros D Sa, 1997, London

34 Shuntti SFA:ssa

35 Raajasuonivammojen hoitostrategia III Milloin amputoida? Traumaattisen amputaation loppuunsaattaminen Devitaalin raajan poistaminen Raajaa ei saa yrittää säästää hinnalla millä hyvänsä Distaalisen kudosmassan määrä on kääntäen verrannollinen aikaan, jonka raaja kestää iskemiaa

36 Posteriorinen luksaatio ja venytysvamma

38 Prox tibian mopomurtuma

39 Iskemia - reperfuusiovaurio Revaskularisaatio VALTIMOVAMMA Perfusio po 2 Iskemia-reperfusio -vaurio VAURIOITUNEEN LASKIMON SULKU JA PITKITTYNYT LASKIMOVIRTAUKSEN PALAUTTAMINEN Valtimoshuntti ja laskimoshuntti pysäyttävät noidankehän Lihasturvotus Kapillaaripermeabiliteetti

40 Akuutti aitiosyndrooma Lievä myoglobiini < 5000 g/l, ei nouseva trendi pitää mitata 4 kertaa vuorokaudessa niin kauan kuin arvot nousussa vain lievä kipu ei lihasheikkoutta, eikä tunnon alenemista

41 Akuutti aitiosyndrooma Vaikea myoglobiini > 5000, tai voimakkaasti nouseva voimakas kipu raajan: tunto alentunut, pareesi periferia kylmä,, pulsseja ei tunnu alentunut diureesi

42 Faskiotomia herkästi ja reilusti 4 aitioita

43 Vatsan verisuonivammat

44 Jakaumaa, vatsan verisuonivammat, (n=211) 15.7% verisuonivammoista Aorta 16 8% V cava inferior 38 18% Celiac / SMA 40 19% V portae / splenic vessels 19 9% Renal vessels 23 11% Iliac vessels 45 21% Ovarial / non spes % Oller et al, Vascular injuries in a rural state: a review of 978 patients J Trauma, 1992

45 HYKS syyskuu v mies tippunut/tiputettu 3krs. tullessa stabiili

46 Tulothx, keuhkokontuusio?

47 Th V murtuma ja hematooma

48 SMA avulsio ja hematooma

49 Truncus coeliacus?

50 Diagnostinen viive 4h Elvytykseen ppkl:lla Thorakolaparotomia, left visceral rotation Aortta koko matkalta vasemmalta näkyvissä SMAn ja celiacan totaali avulsio kalvo (adventitia) aortan pinnalla, ei vuotoa aortta hallinnassa, mutta perioperatiivisesti uusi k-värinä exitus

51 1. The no-nonsense trauma laparotomy

52 QuickTime and a decompressor are needed to see this picture.

53 2. Välitön laparotomia

54 Hallitse verenvuoto kädellä, sormella assistentilla pihdittämällä (vältä sokkopihditystä) pallean alta, thoraxista balongein (radiologi!) miten vaan, kunhan ei vuoda

55 Älä sukella hematoomaan, vaan hanki ensin proksimaalinen (ja distaali) kontrolli!!

56 Keskustele anestesiajoukkueesi kanssa!

57 NÄKYVYYS!!!!! Vuotanut veri on menetettyä verta (ainakin pesukoneeseen)

58 Hienostelu vs damage control

59 Muista siis Kiire, mutta ajatuksella Nopea näkyvyys ja verenvuodon hallinta Helpot korjaukset ovat nopeita Seuraa potilaan yleistilaa Jos vuoto on hallinnassa on seuraava huoli tromboosi Muista damage control vaihtoehdot ja käytä niitä ajoissa

60 Verisuonikirurgia on kivaa!

Samankaltaiset tiedostot

Urologiset vammat. Hanna Vasarainen HUS Urologian klinikka 5.2.2010

Urologiset vammat. Hanna Vasarainen HUS Urologian klinikka 5.2.2010 Urologiset vammat Hanna Vasarainen HUS Urologian klinikka 5.2.2010 Munuaisvammat Kaikista vammoista munuaisen osuus on 1 5 % Vatsavammojen yhteydessä munuaisvamma 10 20 %:lla 30 50 % virtsa- ja sukuelinvammoista