Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoidon kustannusvaikuttavuutta

Transkriptio

1 Suvi Mäklin, Antti Malmivaara, Miika Linna, Mikael Victorzon, Vesa Koivukangas ja Harri Sintonen SAIRAALLOISEN LIHAVUUDEN LEIKKAUSHOITO Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoidon kustannusvaikuttavuus Suomessa Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoidon kustannusvaikuttavuutta on tutkittu muuallakin kuin Suomessa verrattain vähän. Aikaisempien tutkimusten tapaan myös Finohtan raportissa julkaistun suomalaisen analyysin perusteella sairaalloisen lihavuuden kirurginen hoito on todettu erittäin kustannusvaikuttavaksi. Kymmenen vuoden aikavälillä kirurginen hoito vähentää terveydenhuollon kokonaiskustannuksia ja tuottaa enemmän laatupainotettuja lisäelinvuosia kuin vertailukohtana ollut tavanomainen käytäntö, jonka mukaan lihavuutta ei aktiivisesti hoideta. Herkkyysanalyysi, jossa tarkasteltiin eri muuttujia koskevien oletusten vaikutusta analyysin lopputulokseen, osoitti mallin tulosten olevan hyvin vakaita. Sairaalloista lihavuutta hoidetaan yhä enemmän kirurgisesti myös Suomessa, vaikka leikkausmäärät ovatkin meillä vielä pieniä moniin muihin maihin verrattuna (Eurostat Yearbook 2006/2007). Tietoisuus tästä hoitomahdollisuudesta on lisääntynyt, mikä on johtanut kysynnän kasvuun. Eri leikkaustekniikoiden kliininen vaikuttavuus on osoitettu useissa tutkimuksissa (Buchwald ym. 2004, Maggard ym. 2005, Sjöström ym. 2007), mutta taloudellisia arviointeja aiheesta on julkaistu verrattain vähän. Lihavuus ja sen aiheuttamat liitännäissairaudet ovat epäilemättä paitsi kansanterveydellinen myös kansantaloudellinen ongelma. Lihavuuden on arvioitu aiheuttavan Suomessa yhteiskunnalle noin 260 miljoonan euron kokonaismenot, joista 190 miljoonaa kohdistuu terveydenhuoltoon (Pekurinen 2006). Vaikka korostamme lihavuuden ehkäisyn ja varhaisen hoidon merkitystä, on tärkeää arvioida sairaalloisessa lihavuudessa vaikuttaviksi todettuja hoitoja myös taloudelliselta näkökannalta. Kustannusvaikuttavuuden arviointi Terveydenhuollon menetelmien taloudellisen arvioinnin tarkoituksena on tukea päätöksentekoa rajallisten voimavarojen kohdentamisessa. Väestön terveyden maksimoimiseksi tulisi valita tehokkaimpia menetelmiä siten, että näillä saavutetaan mahdollisimman paljon terveyshyötyjä. Kustannusvaikuttavuusanalyysilla pyritään selvittämään tehokkain tapa käyttää voimavarat. Siinä arvioidaan saavutettuja terveyshyötyjä suhteessa käytettyihin voimavaroihin eli kustannus-vaikuttavuussuhdetta, joka pienenee menetelmän tehokkuuden lisääntyessä. Kustannus-utiliteettianalyysi on kustannus-vaikuttavuusanalyysin muoto, jossa hoidon vaikuttavuutta mitataan laatupainotettuina lisäelinvuosina (quality-adjusted life years, QALY) eli huomioidaan muutokset sekä elämän pituudessa että laadussa. Leikkaushoidon kustannusvaikuttavuus muualla Bariatrisen eli lihavuuskirurgian kustannusvaikuttavuudesta on julkaistu joitakin tutkimuksia eri maissa, mutta tietoa Suomessa nykyään käytössä olevista leikkaustekniikoista on melko vähän. Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa (Craig ja Tseng 2002) mahalaukun ohitusleikkauksen kustannusvaikuttavuutta arvioitiin ottamalla vertailukohteeksi ryhmä, 2265 Duodecim 2009;125:

2 SAIRAALLOISEN LIHAVUUDEN LEIKKAUSHOITO 2266 joka ei saanut aktiivista hoitoa lihavuuteensa ja jossa painoindeksin oletettiin pysyvän vakiona loppuelämän ajan. Kirurgian todettiin olevan kustannusvaikuttavampi naisilla sekä niillä, joilla oli lähtötilanteessa suurempi painoindeksi. Leikkaus vähensi terveydenhuollon muita kustannuksia, mutta näissä saavutettu säästö oli kuitenkin pienempi kuin leikkauksesta välittömästi aiheutuneet kustannukset, eli ohitusleikkaus ei vähentänyt tervey denhuollon kokonaiskustannuksia. Tuloksia tarkasteltiin kattavasti herkkyysanalyyseissa, joiden mukaan muuttujien arvojen vaihtelulla ei ollut merkitsevää vaikutusta kustannus-vaikuttavuussuhteeseen naisilla. Mallissa ei huomioitu abdominoplastiaa (vatsan alueelle leikkauksen jälkeen syntyneiden ihohelttojen plastiikkakirurginen hoito), johon usein joudutaan leikkauksen jälkeen. Mallin tulokset olivat herkimpiä vanhempien, vähemmän ylipainoisten miesten ryhmässsä, kun kustannuksia kasvatettiin ja ylipainosta johtuvaa elämänlaadun huononemista vähennettiin. Britanniassa, Saksassa ja Ranskassa bariatrista kirurgiaa on verrattu konservatiiviseen hoitoon ja todettu leikkaushoidon olevan sekä vaikuttavampi että halvempi vaihtoehto (Ackroyd ym. 2006). Kun mallin ja muuttujien epävarmuutta tarkasteltiin huonoimman skenaarion analyysilla, jossa kirurgian kustannusten oletettiin nousevan, oli lisäkustannus laatupainotettua lisäelinvuotta kohti tuolloinkin enimmillään vain puntaa. Britanniassa hyväksyttäväksi kustannusvaikuttavuuden rajaksi on määritetty puntaa yhtä laatupainotettua elinvuotta kohden (Guide to the methods of technology appraisal 2008). Erään toisenkin Britanniassa tehdyn tutkimuksen mukaan lihavuuden leikkaushoito on konservatiivista hoitoa vaikuttavampi mutta aiheuttaa enemmän kustannuksia. Pantaleik kauksen arvioitiin maksavan noin puntaa laatupainotettua lisäelinvuotta kohti ja mahalaukun ohitusleikkauksen noin puntaa. Kun analyysiin lisättiin tyypin 2 diabetes ja uniapnea, pantaleikkaus oli sekä vaikuttavampi että aiheutti vähemmän kustannuksia kuin konservatiivinen hoito (Chevallier ym. 2006). Kirurgisen hoidon kustannusutiliteetin arvioiminen Suomessa Kustannusvaikuttavuusanalyysien tuloksia ei voi soveltaa sellaisenaan eri maihin, vaikka ne antavatkin tärkeää taustatietoa. Analyysit perustuvat aina kunkin maan terveydenhuoltojärjestelmään ja sille tyypillisiin hoitokäytäntöihin ja kustannuksiin, joiden lisäksi myös analyyseissa käytetyt erilaiset oletukset ja näkökulmat vaikuttavat tuloksiin ja päätelmiin. Sairaalloisen lihavuuden kirurgisen hoidon taloudellista arviointia varten rakennettiin malli (kuva 1), joka huomioi suomalaisen hoitokäytännön ja terveydenhuollon kustannukset (Mäklin ym. 2009). Kolmen eri leikkausmenetelmän (mahalaukun ohitus-, kavennus- ja pantaleikkaus) kustannusutiliteettia verrattiin nykyiseen tavanomaiseen hoitokäytäntöön Suomessa eli tilanteeseen, jossa lihavuutta ei aktiivisesti hoideta. Kustannukset huomioitiin vain terveydenhuoltojärjestelmän näkökulmasta, eikä arvioitu muita lihavuudesta ja sen liitännäissairauksista aiheutuvia kustannuksia tai hoidon vaikuttavuuden aikaansaamia säästöjä potilaille itselleen tai yhteiskunnalle. Analyysi tehtiin käyttäen kymmenen vuoden aikahorisonttia, koska pidemmän ajan vaikuttavuudesta ja mahdollisista haitoista on hyvin vähän tutkimustietoa. Malli perustuu erinäisiin oletuksiin kohdeväestöstä, kustannuksista, hoidon vaikuttavuudesta ja mahdollisesti esiintyvistä komplikaatioista, jotka on esitetty taulukoissa 1 ja 2. Oletukset perustuvat systemoituihin kirjallisuuskatsauksiin, kotimaisten asiantuntijoiden arvioihin, hoitoilmoitusrekisterin (HILMO) tietoihin sekä suomalaisen aikuisväestön terveydentilaa ja terveyspalvelujen käyttöä kartoittaneen Terveys 2000 tutkimuksen aineistoon. Terveys tutkimuksesta saatiin myös 15D:llä mitattu elämänlaatuaineisto, jota käytettiin vaikuttavuuden mittarina olevien laatupainotettujen elinvuosien laskemiseen. 15D on Suomessa kehitetty geneerinen elämänlaadun mittari, joka tuottaa yhden indeksiluvun nollan ja ykkösen välillä (Sintonen 2001). Muutos tai ero 15D:llä mitatussa elämänlaadussa on kliinisesti tärkeä, jos se on S. Mäklin ym.

3 Väestöverrokit Pantaleikattujen väestöverrokit Mahalaukun ohitus- ja kavennusleikattujen väestöverrokit Pantaleikkaus Elossa leikkauksesta Elossa yli vuoden Kuollut vuoden sisällä Elossa yli vuoden Kuollut vuoden sisällä Ei uusintaleikkaukseen johtavia komplikaatioita Uusintaleikkaus 1. vuoden aikana Leikkauskuolleisuus Lihavuuden leikkaushoito Mahalaukun ohitusleikkaus Elossa leikkauksesta Ei uusintaleikkaukseen johtavia komplikaatioita Uusintaleikkaus 1. vuoden aikana Leikkauskuolleisuus Mahalaukun kavennusleikkaus Elossa leikkauksesta Ei uusintaleikkaukseen johtavia komplikaatioita Uusintaleikkaus 1. vuoden aikana Leikkauskuolleisuus Markov-malli vuosille 2 10: Elossa, ei abdominoplastiaa eikä uusintaleikkausta Abdominoplastia Uusintaleikkaus Kuollut Kuva 1. Kustannus-utiliteettimallin rakenne lihavuuskirurgiassa. suurempi kuin 0,03 (Sintonen 1994). Sekä elämänlaadun vaihtelua että terveydenhuollon muita kuin välittömästi leikkaukseen liittyviä kustannuksia määritettiin sukupuolen, iän, tyypin 2 diabeteksen, uniapnean ja painoindeksin mukaan. Malli rakennettiin siten, että kaikkia kirurgisia hoitoja voitiin arvioida kokonaisuutena tai vaihtoehtoisesti kutakin leikkausmenetelmää erikseen verrattuna väestöverrokkeihin. Leikkauksia tekevien kliinikoiden keräämien tietojen mukaan mahalaukun ohitus- ja kavennusleikkauksia on Suomessa tehty enemmän potilaille, joilla esiintyy keskimäärin enemmän tyypin 2 diabetesta kuin pantaleikkauspotilailla. Tämän vuoksi myös väestöverrokit jaettiin kahteen ryhmään siten, että pantaleikkauspotilaille ja toisaalta ohitus- ja kavennusleikkauspotilaille oli omat lähtöoletuksiltaan ja osuudeltaan leikkauspotilaita vastaavat ryhmät. Malli ja muuttujat sisältävät useita epävarmoja oletuksia, joiden vaikutusta analyysien lopputuloksiin tutkittiin herkkyysanalyyseilla. Yksinkertaisessa herkkyysanalyysissa tarkasteltiin yksittäisten muuttujien arvojen vaihtelun vaikutusta tuloksiin. Lisäksi tehtiin ääriskenaarion analyysi käyttämällä kaikkein pessimistisimpiä arvioita lihavuuden leikkaushoitojen vaikuttavuudesta ja niihin liittyvistä kustannuksista. Terveydenhuollon kokonaiskustannukset vähenevät ja elämänlaatu paranee Kustannus-utiliteettianalyysin keskeiset tulokset on esitetty taulukossa 3. Lihavuuden leikkaushoito oli selvästi sekä vaikuttavampi 2267 Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoidon kustannusvaikuttavuus Suomessa

4 SAIRAALLOISEN LIHAVUUDEN LEIKKAUSHOITO Taulukko 1. Kustannus-utiliteettimallissa käytetyt oletukset. Perusanalyysissa käytetyt arvot ja herkkyysanalyysissa käytetyt vaihteluvälit. Muuttuja Perusanalyysiväli Vaihtelu arvo Lähde Ikä Victorzon ym Miesten osuus kohortista (%) Osuus lihavuusleikkauksista Suomessa (%) Panta 2 Asiantuntija-arvio Ohitus Kavennus Painoindeksi lähtötilanteessa (kg/m 2 ) Ks. Artikkelin luku Vaikuttavuus Ylipainon suhteellinen vähenemä (%) Panta Buchwald ym Ohitus Kavennus (Herkkyysanalyysissa käytetty sekä pantaleikkauksen että ohituksen vaikuttavuuslukuja) Painonnousu myöhemmin (%/v) Väestöverrokit 0 ± 2 Sjöström ym Panta 0,91 0,81 1, Ohitus/kavennus 1,23 0,35 1, Diabeteksen esiintyvyys lähtötilanteessa (%) Panta 23 ± 20 % Suomalainen potilasaineisto (Vaasa) Ohitus/kavennus Suomalainen potilasaineisto (Vaasa 50 % ja Oulu 60 %) Diabeteksesta leikkauksen jälkeen parantuneiden osuus (%) Panta/kavennus Buchwald ym Ohitus Diabeteksen ilmaantuvuus myöhemmin (%/v) Väestöverrokit 5,1 ± 20 % Arvioitu Terveys 2000 aineistosta suhteessa ikään ja painoindeksiin Panta Ohitus Kavennus Uniapnean esiintyvyys lähtötilanteessa (%) 75 ± 20 % Lopez ym Uniapneasta leikkauksen jälkeen parantuneiden osuus (%) Panta Esiintyvyyden muutos arvioitu Terveys 2000 aineistosta suhteessa painoindeksiin Ohitus/kavennus Kumulatiivinen kuolleisuus 10 vuoteen 4 ± 20 % Sjöström ym mennessä Leikkauskuolleisuus (%, alle 30 vrk) Panta 0,2 0,07 0,11 Asiantuntija-arvio, Buchwald ym. 2007, Maggard ym Ohitus/kavennus 0,5 0,16 1,0 - - Uusintaleikkaus vuoden aikana (%) Panta 0,5 ± 20 % Asiantuntija-arvio Ohitus Kavennus 2, Uusintaleikkaus 5. vuoden aikana (%) Panta 24 ± 20 % Asiantuntija-arvio Ohitus Kavennus Abdominoplastia Suomessa lihavuusleikkauksella hoidetuista 6,9 %:lle tehty abdominoplastia (HILMO) S. Mäklin ym.

5 Taulukko 2. Toimenpiteiden keskimääräiset kustannukset. Ohitusleikkaus Kavennusleikkaus Pantaleikkaus Abdominoplastia Uusintaleikkaus Ensimmäisen vuoden seurantakäynnit että vähemmän kustannuksia aiheuttava vaihtoehto. Väestöverrokkien terveydenhuollon odotettujen kustannusten arvioitiin olevan noin 1,2-kertaiset verrattuna leikkauksella hoidettujen kustannuksiin kymmenen vuoden aikavälillä. Leikkaushaarassa suurimmat kustannukset kertyvät ensimmäisen vuoden aikana mahdollisista uusintaleikkauksista ja plastiikkakirurgisista toimenpiteistä mutta muut terveydenhuollon kustannukset pienenevät leikkauksen jälkeen laihtumisen ja liitännäissairauksien vähenemisen ansiosta. Väestöverrokkien vuosittaiset terveydenhuollon kustannukset pysyivät melko tasaisina kymmenen vuoden ajan (kuva 2). Mallimme mukaan sairaalloisen lihavuuden kirurginen hoito maksaa itsensä takaisin Taulukko 3. Kustannus-utiliteettianalyysin tulokset. Analyysi 1 Kustannukset 2 (C, euroa) Lisäkustannus ( C, euroa) Vaikuttavuus 3 (U) Lisävaikuttavuus ( U) Inkrementaalinen kustannus-vaikuttavuussuhde ( C / U) 4 Perusanalyysi Väestöverrokit (panta) ,63 (diskontattu Pantaleikkaus ,82 0,19 Vahva dominanssi 5 5 %) 1 Väestöverrokit ,50 (ohitus/kavennus) Ohitusleikkaus ,08 0,58 Vahva dominanssi Kavennusleikkaus ,99 0,49 Vahva dominanssi Kaikki väestöverrokit ,51 Kaikki leikkaushoidot ,05 0,54 Vahva dominanssi Ääriskenaario 6 Väestöverrokit (panta) ,64 Pantaleikkaus ,75 0,11 Vahva dominanssi Väestöverrokit ,51 (ohitus/kavennus) Ohitusleikkaus ,04 0,53 Vahva dominanssi Kavennusleikkaus ,88 0,36 Vahva dominanssi Kaikki väestöverrokit ,52 Kaikki leikkaushoidot ,98 0,47 Vahva dominanssi 1 Eri vuosina ilmenevät terveys- ja kustannusvaikutukset saatettiin vertailukelpoisiksi diskonttaamalla ne 5 %:n diskonttokorolla. 2 Välittömästi interventioon liittyvät kustannukset ja muut keskimääräiset vuosittaiset terveydenhuollon kustannukset ilman lääkekustannuksia. Kustannusten arvioinnissa käytettiin Terveys 2000 tutkimuksen aineistoa terveyspalvelujen käytöstä ottaen huomioon sukupuoli, ikä, painoindeksi sekä tyypin 2 diabeteksen ja uniapnean esiintyvyys. Väestöverrokkien osalta huomioitiin ainoastaan keskimääräiset terveydenhuollon kustannukset. 3 Laatupainotetut elinvuodet (QALY). Terveys 2000 tutkimuksesta saatujen 15D-elämänlaatupainojen avulla arvioitiin leikkausmenetelmien tuottamien laatupainotettujen elinvuosien määrä. Elämänlaadun vaihtelua selitettiin vastaavasti sukupuolen, iän, tyypin 2 diabeteksen, uniapnean ja painoindeksin mukaan. 4 Inkrementaalinen kustannus-vaikuttavuussuhde (ICER) ilmaisee, kuinka paljon yhden laatupainotetun lisäelinvuoden tuottaminen maksaisi. 5 Tarkoittaa tilannetta, jossa arvioitava interventio on sekä vaikuttavampi että halvempi kuin vertailtava hoito. 6 Lähtötilanteen oletukset samat, mutta kirurgian vaikuttavuuden osalta käytettiin huonoimpia arvoja. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoidon kustannusvaikuttavuus Suomessa

6 SAIRAALLOISEN LIHAVUUDEN LEIKKAUSHOITO Väestöverrokit (ohitus/kavennus) Väestöverrokit (panta) Ohitusleikkaus Kavennusleikkaus Pantaleikkaus Vuosi Kuva 2. Odotetut terveydenhuollon kustannukset vuosittain eri leikkaushoitovaihtoehdoissa (tulevaisuudessa ilmenevät terveys- ja kustannusvaikutukset diskontattu käyttäen 5 %:n diskonttokorkoa). keskimäärin seitsemässä vuodessa: mahalaukun ohitus- ja kavennusleikkaus kuudessa ja pantaleikkaus kahdeksassa vuodessa. Elämänlaatu paranee kirurgisen hoidon jälkeen ja pysyy lähtötilannetta parempana koko kymmenen vuoden ajanjakson (kuva 3). Eniten laatupainotettuja elinvuosia saavutetaan mahalaukun ohitus- ja kavennusleikkauksilla, pantaleikkauksella hieman vähemmän kuin muilla leikkauksilla. Kustannus-utiliteettianalyysin tulokset erittäin vakaita Kustannus-utiliteettianalyysin tulokset olivat hyvin vakaita. Vahva dominanssi (= interventio vaikuttavampi ja halvempi kuin vertailtava hoito) säilyi myös alaryhmäanalyyseissa, kun kutakin kirurgista toimenpidettä verrattiin yksitellen lähtöoletuksiltaan vastaavaan väestöryhmään. Leikkaushoito dominoi vahvasti, vaikka 15D 0,920 0,900 0,880 0,860 0,840 0,820 0,800 0,780 0,760 0,740 0, Vuosi Väestöverrokit (ohitus/kavennus) Väestöverrokit (panta) Ohitusleikkaus Kavennusleikkaus Pantaleikkaus 2270 Kuva 3. Elämänlaadun ajallinen muutos eri hoitovaihtoehdoissa. 15D-mittarilla ennustetut elämänlaatuarvot elossa oleville eri vuosina. S. Mäklin ym.

7 analyysissa muutettiin kuolleisuuden, uusintaleikkausten, abdominoplastian tai liitännäissairauksien todennäköisyyksiä, ylipainon suhteellista vähenemää (excess weight loss, EWL) tai leikkauksenjälkeistä lihomista. Myöskään hoitokustannusten kasvattamisella jopa kaksinkertaisiksi ei ollut vaikutusta tuloksiin. Ääriskenaarion analyysissa käytettiin lihavuuden leikkaushoidon kannalta kaikkein pessimistisimpiä arvoja eri muuttujista yhtäaikaisesti, mutta sekään ei poistanut leikkaushoidon dominanssia sairaalloisen lihavien ryhmässä. Kirurginen hoito oli tavanomaiseen hoitoon verrattuna vaikuttavampi pienemmillä kustannuksilla riippumatta siitä, tarkasteltiinko kaikkia leikkaushoitoja yhdessä vai kutakin leikkausmenetelmää yksitellen. Pantaleikkauksen kustannukset suuremmat pienempien painoindeksien ryhmissä Lähtötilanteen oletuksistakin vain painoindeksin muutoksella oli vaikutusta analyysin tuloksiin. Leikkaushoidon vahva dominanssi hävisi, kun lähtötilanteen painoindeksi oli 38 kg/m 2 tai pienempi. Leikkaushoito oli tällöinkin vaikuttavampi mutta kalliimpi vaihtoehto kymmenen vuoden aikavälillä. Alaryhmäanalyysit osoittivat tämän johtuvan pantaleikkauksesta, kun mahalaukun ohitusja kavennusleikkaukset dominoivat vahvasti myös pienempien painoindeksien ryhmissä. Tavanomainen hoitokäytäntö on pantaleikkausta vaikuttavampi ja aiheuttaa vähemmän kustannuksia, kun painoindeksi on 38 kg/m 2 tai pienempi. Painoindeksin ollessa kg/ m 2 pantaleikkaus tuottaa enemmän sekä laatupainotettuja lisäelinvuosia että kustannuksia, mutta painoindeksin ollessa 42 kg/m 2 tai suurempi saavutetaan kustannussäästöjä myös pantaleikkauksella. Tulosten merkitys terveydenhuoltojärjestelmälle Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito parantaa elämänlaatua huomattavasti. Terveydentilaa parantava hoito vähentää myöhempää terveyspalvelujen tarvetta, mikä lisää säästöä kokonaiskustannuksissa. Suomessa leikkaamaton potilas tulee terveydenhuoltojärjestelmälle leikattua potilasta kalliimmaksi keskimäärin seitsemän vuoden kuluttua leikkauksesta. Kanadassa vastaavaksi ajaksi on arvioitu 3,5 vuotta (Sampalis ym. 2004). Toimenpiteen tuottamat terveyshyödyt ja kustannussäästöt vaikuttavat poikkeuksellisen suurilta. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito säästää kustannuksia koko terveydenhuollon näkökulmasta ar vioituna, ja säästöt kohdistunevat suurimmalta osin perusterveydenhuoltoon liitännäissairauksien vähenemisen ansiosta. Mallin ja muuttujien epävarmuus ja vaikutus tuloksiin Taloudelliseen mallinnukseen liittyy useimmiten epävarmuutta, joka voi aiheutua mallista, sen rakenteesta tai muuttujista. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoidon mallinnuksessa saatuihin tuloksiin liittyy epävarmuutta erityisesti sen vuoksi, ettei mallinnuksessa voitu nojautua leikkauspotilaista saatavaan tietoon. Analyysissamme käytetty kymmenen vuoden aikahorisontti on lyhyt, kun kyse on leikkauksesta, jonka myönteiset terveysvaikutukset saattavat näkyä vuosikymmentenkin päästä liitännäissairauksien esiintyvyyden vähentymisenä ja eliniän pidentymisenä. Useimmat nyt käytössä olevat leikkaustekniikat ovat kuitenkin verrattain uusia, minkä vuoksi luotettavaa tietoa niiden pitkäaikaisvaikutuksista ei ole. Etenkin mahalaukun kavennusleikkauksen vaikutukset tässä analyysissa perustuvat asiantuntijoiden arvioihin ja olettamuksiin muiden leikkausmenetelmien pohjalta, sillä kavennusleikkaus on yleistynyt vasta viime vuosina. Kuolleisuuden osalta paras saatavilla oleva pitkäaikaistieto (keskimäärin 11 vuoden seuranta) on ruotsalaisesta SOS-tutkimuksesta (Sjöström ym. 2007). Todennäköisesti leikkaushoidon myönteiset vaikutukset jatkuvat tässä analyysissa mallinnettujen kymmenen vuoden jälkeenkin, jolloin esimerkiksi myönteiset vaikutukset sydän- ja verisuonisairauksien ilmaantumiseen vasta tulisivat esiin. Tämän 2271 Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoidon kustannusvaikuttavuus Suomessa

8 SAIRAALLOISEN LIHAVUUDEN LEIKKAUSHOITO YDINASIAT 88Lihavuus ja sen liitännäissairaudet aiheuttavat merkittäviä kustannuksia yhteiskunnalle. 88Sairaalloisen lihavuuden kirurginen hoito vähentää terveydenhuollon kokonaiskustannuksia ja tuottaa lisää laatupainotettuja elinvuosia. 88Sairaalloisen lihavuuden kirurginen hoito maksaa itsensä takaisin kuudessa vuodessa mahalaukun ohitus- ja kavennusleikkauksen jälkeen ja kahdeksassa vuodessa pantaleikkauksen jälkeen. vuoksi leikkaushoidon kustannusutiliteetti voi olla arvioitua parempi. Toisaalta leikkaushoidon mahdollisista pitkän aikavälin haittavaikutuksista ei ole tietoa. Tätä tutkimusta varten terveydenhuollon keskimääräiset kustannukset ja elämänlaatutiedot jouduttiin arvioimaan Terveys 2000 tutkimuksen poikkileikkausaineistosta. Nykyisillä kirurgian menetelmillä lihavuutta on hoidettu Suomessa vasta vähän aikaa, minkä vuoksi käytössä ei ollut seurantatietoa terveyspalvelujen leikkauksenjälkeisestä käytöstä ja sen kustannuksista. Kustannusten osalta epävarmuutta lisää se, että tiedot terveyspalvelujen käytöstä Terveys 2000 aineistossa perustuvat kyselytutkimukseen, eivät rekisteriaineistoon palvelujen todellisesta käytöstä. Myös lihavuuden leikkaushoitoon tulevien terveyteen liittyvästä elämänlaadusta ja sen muuttumisesta leikkaushoidon jälkeen on saatavilla vain vähän empiiristä tietoa. Arvioita elämänlaadusta verrattiin pieneen, Vaasan keskussairaalasta koottuun, toistaiseksi julkaisemattomaan aineistoon pantaleikkauspotilaiden 15D-mittarilla määritetystä elämänlaadusta. Vertailun mukaan ennustetut elämänlaatuluvut olivat lähellä mitattuja. Keskimääräiset mittaustulokset ennen leikkausta ja 1, 3 ja 5 vuotta sen jälkeen olivat 0,843, 0,900, 0,903 ja 0,900. Ennustetut arvot olivat 0,834, 0,867, 0,861 ja 0,857. Näyttäisi siis siltä, että elämänlaadun muutoksella mitattu leikkauksen vaikuttavuus ja sitä kautta myös laatupainotetuilla lisäelinvuosilla mitattu vaikuttavuus aliarvioitaisiin menetelmällämme ainakin pantaleikkauksen ja myös muiden leikkausten osalta, jos vastaava elämänlaatumuutoksen aliarviointi koskisi myös niitä. Herkkyysanalyysit kuitenkin osoittivat, että suuretkaan muutokset kustannuksissa tai elämänlaatuluvuissa eivät muuta analyysista tehtäviä päätelmiä, joten suurempaan huoleen arvioiden epätarkkuudesta ei ole aihetta. Lopuksi Suomessa tehdään kansainväliset mitat täyttävää tutkimusta sairaalloisen lihavuuden leikkaushoidosta. Tämän tutkimuksen tuottamaa tietoa on mahdollista lähivuosina hyödyntää mallinnettaessa lihavuuden leikkaushoidon kustannusutiliteettia. Myös valtakunnallinen rekisteri lihavuuden leikkaushoitoon tulevista potilaista, hoitomenetelmistä ja hoidon tuloksista auttaisi pyrkimystä tuottaa entistä luotettavampaa kustannusutiliteettitietoa. SUVI MÄKLIN, TtM, M.Sc. (Health Economics), tutkija Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, menetelmien arviointiyksikkö Finohta ANTTI MALMIVAARA, dosentti, ylilääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, terveys- ja hyvinvointitalouden yksikkö CHESS MIIKA LINNA, dosentti, tutkimuspäällikkö Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, terveys- ja hyvinvointitalouden yksikkö CHESS MIKAEL VICTORZON, dosentti, ylilääkäri, tulosyksikköjohtaja Vaasan keskussairaala, kirurgian klinikka VESA KOIVUKANGAS, LT, dosentti, erikoislääkäri OYS, kirurgian klinikka HARRI SINTONEN, professori Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, menetelmien arviointiyksikkö Finohta ja Helsingin yliopisto, kansanterveystieteen laitos 2272 S. Mäklin ym.

9 KIRJALLISUUTTA Ackroyd R, Mouiel J, Chevallier JM, Daoud F. Cost-effectiveness and budget impact of obesity surgery in patients with type-2 diabetes in three European countries. Obes Surg 2006;16: Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, ym. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292: Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, ym. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med 2009;122: e5. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Sledge I. Trends in mortality in bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis. Surgery 2007;142:621 32; discussion Chevallier JM, Daoud F, Szwarcensztein K, Volcot MF. Évaluation médicoéconomique du traitement de l obésité morbide par anneau gastrique ajustable suédois (SAGB). Annales de Chirurgie 2006;131: Craig BM, Tseng DS. Cost-effectiveness of gastric bypass for severe obesity. Am J Med 2002;113: Eurostat Yearbook 2006/2007. Luxemburg: European Communities Guide to the methods of technology appraisal. London: National Institute for Health and Clinical Excellence Ikonen TS, Anttila H, Gylling H, Isojärvi J, Koivukangas V, Kumpulainen T, Mustajoki P, Mäklin S, Saarni Samuli, Saarni Suoma, Sintonen H, Victorzon M, Malmivaara A, toim. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Lopez PP, Stefan B, Schulman CI, Byers PM. Prevalence of sleep apnea in morbidly obese patients who presented for weight loss surgery evaluation: more evidence for routine screening for obstructive sleep apnea before weight loss surgery. Am Surg 2008;74: Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, ym. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005;142: Mäklin S, Malmivaara A, Linna M, ym. Taloudellinen arviointi. Kirjassa: Ikonen TS, Anttila H, Gylling H, Isojärvi J, Koivukangas V, Kumpulainen T, Mustajoki P, Mäklin S, Saarni Samuli, Saarni Suoma, Sintonen H, Victorzon M, Malmivaara A, toim. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2009: s Pekurinen M. Mitä lihavuus maksaa? Duodecim 2006;122: Sampalis JS, Liberman M, Auger S, Christou NV. The impact of weight reduction surgery on health-care costs in morbidly obese patients. Obes Surg 2004;14: Sintonen H. Outcome measurement in acid-related diseases. Pharmacoeconomics 1994;5 Suppl 3: Sintonen H. The 15D instrument of health-related quality of life: properties and applications. Ann Med 2001;33: Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, ym. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357: Victorzon M, Mustajoki P, Koivukangas V, ym. Lihavuuden leikkaushoidon vaikuttavuus. Kirjassa: Ikonen TS, Anttila H, Gylling H, Isojärvi J, Koivukangas V, Kumpulainen T, Mustajoki P, Mäklin S, Saarni Samuli, Saarni Suoma, Sintonen H, Victorzon M, Malmivaara A, toim. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2009: s Sidonnaisuudet SUVI MÄKLIN: Ei sidonnaisuuksia ANTTI MALMIVAARA: Ei sidonnaisuuksia MIIKA LINNA: Pitänyt maksullisia luentoja useiden eri terveydenhuollon organisaatioiden ja lääkealan yritysten koulutuksissa. MIKAEL VICTORZON: Lihavuuden hoidon asiantuntijaryhmän (LHA) (Suomen Gastrokirurgit ry:n alajärjestö) puheenjohtaja, Suomen Gastrokirurgiyhdistys ry:n hallituksen jäsen. Osallistunut syksyllä 2008 ja syksyllä 2009 IFSO:n järjestämiin lihavuuskirurgian maailmankongresseihin Buenos Airesissa ja Pariisissa teollisuuden kustantamana. Pitänyt lihavuuskirurgiasta lukuisia luentoja, joista saanut toisinaan palkkion, ei kuitenkaan teollisuudelta. VESA KOIVUKANGAS: Osallistunut Johnson&Johnsonin kustantamaan koulutusmatkaan (IFSO 2009) ja pitänyt kaksi luentoa Ely-Lillyn kustantamissa koulutustilaisuuksissa. HARRI SINTONEN: Ollut toistuvasti kutsuttuna luennoitsijana terveystaloustieteen Pfizer Akatemiassa ja saanut luentopalkkion. Toiminut Merck & Co:n ja Eli Lillyn kansainvälisen Scientific Advisory Boardin ja Suomen MSD:n tieteellisen neuvottelukunnan jäsenenä ja saanut siitä palkkion. Herco Oy:n hallituksen puheenjohtaja. Summary Cost-utility of bariatric surgery in the treatment for morbid obesity in Finland Finohta s health technology assessment report on bariatric surgery included a cost-utility analysis on three main surgical interventions used in Finland. A cost-utility analysis from the health care provider s perspective with a ten year time horizon was conducted. The parameter values were based on a representative population survey, register data, literature and expert opinions. Based on the analysis, bariatric surgery is more effective and less costly than current prevailing forms of treatment for the morbidly obese in Finland. The results were robust and consistent with previously published studies: Bariatric surgery is cost-effective in treatment of morbid obesity Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoidon kustannusvaikuttavuus Suomessa