Mitä uutta diabeetikon sydämen vajaatoiminnasta. Juhani Airaksinen TYKS

Transkriptio

1 Mitä uutta diabeetikon sydämen vajaatoiminnasta Juhani Airaksinen TYKS

2 Diabetes ja sydämen vajaatoiminta Diabeetikolla moninkertainen riski sairastua sydämen vajaatoimintaan: miehet x 2, naiset x 5 (Kannel, JAMA 1979) Alle 65-vuotiailla suhteellinen riski jopa suurempi (4-8 8 x) Sairaalahoitoa vaativista vajaatoimintapotilaista joka kolmannella on diabetes

3 Diabeetikon sydämen vajaatoiminnan erityispiirteitä

4 Sydämen vajaatoiminnan etiologia diabeetikolla Sydänlihasiskemia Sepelvaltimotauti ja sydäninfarkti Endoteelidysfunktio? Mikroangiopatia? Verenpainetauti Diabeettinen kardiomyopatia

5 Sydämen vajaatoiminta ja diabetes Vajaatoiminnassa SNS aktivaatio RAA aktivaatio Sytokiiniaktivaatio Hypermetabolia Nutritio Kudoshypoksia Lihasmassa Leptiini Liikunnan puute Insuliiniresistenssi

6 Diabetes ja sydänlihas Diabeettinen kardiomyopatia Myosyyttien hypertrofia Interstitiaalinen fibroosi Mikroangiopatia PAS+ materiaalin kertyminen lihakseen Paikallinen RAA-järjestelmän aktivaatio Sympaattinen hermotus β-reseptorien tiheys aluksi myöhemmin

7 Sydänlihaksen energiametabolia ja diabetes Glukotoksisiteetti Advanced glycation end products Sytokiiniaktivaatio (TNF α, IL-1, TGF-, VEGF ym.) Kudosten fibroosi Ionikanavat, Ca ++ -metabolia Reactive oxygen species (ROS) Apoptoosi

8 Cooper ME, Am J Hypert 2004

9 Diabeetikon sydänlihas normaalia jäykempi? j

10 DM + Hypertonia ja nefropatia: normaalia paksumpi ja jäykempij

11 Autonominen neuropatia: Takykardian,, puuttuvan sykesää äätelyn ja posturaalisen hypotonian kliininen merkitys

12 Diabeetikon sydämen vajaatoiminnan ennuste

13 Diabeteksen vaikutus vajaatoimintapotilaan ennusteeseen N=665, age 77 ± 12, 46% male, prior DM 20% New diabetes 3.8%/year From AM ym. Am J Med Jul;119(7):591-9

14 Diabetes ja sydämen vajaatoiminnan ennuste (MERIT-HF) Deedwania Am Heart J 2005

15 Vajaatoiminnan lääl ääkehoito ja diabetes ACE ja ARB New-onset diabetes (HOPE, LIFE, CHARM, VALUE) Nefropatia (RENAAL) Beetasalpaajat sympatikotonian hillitseminen, äkkikuoleman riski insuliiniresistenssi FFAOX, HHOX, myokardin O 2 kulutus Diureetit Furosemidi Spironolaktoni (ALDO-DHF, TOPCAT,RALES) Eplerenoni EPHESUS

16

17 Beetasalpaajat, diabetes ja sydämen vajaatoiminta

18

19 Elämäntavat

20 Lihavat eivät elä niin pitkään, mutta syövät pitempään. Stanislaw Jerzy-Lec

21

22

23

24

25 Diabeteksen hoitotavoitteet vajaatoimintapotilaalla

26

27

28 ACCORD ADVANCE VADT

29 Onko väliv liä millä lääkkeellä normoglykemiaa kohti?

30

31

32

33 Vaikea vajaatoimintakaan ei vaikuta ennusteeseen? Vaikutus munuaisten amiloridisensitiivisen Na-kanavan kautta?

34 10%

35 Fig 2 Survival curves for hospital admission for heart failure from start of treatment with pioglitazone or rosiglitazone, adjusted for factors outlined in web appendix Juurlink, D. N et al. BMJ 2009;339:b2942 Kanada: lähes yli 66v potilasta / 1v seuranta Copyright 2009 BMJ Publishing Group Ltd.

36 Fig 3 Survival curves for hospital admission for acute myocardial infarction from start of treatment with pioglitazone or rosiglitazone, adjusted for factors outlined in web appendix Juurlink, D. N et al. BMJ 2009;339:b2942 Copyright 2009 BMJ Publishing Group Ltd.

37

38

39

40

41

42

43 Yhteenveto uvajaatoiminta yleinen diabeetikoilla udiagnosoi ja hoida diabeetikon vajaatoiminta tavanomaisilla periaatteilla uyksilöllinen sokeritasapainon tavoite

44 Diabeteksen lääl ääkehoito ja HF Insuliinin eritystä lisää äävät: 1. Sulfonyyliureat Haiman beetasolujen K ATP kanavien blokkaus, endogeenisen insuliinin tuotanto suotuisa vaikutus kammioektopiaan? Hypoglykemiariski,, painonnousu 2. Inkretiini (GLP-1) vaikutus eksenatidi, inkretiinimimeetti,, aktivoi GLP-1 1 reseptorin paino,, pahoinvointi, vasta-aineenmuodostus aineenmuodostus? vildagliptiini, sitagliptiini,, DPP4 entsyymin estäji jiä (GLP-1 1 vaikutus ) soveltuvuus vajaatoimintapotilaille todennäköisesti hyvä, gastrointestinaaliset haittavaikutukset, teho

45 Diabeteksen lääl ääkehoito ja HF Insuliinin vaikutuksia kudostasolla lisää äävät t ja maksan glukoneogeneesiä hillitsevät: t: 1. Biguanidit (Metformiini) Glukoneogeneesi maksassa Haitat: gastrointestinaaliset oireet Eliminaatio pelkäst stään n munuaisten kautta Voi kertyä elimistöö öön n munuaisten vajaatoiminnassa (GFR > 60 ml/min) Laktaattiasidoosiriski Varjoainetutkimuset

46 Diabeteksen lääl ääkehoito ja HF 1. Metformiini Laktaattiasidoosi mikä on todellinen riski? 0.03 tapausta/1000 potilasvuotta, 50% fataaleja, 73%:lla potilaista (n=308) vähintv hintään n yksi kontraindikaatio (Holstein et al Diabet Med 1999) 3000 vajaatoimintapotilaan aineistossa ei laktaattiasidoosia (Eurich DT ym. Diabetes Care 2005, Masoudi FA ym. Circulation 2005, Rachmani R ym. Eur J Intern Med 2002)

47 Diabeteksen lääl ääkehoito ja HF Insuliinin vaikutuksia kudostasolla lisää äävät t ja maksan glukoneogeneesiä hillitsevät: t: 2. Glitatsonit (pioglitatsoni, rosiglitatsoni) Peroxisome proliferator-activated activated receptor agonists (PPARγ) Nesteretentio 4-16%.lle vaikutus munuaisten amiloridisensitiivisen Na-kanavan kautta?

48 Glitatsonit ja verenkiertoelimistö Glukose uptake Perifeerinen vastus Verenpaine LVEDP Koronaaridilataatio Inotrooppinen vaikutus Ang II BNP TNF α ja ET-1 Ym. Nesteretentio 5-7% Perif.. turvotus Paino Hkr Plasma volyymi

49 Glitatsonit ja Metfromiini ja sydämen vajaatoiminta Masoudi FA ym, Circulation 2005 National Heart Care Project, Medicare Retrospektiivinen rekisteridata kohortit 4/1998-3/1999 ja 7/2000-6/2001 HF dgn n = , Ikä 65 v 1. dgn HF ja DM-lääkitys n = Rosiglitazone, Pioglitazone, Troglitazone n = 2226 Metformin n = 1861 Glitatsoni + Metformin n=261 Insuliini, sulfonyyliurea n=12 069

50 Glitatsonit ja Metfromiini ja sydämen vajaatoiminta Masoudi FA ym, Circulation vuoden mortaliteetti Glitatsoni (n=2226) 30%, Metformin (n=1861) 24.7% Muu diabeteslääkitys (12 069) 36% monimuuttujamallissa glitatsoni- ja metformiini -hoidolla merkitystä mortaliteettiin Glitatsoni-ryhmässä uusi sairaalahoito vajaatoiminnan takia useammin kuin muissa lääkehoitoryhmissä metformiini-ryhmässä enemmän ACE:n estäjää ja beetasalpausta käyttäviä ja vähemmän koronaaritautia!

51 Diabeteksen lääl ääkehoito ja HF Insuliini Kun muu diabeteslää ääkitys ei enää tehoa SNS aktiivisuus Hypoglykemia, painonnousu

52 Sydämen vajaatoiminta ja diabetes Hyvä sokeritasapaino FFA oksidaatio, glukoosin käyttö Liikunta Diabeteslääkitys: Metformiini, jos munuaisten toiminta säilynyt hyvänä Integriinimimeetit ja tehostajat (DPP4-inhibiittorit) vältä glitatsoneja NYHA III-IV potilailla Sydänlääkitys ACE:n / AT 1 reseptorin estäjät Beeta-salpaajat Statiini ASA

53 Lopuksi Diabeetikoilla suurempi riski sairastua sydämen vajaatoimintaan kuin ei-diabeetikoilla Ennuste voi olla huonompi Vajaatoiminnan lääl ääkehoidon periaatteet samanlaiset diabeetikoilla ja ei-diabeetikoilla. Diabeteksen ja vajaatoiminnan tehokkaalla hoidolla voidaan parantaa potilaiden ennustetta merkittävästi.

54

55 Sydänlihas ja diabetes Paikallinen RAA-järjestelmän aktivaatio: Ang II, sydänlihaksessa AT 1 reseptorit Ang II -> PKC aktivaatio -> Ca-vaihdanta Glukoosi (suuret pitoisuudet) -> PKC aktivaatio IGF-1 huonossa glykeemisessä tasapainossa Suojaa apoptoosilta / fibroosilta? Sympaattinen hermotus β-reseptorien tiheys aluksi myöhemmin

56 Sydämen vajaatoiminta ja diabetes Sydämen vajaatoiminta potilaista 20-30%:lla diabetes Vajaatoiminnan lääkehoidon ennustetutkimuksissa noin 25%:lla Cumulative incidence of diabetes in 2616 non-diabetic CAD pts: BMI kg/m2 age yrs B-gluc 5.3 ± 0.44 mmol/l follow-up 6 9 yrs Tenenbaum A, Am J Med 2003

57 Sydämen vajaatoiminta ja diabetes Sydämen vajaatoiminta Hyperinsulinemia ja insuliini-resistenssi Insuliiniherkkyys ja S-FFA suhteessa P-Noradrenaliinin pitoisuuteen G Paolisso ym. Metabolism 1991 Insuliiniherkkyys 73% JW Swan ym. Eur Heart J 1994

58 Sydämen vajaatoiminta ja FFA oksidaatio Am J Cardiol 1998

59 ACE inhibitors and AT-receptor blockers: Prevention of type 2 diabetes Abuissa ym ym JACC 2005

60 ACE inhibitors and AT-receptor blockers: Prevention of type 2 diabetes Abuissa ym ym JACC 2005

61 Diabeettinen kardiomyopatia Histologia (70-luku): Myosyyttien hypertrofia Interstitiaalinen fibroosi Mikroangiopatia PAS + materiaali metabolinen häiriö GLUT 4, carnitiini Ca++ -ATPase gluko- ja lipotoksisiteetti fibroosi Ang II / IGF-1 endoteeli dysfunktio apoptoosi / nekroosi autonomien neuropatia (CAN) mikrovaskul.. muutokset koronaaritauti ja hypertensio

62 Sydänlihaksen energiametabolia ja diabetes Lipotoksisiteetti FFA vaihdanta Hapenkulutus Sympaattisen hermojärjestelmän aktivaatio Apoptoosi

63 HF lääl ääkehoito: Beetasalpaus 2 α1 antiox insul. lipidit Beetasalpaaja sens profiili Propranololi Metoprololi / Karvediloli /

64 Fig 1 Survival curves for primary outcome (composite of death or hospital admission for acute myocardial infarction or heart failure) from start of treatment with pioglitazone or rosiglitazone, adjusted for factors outlined in web appendix Juurlink, D. N et al. BMJ 2009;339:b2942 Copyright 2009 BMJ Publishing Group Ltd.