Diabeteksen lääkehoito munuaisten vajaatoiminnassa
|
|
- Risto Hukkanen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Katsaus tieteessä Kaisa Laine LL, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri (diabeteksen hoidon erityispätevyys), osastonylilääkäri Satakunnan keskussairaala Heikki Saha dosentti, osastonylilääkäri TAYS Jorma Lahtela sisätautiopin professori Itä-Suomen yliopisto, Keski-Suomen keskussairaala Diabeteksen lääkehoito munuaisten vajaatoiminnassa Kroonisen munuaistaudin esiintyvyys lisääntyy väestön ikääntymisen ja ylipainon yleistymisen seurauksena. Munuaisten vajaatoiminta löydetään nykyään varhaisemmassa vaiheessa kuin aikaisemmin. Munuaisten toiminnan huomioon ottaminen on tärkeää myös diabetespotilaiden lääkehoidossa. Metformiini on hoitosuositusten mukaan tyypin 2 diabeteksen ensilinjan lääke. Lievää tai keskivaikeaa munuaistautia sairastavat voivat jatkaa sen käyttöä, kun heille annetaan asianmukaiset ohjeet. Vaikeaa munuaistautia sairastaville se on vasta-aiheinen. Munuaisten toiminnan huonontuessa diabeteksen hoitotavoitteet on määritettävä yksilöllisesti. Hypoglykemian riski kasvaa, mikä tulee ottaa huomioon lääkehoidon valinnoissa. Uudemmat inkretiinivaikutteiset lääkkeet gliptiinit ja inkretiinimimeetit vaikuttavat lupaavilta myös munuaispotilaiden kannalta. Tutkimustietoa niiden käytöstä kroonista munuaistautia sairastavien hoidossa kertyy koko ajan. Insuliini on käyttökelpoinen diabeteslääke kaikissa munuaisten vajaatoiminnan vaiheissa. Vertaisarvioitu VV Krooninen munuaistauti on maailmanlaajuinen ongelma. Sen yleistymisen merkittävä syy on ylipainon ja tyypin 2 diabeteksen lisääntyminen (1,2). Diabeettisen nefropatian ennuste on viime vuosikymmeninä parantunut (3,4). Yksittäisen diabetespotilaan riski sairastua loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaan on pienentynyt, ja dialyysihoidossa olevat selviytyvät paremmin. Hyperglykemian tehostuneen hoidon ohella tätä kehitystä selittävät verenpaineen ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden parantunut hoito. Tyypin 1 ja 2 diabetes yhdessä muodostavat silti Suomessakin yleisimmän syyn joutua dialyysihoitoon (kuvio 1). Diabetespotilaat sairastavat eriasteista munuaisten vajaatoimintaa selvästi yleisemmin kuin muu väestö: arviolta 40 % heistä kärsii siitä jossakin sairautensa vaiheessa (5). Tämänhetkisissä hoitosuosituksissa painotetaan albumi n- uriaseulonnan ohella glomerulusten laskennallisen suodatusnopeuden (estimated glomerular filtration rate, egfr) säännöllisen seurannan tärkeyttä. Albuminuria ja pienentynyt GFR ovat itsenäisiä kardiovaskulaarisia riskitekijöitä, jotka vahvistavat toistensa vaikutusta (6). egfr:n perusteella krooninen munuaistauti voidaan jakaa viiteen luokkaan (taulukko 1). Näistä luokkiin 1 ja 2 liittyy määritelmän mukaan myös jokin muu munuaislöydös, kuten albuminuria, poikkeava virtsan sedimentti tai kuvantamistulos. Luokasta 3 eteenpäin huomioidaan ainoastaan GFR. Munuaisten toiminnan huononeminen vaikuttaa useiden lääkkeiden metaboliaan. GFRtason lasku alle 60 ml/min on lääkehoidon kannalta merkitsevä. Albuminurian ilmaantuminen tai lisääntyminen ei sen sijaan aiheuta tarvetta lääkityksen muutoksiin, vaikka se onkin otettava huomioon valtimotautiriskin merkkinä. Terveysportista löytyvä Renbase-tietokanta (Medbase Oy, Turku) tarjoaa GFR-laskurin ohella ohjeet lääkeannosten muutoksista munuaisten vajaatoiminnan eri vaiheissa. Varsinkin tyypin 2 diabetekseen liittyvä nefropatia voi ilmetä munuaisten ateroskleroottistyyppisesti huonontuneena toimintana. Nefropatia voi esiintyä ilman klassista jatkumoa mikroalbuminuriasta proteinurian kautta munuaisen vajaatoimintaan, ja se voidaan joskus todeta jo diabetesdiagnoosin yhteydessä. Munuaisten vajaatoiminta tulee silloin ottaa huomioon jo diabeteksen lääkehoitoa aloitettaessa (2,7). Nykyisissä hoitosuosituksissa painotetaan hyperglykemian hoitotavoitteiden yksilöllistä määrittämistä (8,9,10,11,12). Diabeteksen varhaisvaiheessa tavoite asetetaan lähelle normoglykemiaa. Taudin alkuvaiheen hyvän sokeritasapainon merkitys komplikaatioiden kehittymisen kannalta on osoitettu sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksessa (13,14). Hoidettaessa pitkään kestänyttä tai valtimotaudin komplisoimaa diabetesta saattaa liian tiukka hoitotavoite altistaa potilaan hypoglykemialle ja lääkkeiden yhteisvai- 3389
2 katsaus Kirjallisuutta 1 NKF-KDOQI Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2007;49(Suppl 2): Hung AM, Roumie CL, Greevy RA ym. Comparative effectiveness of incident oral antidiabetic drugs on kidney function. Kidney Int 2012;81: Finne P, Reunanen A, Stenman S, Groop PH, Grönhagen-Riska C. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA 2005;294: Kervinen M, Lehto S, Ikäheimo R, Karhapää P, Grönhagen-Riska C, Finne P. Improved survival of type 2 diabetic patients on renal replacement therapy in Finland. Nephrol Dial Transplant 2010;25: Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, Tonelli M. The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable diseases. Kidney Int 2011;80: Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A ym. Relation between kidney function, proteinuria, and adverse outcomes. JAMA 2010;303: Bakris G, Vassalotti J, Ritz E ym. National Kidney Foundation consensus conference on cardiovascular and kidney diseases and diabetes risk: an integrated therapeutic approach to reduce events. Kidney Int 2010;78: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus suositukset/naytaartikkeli/tunnus/ hoi50056 (luettu ) 9 Ismail-Beigi F. Glycemic management of type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2012;366: ADA Standards of medical care in diabetes Diab Care 2012;35:S11 S63. taulukko 1. kuvio 1. kutuksille (15,16,17). Lääkkeiden poikkeavan metabolian ohella on munuaisten vajaatoiminnassa otettava huomioon lisääntynyt hypoglykemiariski, joka liittyy muuttuneeseen insuliinija sokeriaineenvaihduntaan. Kroonisen munuaistaudin luokitus laskennallisen munuaispuhdistuman (egfr) mukaan. Vaihe Munuaisvaurion kuvaus egfr Muu munuaisvauriota (ml/min/1,73 m 2 ) osoittava löydös 1 egfr-taso normaali > 90 Poikkeava virtsa- tai kuvantamislöydös 2 egfr-taso lievästi alentunut Poikkeava virtsa- tai kuvantamislöydös 3 egfr-taso kohtalaisesti alentunut egfr-taso vaikeasti alentunut Loppuvaiheen munuaistauti < 15 (tai dialyysi) Aloitettujen dialyysihoitojen määrän kehitys diagnoosiryhmittäin viime vuosikymmenten aikana. Aloitetut dialyysihoidot/milj. as Lähde: KDOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2002;39(Suppl 1): Vuosi 1 Mm. muut systeemiset sairaudet, virtsatietukokset, synnynnäiset sairaudet, tubulo-interstitiaalinen nefriitti ja syöpä. Lähde: Suomen munuaistautirekisterin vuosiraportti Tyypin 2 diabetes Tarkemmin määrittämätön Muu määritetty diagnoosi 1 Glomerulonefriitti Tyypin 1 diabetes Monirakkulatauti Nefroskleroosi Amyloidoosi Pyelonefriitti Metformiini Metformiinin asema tyypin 2 diabeteksen ensilinjan lääkkeenä on vahva (10,11,12). Se estää maksan glukoosintuotantoa ja lisää lihasten glukoosinkäyttöä aktivoimalla solutason energia säätelijänä toimivaa AMP-kinaasia (18). Metformiini ei sitoudu plasman proteiineihin eikä metaboloidu elimistössä. Sen poistumista munuaisten kautta säätelevät sekä glomerulussuodatus että aktiivinen tubulaarinen eritys (19,20). Metformiinin puhdistuma pienenee munuaistoiminnan huonontuessa, mutta lääke ei ole itsessään munuaistoksinen. Metformiinilla on useita hyvän diabeteslääkkeen ominaisuuksia: vähäinen hypoglykemiariski, painoneutraalius sekä mahdolliset suotuisat vaikutukset kardiovaskulaarisiin riskitekijöihin ja syöpään (2,21,22,23,24). Biguanidijohdannaisiin liitetty laktaattiasidoosin riski on tehnyt metformiinin käytöstä erityisen vaikeasti ohjeistettavaa, jos potilas sairastaa munuaisten vajaatoimintaa. Fenformiinin suhteen tämä uhka näyttää olleen kiistaton toisentyyppisen metabolian vuoksi (25,26). Metformiinin ja 3390
3 tieteessä 11 Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB ym. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diab Care 2012;35: AACE/ACE glycemic control algorithm consensus panel. Endocr Pract 2009;15: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352: Duckworth W, Abraira C, Moritz T ym. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360: Patel A, MacMahon S, Chalmers J ym. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358: Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA ym. Effect of intensive treatment of hyperglycemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomized trial. Lancet 2010;376: Towler MC, Hardie DG ym. AMPactivated protein kinase in metabolic control and insulin signal ing. Circ Res 2007;100: Snyder RW, Berns JS. Use of insulin and oral hypoglycaemic medications in patients with diabetes mellitus and advanced kidney disease. Semin Dial 2004;17: Sulfonyyliureat ja glinidit Sulfonyyliureat stimuloivat insuliinin vapautumista ATP-herkän kaliumkanavan kautta. Niiden vaikutus on riippumaton verensokeritasosta. Tämän ryhmän lääkkeiden yleisin ja käytännössä hankalin haittavaikutus onkin hypoglykemia, joka ajoittuu usein paastotilaan tai myöhäiseen aterian jälkeiseen aikaan (12), sekä painonnousutaipumus. Tällä hetkellä on käytettävissä kolme sulfonyyliurearyhmän lääkettä: glipitsidi, glibenklamidi ja glimepiridi. Kaksi viimeksi mainittua metaboloituu maksassa. Aineenvaihduntatuotteilla on verensokeritasoa laskeva vaikutus, ja ne kumuloituvat elimistöön munuaistoiminnan huonontuessa. Tästä syystä munuaisten vajaatoiminnasta kärsivät potilaat, erityisesti iäkkäät, ovat alttiita näiden lääkkeiden aiheuttamalle vaikealle ja pitkäkestoiselle hypoglykemialle (33,34,35). Glipitsidin metaboliitit ovat käytännössä inaktiivisia, ja munuaisfunktiolla on sen erittymiseen vain vähäinen vaikutus (36). Tämä, yhdessä lyhyemmän puoliintumisajan kanssa, puoltaa sen käyttöä munuaispotilaiden hoidossa verrattuna muihin sulfonyyliureoihin. Potilaita tulee silti varoittaa hypoglykemiariskistä ja seurantakäyntien yhteydessä kysellä aktiivisesti matalaan verensokeritasoon liittyvistä oireista. Glinidit ( ateriatabletit, repa- ja nateglinidi) vaikuttavat sulfonyyliureoiden tavoin beetasolun insuliinin eritykseen ATP-herkän kaliumkanavan kautta. Lyhyt puoliintumisaika ja vaitaulukko 2. maitohappoasidoosin suoraa syy-yhteyttä sen sijaan ei ole voitu osoittaa eikä se näytä suurentavan seerumin laktaattipitoisuutta vertailussa lume lääkkeeseen tai muihin diabeteksen hoitoon käytettyihin lääkeaineisiin (24,27). Metformiiniin liitetyissä maitohappoasidoositapauksissa näyttäisi usein varsinaisena laukaisevana tekijänä olevan jokin muu akuutti tilanne. Tällaisia voivat olla kuivuminen, alkoholin liikakäyttö tai muiden lääkeaineiden, kuten tulehduskipulääkkeiden, ACE:n estäjien tai ATR-salpaajien, ai heuttama munuaistoiminnan huononeminen. Lääkevalmistekohtaisten ohjeiden mukaan metformiinin vasta-aihe on egfr alle 60 ml/ min. Lukuisten suotuisten vaikutusten vuoksi kirjallisuudessa keskustellaan kuitenkin tämänhetkistä matalammista turvallisen käytön GFRalarajoista (11,28,29,30,31). On esitetty, että metformiinia voitaisiin käyttää pienennetyin annoksin GFR-tasolle 30 ml/min asti tarkan potilasarvioinnin ja tihennetyn seurannan turvin (32) (taulukko 2). Munuaispotilaiden lääkityksessä metformiinin indikaatiot on pohdittava tarkoin ja harkittava annoksen pienentämistä. Erityistä varovaisuutta on noudatettava, jos potilaan äkillisen munuaisvaurion riski on lisääntynyt tai munuaisen toiminnassa voi odottaa esiintyvän huomattavaa vaihtelua, joko esitietojen perusteella tai muiden sairauksien ja muun käytössä olevan lääkehoidon vuoksi. Jos diabetespotilaan munuaisfunktio on jo diagnoosivaiheessa merkittävästi huonontunut (egfr alle 45 ml/min), Metformiinin käyttö munuaistoiminnan huonontuessa (mukailtu viitteestä 32). egfr taso (ml/min/1,73 m 2 ) ohje > 60 Ei vasta-aihetta Seuraa munuaisfunktiota vuosittain käyttöä voi jatkaa vältä suuria annoksia (yli 2 g/vrk) Seuraa munuaisfunktiota 3 6 kk välein käytä varoen älä aloita uutena lääkkeenä Puolita annos (maksimiannos 1,5 g/vrk) Seuraa munuaisfunktiota 3 4 kk välein < 30 lopeta käyttö Tauota metformiini akuuttien sairaustilojen yhteydessä. ei metformiinia kannata valita aloituslääkkeeksi. Proteinurian ilmaantuminen tai määrä sen sijaan ei vaikuta metformiinin käyttöön tai annosteluun. Metformiinin tauotus akuuttitilanteissa tulee erikseen muistaa ja kertoa siitä myös potilaalle. Tämä on tärkeää äkillisten kuivumis- ja sairaustilanteiden yhteydessä, joihin sinänsä liittyvä maitohappoasidoosin riski on merkittävä (12). Lääkitys voidaan aloittaa uudelleen, kun esimerkiksi sairastetun vatsataudin tai kuumeisen infektion jälkeen vointi on korjaantunut ja nestetasapaino normalisoitunut. Varjoainetutkimuksiin valmistauduttaessa riittää metformiinin tauotus tutkimuksen yhteydessä. Uudelleenaloitus voi tapahtua muutaman vuorokauden seurannan jälkeen, mikäli varjoainevau rioon viittaavaa kreatiniinitason nousua ei todeta. 3391
4 katsaus 20 Charpentier G, Riveline JP, Varroud- Vial M. Management of drugs affecting blood glucose in diabetic patients with renal failure. Diabetes Metab 2000;26: UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive bloodglucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352: Kirpichnikov D, McFarlane SI, Sowers JR. Metformin. An update. Ann Intern Med 2002;137: Libby G, Donnelly LA, Donnan PT, Alessi DR, Morris AD, Evans JM. New users of metformin are at low risk of incident cancer; a cohort study among people with type 2 diabetes. Diab Care 2009;32: Bennett WL, Maruthur NM, Singh S ym. Comparative effectiveness and safety of medications for type 2 diabetes: An update including new drugs and 2-drug combinations. Ann Int Med 2011;154: Lalau JD. Lactic acidosis induced by metformin. Drug Saf 2010;33: Misbin RI. The phantom of lactic acidosis due to metformin in patients with diabetes. Diab Care 2004;27: Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2009(1):CD Jones GC, Macklin JP, Alexander WD. Contraindications to the use of metformin. BMJ 2003;326: McCormack J, Johns K, Tildesley H. Metformin s contraindications should be contraindicated. CMAJ 2005;173: Pilmore HL. Metformin: potential benefits and use in chronic kidney disease. Nephrology 2010;15: Shaw JS, Wilmot RL, Kilpatrick ES. Establishing pragmatic estimated GFR thresholds to guide metformin prescribing. Diabet Med 2007;24: Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Use of metformin in the setting of mild-to-moderate renal insufficiency. Diab Care 2011;34: Lubowsky ND, Siegel R, Pittas AG. Management of glycemia in patients with diabetes mellitus and CKD. Am J Kidney Dis 2007;50: Krepinsky J, Ingram AJ, Clase CM. Prolonged sulfonylurea-induced hypoglycaemia in diabetic patients with end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2000;35: Holstein A, Plaschke A, Hammer C, Egberts EH. Characteristics and time course of severe glimepirideversus glibenclamide-induced hypoglycaemia. Eur J Clin Pharmacol 2003;59: Reilly JB, Berns JS. Selection and dosing of medications for management of diabetes in patients with advanced kidney disease. Semin Dial 2010;23: kutuksen kesto mahdollistavat annostelun juuri ennen ruokailua (12,33,36). Hypoglykemia ja painonnousu kuuluvat vaikutusmekanismin vuoksi myös glinidien haittavaikutuksiin, tosin niitä on vähemmän kuin sulfonyyliureoilla. Repaglinidi metaboloituu pääosin maksassa, ja sen aineenvaihduntatuotteet ovat inaktiivisia. Repaglinidia voidaan siten varsin turvallisesti antaa vaikeaakin munuaisten vajaatoimintaa sairastaville, joskaan sen verensokeria laskeva teho ei ole kovin voimakas (33,36). Osa nateglinidin aineenvaihduntatuotteista on metabolisesti aktiivisia, ja siihen liittyvä hypoglykemiariski on suurempi. Tämän lääkkeen käyttö on jäänyt meillä vähäiseksi, koska sen teho on heikompi eikä se ole erityiskorvattavien lääkkeiden piirissä. Insuliiniherkisteet (glitatsonit) Insuliiniherkisteet vähentävät insuliiniresistenssiä rasva- ja lihaskudoksessa geeniekspressiota säätelemällä sekä vähentävät glukoneogeneesiä maksassa. Niiden vaikutuskohteena olevaa PPAR g-reseptoria tavataan runsaasti myös munuaisissa (33,36). Kliinisissä tutkimuksissa rosiglitatsoniin liitettiin suurentunut sydäninfarktiriski (37,38,39), ja lääke päädyttiin vetämään markkinoilta Tämän ryhmän lääkkeistä on edelleen käytössä pioglitatsoni. Pioglitatsonin kuudesta aineenvaihduntatuotteesta kolme on aktiivisia, mutta sen paremmin lääkeaine kuin sen aineenvaihduntatuotteetkaan eivät kumuloidu munuaisten vajaatoiminnassa (36,37). Glitatsoniryhmän lääkkeiden verensokeria alentava teho on osoitettu munuaisten vajaatoiminnan kaikissa vaiheissa, myös dialyysipotilailla. Kliininen vaikutus glukoositasoon tulee hitaasti, useiden kuukausien kuluessa. Käytännössä ongelmaksi on osoittautunut glitatsoneihin liittyvä nesteretentio- ja anemiataipumus, joita on usein vaikea erottaa varsinkin munuaispotilaiden perussairauteen liittyvistä ongelmista (11,36,40). Siksi pioglitatsonia ei voi suositella munuaispotilaalle. Pioglitatsonin pitkäaikainen käyttö on yhdistetty lisääntyneeseen virtsarakon syövän riskiin (9). Eräissä Euroopan maissa, kuten Ranskassa ja Saksassa, pioglitatsonin käyttö on kielletty. Gliptiinit Gliptiinit eli DPP-4:n (dipeptidyyli peptidaasi-4) estäjät pidentävät aterian yhteydessä erittyvien inkretiinihormonien GLP-1 (glukagonin kaltainen peptidi-1) ja GIP (gastric inhibitory polypeptide) vaikutusta estämällä niiden entsymaattista pilkkoutumista. Näiden lääkkeiden teho riippuu veren glukoositasosta, joten niihin liittyvä hypoglykemiariski on pieni, eivätkä ne käytännössä aiheuta painonnousua (12). Suomessa gliptiiniryhmän lääkkeistä käytössä ovat lina-, saksa-, sita- ja vildagliptiini. Linagliptiini erittyy sappeen, eikä munuaisfunktio vaikuta sen annosteluun. Saksa-, sita- ja vildagliptiinin annosta tulee pienentää egfr-tason laskiessa alle ml/min. Munuaisten loppuvaiheen vajaatoiminnassa (egfr alle 15 ml/min tai dialyysihoito) näistä lääkkeistä on tutkimustietoa toistaiseksi vain vähän (33,36,37). Gliptiinejä voidaan pitää turvallisena valintana munuaispotilaan diabeteksen hoidossa. Inkretiinimimeetit Injektiona annettavat inkretiinimimeetit, eksenatidi (GLP1-mimeetti) ja liraglutidi (GLP1-agonisti), parantavat gliptiinien tavoin verensokeritasapainoa tehostamalla glukoosiriippuvaisesti insuliinin ja vähentämällä glukagonin eritystä. Inkretiinivaikutus on DPP-4-estäjiä voimakkaampi, ja osalla potilaista tästä seuraa merkittävä painon lasku. Eksenatidi poistuu elimistöstä pääosin munuaisten kautta, joten sen vaikutus tehostuu munuaisten vajaatoiminnassa (36). Keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa (GFR alle ml/min) sairastaville suositellaan annoksen puolittamista, ja jos GFR-taso laskee alle 30 ml/min, lääke on vasta-aiheinen. Lira glutidin metaboliaan munuaisfunktiolla ei näytä olevan merkittävää vaikutusta (36), mutta kliinisen käyttökokemuksen vähäisyyden vuoksi valmistaja ei toistaiseksi suosittele lääkkeen käyttöä GFR-tason laskiessa alle 50 ml/min. Tutkimuksia aiheesta on meneillään. Insuliini Insuliini on tehokkain verensokeria laskeva lääke. Sen käytöstä on paljon kokemusta munuaisten vajaatoimintapotilaiden hoidossa. Glukoosin ja insuliinin aineenvaihdunnassa tapahtuu useita, osin vastakkaisiin suuntiin vaikuttavia, muutoksia munuaisten vajaatoiminnan edetessä. Maksan glukoneogeneesi ja kudosten insuliiniresistenssi saattavat lisääntyä. Krooniseen munuaistautiin liittyvä sekundaari- 3392
5 tieteessä 37 Alicic RZ, Tuttle KR. Management of the diabetic patient with advanced chronic kidney disease. Semin Dial 2010;23: Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2007;356: Singh S, Loke YK, Furberg CD. Longterm risk of cardiovascular events with rosiglitazone: a meta-analysis. JAMA 2007;298: Kiryluk K, Isom R. Thiazolidinediones and fluid retention. Kidney Int 2007;72: Iglesias P, Diez JJ. Insulin therapy in renal disease. Diab Obes Metab 2008;10: Bloom RD, Crutchlow MF. Newonset diabetes mellitus in the kidney recipient: Diagnosis and management strategies. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:S38 S Chow KM, Li PK. New-onset diabetes after transplantation. Nephrology 2008;13: Davidson JA, Wilkinson A. New-onset diabetes after transplantation International consensus guidelines. Diab Care 2004;27: Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358: Herzog CA, Asinger RW, Berger AK ym. Cardiovascular disease in chronic kidney disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2011;80: sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Kaisa Laine: Konsultointipalkkiot (Amgen, Roche), luentopalkkiot (NovoNordisk, Roche, Amgen, Fresenius, Novartis, Boehringer Ingelheim, Lilly, Leiras), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Amgen, Abbott, Fresenius, Gambro, Leiras, Novartis). Heikki Saha: Konsultointipalkkiot (Abbott, Amgen, Genzyme), luentopalkkiot (Amgen, Roche, Novartis, Boehringer Ingelheim, Fresenius, Baxter). Jorma Lahtela: Konsultointipalkkiot (Tranzyme, Tolerx, NovoNordisk, Medtronic), työsuhde (FinnMedi), apurahat (Tranzyme, Tolerx, MSD, NovoNordisk, Sanofi), luentopalkkiot (MSD, NovoNordisk, Novartis, Lilly), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (MSD). nen hyper paratyreoosi ja D-vitamiinivaikutuksen puute voivat huonontaa beetasolujen insuliinintuotantoa (41). Toisaalta munuaisissa tapahtuva glukoneogeneesi vähenee, samoin insuliinin perifeerisissä kudoksissa tapahtuva hajoaminen ja sen eliminaatio munuaisten kautta (19). Metabolinen nettomuutos tapahtuu lopulta insuliinivaikutuksen tehostumisen suuntaan. Endogeeninen insuliini hajotetaan pääosin maksassa. Eksogeeninen insuliini puolestaan poistuu valtaosin munuaisten kautta. Tämä aineenvaihdunnallinen muutos altistaa insuliinihoitoon liittyvälle hypoglykemialle, jonka kliininen merkitys kasvaa sitä mukaa kuin munuaisten vajaatoiminta vaikeutuu (19,36,41). Mahdolliset munuaisten vajaatoimintaan liittyvät ruokahaluttomuus- ja pahoinvointioireet saattavat myötävaikuttaa verensokeritason vaihteluihin munuaistaudin loppuvaiheessa. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavan potilaan insuliinihoito toteutetaan samoin yleisin perustein kuin muidenkin potilasryhmien. Hoidon perustana on potilaan suorittama verensokerin omaseuranta. Paastoverensokeri- ja ateriaparimittausten perusteella arvioidaan yksilöllinen insuliinin tarve ja soveltuva pistosaikataulu. Eri insuliinivalmisteilla ei ole ratkaisevia käytännön eroja, joskin uudemmat insuliinianalogit ovat ateriainsuliineina ensisijainen valinta, ja perusinsuliineina niihin näyttäisi liittyvän pienempi hypoglykemiariski (41). Munuaisten vajaatoimintaa sairastavien hoidossa kannattaa erityisesti varoa liian suuren perusinsuliiniannoksen aiheuttamaa hypoglykemiaa. Insuliinin tarve todennäköisesti vähenee munuaistoiminnan huonontuessa. Elinsiirron jälkeinen diabetes Munuaisensiirron jälkeen todettavan diabeteksen patofysiologiassa ovat mukana sekä insuliininerityksen häiriintyminen että insuliiniresistenssi. Toimiva munuaissiirre normalisoi insuliiniaineenvaihdunnan ja lisää insuliinin tarvetta (42). Steroidilääkitys lisää insuliiniresistenssiä, osin epäsuorasti painonnousun kautta. Kalsineuriinin estäjillä on myös suoria beetasolutoksisia vaikutuksia (42,43). Siirron jälkeistä diabetesta pidettiin aikaisemmin varsin lievänä tyypin 2 diabeteksen muotona. Siihen kuitenkin liittyy merkittävä diabeettisten komplikaatioiden riski (42,43,44). Elinsiirtopotilaiden peroraalisesta diabeteslääkityksestä on vain vähän vertailevia tutkimuksia. Käytännössä eniten on käytetty sulfonyyliurea- tai glinidiryhmän lääkkeitä. Jos alkuvaiheen suurempiin steroidiannoksiin liittyy hyperglykemiaa, on insuliinihoito usein helpoin ja toimivin vaihtoehto. Tyypillisessä steroididiabeteksessa saattaa riittää NPHtai sekoiteinsuliini kertainjektiona aamulla tai aamupäivällä, ja insuliinin tarve vähenee usein steroidiannosta pienennettäessä. Toimivia ovat myös erilaiset monipistoshoidon mallit. Uudempien insuliinianalogien käyttöä puoltaa mahdollisesti pienempi hypoglykemiariski (42). Muiden valtimosairauksien riskitekijöiden hoito Diabeteksen hoidossa monitekijäisen intervention merkitys hoitotuloksille on tärkeä (45). Hyperglykemian hoidon ohella tulee optimoida verenpaineen ja lipidien hoito ja harkita antikoagulaation tarve. Krooninen munuaistauti sinänsä lisää potilaan sydän- ja verisuonitautiriskiä merkitsevästi, ja edellä mainittujen riskitekijöiden painoarvo kasvaa (7,46). Verenpaineen hoidosta hyötyvät suhteessa eniten potilaat, joiden virtsan proteiinipitoisuus on suurin ja joiden hoidossa myös reniiniangiotensiinijärjestelmään vaikuttavat lääkkeet (ACE:n estäjät ja ATR-salpaajat) ovat tärkeimmät. Dyslipidemian hoito toteutetaan diabeteksen hoitosuosituksissa esitetyin periaattein. ASA mg/vrk ja tarvittaessa klopidogreeli soveltuvat normaali-indikaatioin myös munuaispotilaille (46). Lopuksi Krooninen munuaistauti yleistyy väestön ikärakenteen muutoksen ja ylipainon yleistymisen seurauksena. Tietoisuus munuaistoiminnan muutoksista ja tärkeydestä on lisääntynyt, kun egfr-käsite on tullut yhä laajempaan kliiniseen käyttöön. Diabetespotilailla esiintyy eriasteista munuaistautia useammin kuin muilla. Sen pitäminen mielessä lääkehoidon valinnoissa ja toteutuksessa on tärkeää sekä hoidon tehon että turvallisuuden kannalta (taulukko 3). Metformiinin edulliset aineenvaihdunnalliset vaikutukset ja pitkä käyttökokemus ovat tehneet siitä ensilinjan diabeteslääkkeen. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavien lääkityksessä metformiinin käyttöön kannattaa paneu- 3393
6 katsaus Noin 40 %:lla diabetekseen sairastuvista todetaan jossain elämän vaiheessa munuaisten vajaatoiminta. taulukko 3. Diabeteslääkkeiden annostelu munuaistoiminnan (egfr) huonontuessa. Lääkeaine Glomerulusten laskennallinen suodatusnopeus, egfr ml/min ml/min ml/min < 30 ml/min Metformiini Normaali annos Annosvähennys Annosvähennys Vasta-aiheinen Sulfonyyliureat Normaali annos Annosvähennys Annosvähennys Vasta-aiheinen Glinidit Normaali annos Normaali annos Normaali annos Normaali annos Pioglitatsoni Haittavaikutusten arviointi ongelmallista DPP4-estäjät linagliptiini Normaali annos Normaali annos Normaali annos Normaali annos saksagliptiini Normaali annos Annosvähennys Annosvähennys Annosvähennys sitagliptiini Normaali annos Annosvähennys Annosvähennys Annosvähennys vildagliptiini Normaali annos Annosvähennys Annosvähennys Annosvähennys Inkretiinimimeetit eksenatidi Normaali annos Annosvähennys Annosvähennys Vasta-aiheinen liraglutidi Normaali annos Normaali annos Ei ohjeistusta Ei ohjeistusta toistaiseksi toistaiseksi Insuliini Normaali annos Normaali annos Normaali annos Normaali annos tua erityisen tarkoin, jotta vältettäisiin ennenaikainen lääkkeen lopetus niiltä potilailta, joille se on soveltunut hyvin. Uudemmat inkretiinivaikutteiset diabeteslääkkeet vaikuttavat lupaavilta myös munuaispotilaille, ja tietoa niistä kertyy koko ajan lisää. Munuaisten etenevään vajaatoimintaan liittyvä lisääntynyt hypoglykemiariski on tärkeä ottaa huomioon sekä lääkevalinnoissa että hoitotavoitetta yksilöllisesti määritettäessä. n English summary > in english Glycaemic management of diabetes in chronic kidney disease 3394
7 tieteessä english summary Kaisa Laine M.D., Chief of Department of Nephrology Satakunta Central Hospital Heikki Saha Jorma Lahtela Glycaemic management of diabetes in chronic kidney disease The prevalence of chronic kidney disease (CKD) is growing along with sedentary life style, increasing obesity and ageing of the population. At the same time, the practice of estimating glomerular filtration and clearance of drugs when planning treatment has become routine. Almost 40% of diabetics suffer from CKD during some phase of their life and this sets special requirements for diabetes medication. Most clinical guidelines designate metformin as the first-line agent for type 2 diabetes. The causal relationship between metformin and lactic acidosis has not been proven. However, the recommendations concerning the use of metformin in mild-to-moderate renal insufficiency need clarifying in order to maximally utilize the therapeutic advantages of this drug. During the clinical course of worsening renal function the therapeutic goals of diabetes must be individualized. Attention should be given to the increasing risk of deleterious hypoglycaemia. Sulphonylureas are especially problematic in renal insufficiency due to their metabolism and high probability of hypoglycaemia. Newer incretin based antidiabetic drugs are promising. Research data on their use in chronic kidney disease is accumulating. 3394a
Uudet diabeteslääkkeet - hyvästä vai pahasta sydämelle?
Uudet diabeteslääkkeet - hyvästä vai pahasta sydämelle? Timo Strandberg Geriatrian professori, LKT, sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri, Helsingin ja Oulun yliopistot, Hyks Tyypin 2 diabetes ja riskit
LisätiedotMiten munuaistauti vaikuttaa diabeteksen hoitoon?
Miten munuaistauti vaikuttaa diabeteksen hoitoon? Kim Pettersson-Fernholm LT, Sisätautien ja Nefrologian Erikoislääkäri HYKS, Vatsakeskus, Nefrologia Valtakunnallinen Diabetespäivä 17.11.2015 Sidonnaisuudet
LisätiedotVanhuksen diabetes ja uudet lääkkeet. Geriatripäivät 2012 Tapani Rönnemaa
Vanhuksen diabetes ja uudet lääkkeet Geriatripäivät 2012 Tapani Rönnemaa Sisältö Vanhuksen diabeteksen erityispiirteitä Näkökohtia insuliinianalogeista GLP-1-järjestelmä DPP4-estäjät ja GLP-1-analogit
LisätiedotKatsaus tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen lääkehoidon uusiin tuuliin. LT Merja Laine Tampere
Katsaus tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen lääkehoidon uusiin tuuliin LT Merja Laine 23.1.2018 Tampere Eriksson, Laine. Duodecim 2016 Tyypin 2 diabeteksen patofysiologia Nykyisten perusinsuliinien rajoi8eet
LisätiedotYleislääkäripäivät Munuaispotilaan lääkehoito. Risto Tertti Sisät. ja nefrol. el, dos. UTU/Vaasan keskussairaala, sisätaudit
Yleislääkäripäivät 2018 Munuaispotilaan lääkehoito Risto Tertti Sisät. ja nefrol. el, dos. UTU/Vaasan keskussairaala, sisätaudit Munuaispotilaan lääkehoito? Miten määrätä lääkkeitä potilaille, joilla on
LisätiedotIäkkään diabetes. TPA Tampere: Iäkkään diabetes
Iäkkään diabetes 1 Perustieto Syventävä tieto Diabetes ja vanhenemismuutokset Yleistietoa Sokeriarvot Hoidon tavoitteet Mittaaminen Kirjaaminen Hoidon tavoitteet Lääkehoito Insuliinihoidon aloitus HBa1c
LisätiedotIKÄÄNTYVÄ DIABEETIKKO. Merja Laine 4.4.2014
IKÄÄNTYVÄ DIABEETIKKO Merja Laine 4.4.2014 IÄKÄS - 65v. henkilö ja jokin elinikää lyhentävä sairaus tai yli 75v. henkilö - Iäkkäillä diabeetikoilla sekä diabeetekseen että ikääntymiseen liittyviä ongelmia
LisätiedotMunuaispotilaan kohonneen verenpaineen hoito. Suomen verenpaineyhdistyksen syyskokous 5.9.2015 Karri Helin
Munuaispotilaan kohonneen verenpaineen hoito Suomen verenpaineyhdistyksen syyskokous 5.9.2015 Karri Helin LT, tutkimustyö hypertensiosta ja nefrologiasta sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri European
LisätiedotMitä uudet intensiivihoitotutkimukset kertovat meille hyperglykemian hoidosta
Mitä uudet intensiivihoitotutkimukset kertovat meille hyperglykemian hoidosta Leena Moilanen, dosentti Sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri Sisätautien klinikka KYS Valtakunnallinen diabetespäivä
LisätiedotTYYPIN 2 DIABETES Mikä on tyypin 2 diabetes?
TYYPIN 2 DIABETES Mikä on tyypin 2 diabetes? Sisällys Mitä tarkoittaa tyypin 2 diabetes (T2D)? Mihin T2D vaikuttaa? Miten T2D hoidetaan? T2D hoidon seuranta Mitä nämä kokeet ja tutkimukset kertovat? Muistiinpanot
LisätiedotDiabeteslääkkeet ja painonnousu
Johan Eriksson ja Merja Laine NÄIN HOIDAN Diabeteslääkkeet ja painonnousu Ylipaino ja lihavuus altistavat tyypin 2 diabetekselle, ja ne ovat myös ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä. Suomessa lähes 90 %
LisätiedotTYYPIN 2 DIABETES Lisäsairaudet - hoito ja seuranta
TYYPIN 2 DIABETES Lisäsairaudet - hoito ja seuranta Sisällys T2D lisäsairaudet Sydän ja verisuonet Munuaiset Hermosto Jalat Silmät Suu 4 7 10 11 12 13 14 Sydän ja verisuonet Diabeetikoiden yleisin kuolinsyy
LisätiedotDiabeteksen yleistymisen päivittely on perusasioita, Diabeteksen lääkehoito ON SYDÄMEN ASIA
LEO NISKANEN LKT, dosentti Sisätautien, endokrinologian ja geriatrian erikoislääkäri Yksikön päällikkö, Fimea Diabeteksen lääkehoito ON SYDÄMEN ASIA Vaikka uusia lääkkeitä on tullut tyypin 2 diabeteksen
LisätiedotHallitsematon tyyppi 2 DM tilanne. Kaj Lahti Ylilääkäri Vaasan Kaupunginsairaala Valtakunnallinen DM päivä 17.11.2015
Hallitsematon tyyppi 2 DM tilanne Kaj Lahti Ylilääkäri Vaasan Kaupunginsairaala Valtakunnallinen DM päivä 17.11.2015 Juhon ja Kallen tarinat Kahden diabeetikko miehen tarinat haasteellisia mutta opettavaisia
LisätiedotJardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto
EMA/188850/2014 Jardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto Tämä on Jardiance-valmisteen riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joilla
LisätiedotDiabeettinen nefropatia Pia Paalosmaa Sisätautien ja nefrologian El.
Diabeettinen nefropatia 28.3.2019 Pia Paalosmaa Sisätautien ja nefrologian El. Taulukko 1. Raja-arvot mikroalbuminurian ja proteinurian diagnostiikassa käytetyille menetelmille. Albuminuria Taulukko 1.
LisätiedotDiabetes ja verenpaine - uudet suositukset
Diabetes ja verenpaine - uudet suositukset Ilkka Tikkanen Professori, osastonylilääkäri Sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri HYKS, Vatsakeskus, nefrologia, ja Lääketieteellinen tutkimuslaitos Minerva
LisätiedotSTONE tutkimus ja tyypin 2 diabeetikon nefropatia
STONE STages Of NEphropathy STONE tutkimus ja tyypin 2 diabeetikon nefropatia Kaj Metsärinne TYKS nefrologia, ylilääkäri Sidonnaisuudet (disclosures), viimeiset 3 vuotta Luentojen pitämisiä, kouluttautumistukea:
LisätiedotLEENA K. SAASTAMOINEN FaT Erikoistutkija, Kelan tutkimusosasto
KATRI AALTONEN Proviisori Tutkija, Kelan tutkimusosasto LEENA K. SAASTAMOINEN FaT Erikoistutkija, Kelan tutkimusosasto PITKÄVAIKUTTEISTEN INSULIINIANALOGIEN JA GLIPTIINIEN KÄYTTÖ yleistyy diabeteksen hoidossa
LisätiedotNefropatian diagnostiikka ja seuranta PTH:ssa. Kaj Metsärinne Nefrol yl, TYKS
Nefropatian diagnostiikka ja seuranta PTH:ssa Kaj Metsärinne Nefrol yl, TYKS 30.11.2018 Kroonisen munuaistaudin (KMT) diagnostiikka ja seuranta PTH:ssa Kaj Metsärinne Nefrol yl, TYKS 30.11.2018 Sidonnaisuudet
LisätiedotHMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism
HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism Final SmPC and PL wording agreed by PhVWP December 2011 SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS New Class Warnings
LisätiedotDiabetespotilaan lääkityksen säätäminen päivystyksessä
TIETEESSÄ SATU VEHKAVAARA LT, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, kliininen opettaja HYKS, Meilahden sairaala, endokrinologian pkl Helsingin yliopisto, kliininen laitos satu.vehkavaara@hus.fi
LisätiedotMiten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa?
Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Dosentti, kardiologi Erkki Ilveskoski Yleislääkäripäivät 27.11.2015 1 Sidonnaisuudet Luennoitsija ja/tai muut asiantuntijatehtävät St. Jude Medical, Novartis,
LisätiedotIkäihmisen hypoglykemiat. Mikkeli
Ikäihmisen hypoglykemiat Mikkeli 21.3.2017 HOIDON YLEISET TAVOITTEET - Taata potilaan oireettomuus - Taata potilaan hyvä elämänlaatu - Ehkäistä diabeteksen komplikaatioita Diabetes Käypä hoito 22.3.2016
LisätiedotKäypä hoito -suositus
Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä Duodecim 2007;123(20):2510 4 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon,
LisätiedotLääkehoidon tavoitteet. Hypertension lääkehoidon tavoitteet vuoteen 2025 mennessä. Lääkehoidon aloitusrajat. Verenpaineen hoidon tavoitetasot
Hypertension lääkehoidon tavoitteet vuoteen 2025 mennessä Ilkka Tikkanen Dosentti, osastonylilääkäri sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri HYKS, Vatsakeskus, Nefrologia, ja Helsinki Hypertension Centre
LisätiedotIäkkään diabetes. TPA Tampere: Iäkkään diabetes
Iäkkään diabetes 1 Perustieto Diabetes ja vanhenemismuutokset Yleistietoa Sokeriarvot Hoidon tavoitteet Matalan verensokerin oireet Mittaaminen Kirjaaminen Väärä insuliiniannos Syventävä tieto Hoidon tavoitteet
LisätiedotSGLT2-estäjät Valtakunnallinen diabetespäivä Leo Niskanen Ylilääkäri, endokrinologia, HUS
SGLT2-estäjät Valtakunnallinen diabetespäivä 17.11.2015 Leo Niskanen Ylilääkäri, endokrinologia, HUS Figure 1 Schematic representation of the distribution of sodium glucose cotransporters along an unrolled
LisätiedotDiabetes (sokeritauti)
Diabetes (sokeritauti) Lääkärikirja Duodecim Pertti Mustajoki, sisätautien erikoislääkäri Diabeteksessa eli sokeritaudissa veren sokerimäärä on liian korkea. Lääkäri tai hoitaja mittaa verensokerin verinäytteestä
LisätiedotK&V kasvattajaseminaari 16.10.2005 Marjukka Sarkanen
An update on the diagnosis of proteinuria in dogs Oct 1, 2003 By: Johanna Frank, DVM, Dipl. ACVIM PLN: Vioittuneet munuaiskeräset (glomerulus) laskevat veren proteiinin (albumiini) virtsaan. Syitä: glomerulonefriitti
LisätiedotTrulicity-valmisteen (dulaglutidi) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto
EMA/601943/2014 Trulicity-valmisteen (dulaglutidi) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto Tämä on Trulicity-valmisteen riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet,
LisätiedotPioglitazone Actavis
Tutustu Pioglitazone Actavis -valmisteyhteenvetoon ennen lääkkeen määräämistä Hoidollisten riskien minimointiohje Pioglitazone Actavis 15 mg ja 30 mg tabletit Päivitetty viimeksi 10/2018 Pioglitazone minimointiohje
LisätiedotTunne munuaisten toiminnan arvioinnin työkalut aikuisilla - Sic!
Page 1 of 5 JULKAISTU NUMEROSSA 1/2018 TEEMAT Tunne munuaisten toiminnan arvioinnin työkalut aikuisilla Mika Kastarinen / Kirjoitettu 25.1.2018 / Julkaistu 9.4.2018 Lääkehoidon suunnittelussa munuaistoiminnan
LisätiedotMetabolinen oireyhtymä tyypin 1 diabeteksessa
Metabolinen oireyhtymä tyypin 1 diabeteksessa Lena Thorn HYKS, sisätaudit, nefrologian klinikka, Biomedicum Helsinki Sipoon terveyskeskus VIII Valtakunnallinen diabetespäivä 12.11.2009, Dipoli, Espoo Väitöskirjan
LisätiedotTulevaisuuden diabeteslääkkeet
Katsaus tieteessä Johan Eriksson professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto ja HUS johan.eriksson@helsinki.fi Merja Laine erikoislääkäri Vantaan kaupunki Kirjallisuutta 1 www.idf.org/diabetesatlas/5e/
LisätiedotMistä tyypin 2 diabeteksessa on kyse?
Mistä tyypin 2 diabeteksessa on kyse? Kenelle kehittyy tyypin 2 diabetes? Perimällä on iso osuus: jos lähisukulaisella on tyypin 2 diabetes, sairastumisriski on 50-70% Perinnöllinen taipumus vaikuttaa
LisätiedotTyypin 2 diabetes sairautena
Tyypin 2 diabetes sairautena Liisa Hiltunen / PPSHP Diabetes Sokeriaineenvaihduntahäiriö, jossa häiriö insuliinihormonin erityksessä ja/tai toiminnassa, mistä johtuen verensokeri kohoaa usein häiriöitä
LisätiedotDiabetes ja valtimotaudit
Diabetes ja valtimotaudit PIP 2013 KESKEISET KANSANSAIRAUTEMME JA NIIDEN EHKÄISY 8.2.2013 Terveydenhoitajapäivät Pirjo Ilanne-Parikka LT, Sisätautien erikoislääkäri, diabeteslääkäri Ylilääkäri Diabetesliitto,
LisätiedotLihavien diabetikoiden hoito. Bo Isomaa, dos. Folkhälsanin tutkimuskeskus Pietarsaaressa 14.10.2011
Lihavien diabetikoiden hoito Bo Isomaa, dos. Folkhälsanin tutkimuskeskus Pietarsaaressa 14.10.2011 Suomen 25-64-vuotiaiden lihavien (BMI>30) diabetesriski ja painonmuutoksen merkitys 610.000 lihavaa 25-64-vuotiasta
LisätiedotPULLO PÄIVÄSSÄ RIITTÄÄ. Tee tilaa. kolesterolia alentavalle täydennykselle potilaittesi ruokavalioon
PULLO PÄIVÄSSÄ RIITTÄÄ Tee tilaa kolesterolia alentavalle täydennykselle potilaittesi ruokavalioon Lähteet 1. Catapano et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis 2016;
LisätiedotMikä puuttuu. potilaasi kolesterolia alentavasta ruokavaliosta?
Mikä puuttuu potilaasi kolesterolia alentavasta ruokavaliosta? Alentaa 1-4 kolesterolia todistetun tehokkaasti Terveysvaikutteiset elintarvikkeet, joihin on lisätty kasvistanolia*, tarjoavat tehokkaan
LisätiedotMitä insuliinin ja inkretiinimimeetin yhteiskäyttö tuo tyypin 2 diabeteksen hoitoon?
Kättä pidempää Antti Palomäki LL, sisätauteihin erikoistuva lääkäri antti.palomaki@ksshp.fi Juha Saltevo LT, dosentti, sisätautien erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys Leo Niskanen LKT, sisätautien
LisätiedotIka a ntyneen diabeetikon insuliinihoidon haasteet perusterveydenhuollossa. Mikko Honkasalo, LT, diabetesla a ka ri, Nurmija rven terveyskeskus
Ika a ntyneen diabeetikon insuliinihoidon haasteet perusterveydenhuollossa Mikko Honkasalo, LT, diabetesla a ka ri, Nurmija rven terveyskeskus Tuore diabeteksen KH-suosituksen päivitys III/2016 Iäkkään
LisätiedotKäypä hoito suositus mitä uutta tyypin 2 diabeteksen hoitoon?
Käypä hoito suositus mitä uutta tyypin 2 diabeteksen hoitoon? Työterveyslaitos 23.5.2008 LL TIMO VALLE KANSANTERVEYSLAITOS & MEHILÄINEN DIABETESKLINIKKA Varusmiesten keskipaino Santtila et al. Med Sci
LisätiedotDIABETEKSEN KÄYPÄ HOITO - SUOSITUKSEN PÄIVITYS 12.9.2013. Merja Laine 3.12.2015
DIABETEKSEN KÄYPÄ HOITO - SUOSITUKSEN PÄIVITYS 12.9.2013 Merja Laine 3.12.2015 Tyypin 2 diabetes ja komplikaahot Diabeettinen Diabetic retinopatia retinopathy Leading cause Suurin of blindness sokeuteen
LisätiedotMunuaispotilaan lääkehoidon tavallisia ongelmia
Näin hoidan Antero Helanterä Munuaispotilaan lääkehoidon tavallisia ongelmia Useiden lääkkeiden vaikutus voimistuu ja pitkittyy munuaisten vajaatoiminnassa. Tämä voi tuottaa ongelmia lääkittäessä iäkkäitä
LisätiedotMiten tehokkaasti tyypin 2 diabeetikon hyperglykemiaa tulisi hoitaa?
Johan Eriksson KATSAUS Miten tehokkaasti tyypin 2 diabeetikon hyperglykemiaa tulisi hoitaa? Monet epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että hyperglykemiaan liittyy lisääntynyt makro- ja mikrovaskulaarisairauksien
LisätiedotHIV-tartuntaan liittyvien munuaisongelmien koulutusesite, joka sisältää myös kreatiniinin poistuman mittatikun
HIV-tartuntaan liittyvien munuaisongelmien koulutusesite, joka sisältää myös kreatiniinin poistuman mittatikun HIV-positivisilla potilailla on suurentunut munuaisten vajaatoiminnan riski, joka edellyttää
LisätiedotBenchmarking Controlled Trial - a novel concept covering all observational effectiveness studies
Benchmarking Controlled Trial - a novel concept covering all observational effectiveness studies Antti Malmivaara, MD, PhD, Chief Physician Centre for Health and Social Economics National Institute for
LisätiedotPLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0
PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 VI.2 VI.2.1 JULKISEN YHTEENVEDON OSIOT Tietoa sairauden esiintyvyydestä PLENADREN-valmistetta käytetään lisämunuaisten vajaatoiminnan
LisätiedotPäihteet ja diabetes - kokemuksia potilastyössä. Diabeteshoitaja Marja Rautavirta Satakunnan keskussairaala Diabetesosaaja 2015
Päihteet ja diabetes - kokemuksia potilastyössä Diabeteshoitaja Marja Rautavirta Satakunnan keskussairaala Diabetesosaaja 2015 Sairastuin diabetekseen, mistä huumeista minun tulisi luopua? vielä ei ole
LisätiedotOngelmana labiili ja vaikeasti saavutettava sokeritasapaino. Jorma Lahtela TAYS, sisätaudit
Ongelmana labiili ja vaikeasti saavutettava sokeritasapaino Jorma Lahtela TAYS, sisätaudit Valtakunnallinen diabetespäivä 17.11.2015 38-vuotias nainen Diabetes todettu 12 vuotiaana Monipistoshoito 16-vuotiaasta
LisätiedotÄidin ja sikiön ongelmia
Raskausdiabetes Poikkeava sokeriaineenvaihdunta, joka todetaan 1. kerran raskausaikana Taustalla insuliiniresistenssi / insuliinierityksen puutteellisuus Äidin ja sikiön ongelmia Raskaushypertension ja
LisätiedotLIITE VALMISTEYHTEENVETO
LIITE VALMISTEYHTEENVETO 1 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI GLUCOPHAGE 500 mg kalvopäällysteinen tabletti 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Tabletti sisältää 500 mg metformiinihydrokloridia, joka vastaa 390
LisätiedotT yypin 2 diabeteksen (jatkossa diabeteksen)
DIABETES AVOTERVEYDENHUOLLOSSA KATSAUS TEEMA Niina Matikainen, Daniel Gordin ja Merja Laine Kohti tyypin 2 diabeetikon yksilöllistä hyperglykemian hoitoa Tyypin 2 diabetes on monimuotoinen sairaus, jonka
LisätiedotEteisvärinän antikoagulaatiohoito. Seija Paakkinen LL, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri Kardiologian alueylilääkäri PHHYKY
Eteisvärinän antikoagulaatiohoito Seija Paakkinen LL, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri Kardiologian alueylilääkäri PHHYKY Sidonnaisuudet Tukea esimiehen määräämiin koulutuksiin Bayer, Boehringer
LisätiedotLääketietoa Lääkelaitokselta
5 2008 Lääketietoa Lääkelaitokselta Läkemedelsinformation från Läkemedelsverket, Finland Drug information from the National Agency for Medicines, Finland TABU 5.2008 16. vuosikerta Pääkirjoitus Uutta lääkkeistä
LisätiedotHypertension lääkehoito Suomessa
SILY ry:n ja Trafin valtuuttamien ilmailulääkäreiden kevätkokous 4.4.2014 Helsinki Hypertension lääkehoito Suomessa Teemu Ahola LT kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri TYKS Sydänkeskus Ilmailulääkäri
LisätiedotDiabetes sairautena. El, diabetologi Suvi Hietaniemi
Diabetes sairautena El, diabetologi Suvi Hietaniemi Aiheita Kenellä on diabetes Diabeteksen ehkäisystä Diabeteksen yleisyys Diabetestyyppejä Diabeteksen patofysiologiaa Diabeteksen lisäsairaudet Diabeteksen
LisätiedotVerenpaine valtimotautien riskitekijänä-mihin hoidossa tulee kiinnittää huomiota
Verenpaine valtimotautien riskitekijänä-mihin hoidossa tulee kiinnittää huomiota Ilkka Kantola Hoyl, dosentti. Sisätautien el TYKS sisätautien klinikka Hypertension and Target-Organ Sequelae Eyes Retinopathy
LisätiedotMitä uutta diabeetikon sydämen vajaatoiminnasta. Juhani Airaksinen TYKS
Mitä uutta diabeetikon sydämen vajaatoiminnasta Juhani Airaksinen TYKS Diabetes ja sydämen vajaatoiminta Diabeetikolla moninkertainen riski sairastua sydämen vajaatoimintaan: miehet x 2, naiset x 5 (Kannel,
LisätiedotUudet muut diabeteslääkkeet
Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueellinen diabeteskoulutus 21.1.2016 Uudet muut diabeteslääkkeet Hannu Järveläinen Turun yliopisto / SatKS Esityksen sisältö 1. Muut diabeteslääkkeet Suomessa tänään
LisätiedotPitkävaikutteinen injektiolääke helpottaa psykoosipotilaan hoitoon sitoutumista - Sic!
Page 1 of 5 JULKAISTU NUMEROSSA 2/2016 TEEMAT Pitkävaikutteinen injektiolääke helpottaa psykoosipotilaan hoitoon sitoutumista Hannu Koponen / Kirjoitettu 8.4.2016 / Julkaistu 3.6.2016 Psykoosipotilaiden
LisätiedotMitä vaikuttavuusnäytöllä tehdään? Jorma Komulainen LT, dosentti Käypä hoito suositusten päätoimittaja
Mitä vaikuttavuusnäytöllä tehdään? Jorma Komulainen LT, dosentti Käypä hoito suositusten päätoimittaja Sidonnaisuudet Käypä hoito päätoimittaja, Duodecim Palveluvalikoimaneuvoston pysyvä asiantuntija,
LisätiedotHBV-tartuntaan liittyvien munuaisongelmien koulutusesite, joka sisältää myös kreatiniinin poistuman mittatikun
HBV-tartuntaan liittyvien munuaisongelmien koulutusesite, joka sisältää myös kreatiniinin poistuman mittatikun Tärkeitä seikkoja huomioitavaksi: Tarkasta kaikkien potilaiden kreatiniinipuhdistuma ennen
LisätiedotTyypin 2 diabetes - mitä se on?
- mitä se on? sokeriaineenvaihdunnan häiriö usein osa metabolista oireyhtymää vahvasti perinnöllinen kehittyy hitaasti ja vähin oirein keski-ikäisten ja sitä vanhempien sairaus? elintavoilla hoidettava
LisätiedotTIETOA POTILAALLE. Tietoa teil e, joil e on määrätty Suliqua-lääkitys
Finska TIETOA POTILAALLE Tietoa teil e, joil e on määrätty Suliqua-lääkitys Olemme kirjoittaneet tämän esitteen teille, joilla on diabetes ja joille lääkäri on määrännyt Suliqua-lääkityksen (glargiini-insuliini+liksisenatidi).
Lisätiedot1.9.2006/SRI,AR TYYPIN 2 DIABETES VAARATEKIJÄT
1.9.2006/SRI,AR TYYPIN 2 DIABETES VAARATEKIJÄT 1. HOMA indeksit...2 2. Metabolisen oireyhtymän liittyviä vaaratekijöitä...3 3. Metabolisen oireyhtymän esiintyvyyttä kuvaavat muuttujat...7 1 1. HOMA indeksit
LisätiedotLower is better miten alas LDL-kolesterolin voi painaa? Mikko Syvänne Professori, kardiologi, sisätautiopin dosentti Yleislääkäripäivät
Lower is better miten alas LDL-kolesterolin voi painaa? Mikko Syvänne Professori, kardiologi, sisätautiopin dosentti Sidonnaisudet Entinen työnantaja: Suomen Sydänliitto ry. Osakeomistus: RemoteA Oy, PlusTerveys
LisätiedotLIITE I VALMISTEYHTEENVETO
LIITE I VALMISTEYHTEENVETO 1 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Januvia 25 mg tabletti, kalvopäällysteinen 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi tabletti sisältää sitagliptiinifosfaattimonohydraattia, joka
LisätiedotMiten valitsen diabeteslääkkeen?
Näin hoidan: Aikuisten diabetes Johan Eriksson Miten valitsen diabeteslääkkeen? Uudet diabeteslääkkeet herättävät optimismia. on edelleen ensisijainen lääke tyypin 2 diabeteksen hoidossa. Varhain aloitettu
LisätiedotVarjoaineet ja munuaisfunktio. Lastenradiologian kurssi , Kuopio Laura Martelius
Varjoaineet ja munuaisfunktio Lastenradiologian kurssi 6.-7.5.2015, Kuopio Laura Martelius S-Krea CIN AKI Contrast Induced Nephropathy Acute Kidney Injury Useimmiten munuaisfunktion huononeminen on lievää
LisätiedotRaskausdiabetes. GDM Gravidassa Tammikuun kihlaus Kati Kuhmonen
Raskausdiabetes Tammikuun kihlaus GDM Gravidassa 2017 302 potilaalla dg O24.4 Potilaita GDM-kirjalla 164 Sokerisoittoja 618 Ohjauskäyntejä 137 Lääkehoitoisia potilaita 66 Metformiini 41 potilaalle fi insuliini
LisätiedotT2D hyvä hoito - case Lännen Sokeri
T2D hyvä hoito - case Lännen Sokeri LT Merja Laine; HUS, Vantaan kaupunki, HY Yleislääke9eteen erikoislääkäri Diabeteksen hoidon erityispätevyys, Haavanhoidon erityispätevyys VANTAA 2018 - asukkaita 222
LisätiedotVuosiraportti 6 Suomen munuaistautirekisteri Koko maa 22 potilasta/1 milj. asukasta Ahvenanmaa 55 Ryhmä 1 < 6 potilasta/1 milj. as. Ryhmä 2 6 potilasta/1 milj. as. Ryhmä 3 > potilasta/1 milj. as. Vaasa
LisätiedotIäkkään diabetes. TPA Tampere: Iäkkään diabetes
Iäkkään diabetes 1 Perustieto Diabetes ja vanhenemismuutokset Yleistietoa Oireita Sokeriarvot Hoidon tavoitteet Saattohoito Matalan verensokerin oireet Mittaaminen Kirjaaminen Väärä insuliiniannos Syventävä
LisätiedotMitä tyypin 2 diabeteksessa kannattaa hoitaa ja miksi?
Aikuisten diabetes Mikko Syvänne Mitä tyypin 2 diabeteksessa kannattaa hoitaa ja miksi? Diabetes määritellään plasman glukoosipitoisuuden mukaan, mutta glykemian tehokas hoito ehkäisee lähinnä diabeteksen
LisätiedotLIITE I VALMISTEYHTEENVETO
LIITE I VALMISTEYHTEENVETO 1 Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. Tällä tavalla voidaan havaita nopeasti uutta turvallisuutta koskevaa tietoa. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan
LisätiedotDiabetesta sairastava kirurgisessa toimenpiteessä. Jorma Lahtela, Sisätautien klinikka, TAYS
Diabetesta sairastava kirurgisessa toimenpiteessä Jorma Lahtela, Sisätautien klinikka, TAYS 27.1.2015 Sairaalapotilaiden hyperglykemia Hyperglykemian yleisyys Diagnostiset kriteerit Veren glukoosin vaikutus
LisätiedotLähes kaikki iäkkäät käyttävät jotain lääkettä, joko resepti- ja/tai itsehoitolääkkeitä Lähes 40% yli 74 vuotiaista käyttää yli viittä
LT Marja Aira Helsinki 19.9.2013 Lähes kaikki iäkkäät käyttävät jotain lääkettä, joko resepti- ja/tai itsehoitolääkkeitä Lähes 40% yli 74 vuotiaista käyttää yli viittä reseptilääkettä Vuonna 2011 65 84-vuotiaista
LisätiedotTyypin 2 diabetes Hoito-ohje ikääntyneille Ruokavalio ja liikunta. Sairaanhoitajaopiskelijat Lauri Tams ja Olli Vaarula
Tyypin 2 diabetes Hoito-ohje ikääntyneille Ruokavalio ja liikunta Sairaanhoitajaopiskelijat Lauri Tams ja Olli Vaarula 1 Johdanto Arviolta 500 000 suomalaista sairastaa diabetesta ja määrä kasvaa koko
LisätiedotLIITE I VALMISTEYHTEENVETO
LIITE I VALMISTEYHTEENVETO 1 Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. Tällä tavalla voidaan havaita nopeasti uutta turvallisuutta koskevaa tietoa. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan
LisätiedotOhjeita terveydenhuollon ammattilaisille munuaistoiminnan hallintaan ja annoksen säätämiseen aikuisten tenofoviiridisoproksiilifumaraattihoidon aikana
Ohjeita terveydenhuollon ammattilaisille munuaistoiminnan hallintaan ja annoksen säätämiseen aikuisten fumaraattihoidon aikana HIV-positiivisilla potilailla on suurentunut heikentyneen munuaistoiminnan
LisätiedotDiabetes. Iida, Sofia ja Vilma
Diabetes Iida, Sofia ja Vilma Diabetes Monia aineenvaihduntasairauksia, joissa veren sokeripitoisuus kohoaa liian korkeaksi Useimmiten syynä on haiman erittämän insuliinihormonin vähäisyys tai sen puuttuminen
LisätiedotLIITE I VALMISTEYHTEENVETO
LIITE I VALMISTEYHTEENVETO 1 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI TESAVEL 25 mg tabletti, kalvopäällysteinen 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi tabletti sisältää sitagliptiinifosfaattimonohydraattia, joka
LisätiedotDiabeetikkolapsen perioperatiivinen hoito
Diabeetikkolapsen perioperatiivinen hoito Päivi Keskinen Lastentautien ja lastenendokrinologian el, diabeteksen hoidon erityispätevyys Tays Lastentautien vastuualue 31.1.2014 Lapsen diabetes Lähes aina
Lisätiedot15/02/2012. Perimään ja elintapoihin liittyvä sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden summa
Perimään ja elintapoihin liittyvä sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden summa Sairaanhoitaja, Farmaseutti Susanna Hannikka Kohonnut verenpaine Kohonneet veren rasva-arvot Heikentynyt sokerinsieto
LisätiedotUutta lääkkeistä: Ferumoksitoli
Page 1 of 5 JULKAISTU NUMEROSSA 3/2012 UUTTA LÄÄKKEISTÄ Uutta lääkkeistä: Ferumoksitoli Mika Kastarinen / Kirjoitettu 8.11.2012 / Julkaistu 13.11.2012 Rienso 30 mg/ml injektioneste, liuos Takeda Global
LisätiedotTyypin 2 diabetesta sairastavan vanhuksen hyperglykemian sekä sydän- ja verisuonitautiriskin hoito
Katsaus tieteessä Johan G. Eriksson professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto, HUS johan.eriksson@helsinki.fi Timo Strandberg professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto, Oulun yliopisto, HUS Medisiininen
LisätiedotDiabeteksen hoidon kompastuskiviä: kortisoni, ENE, lihavuuskirurgia. Valtakunnallinen Diabetespäivä Minna Koivikko
Diabeteksen hoidon kompastuskiviä: kortisoni, ENE, lihavuuskirurgia Valtakunnallinen Diabetespäivä 23.11.2016 Minna Koivikko Steroidien indusoima diabetes SIDM: määritelmä poikkeava sokeritason nousu glukokortikoidihoitoa
LisätiedotDIABEETIKKO ERITYISTILANTEESSA. Konsultoiva diabeteshoitaja Irmeli Virta 04.11.2015
DIABEETIKKO ERITYISTILANTEESSA Konsultoiva diabeteshoitaja Irmeli Virta 04.11.2015 TULEHDUSSAIRAUKSIEN VAIKUTUKSIA VATSATAUDIN KANSSA TARKKANA Verensokerin seuranta: nouseeko vai laskeeko? Jos suolistossa
LisätiedotLIITE I VALMISTEYHTEENVETO
LIITE I VALMISTEYHTEENVETO 1 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Januvia 25 mg tabletti, kalvopäällysteinen 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi tabletti sisältää sitagliptiinifosfaattimonohydraattia, joka
LisätiedotXultophy-valmisteen riskienhallintasuunnitelman (RMP) julkinen yhteenveto (degludekinsuliini/liraglutidi)
Xultophy-valmisteen riskienhallintasuunnitelman (RMP) julkinen yhteenveto (degludekinsuliini/liraglutidi) Tämä on Xultophy-valmisten riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet,
LisätiedotLiite II. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin
Liite II Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin 6 Angiotensiinikonvertaasin estäjiä (ACE:n estäjiä) benatsepriilia, kaptopriilia, silatsapriilia, delapriilia, enalapriilia,
LisätiedotDIABEETIKON SYDÄN MIKKO PUHAKKA KARDIOLOGI JA SISÄTAUTILÄÄKÄRI JYVÄSKYLÄ MPU UEF
DIABEETIKON SYDÄN MIKKO PUHAKKA KARDIOLOGI JA SISÄTAUTILÄÄKÄRI JYVÄSKYLÄ 11.5.2017 MPU UEF 1 SIDONNAISUUDET UEF kardiologian kliininen opettaja KYS konsultoiva kardiologi, Medisiininen keskus Osallistunut
LisätiedotTärkeää turvallisuustietoa Forxigasta (dapagliflotsiini) koskee vain tyypin 1 diabetes mellitusta
Tärkeää turvallisuustietoa Forxigasta (dapagliflotsiini) koskee vain tyypin 1 diabetes mellitusta Opas terveydenhuollon ammattilaisille diabeettisen ketoasidoosin (DKA) riskin minimointia varten Ole hyvä
LisätiedotKäypä hoito -indikaattorit, diabetes
1 Käypä hoito -indikaattorit, diabetes Ohessa kuvatut indikaattoriehdotukset pohjautuvat useaan suositukseen: Diabetes (2013), Diabeettinen nefropatia (2007), Diabeettinen retinopatia (2014), Diabeetikon
LisätiedotVokanamet (kanagliflotsiini/metformiini) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
EMA/137565/2014 Vokanamet (kanagliflotsiini/metformiini) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Tämä on Vokanamet-valmistetta koskevan riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet,
LisätiedotOnko eteisvärinä elintapasairaus? Suomen Verenpaineyhdistyksen syysristeily 2015 Päivi Korhonen
Onko eteisvärinä elintapasairaus? Suomen Verenpaineyhdistyksen syysristeily 2015 Päivi Korhonen Men Women NEJM 1997; 337:1360-69 Two new epidemics of cardiovascular disease are emerging: heart failure
Lisätiedot